Anda di halaman 1dari 29

NEONATAL JAUNDICE

ABSTRAK
Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah. Pada orang dewasa, ikterus
akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L, sedangkan pada neonatus baru
tampak apabila serum bilirubin sudah > 5 mg/dL (> 86 mol/L). Pada sebagian besar
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya (60% pada bayi
cukup bulan dan 80% pada bayi kurang bulan). Oleh karenanya harus selalu waspada,
khususnya terhadap bilirubin indirek karena sifatnya yang toksik dan merusak jaringan
(ensefalopati bilirubin/kernikterus).
Serum bilirubin pada ikterus fisiologis berkisar 5-6 mg/dL (86-103 mol/L), timbul 48-120
jam setelah bayi lahir, dan pada bayi-bayi Asia atau bayi-bayi dengan usia kehamilan 35-37
minggu, level serum bilirubin tidak meningkat sampai bayi berusia 7 hari. Peningkatan level
bilirubin indirek yang lebih tinggi lagi tergolong patologis yang dapat disebabkan oleh
berbagai keadaan.
Bayi cukup bulan dengan bilirubin total 25-30 mg/dL (428-513 mol/L) mempunyai risiko
tinggi terserang toksisitas bilirubin. Terapi sinar di mana kulit bayi terpapar sinar terbukti
aman dan efektif menurunkan toksitas bilirubin dengan cara meningkatkan ekskresi bilirubin.
Transfusi tukar ditujukan untuk menghilangkan bilirubin dari sirkulasi, apabila dengan terapi
sinar gagal. Beberapa obat-obatan (IVIG = Intra Venous Immuno Globulin, phenobarbital,
metalloporphyrins) dipakai untuk menghambat hemolisis, meningkatkan konjugasi dan
ekskresi bilirubin serta menghambat pembentukan bilirubin.

BAB I
PENDAHULUAN
Angka kejadian Ikterus pada bayi sangat bervariasi di RSCM persentase ikterus
neonatorum pada bayi cukup bulan sebesar 32,1% dan pada bayi kurang bulan sebesar
42,9%, sedangkan di Amerika Serikat sekitar 60% bayi menderita ikterus baru lahir
menderita ikterus, lebih dari 50%. Bayi-bayi yang mengalami ikterus itu mencapai kadar
bilirubin yang melebihi 10 mg.
Ikterus terjadi apabila terdapat bililirubin dalam darah. Pada sebagian besar
neonatus, ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama dalam kehidupannya.
Dikemukakan bahwa kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada bayi
80% bayi kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan

32,19 % menderita ikterus. Ikterus ini

pada sebagian lagi bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap
atau menyebabkan kematian. Karena setiap bayi dengan ikterus harus ditemukan dalam
24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubuin meningkat lebih dari 5 mg/dl
dalam 24 jam.
Proses hemolisis darah, infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1 mg/dl
juga merupakan keadaan kemungkinan adanya ikterus patologi. Dalam keadaan tersebut
penatalaksanaan ikterus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat
dihindarkan.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1. Definisi
Ikterus Neonatorum
Yaitu apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga kulit (terutama)
dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan.

Ikterus fisiologis
Yaitu ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai
dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai
potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.
Ikterus patologis
Yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai
suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.
Kernicterus
Suatu sindroma neurologik yang timbul sebagai akibat penimbunan bilirubin tak
terkonyugasi dalam sel sel otak.
2.2 Anatomi dan Fisiologi Hepar
Hati adalah organ yang terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga perut di bawah
diafragma. Beratnya 1.500 gr atau 2,5 % dari berat badan orang dewasa normal. Pada kondisi
hidup berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah. Hati terbagi menjadi lobus kiri dan
lobus kanan yang dipisahkan oleh ligamentum falciforme. Lobus kanan hati lebih besar dari lobus
kirinya dan mempunyai 3 bagian utama yaitu : lobus kanan atas, lobus caudatus, dan lobus
quadratus.

Hati tertutupi kapsul fibroelastik berupa kapsul glisson. Kapsul glisson berisi pembuluh
darah, pembuluh limfe, dan saraf. Hati terbagi menjadi lobus kanan dan lobus kiri. Tiap lobus
tersusun atas unit-unit kecil yang disebut lobulus. Lobulus terdiri sel-sel hati, disebut
hepatosit yang menyatu dalam lempeng. Hepatosit dan jaringan hati mudah mengalami
regenerasi.
Hati menerima darah dari 2 sumber, yaitu arteri hepatika (banyak mengandung oksigen) yang
mengalirkan darah 500 ml/mnt dan vena porta (kurang kandungan oksigen tapi kaya zat
gizi, dan mungkin berisi zat toksik dan bakteri) yang menerima darah dari lambung, usus,
pankreas dan limpa; mengalirkan darah 1000 ml/mnt. Kedua sumber tersebut mengalir ke
kapiler hati yang disebut sinusoid lalu diteruskan ke vena sentralis ditiap lobulus. Dan dari
semua lobulus ke vena hepatika berlanjut ke vena kava inferior.
Tekanan darah di sistem porta hepatika sangat rendah, 3 mmHg dan di vena kava hampir 0
mmHg. Karena tidak ada resistensi aliran melalui vena porta dan vena kava sehingga darah
mudah masuk dan keluar hati.
Hati menjalankan berbagai macam fungsi terutama metabolisme, baik anabolisme atau
katabolisme molekul-molekul makanan dasar (gula, asam lemak, asam amino) dilakukan oleh
sel-sel hati.
Fungsi Hati:
1. Sel Hati (hepatosit) terdiri 60% massa hati, bertanggung jawab untuk konjugasi bilirubin
dan ekskresi kedalam saluran empedu
2. Hati merupakan tempat aktivitas metabolik bagi karbohidrat, protein, dan lipid
3. Hati mendetoksikasi banyak produk metabolik, obat, toksin sebelum diekskresikan ke
dalam urin. Proses detoksikasi melibatkan perubahan kimia, dan atau konjugasi terutama
dengan asam glukuronat, glisin, taurin atau sulfat.
4. Hati menyimpan berbagai senyawa, termasuk besi, vitamin A, dan vitamin B.
5. Sel-sel Kupffer mengambil bagian dalam semua aktivitas sistem retikulo endothelial
(RES).

2.2

Metabolisme Heme

Heme sebagai metaloporfirin: Heme adalah kompleks senyawa protoporfirin IX dengan


logam besi yang merupakan gugus prostetik berbagai protein seperti hemoglobin, mioglobin,
katalase, peroksidase, sitokrom c dan triptophan pirolase. Kemampuan hemoglobin dan
mioglobin mengikat oksigen tergantung pada gugus prostetik ini yang sekaligus memberi
warna khas pada kedua hemeprotein tersebut.
Heme terdiri atas bagian organik dan suatu atom besi. Bagian organik protoporfirin
tersusun dari empat cincin pirol. Keempat nya terikat satu sama lain melalui jembatan
metenil, membentuk cincin tetrapirol. Empat rantai samping metil, dua rantai samping vinil
dan dua rantai samping propionil terikat kecincin tetrapirol tersebut.
Atom besi didalam heme mengikat keempat atom nitrogen dipusat cincin
protoporfirin. Atom besi dapat berbentuk fero (Fe2+) atau feri (Fe3+) sehingga untuk
hemoglobin yang bersangkutan disebut juga sebagai ferohemoglobin dan ferihemoglobin atau
methemoglobin. Hanya bila besi dalam bentuk fero, senyawa tersebut dapat mengikat
oksigen.
Biosintesa Porfirin dan Heme: Langkah awal biosintesa porfirin pada mamalia ialah
kondensasi suksinil ko-A yang berasal dari siklus asam sitrat dalam mitokondria dengan asam
amino glisin membentuk asam amino ketoadipat, dikatalisis oleh amino levulenat
sintase dan memerlukan piridoksal phosfat untuk mengaktifkan glisin.
Asam diatas segera mengalami dekarboksilasi membentuk amino levulenat atau sering
disingkat ALA. Enzym ALA sintase merupakan enzym pengendali kecepatan reaksi.
Didalam sitosol 2 molekul ALA berkondensasi dan mengalami reaksi dehidrasi
membentuk porfobilinogen/PBG yang dikatalisis oleh ALA dehidratase.
4 molekul PBG berkondensasi membentuk hidroksi metil bilana, suatu tetrapirol linier
oleh enzym uroporfirinogen I sintase atau disebut juga PBG deaminase kemudian terjadi
reaksi siklisasi spontan membentuk uroporfirinogen, suatu tetrapirol siklik. Pada keadaan
normal uroporfirinogen I sintase adalah kompleks enzym dengan uroporfirinogen III
kosintase sehingga kerja kedua kompleks enzym tersebut akan membentuk uroporfirinogen
III, yang mempunyai susunan rantai samping asimetris. Bila kompleks enzym abnormal atau
hanya terdapat enzym sintase saja, di bentuk uroporfirinogen I yaitu suatu bentuk isomer
simetris yang tidak fisiologis.

Rangka porfirin sekarang telah terbentuk, uroporfirinogen I atau III mengalami


dekarboksilasi membentuk koproporfirinogen I atau III dengan melepas 4 molekul CO 2
hingga rantai samping asetat pada uroporfinogen menjadi metil, reaksi ini dikatalisis oleh
uroporfirinogen dekarboksilase. Hanya koproporfirinogen III yang dapat kembali masuk
kemitokondria, mengalami dekarboksilasi dan oksidasi membentuk protoporfirinogen III oleh
enzym koproporfirinogen oksidase, dimana dua rantai samping propionat koproporfirinogen
menjadi vinil.
Protoporfirinogen III dioksidasi menjadi protoporfirin III oleh protoporfirinogen
oksidase yang memerlukan oksigen. Protoporfirin III diidentifikasi sebagai isomer porfirin
seri IX dan disebut juga dengan protoporfirin IX. Porfirin tipe I dan III dibedakan berdasar
simetris tidaknya gugus substituen seperti asetat, propionat dan metil pada cincin pirol ke IV.
Penggabungan besi (Fe 2+) ke protoporfirin IX yang dikatalisa oleh Heme sintase
atau Ferro katalase dalam mitokondria akan membentuk heme.

Katabolisme Heme: Dalam keadaan fisiologis, masa hidup erytrosit manusia sekitar 120
hari, eritrosit mengalami lisis 1-2108 setiap jamnya pada seorang dewasa dengan berat
badan 70 kg, dimana diperhitungkan hemoglobin yang turut lisis sekitar 6 gr per hari. Sel-sel
eritrosit tua dikeluarkan dari sirkulasi dan dihancurkan oleh limpa. Apoprotein dari
hemoglobin dihidrolisis menjadi komponen asam-asam aminonya. Katabolisme heme dari
semua hemeprotein terjadi dalam fraksi mikrosom sel retikuloendotel oleh sistem enzym
yang kompleks yaitu heme oksigenase yang merupakan enzym dari keluarga besar sitokrom
P450. Langkah awal pemecahan gugus heme ialah pemutusan jembatan metena membentuk
biliverdin, suatu tetrapirol linier. Besi mengalami beberapa kali reaksi reduksi dan oksidasi,
reaksi-reaksi ini memerlukan oksigen dan NADPH. Pada akhir reaksi dibebaskan Fe3+ yang
dapat digunakan kembali, karbon monoksida yang berasal dari atom karbon jembatan metena
dan biliverdin. Biliverdin, suatu pigmen berwarna hijau akan direduksi oleh biliverdin
reduktase yang menggunakan NADPH sehingga rantai metenil menjadi rantai metilen antara
cincin pirol III IV dan membentuk pigmen berwarna kuning yaitu bilirubin. Perubahan
warna pada memar merupakan petunjuk reaksi degradasi ini.
Bilirubin bersifat lebih sukar larut dalam air dibandingkan dengan biliverdin. Pada
reptil, amfibi dan unggas hasil akhir metabolisme heme ialah biliverdin dan bukan bilirubin
seperti pada mamalia. Keuntungannya adalah ternyata bilirubin merupakan suatu anti oksidan
yang sangat efektif, sedangkan biliverdin tidak. Efektivitas bilirubin yang terikat pada
albumin kira-kira 1/10 kali dibandingkan asam askorbat dalam perlindungan terhadap
peroksida yang larut dalam air. Lebih bermakna lagi, bilirubin merupakan anti oksidan yang
kuat dalam membran, bersaing dengan vitamin E.
Bilirubin dirubah menjadi bentuk larut: Dalam setiap 1 gr hemoglobin yang lisis akan
membentuk 35 mg bilirubin. Perhari bilirubin dibentuk sekitar 250350 mg pada seorang
dewasa, berasal dari pemecahan hemoglobin, proses erytropoetik yang tidak efekif dan
pemecahan hemprotein lainnya. Bilirubin dari jaringan retikuloendotel adalah bentuk yang
sedikit larut dalam plasma dan air. Bilirubin ini akan diikat nonkovalen dan diangkut oleh
albumin ke hepar. Dalam 100 ml plasma hanya lebih kurang 25 mg bilirubin yang dapat
diikat kuat pada albumin. Bilirubin yang melebihi jumlah ini hanya terikat longgar hingga
mudah lepas dan berdiffusi kejaringan.

Bilirubin yang sampai dihati akan dilepas dari albumin dan diambil pada permukaan
sinusoid hepatosit oleh suatu protein pembawa yaitu ligandin. Sistem transport difasilitasi ini
mempunyai kapasitas yang sangat besar tetapi penggambilan bilirubin akan tergantung pada
kelancaran proses yang akan dilewati bilirubin berikutnya.
Bilirubin nonpolar akan menetap dalam sel jika tidak diubah menjadi bentuk larut. Hepatosit
akan mengubah bilirubin menjadi bentuk larut yang dapat diekskresikan dengan mudah
kedalam kandung empedu. Proses perubahan tersebut melibatkan asam glukoronat yang
dikonjugasikan dengan bilirubin, dikatalisis oleh enzym bilirubin glukoronosiltransferase.
Hati mengandung sedikitnya dua isoform enzym glukoronosiltransferase yang terdapat
terutama pada retikulum endoplasma. Reaksi konjugasi ini berlangsung dua tahap,
memerlukan UDP asam glukoronat sebagai donor glukoronat. Tahap pertama akan
membentuk bilirubin monoglukoronida sebagai senyawa antara yang kemudian dikonversi
menjadi bilirubin diglukoronida yang larut pada tahap kedua.
Ekskresi bilirubin larut kedalam saluran dan kandung empedu berlangsung dengan
mekanisme transport aktif yang melawan gradien konsentrasi. Dalam keadaan fisiologis,
seluruh bilirubin yang diekskresikan ke kandung empedu berada dalam bentuk terkonjugasi.
Pembentukan Urobilin: Bilirubin terkonjugasi yang mencapai ileum terminal dan kolon
dihidrolisa oleh enzym bakteri glukoronidase dan pigmen yang bebas dari glukoronida
direduksi oleh bakteri usus menjadi urobilinogen, suatu senyawa tetrapirol tak berwarna.
Sejumlah urobilinogen diabsorbsi kembali dari usus ke perdarahan portal dan dibawa keginjal
kemudian dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna kuning pada urine.
Sebagian besar urobilinogen berada pada feces akan dioksidasi oleh bakteri usus membentuk
sterkobilin yang berwarna kuning kecoklatan.
Hiperbilirubinemia: Hiperbilirubinemia adalah keadaan dimana konsentrasi bilirubin darah
melebihi 1 mg/dl. Pada konsentrasi lebih dari 2 mg/dl, hiperbilirubinemia akan menyebabkan
gejala ikterik atau jaundice. Ikterik atau jaundice adalah keadaan dimana jaringan terutama
kulit dan sklera mata menjadi kuning akibat deposisi bilirubin yang berdiffusi dari
konsentrasinya yang tinggi didalam darah.
Hiperbilirubinemia dikelompokkan dalam dua bentuk berdasarkan penyebabnya yaitu
hiperbilirubinemia

retensi

yang

disebabkan

oleh

produksi

yang

berlebih

dan

hiperbilirubinemia regurgitasi yang disebabkan refluks bilirubin kedalam darah karena


adanya obstruksi bilier.
8

Hiperbilirubinemia retensi dapat terjadi pada kasus-kasus haemolisis berat dan gangguan
konjugasi. Hati mempunyai kapasitas mengkonjugasikan dan mengekskresikan lebih dari
3000 mg bilirubin perharinya sedangkan produksi normal bilirubin hanya 300 mg perhari.
Hal ini menunjukkan kapasitas hati yang sangat besar dimana bila pemecahan heme
meningkat, hati masih akan mampu meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin larut.
Akan tetapi lisisnya eritrosit secara massive misalnya pada kasus sickle cell anemia ataupun
malaria akan menyebabkan produksi bilirubin lebih cepat dari kemampuan hati
mengkonjugasinya sehingga akan terdapat peningkatan bilirubin tak larut didalam darah.
Peninggian kadar bilirubin tak larut dalam darah tidak terdeteksi didalam urine sehingga
disebut juga dengan ikterik acholuria.
Pada neonatus terutama yang lahir premature peningkatan bilirubin tak larut terjadi
biasanya fisiologis dan sementara, dikarenakan haemolisis cepat dalam proses penggantian
hemoglobin fetal ke hemoglobin dewasa dan juga oleh karena hepar belum matur, dimana
aktivitas glukoronosiltransferase masih rendah. Apabila peningkatan bilirubin tak larut ini
melampaui kemampuan albumin mengikat kuat, bilirubin akan berdiffusi ke basal ganglia
pada otak dan menyebabkan ensephalopaty toksik yang disebut sebagai kern ikterus.
2.3

Metabolisme bilirubin
Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada
neonatus, perlu diketahui tentang metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus.
Perbedaan utama metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk
bilirubin indirek.
Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :

1. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin
pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada
neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat
menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang
bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh),
yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

2. Transportasi
9

Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin. sel parenkim hepar


mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma.
Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin
tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (protein ,
glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan
protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan
afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar
bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu.
Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak
Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat
pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.
3. Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi
diglukoronide. Walaupun ada sebagian kecil dalam

bilirubin
bentuk

monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide


menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu
transferase

(UDPG:T)

yang

uridin di fosfat glukoronide

mengkatalisasi

pembentukan

bilirubin

monoglukoronide.
Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer
bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat
diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya isomer yang
terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).
4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air
dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus
bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis
menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis.
Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat,
bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang
terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus
enterohepatis pun meningkat.
10

5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus


Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan
12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada
inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai
untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat
pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum
diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas
dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama
besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat
terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian
hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah
melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan
fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi
bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan
fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini
diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat
penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena
fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat
hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau
kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin
indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam
serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat
dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat
berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel
otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian
albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada
umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai
kadar albumin normal telah tercapai.

11

Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah
sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari

5 mg/dl/24

jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai
puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat
perubahan ini dinamakan ikterus fisiologis dan diduga sebagai akibat hancurnya sel
darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi
bilirubin oleh hati.
Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau
sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada
umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 47, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi
preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar
puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang
ikterus ditemukan setelah hari ke-10.

12

Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan
dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik
dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika :
1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam.
3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar
dari 14 mg/dl pada bayi preterm.
4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, atau
5. Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal
dari banyak penyakit neonatus. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama kehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin, karena klirens bilirubin yang
lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10 mg/dl pada umur ini.
Jadi, ikterus neonatorum dini biasanya
disebabkan oleh penyakit hemolitik.

Ikterus Fisiologis vs Ikterus Patologis


Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari pertama
kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus. Proses
tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih
pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar.
Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5
7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 14. Kadar bilirubinpun

biasanya

tidak > 10 mg/dL (171 mol/L) pada bayi kurang bulan dan < 12 mg/dL (205 mol/L) pada
bayi cukup bulan.
Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar menurun
sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan dapat
menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu, misalnya kerusakan sel otak yang akan
mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari, bahkan terjadinya kematian. Karena itu bayi
ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan
patologis. Sehubungan dengan hal tersebut, maka pada hiperbilirubinemia, pemeriksaan
lengkap harus dilakukan untuk mengetahui penyebabnya, sehingga pengobatanpun dapat

13

dilaksanakan dini. Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut
tidak selalu sama pada tiap bayi. Di RS Dr. Soetomo Surabaya, bayi dinyatakan menderita
bilirubinemia apabila kadar bilirubin total > 12 mg/dL (> 205 mol/L) pada bayi cukup bulan,
sedangkan pada bayi kurang bulan bila kadarnya > 10 mg/dL (>171 mol/L).

Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus,
nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV.
Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak
mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus. Bila
berlanjut dapat terjadi spasme

otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai

ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan
retardasi
2.4

mental.

Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkan oleh beberapa faktor.
Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi :

1. Produksi yang berlebihan


Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah
lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.
2.

Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar


Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar,
akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil
transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu

defisiensi protein.

Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel
hepar.

3.

Gangguan transportasi
14

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.


Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,
sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin
indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
4.

Gangguan dalam ekskresi


Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.
Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam
hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu.
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm, yang menyusu, memperlihatkan
peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7
kehidupan, mencapai konsentrasi maksimal sebesar

10-27 mg/dl, selama minggu

ke 3. Jika mereka terus disusui, hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akan


menurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yang
lebih rendah. Jika mereka dihentikan menyusu, kadar bilirubin serum akan
menurun dengan cepat, biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa hari.
Penghentian menyusu selama 2-4 hari, bilirubin serum akan menurun
dengan cepat, setelah itu mereka dapat menyusu kembali, tanpa disertai timbulnya
kembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi, seperti sebelumnya. Bayi ini tidak
memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak pernah dilaporkan. Susu
yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -pregnan-3 , 2-diol dan asam
lemak rantai panjang, tak-teresterifikasi, yang secara kompetitif menghambat
aktivitas konjugasi glukoronil transferase, pada kira-kira 70% bayi yang
disusuinya. Pada ibu lainnya, susu yang mereka hasilkan mengandung lipase yang
mungkin bertanggung jawab atas terjadinya ikterus. Sindroma ini harus dibedakan
dari hubungan yang sering diakui, tetapi kurang didokumentasikan, antara
hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi, yang diperberat yang terdapat dalam minggu
pertama kehidupan dan menyusu pada ibu.

2.5

Patofisiologi
15

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan.


Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin
pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat
peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit
janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan
sirkulasi enterohepatik.
Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar
bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau pada
keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan
asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan
kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim
glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita
hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik.
Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan
tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut
dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek
patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak.
Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada
umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan
timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya bilirubin
melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin
tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir
rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang
terjadi karena trauma atau infeksi.
2.6 Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi
baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl
atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L). salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan penilaian
menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat
yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut dan lain-lain. Tempat yang
16

ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing
tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.
Tabel 1. Derajat ikterus pada neonatus menurut Kramer
Zona
1.
2.
3.
4.
5.

2.7

Bagian tubuh yang


kuning
Kepala dan leher
Pusat-leher
Pusat-paha
Lengan + tungkai
Tangan + kaki

Rata-rata serum bilirubin indirek ( mol/l)


100
150
200
250
> 250

Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis
mengenai riwayat inkompatabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada
bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan
dalam diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko tersebut antara
lain adalah kehamilan dengan komplikasi, persalinan dengan tindakan/komplikasi, obat
yang diberikan pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan diabetes melitus,
gawat janin, malnutrisi intrauterin, infeksi intranatal, dan lain-lain.
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau
beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab
ikterus itu sendiri. Pada bayi dengan peninggian bilirubin indirek, kulit tampak
berwarna kuning terang sampai jingga, sedangkan pada penderita dengan gangguan
obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan. Perbedaan ini dapat
terlihat pada penderita ikterus berat, tetapi hal ini kadang-kadang sulit dipastikan secara
klinis karena sangat dipengaruhi warna kulit. Penilaian akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Selain kuning, penderita sering hanya
memperlihatkan gejala minimal misalnya tampak lemah dan nafsu minum berkurang.
Keadaan lain yang mungkin menyertai ikterus adalah anemia, petekie, pembesaran lien
dan hepar, perdarahan tertutup, gangguan nafas, gangguan sirkulasi, atau gangguan
syaraf. Keadaan tadi biasanya ditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia
berat.
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan yang erat
17

dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. Ikterus yang timbul hari pertama
sesudah lahir, kemungkinan besar disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah
(ABO, Rh atau golongan darah lain). Infeksi intra uterin seperti rubela, penyakit
sitomegali, toksoplasmosis, atau sepsis bakterial dapat pula memperlihatkan ikterus
pada hari pertama. Pada hari kedua dan ketiga ikterus yang terjadi biasanya merupakan
ikterus fisiologik, tetapi harus pula dipikirkan penyebab lain seperti inkompatibilitas
golongan darah, infeksi kuman, polisitemia, hemolisis karena perdarahan tertutup,
kelainan morfologi eritrosit (misalnya sferositosis), sindrom gawat nafas, toksositosis
obat, defisiensi G-6-PD, dan lain-lain. Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5
mungkin merupakan kuning karena ASI atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert,
bayi dari ibu penderita diabetes melitus, dan lain-lain. Selanjutnya ikterus setelah
minggu pertama biasanya terjadi pada atresia duktus koledokus, hepatitis neonatal,
stenosis pilorus, hipotiroidisme, galaktosemia, infeksi post natal, dan lain-lain.
2.8

Diagnosis Banding
Ikterus yang terjadi pada saat lahir atau dalam waktu 24 jam pertama kehidupan
mungkin sebagai akibat eritroblastosis foetalis, sepsis, penyakit inklusi sitomegalik,
rubela atau toksoplasmosis kongenital. Ikterus pada bayi yang mendapatkan tranfusi
selama dalam uterus, mungkin ditandai oleh proporsi bilirubin bereaksi-langsung yang
luar biasa tingginya. Ikterus yang baru timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3, biasanya
bersifat fisiologik, tetapi dapat pula merupakan manifestasi ikterus yang lebih parah
yang dinamakan hiperbilirubinemia neonatus. Ikterus nonhemolitik familial (sindroma
Criggler-Najjar) pada permulaannya juga terlihat pada hari ke-2 atau hari ke-3. Ikterus
yang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu pertama, harus dipikirkan
kemungkinan septikemia sebagai penyebabnya; keadaan ini dapat disebabkan oleh
infeksi-infeksi lain terutama sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi sitomegalik.
Ikterus yang timbul sekunder akibat ekimosis atau hematoma ekstensif dapat terjadi
selama hari pertama kelahiran atau sesudahnya, terutama pada bayi prematur.
Polisitemia dapat menimbulkan ikterus dini.
Ikterus yang permulaannya ditemukan setelah minggu pertama kehidupan,
memberi petunjuk adanya, septikemia, atresia kongenital saluran empedu, hepatitis
serum homolog, rubela, hepatitis herpetika, pelebaran idiopatik duktus koledoskus,
galaktosemia, anemia hemolitik kongenital (sferositosis) atau mungkin krisis anemia
hemolitik lain, seperti defisiensi enzim piruvat kinase dan enzim glikolitik lain,
18

talasemia, penyakit sel sabit, anemia non-sperosit herediter), atau anemia hemolitik
yang disebabkan oleh obat-obatan (seperti pada defisiensi kongenital enzim-enzim
glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutation sintetase, glutation reduktase atau glutation
peroksidase) atau akibat terpapar oleh bahan-bahan lain.
Ikterus persisten selama bulan pertama kehidupan, memberi petunjuk adanya
apa yang dinamakan inspissated bile syndrome (yang terjadi menyertai penyakit
hemolitik pada bayi neonatus), hepatitis, penyakit inklusi sitomegalik, sifilis,
toksoplasmosis, ikterus nonhemolitik familial, atresia kongenital saluran empedu,
pelebaran idiopatik duktus koledoskus atau galaktosemia. Ikterus ini dapat
dihubungkan dengan nutrisi perenteral total. Kadang-kadang ikterus fisiologik dapat
berlangsung berkepanjangan sampai beberapa minggu, seperti pada bayi yang
menderita penyakit hipotiroidisme atau stenosis pilorus.
Tanpa

mempersoalkan

usia

kehamilan

atau

saat

timbulnya

ikterus,

hiperbilirubinemia yang cukup berarti memerlukan penilaian diagnostik yang lengkap,


yang mencakup penentuan fraksi bilirubin langsung (direk) dan tidak langsung
(indirek) hemoglobin, hitung leukosit, golongan darah, tes Coombs dan pemeriksaan
sediaan apus darah tepi. Bilirubinemia indirek, retikulositosis dan sediaan apus yang
memperlihatkan bukti adanya penghancuran eritrosit, memberi petunjuk adanya
hemolisis; bila tidak terdapat ketidakcocokan golongan darah, maka harus
dipertimbangkan kemungkinan adanya hemolisis akibat nonimunologik. Jika terdapat
hiperbilirubinemia direk, adanya hepatitis, kelainan metabolisme bawaan, fibrosis kistik
dan sepsis, harus dipikirkan sebagai suatu kemungkinan diagnosis. Jika hitung
retikulosit, tes Coombs dan bilirubin direk normal, maka mungkin terdapat
hiperbilirubinemia indirek fisiologik atau patologik.

2.9
I.

Penatalaksanaan
Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab
Menetapkan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan
pemeriksaan yang banyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan
khusus untuk dapat memperkirakan penyebabnya. Pendekatan yang dapat
memenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan saat timbulnya ikterus seperti yang
dikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974, yaitu :
19

Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama


Penyebab ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya
kemungkinan dapat disusun sebagai berikut :
-

Inkompatibilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.

Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang-kadang


bakteri).

Kadang-kadang oleh defisiensi G-6-PD.

Pemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu :


-

Kadar bilirubin serum berkala

Darah tepi lengkap

Golongan darah ibu dan bayi

Uji coombs
-

Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD, biakan darah atau biopsi


hepar bila perlu.

Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir


-

Biasanya ikterus fisiologis

Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh atau


golongan lain. Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar bilirubin
cepat, misalnya melebihi 5 mg%/24 jam.

Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin

Polisitemia

Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis, perdarahan


hepar subkapsuler dan lain-lain).

Hipoksia.

Sferositosis, eliptositosis dan lain-lain.

Dehidrasi asidosis.

Defisiensi enzim eritrosit lainnya.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan :


Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterus tidak cepat, dapat dilakukan
pemeriksaan daerah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala, pemeriksaan
penyaring enzim G-6-PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu.
A. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama
- Biasanya karena infeksi (sepsis).
- Dehidrasi asidosis.
20

- Difisiensi enzim G-6-PD.


- Pengaruh obat.
- Sindrom Criggler-Najjar.
- Sindrom Gilbert.
B. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya
-

Biasanya karena obstruksi.

Hipotiroidisme.

breast milk jaundice

Infeksi.

Neonatal hepatitis.

Galaktosemia.

Lain-lain.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan :


-

Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala.

Pemeriksaan darah tepi.

Pemeriksaan penyaring G-6-PD.

Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi.

Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab.

Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan fisiologis


sesudah observasi dan pemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar
patologis dan tidak mempunyai potensi berkembang menjadi kernicterus.
Ikterus yang kemungkinan besar menjadi patologis yaitu :
1. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama.
2. Ikterus dengan kadar bilirubin melebihi 12,5 mg% pada neonatus cukup
bulan dan 10 mg% pada neonatus kurang bulan.
3. Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mg%/hari.
4. Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama.
5. Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik, infeksi atau
keadaan patologis lain yang telah diketahui.
6. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.

II. Pencegahan
Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :
21

1. Pengawasan antenatal yang baik.


2. Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa
kehamilan dan kelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin dan
lain-lain.
3. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.
4. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.
5. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.
6. Pemberian makanan yang dini.
7. Pencegahan infeksi.
III. Mengatasi hiperbilirubinemia
Fenobarbital
Mempercepat proses konjugasi, misalnya dengan pemberian fenobarbital. Obat
ini bekerja sebagai enzyme inducer sehingga konjugasi dapat dipercepat.
Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif dan membutuhkan waktu 48
jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin lebih bermanfaat
bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan.
Albumin
Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi.
Contohnya yaitu pemberian albumin untuk mengikat bilirubin yang bebas.
Albumin dapat diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgBB. Albumin
biasanya diberikan sebelum tranfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan
mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga
bilirubin yang diikatnya lebih mudah dikeluarkan dengan tranfusi tukar.
Pemberian glukosa perlu untuk konjugasi hepar sebagai sumber energi.

Fototerapi
Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi. Walaupun fototerapi dapat
menurunkan kadar bilirubin dengan cepat, cara ini tidak dapat menggantikan
tranfusi tukar pada proses hemolisis berat. Fototerapi dapat digunakan untuk
pra dan pasca-tranfusi tukar. Pengaruh sinar terhadap ikterus telah
22

diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958. Banyak teori yang dikemukakan


mengenai pengaruh sinar tersebut. Teori terbaru mengemukakan bahwa terapi
sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin. Energi sinar mengubah
senyawa yang berbentuk 4Z, 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z,
15E-bilirubin yang merupakan bentuk isomernya. Bentuk isomer ini mudah
larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hepar ke dalam saluran
empedu.

Peningkatan

bilirubin

isomer

dalam

empedu

menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus, sehingga peristaltik


usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.
Di RSU Dr. Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita
dengan kadar bilirubin indirek >12 mg/dL dan pada bayi-bayi dengan proses
hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada hari pertama kelahiran.
Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar, terapi sinar dilakukan pula
sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan.

23

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu
neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang
berfentilasi. Agar bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (380-470 nm)
lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang
pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet yang tidak
bermanfaat untuk penyinaran. Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah
penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala. Gunakan kain pada boks
bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut
berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin ke arah bayi. Pada
saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluasluasnya, yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubahubah setiap 6-8 jam agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh.
Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu ditutup lagi, selama penyinaran
kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan terapi
dihentikan apabila kadar bilirubin <10 mg/dL (<171 mol/L). Lamanya
penyinaran biasanya tidak melebihi 100 jam.
Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila
ditemukan efek samping terapi sinar. Beberapa efek samping yang perlu
diperhatikan antara lain : enteritis, hipertermia, dehidrasi, kelainan kulit,
gangguan minum, letargi dan iritabilitas. Efek samping ini biasanya bersifat
sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan
yang menyertainya diperbaiki.

Tranfusi tukar
Pada umumnya tranfusi tukar dilakukan dengan indikasi sebagai berikut :
-

Pada semua keadaan dengan kadar bilirubin indirek 20 mg%.

Kenaikan kadar bilirubin indirek yang cepat, yaitu 0,3-1 mg%/jam.


24

Anemia yang berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung.

Bayi dengan kadar hemoglobin talipusat < 14 mg% dan uji Coombs direk
positif.

Sesudah tranfusi tukar harus diberi fototerapi. Bila terdapat keadaan seperti
asfiksia perinatal, distres pernafasan, asidosis metabolik, hipotermia, kadar
protein serum kurang atau sama dengan 5 g%, berat badan lahir kurang dari
1.500 gr dan tanda-tanda gangguan susunan saraf pusat, penderita harus
diobati seperti pada kadar bilirubin yang lebih tinggi berikutnya.
Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat
bilirubin indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit
yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis.
Walaupun transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan
komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan
hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3). Kriteria melakukan transfusi tukar
selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin
(Tabel 4)
Tabel 4. Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi
Berat Bayi (gram)

Tidak Komplikasi

Rasio Bili/Alb

Ada Komplikasi

(mg/dL)
< 1250
1250 1499
1500 1999
2000 2499
2500

13
15
17
18
20

Rasio Bili/Alb

(mg/dL)
5.2
6
6.8
7.2
8

10
13
15
17
18

4
5.2
6
6.8
7.2

Yang dimaksud ada komplikasi apabila :


1. Nilai APGAR < 3 pada menit ke 5
2. PaO2 < 40 torr selama 1 jam
3. pH < 7,15 selama 1 jam
4. Suhu rektal 35 O C
5. Serum Albumin < 2,5 g/dL
6. Gejala neurologis yang memburuk terbukti
7. Terbukti sepsis atau terbukti meningitis
8. Anemia hemolitik
9. Berat bayi 1000 g

25

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan
dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi
disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO, darah yang dipakai adalah darah
golongan O rhesus positip. Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses
aloimunisasi, sebaiknya digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi. Bila keadaan
ini tidak memungkinkan, dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu.
Apabila hal inipun tidak ada, maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B
yang rendah. Jumlah darah yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180
cc/kgBB.
Macam Transfusi Tukar:
1. Double Volume artinya dibutuhkan dua kali volume darah, diharapkan dapat mengganti
kurang lebih 90 % dari sirkulasi darah bayi dan 88 % mengganti Hb bayi.
2. Iso Volume artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi, dapat mengganti 65 %
Hb bayi.
3. Partial Exchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia
atau darah pada anemia.
Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus dipersiapkan
dengan teliti. Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang dilengkapi
peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat mengatur
suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi tukar
seperti asidosis, bradikardia, aritmia, ataupun henti jantung.
Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak
memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar, penderita dapat dirujuk ke pusat
rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (transportable) dengan memperhatikan syaratsyarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi.

IV. Pengobatan umum


Bila mungkin pengobatan terhadap etiologi atau faktor penyebab dan perawatan
yang baik. Hal lain yang perlu diperhatikan yaitu pemberian makanan yang dini
dengan cairan dan kalori cukup dan iluminasi kamar bersalin dan bangsal bayi
yang baik.

26

V. Tindak lanjut
Bahaya hiperbilirubinemia yaitu kernicterus. Oleh karena itu terhadap bayi yang
menderita hiperbilirubinemia perlu dilakukan tindak lanjut sebagai berikut :
1.

Penilaian berkala pertumbuhan dan perkembangan

2.

Penilaian berkala pendengaran

3.

Fisioterapi dan rehabilitasi bila terdapat gejala sisa

2.10 Prognosis
Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah
melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus
atau ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera terlihat pada masa
neonatus atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian. Pada masa neonatus gejala
mungkin sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan minum, latergi dan
hipotonia. Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus. Pada
stadium lanjut mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan
retardasi mental di hari kemudian. Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya
pada semua penderita hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam
hal pertumbuhan fisis dan motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman
pendengarannya.

27

BAB III
KESIMPULAN

Ikterus merupakan disklorisasi pada kulit atau organ lain akibat penumpukan
bilirubin. Bila ikterus terlihat pada hari ke 2-3 dengan kadar bilirubin indirek

5-6 mg/dl

dan untuk selanjutnya menurun hari ke 5-7 kehidupan maka disebut ikterus fisiologis
sedangkan ikterus patologis yaitu bila bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih
besar dari 5 mg/dl / 24 jam pertama kehidupan yang selanjutnya dapat terjadi kernikterus bila
tidak didiagnosa dan ditangani secara dini.
Gejala klinik yang dapat ditimbulkan antara lain letargik, nafsu makan yang menurun
dan hilangnya refleks moro merupakan tanda-tanda awal yang lazim ditemukan dan tandatanda kernikterus jarang timbul pada hari pertama terjadinya kernikterus.
Pengobatan yang diberikan pada ikterus bertujuan untuk mencegah agar konsentrasi
bilirubin indirek dalam darah tidak mencapai kadar yang menimbulkan neurotoksitas,
pengobatan yang sering diberikan adalah fototerapi dan transfusi tukar. Prognosis ikterus
tergantung diagnosa secara dini dan penatalaksanan yang cepat dan tepat.

28

29