Intervencin nutricional y farmacolgica en pacientes dislipidmicos

Jos G. Jimnez-Montero1, Marlene Rosell-Araya1, Gina Figueroa-Snchez1 y Eric MoraMorales2

Resumen
El efecto de la intervencin nutricional y farmacolgica sobre el perfil lpidico fue evaluado en 38
pacientes dislipidmicos (M = 15, F = 23, edad 50.0 1.5 aos) durante seis meses18 tenan
hipercolesterolemia y 10 dislipidemia mixta.
Mediante intervencin nutricional, la dieta redujo el colesterol (344,0 14,0 a 309,0 17.0 mg/dl) y
el colesterol LDL descendi un 18%. En pacientes dislipidmicos con predominio de triglicridos, el
colesterol baj de 263,2 13,0 a 249,0 20.0 mg/dl (-5%), pero el colesterol LDL no vari; los
triglicridos descendieron de 379,0 45,0 a 359,6 27,0 mg/dl. La dislipidemia persisti a pesar de
dieta por lo que los pacientes hipercolesterolmicos recibieron lovastatina y aquellos con
hipertrigliceridemia, gemfibrozil. En los primeros, el colesterol se redujo (309.0 16.7 a 257.0
16.0 mg/dl); el colesterol LDL baj un 28 % (p < 0.001) y el colesterol HDL subi (47,0 2,6 vs 55,0
3,4 mg/dl, p < 0,05). Pacientes con gemfibrozil redujeron el colesterol (244,0 17,0 a 223,0
17,0 mg/dl) y los triglicridos (391,0 73,0 a 273,0 26,0 mg/dl, p < 0,06), el colesterol HDL vari
(39,5 4,1 a 37,5 5,5 mg/dl). Despus de la intervencin nutricional, la relacin
colesterol/colesterol HDL fue 6,57 en hipercolesterolmicos y 6,11 en hipertrigliceridemicos. Esta
relacin baj a 4,67 y a 5,36 en los tratados con lovastatina y gem-fibrozil, respectivamente. Este
reporte muestra el efecto de tratamientos hipolipemiantes para reducir el riesgo de las
complicaciones para alcanzar las metas deseadas en el perfil lipdico. (Rev. Costarricense de
Ciencias Mdicas, 1997. 18-04: 29-40)

Introduccin
En Costa Rica la enfermedad coronaria y sus complicaciones son la primera causa de muerte
general en la poblacin adulta. Dentro de estas, la enfermedad isqumica del corazn es la
responsable del 30-50 por ciento de todas las muertes y aunque su tasa sea de 60 por cada
100,000 habitantes, su tendencia es a aumentar segn se ha demostrado recientemente (1).
La enfermedad isqumica del corazn es el resultado de la disminucin gradual o sbita de la
irrigacin coronaria y tiene como sustrato anatomopatlogico a la aterosclerosis, proceso lento y
silencioso caracterizado por la acumulacin de colesterol, proliferacin de tejido fibrocolgeno, y a
un fenmeno trombtico de ms rpida evolucin, frecuentemente asociado con la ruptura y
hemorragia de la placa ateromatosa(2-4).
Los factores de riesgo asociados con esta enfermedad vascular son la edad, el gnero, la herencia
(factores no modificables) y otros susceptibles de modificacin como los son la elevacin del
colesterol ligado a las lipoprotenas de baja densidad (col LDL), la reduccin en el colesterol
asociado con las lipoprotenas de alta densidad (col HDL), el tabaquismo, la hipertensin arterial, la
diabetes mellitus, la obesidad abdominal y los factores nutricionales (5-7).
Se ha demostrado que la modificacin de estos factores mediante invenciones especficas, tales
como la reduccin del col LDL, altera el curso de la aterosclerosis y la enfermedad coronaria en

personas sin cardiopata coronaria(8-9) y, en forma muy significativa, en aquellas que han sufrido un
infarto al miocardio o tienen demostracin angiogrfica de aterosclerosis coronaria (10-12).
An es controversial si la hipertriglice-ridemia moderada por s sola representa un factor de riesgo
coronario, debido a que en la mayora de los estudios epidemiolgicos no se ha demostrado esa
asociacin en los anlisis multivariados(13).
Por otro lado, los pacientes con hipertri-gliceridemia masiva pueden sufrir dolor abdominal a
repeticin y algunos desarrollan pancreatitis aguda(7).
En este reporte se analizan los resultados de intervenciones nutricionales y farmacolgicas sobre
el perfil de lpidos y lipo-protenas en pacientes con dislipidemias familiarias de origen primario con
enfermedad coronaria y sin ella, siguiendo las recomendaciones establecidas por el Comit de
Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social de Costa Rica (14).

Material y mtodos

Sujetos
Treinta y ocho pacientes dislipidmicos en alto riesgo cardiovascular y que ya haban sido
evaluados previamente en otros centros, fueron referidos a la Clnica de Factores de Riesgo
Cardiovascular del INCIENSA/Hospital Rafael Angel Caldern Guardia para un control
especializado.
De acuerdo a la clasificacin etiolgica (15-16), nueve pacientes tenan hiperco-lesterolemia familiar
heterocigota, uno tena disbetalipoproteinemia y los restantes hiperlipidemia familiar combinada o
hiper-colesterolemia polignica.
Los pacientes con elevacin de los triglicridos eran portadores de hipertri-gliceridemia familiar o
hiperlipidemia familiar combinada. Fenotipicamente, 28 pacientes tenan dislipidemia en la que
predominaba la elevacin del colesterol; 10 dislipidemia mixta con predominio de triglicridos.
Dos pacientes con hipotiroidismo primario en tratamiento con L-tiroxina se encontraban
clnicamente eutiroideos y tenan pruebas de funcin tiroidea normales. Siete pacientes eran
diabticos en control con glibenclamida siendo su contol glicmico aceptable (Hb glucosilada < 8).
Doce pacientes tenan cardiopata isqumica (9 varones y 3 mujeres) definidos segn los
siguientes criterios: infarto de miocardio con sntomas y cambios electrocardiogrficos y
enzimticos; angina de pecho y cambios electrocardiogrficos; angiografa coronaria con evidencia
de obstrucciones mayores al cincuenta por ciento de la luz de la arteria y/o angioplasta o puente
coronario. Los pacientes con cardiopata isqumica estaban asintomticos y/o haban sufrido un
evento vascular ms de seis meses antes del presente estudio.

Protocolo
A los pacientes se les efectu una historia clnica y examen fsico y se solicitaron exmenes para
descartar causas secundarias de dislipidemias(17). Se tom la muestra de sangre en dos ocasiones
en das separados (tiempo 1, basal) para la determinaciones de lpidos y lipoprotenas (17-19) y se
inici un perodo de dieta segn las recomendaciones establecidas (20). A mes y tres meses de
tratamiento nutricional (tiempo 2 y 3 respectivamente) se repitieron las determinaciones de lpidos y
debido a que los pacientes no se alcanzaron las metas del perfil lipdico, solo con la intervencin

nutricional, fase 2 de la dieta para dislipidemias(7), se les prescribi tratamiento farmacolgico

segn criterios establecidos por el Comit de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro
Social(14) y fueron evaluados nuevamente tres meses despus (tiempo 4). Los pacientes con
hipercoleste-rolemia predominante se trataron con lovastatina en dosis de 20 a 60 mg por da; y los
pacientes con dislipidemias mixta a predominio de triglicridos se trataron con gemfibrozil a dosis
de 1200 mg al da(14). Un paciente con hipercolesterolemia familiar severa recibi 12 gramos de
colestiramina adems de la lovastatina como ha sido recomendado previamente (14).

Mtodos de laboratorio
Despus de un ayuno de 14 horas se tom una muestra de sangre venosa para determinaciones
sricas de lpidos y lipo-protenas. El suero se separ mediante centrifugacin a 2,500 rpm y el
colesterol y triglicridos se determinaron mediante mtodos colorimtricos enzimticos (17-18). La
determinacin de col HDL se realiz por medio de precipitacin con polianiones y el col LDL se
estim empleando la frmula de Friedewald cuando los valores de triglicridos eran menores de
450 mg/dl(18-19).

Mtodos estadsticos
Los resultados se reportan como promedio error estndar del promedio. Las comparaciones en el
mismos grupos se efectuaron empleando la prueba de Student apareada. Se consider la p < 0,05
como estadsticamente significante.

Resultados
Caractersticas clnicas
Las principales caractersticas clnicas segn el tipo de dislipidemia se presentan en el Cuadro No.
1.

CUADRO No. 1
PRINCIPALES CARACTERSTICAS CLNICAS
Hipercolesterolemia
predominante

EDAD (aos)
HIPOTIROIDISMO
DIABETES
MELITUS
HIPERTENSIN
ARTERIAL
CARDIOPATA
ISQUMICA
OBESIDAD
IMC (kg/m2)

Dislipidemia mixta
predominio
de triglicridos
MASC
FEM
(n=7)
(n=3)
522.6
4610
0
0

MASC
(n=9)
504.4
0

FEM
(n=19)
531.5
2

11

5
24.91.6

7
25.41.2

9
26.70.8

2
24.51.3

IMC = ndice de masa corporal en kg talla al cuadrado.

resultados expresados como promedio error estndar

Efecto de la intervencin nutricional

Todos los pacientes recibieron una intervencin nutricional siguiendo el esquema recomendado
previamente(20). El efecto de esta intervencin se demostr por la prdida promedio de 2,5 kg y
mediante la corroboracin del seguimiento de la dieta empleando frecuencias de consumo de
alimentos.
En los pacientes con hipercolesterolemia predominante, la concentracin del colesterol total se
redujo del valor inicial de 344,4 14,6 a 297,5 12,5 y a 309,0 17,0 mg/dl al mes y tres meses
de tratamiento nutricional, respectivamente. La concentracin del col LDL se redujo de 266,5 27,3
a 214,1 16,6 y a 226 15,3 en el mismo perodo (18 por ciento de cambio). La concentracin de
triglicridos baj y la del col HDL se increment discretamente (Figura 1). En los pacientes con
predominio de triglicridos (n=10), la concentracin del colesterol total disminuy de 263,2 13,0 a
249,0 20.0 y a 250,0 21,0 mg/dl al mes y tres meses de tratamiento diettico, respectivamente.
La concentracin del col LDL no vari, se observ por el contrario, un ligero aumento de 151,7
32,0 a 168,0 28,0 mg/dl a los tres meses de intervencin nutricional. En estos pacientes la
concentracin de triglicridos disminuy de 379,0 45,0 a 359,6 27,0 y a 300,0 25,0 mg/dl al
mes y tres meses de intervencin nutricional. La concentracin del col HDL vari de 29,8 2,1
mg/dl a 34,7 4,6 mg/dl, cambio que no fue estadsticamente significativo (Figura 2).

Intervencin farmacolgica
A final de los tres meses de dieta, se inici la terapia con lovastatina (dosis inicial de 20 mg y
promedio de 40 mg/diarios) en los pacientes con hipercolesterolemia predominante (n= 28)
mientras que la dieta se mantena igual. Con esta intervencin la concentracin de colesterol
disminuy de 309,8 14,1 a 254,6 16,0 mg/dl y la del col LDL de 226,4 15,3 a 162,0 19,0
mg/dl, p <0.001 (tiempo 4, Figura 1), correspondiendo a un cambio del 28 por ciento. Adems la
concentracin de col HDL se increment de 47,0 2,6 a 55,0 3,4 mg/dl (p < 0,05) (Figura 1). De
igual manera, en los pacientes con dislipidemia a predominio de triglicridos (n=10), el tratamiento
con gem-fibrozil redujo la concentracin de colesterol de 250,0 17,0 a 246,0 21,0 y el col LDL
cambi de 168,0 27,0 a 165,0 21,0 mg/dl (p = ns) lo que signific una disminucin del 15 por
ciento en el colesterol total. Los triglicridos disminuyeron de 300,0 25,0 a 248,0 31,0 (p < 0.06)
y la concentracin del col HDL que era de 39,5 3 4,1 al final de la dieta cambi a 37,5 5,5 mg/dl
al final del periodo de tratamiento farmacolgico (Figura 2). (p = ns); con la dieta, el col LDL vari
de 151.0 16.0 a 155.0 16.0 mg/dl, y con el gemfibrozil se mantuvo en 165,0 21,0 mg/dl (p =
ns).
Al final de la intervencin nutricional, la relacin colesterol/col HDL fue en promedio de 6,57 en los
pacientes con hipercolesterolemia predominante y de 6,11 en aquellos dislipidemia a predominio de
triglicridios. Esta relacin se redujo a 4,67 y a 5,36 en los tratados con la lovastatina y el
gemfibrozil, respectivamente. El efecto de la intervencin farmacolgica en los pacientes con
cardiopata isqumica se muestra en el Cuadro No. 2. En los pacientes con cardiopata isqumica
e hipercolesterolemia predominante que recibieron lovastatina, el col LDL se redujo de 176,0 15,0
a 125,0 12,0 mg/dl (p<0.005). En los que tenan dislipidemia con predominio de triglicridos en
tratamiento con gemfibrozil, el col LDL baj de 192,0 31,0 a 174,0 31,0 mg/dl (p = ns). La
relacin colesterol/col HDL se redujo a 4,0 y a 5,79 en los pacientes tratados con lovastatina y
gemfibrozil, respectivamente.

Efecto de la intervencin nutricional y farmacolgica con lovastatina sobre la concentracin de

colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos (mg/dl) en pacientes con
hipercolesterolemia predominante (n = 28) en tiempo basal (1); efecto de la dieta al mes y tres
meses (tiempos 2 y 3) y efecto del tratamiento farmacolgico (tiempo 4).
* p < 0.001 comparado con tiempo 3
** p < 0.05 comparado con tiempo 3

Efecto de la intervencin nutricional y farmacolgica con gemfibrozil sobre la concentracin de

colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos (mg/dl) en pacientes con
hipertrigliceridemia predominante (n = 10) en tiempo basal (1); efecto de la dieta al mes y tres
meses (tiempos 2 y 3) y efecto del tratamiento farmacolgico (tiempo 4).

* p < 0.06 comparado con tiempo 1 y 2

CUADRO No. 2
EFECTO DE LA INTERVENCIN FARMACOLGICA
SOBRE LA CONCENTRACIN DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS
EN PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA
Hipercolesterolemia
predominante
(n = 6)
antes
despus
Colesterol
266 23
201 17
Triglicridos
187 36
152 26
col LDL
176 15
125 12*
col HDL
47 2
50 6
Resultados en mg/dl se expresan como promedio error estndar
* p < 0.005

Dislipidemia mixta
predominiode
triglicridos
(n = 6)
antes
despus
281 21
249 28
431 125
262 32
192 31
174 32
40 5
43 12

En general, no se presentaron efectos adversos con la intervencin farmacolgica, las pruebas

de funcin heptica se mantuvieron normales en todos los pacientes.

Discusin
En este reporte se presentan los resultados del efecto de la intervencin nutricional y farmacolgica
sobre el perfil lipdico en un grupo de pacientes dislipidmicos con cardiopata coronaria y sin ella
atendidos en la Clnica de Factores de Riesgo Cardiovascular del INCIENSA/Hospital Rafael Angel
Caldern Guardia. En estos pacientes se intent modificar los principales factores de riesgo
cardiovascular en un esfuerzo por prevenir el desarrollo o progreso de la cardiopata isqumica.
Diversos estudios han demostrado que es posible mediante la reduccin del col LDL evitar el
desarrollo de cardiopata isqumica en sujetos con aterosclerosis coronaria, asimismo, reducir el
progreso de la aterosclerosis y disminuir las complicaciones en aquellos individuos que ya han
sufrido infarto al miocardio(7-11). El estudio de supervivencia con simvastatina, demostr tanto en
hombres como mujeres una reduccin en la mortalidad cardiovascular y un aumento en la
sobrevida de los pacientes con cardiopata coronaria(12).
Al analizar los resultados del presente estudio se nota, en primer lugar, que la dieta y prdida de
peso modificaron la concentracin promedio del colesterol total y de los triglicridos, efectos que se
ha demostrado en diversos estudios(21, 26). No obstante no se alcanzaron los niveles deseados en la
concentracin del col ldl, considerada la lipoprotena aterognica por excelencia (7).
Cabe hacer notar que se presentaron diferencias en la respuesta a la dieta en los dos grupos de
pacientes. En los pacientes con hipercolesterolemia predominante, la dieta modific en un 18 por
ciento la concentracin del col LDL, mientras que en los pacientes con dislipidemia mixta a
predominio de triglicridos no se observaron cambios en el perfil lipdico. Se podra interpretar que
el efecto de la dieta sobre el perfil lipdico fue insuficiente pues no se alcanzaron las metas (7). No
obstante, debe considerarse que la disminucin promedio de 50 mg/dl en la concentracin del col
LDL en los pacientes con hipercolesterolemia predominante fue importante (7,20-27).

El hecho de que estos pacientes eran portadores de enfermedades primarias del metabolismo de
las lipoprotenas explica la resistencia a intervencin nutricional como nica forma de terapia. La
dieta y la prdida de peso tambin reducen otros factores de riesgo cardiovascular que con
frecuencia se encuentran en estos pacientes, como son la hipertensin arterial y la obesidad (21-22).
Al iniciar el tratamiento con lovastatina y mantener la dieta, los pacientes con hiperco-lesterolemia
predominante, redujeron la concentracin del col LDL en un 28 por ciento (p<0,01). En los
pacientes con dislipidemia mixta con predominio de hipertriglicridemia el tratamiento con
gemfibrozil no modific la concentracin del col LDL. Las diferencias del efecto de estos agentes
sobre la concentracin del col LDL puede ser explicada por el mecanismo de accin de estos
hipolipemiantes. La lovastatina inhibe competitivamente la sntesis de colesterol y aumenta la tasa
de catabolismo de las lipoprotenas aterognicas como las lipoprotenas de densidad intermedia
(IDL) y las LDL, respectivamente(28). Mientras que, el gemfibrozil afecta principalmente la
concentracin de las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y por consiguiente reduce
particularmente la concentracin de triglicridos mediante la disminucin de la produccin y el
aumento del catabolismo de las VLDL. No obstante, cabe sealar que en este grupo de pacientes
la intervencin farmacolgica redujo en forma similar la concentracin de triglicridos a pesar de
que el gemfibrozil es, como se indic, ms potente para reducir esta grasa. Este efecto podra
explicarse por el hecho de que los pacientes mantuvieron un control diettico estricto que facilit la
disminucin en la concentracin de triglicridos y, adicionalmente, la lovastatina tambin puede
reducirlos aunque en menor magnitud.
Al comparar el efecto de la lovastatina y el gemfibrozil en pacientes con cardiopata isqumica
(Cuadro No. 2), se observa que solo la primera redujo la concentracin del col LDL
significativamente, alcanzndose niveles menores de 130 mg/dl y elev la concentracin del col
HDL a cifras superiores a 45 mg/dl. Aunque la concentracin del colesterol LDL no llega a ser
menor de 100 mg/dl(7), la tendencia fue a alcanzar esta cifra. Por lo tanto, en estas situaciones se
considera que el siguiente paso sera aumentar la dosis del hipolipemiante o bien emplear otro de
ms potencia(27).
En pacientes con cardiopata coronaria y dislipidemia se ha reportado que el col LDL elevado
induce a disfuncin del endotelio, alteracin que mejora con la reduccin de estas
lipoprotenas(28, 29), por lo que se debe considerar como meta primaria la disminucin de las LDL con
el fin de mejorar la disfuncin endotelial en un intento de reducir el riesgo de otro evento vascular.
De acuerdo al NECP(7) y apoyado en otros estudios de prevencin primaria (30) y secundaria(12) se ha
definido que en los pacientes con mltiples factores de riesgo o con cardiopata isqumica, la meta
primaria es reducir la concentracin del col LDL a menos de 130 y a menos de 100 mg/dl,
respectivamente y considerar la relacin colesterol total/colesterol HDL, la cual debe ser menor de
4,5(31). Para alcanzar esto en ocasiones es necesario emplear combinaciones de agentes
hipolipemiantes como se ha recomendado previamente (7,31-32) debido a que los efectos de cada uno
de ellos pueden potencializar la reduccin de colesterol LDL. En conclusin, en este informe se
presentan los resultados de efecto de la intervencin nutricional y farmacolgica en pacientes
dislipidmicos con cardiopata isqumica y sin ella. Se alerta al mdico para que escoja
apropiadamente los agentes hipolipemiantes despus de una adecuada intervencin diettica,
particularmente en aquellos pacientes con cardiopata isqumica, en prevencin secundaria, cuyo
objetivo primordial es disminuir el colesterol LDL a menos de 100 mg/dl, como la meta para reducir
el riesgo de otro evento vascular.

Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin del personal de enfermera y de nutricin del Hospital Rafael Angel
Caldern Guardia, San Jos, Costa Rica por su valiosa colaboracin.

Este estudio fue financiado por el Ministerio de Salud de Costa Rica, el Fondo de Asignaciones
Familiares, la Caja Costarricense de Seguro Social y por el Grant de Investigacin de la
Universidad de Toronto\INCIENSA\CIDA, S22735.

Abstract
Thirty eight patients (15 males and 23 females) aged 50,0 1.5 years old, were studied during a six
month period. Eighteen had hypercholesterolemia and 10 mixed dyslipidemia. Six
hypercholesterolemic, and 6 with mixed dyslipidemic patients had coronary artery disease. With a
dietary intervention for three months, patients with hypercholesterolemia reduced total cholesterol
(344,0 14,0 309.0 mg/dl) and lowdensity lipoprotein concentrations cholesterol by 18 per cent.
In patients with mixed dyslipidemias total cholesterol was reduced from 263,2 13,0 to 249,0 12,0
mg/dl, (-5%) but LDL cholesterol did not change. Triglyceride levels changed from 379,0 45,0 to
359,6 27,0 mg/dl. Despite dietary intervention, dyslipidemia persisted. Therefore, in patients with
predominant hypercholesterolemia, lovastatinewas prescribed, whereas gemfibrozil for those with
mixed dyslipidemias. In patients who received lovastatine, total cholesterol decreased from 309,0
16,7 to 257,0 16,0 mg/dl and LDL cholesterol by 28 percent (p < 0.001). HDL cholesterol
increased from 47,0 2,6 to 55,0 3,4 mg/dl (p < 0.05). Patients on gemfibrozil reduced total
cholesterol and triglyceride levels (244,0 17,0 to 223,0 17,0 mg/dl; and 391,0 73,0 to 273,0
26,0 mg/dl, p < 0.06, respectively) and HDL cholesterol changed from 39,5 4.1 to 37,5 5,5
mg/dl. The cholesterol HDL ratio was 6.56 and 6.11 after dietary intervention in
hypercholesterolemic patients and in those with mixed dyslipidemias and decreased to 4.67 and to
5.36 in patients who received lovastatine and gemfibrozil, respectively. These results showed the of
effect interventions on lipid profiles in dyslipidemic patients aimed to reduce cardiovascular risk an
achieving the goals in the lipid profile.

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1 Instituto Costarricense de Investigacin Enseanza Nutricin y Salud (INCIENSA) y

Departamento de Farmacologa,
Facultad de Medicina, Unversidad de Costa Rica.
2 Servicio de Endocrinologa Hospital Dr. RA Caldern Guardia y Facultad de Medicina, Escuela
de Medicina, Universidad de
Costa Rica.