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CUIDADOS PREOPERATORIOS

Integracin del expediente en el Hospital


Ya hospitalizada la paciente debe integrarse el expediente que debe contener, la historia clnica,
los exmenes de laboratorio y los estudios de gabinete preoperatorios, la valoracin
preanestsica, el consentimiento informado y firmado de la paciente, la nota de ingreso suscrita
por el cirujano y las rdenes mdicas preoperatorias del anestesilogo y del cirujano. Deben
destacarse con claridad las alergias medicamentosas y de otra ndole y los medicamentos que
habitualmente toma la paciente por diversas razones. Hay que considerar de manera especial el
uso de corticoides, anticoagulantes e inmunosupresores.

Medicacin preoperatoria
De comn acuerdo con el anestesilogo se prescribirn los medicamentos preoperatorios que
deben llevar como objetivo: calmar la ansiedad, disminuir la acidez del jugo gstrico, atenuar la
actividad histamnica, aminorar las secreciones bucales y de la va area y descender la actividad
vagal.

Cuidados del tubo digestivo


Debe asegurarse que el intestino est limpio lo que se logra mediante un laxante y un enema
evacuante. En la ciruga de las distopias, no hay necesidad de preparar farmacolgicamente con
antibiticos el intestino. La paciente debe estar con ocho horas de ayuno. Un ayuno mayor
permite mayor secrecin de jugo gstrico y por lo tanto se hace indispensable la administracin de
antagonistas H2 (Ranitidina, Cimetidina, Famotidina) o de gastrocinticos (metoclopramida) para
prevenir una de las complicaciones anestsicas mas graves como es la bronco alvolo aspiracin
cida.

Cuidados vulvovaginales
La vulva y la vagina deben estar limpias. El aseo vulvar con agua y jabn realizado por la paciente
al baarse en regadera unas horas antes de la intervencin es suficiente. La enfermera aplicar un
lavado vaginal preoperatorio si lo prescribe el cirujano. El rasurado de la vulva y el pubis es mejor
realizarlo en el quirfano porque est demostrado que la colonizacin del estafilococo epidrmidis
y otras bacterias se establece varias horas despus de la tricotoma; las pacientes que se rasuran la
noche anterior estn expuestas a una infeccin por estafilococo porque con el rasurado siempre
hay lesiones traumticas microscpicas de la piel. Pocas pacientes requerirn desde unas semanas

antes de la operacin la administracin local de estrgenos para mejorar las condiciones tisulares
de la vagina y de la vulva; esto en los casos poco frecuentes de atrofia senil en donde se
encuentran piel y mucosas sumamente delgadas.

Otros cuidados
Debe haber alguien que supervise y confirme que se han cumplido las indicaciones preoperatorias
del anestesilogo y del cirujano. En la habitacin de la paciente deben dejarse las prtesis
removibles dentales, oculares, mamarias o de extremidades; los lentes de contacto; las alhajas,
anillos, pulseras, relojes, collares y cadenas y, el esmalte de las uas ser removido. Se respetarn
las creencias y prcticas religiosas. En los hospitales con gran volumen de trabajo, se colocarn
pulseras de identificacin con los nombres de la paciente y su mdico.

Relacin mdico - paciente en el quirfano


Hay pacientes que nunca han sido intervenidas quirrgicamente y no conocen personalmente un
quirfano. Tienen alguna idea por lo que han odo o visto en el cine o en la televisin. Otras si
tendrn experiencias quirrgicas previas que pueden ser favorables o desfavorables. De cualquier
manera, cualquier persona que entra a un quirfano como paciente, contempla en el fondo de sus
pensamientos la posibilidad de que puede morir durante la intervencin. Adems eso ya se ha
comentado como una remota posibilidad al obtener el consentimiento informado. Nada mejor
para contrarrestar el temor y la ansiedad el que la paciente sea recibida personalmente en el
quirfano por el cirujano y el anestesilogo, o por los colaboradores de ambos si es que la
paciente los conoce. Todos, mdicos y personal de enfermera deben tener una actitud amable y
tranquila. El identificar a la paciente por su nombre completo y comentarle a ella el nombre de su
doctor establece el principio de una buena relacin humana. Esto se puede lograr de una manera
indirecta por el personal de enfermera que entrega y el que recibe a la paciente en el quirfano
con el expediente completo.
Hay pacientes que tienen verdadero terror a las inyecciones por el dolor que les pueden causar,
sobre todo cuando son intravenosas. El canalizar una vena perifrica en un antebrazo con un
catter grueso, anestesiando con una aguja "de insulina" el sitio de la puncin y el que la paciente
compruebe que no le doli el piquete, aumenta la confianza y el agradecimiento de la paciente.

Tambin la paciente aprecia mucho


y la confianza de ella se incrementa
al ir explicndole los preparativos
que hace el anestesilogo al colocar
los electrodos del monitor de
frecuencia cardiaca, presin arterial,
oxmetro, etc, y decirle a la paciente
que todo eso es para estarla
cuidando con mucha seguridad
como ya se le dijo en la consulta
preanestsica.
El quirfano merece el respeto de
todos y es mejor hablar poco y no
gritar. Los gritos ponen nerviosos a
todos y especialmente a la paciente.
Yo en lo personal no soy partidario
de la msica en el quirfano. La
paciente se tranquiliza mucho si
siente una mano del cirujano que le
toca un hombro o que el cirujano
est junto a ella cuando se le est
induciendo una anestesia general o
cuando el anestesilogo le est
aplicando un bloqueo peridural. El
pudor de la paciente merece total
respeto y hay que evitar que la
paciente se sienta destapada de sus
regiones glteas, genital y
mamarias.
Relacin mdico - familiares del
paciente
Los familiares directos del paciente
siempre consideran la posibilidad del
riesgo de complicaciones y an la
muerte. Se tranquilizan mucho
cuando el cirujano pasa a saludarlos
antes de iniciar la intervencin y les
ofrece estarles informando a travs
de una tercera persona como va la
intervencin. Al concluir la
intervencin, el cirujano debe
llamarlos para informarles los
hallazgos y lo que se hizo y el
tiempo que la paciente pasar en la
sala de recuperacin o en la de
terapia intensiva o terapia
intermedia. Con una actitud amable
y sincera, el cirujano y sus
colaboradores deben ganarse la
simpata y la confianza de los
familiares de la paciente.

Administracin profilctica de
antibiticos
En toda ciruga por va vaginal
deben administrarse antibiticos con
criterio profilctico. Esto ya no est a
discusin. La morbilidad febril e
infecciosa indudablemente se
reducen. Cuando no hay alergia a la
penicilina, una alternativa es
administrar 2 gramos de una
Cefalosporina por va venosa
(Cefazolin, Cefalotin, Ceftriaxona) en
el momento de que la paciente llega
al quirfano, ya que generalmente
para iniciar la operacin, incluyendo
todos los preparativos, faltan an 30
minutos, tiempo suficiente para que
el antibitico ya est circulando por
todo el organismo en una buena
concentracin. Posteriormente en el
postoperatorio, se aplicarn dos
dosis ms una cada 8 horas y con
eso ser suficiente (Cuadro 19).
Posicin de la paciente para
ciruga vaginal
La mayora de los procedimientos
quirrgicos para tratar una distopia
se llevan a cabo por va vaginal. Es
frecuente que se complementen por
va suprapbica. Cada vez con
mayor frecuencia se acompaarn
de una laparoscopa. Lo ideal es que
se aproveche la misma colocacin
de la paciente para el procedimiento
vaginal para abordar la va
suprapbica y con cierta
incomodidad tambin para la
laparoscopa simultnea (Fig 21).
Toda paciente que se coloca para
ciruga por va vaginal debe tener
sus extremidades inferiores hacia
arriba y la cadera debe sobresalir un
poco, unos 5 centmetros del borde
de la mesa de operaciones. No se
deben colocar los huecos poplteos
sobre "pierneras", porque esa
posicin solo permite que el cirujano
est cerca del campo operatorio y
obliga a los ayudantes a colocarse
lejos del campo, muy incmodos y
evidentemente en posicin de
desventaja para ser eficientes en su
responsabilidad como ayudantes.

El quirfano
merece el
respeto de
todos y es
mejor hablar
poco y no
gritar.

En toda
ciruga por
va vaginal
deben
administrarse
antibiticos
con criterio
profilctico.
Esto ya no
est a
discusin.

CUADRO 19
CLASIFICACIN DE HEMSELL PARA LAS INTERVENCIONES
QUIRRGICAS POR LA VA DE ACCESO Y POSIBILIDADES DE
INFECCIN POSTOPERATORIA CON Y SIN ANTIBITICOS
Tipo de Intervencin
Limpia
Limpia-contaminada
contaminada
sucia

Posibilidades de infeccin
Sin
con antibiticos
1-2%
10 - 20 %
20 - 35 %
25 - 50 %

7%
12 %
50%

Hemsell, D.L. Infection in complications in gynecologic surgery. Ed. Orr,


J.W. Lippincott Co 1994.

Figura 21

Posicin de la paciente que permita la adecuada visualizacin del campo


quirrgico

Elevar las piernas lo ms alto posible,


sujetando los talones, tobillos y plantas de los
pies de la paciente, manteniendo una
moderada flexin de piernas y muslos y los
muslos un poco flexionados sobre el abdomen,
exponen el rea quirrgica de la mejor manera
posible para que el cirujano y sus ayudantes
estn cerca del capo quirrgico y todos puedan
ver y trabajar con eficacia. Una buena medida
para proteger la circulacin venosa de las
extremidades inferiores es aplicar medias
antiemblicas a las pacientes, sobre todo
cuando tienen vrices o antecedentes de
flebitis o trombosis.
Antisepsia de piel y mucosas

y linfticos de sus piernas por lo que debern


protegerse usando profilcticamente calcetines
o medias elsticas, evitar el sobrepeso y
acostumbrarse a descansar teniendo los pis
en alto.
Coordinacin del grupo quirrgico durante
la ciruga vaginal
El acto quirrgico es un trabajo que lleva como
objetivo curar a un paciente. Es un autntico
trabajo manual que debe hacerse con
eficiencia, elegancia, limpieza, cuidado de no
lastimar rganos y tejidos, actitud de ensear y
educar.
La ciruga es al mismo tiempo una ciencia y un
arte, que un grupo humano bajo la autoridad

El mejor antibitico es el agua y el jabn. La


piel del abdomen y perin y la mucosa vulvar y
de toda la vagina se deben lavar perfectamente
enjuagando y lavando repetidamente durante
cinco minutos. Despus desinfectando el meato
uretral se sondea la vejiga y finalmente se
aplica cuando menos dos ocasiones, un
antisptico en el hemiabdomen inferior, el
monte de Venus, el perin, la cara interna de
los muslos, el rea visible de las regiones
glteas, la vagina y el crvix. Se utilizan mucho
antispticos con iodo o con benzalconio.
Se cubrir la paciente con sbanas y el campo
operatorio ser limitado con compresas
estriles, teniendo cuidado de ocultar el esfnter
anal, cubrindolo con una compresa que se
fijar con pinzas erinas o con puntos de sutura
simples, para evitar la posible contaminacin
del rea que se va a intervenir.
Posicin del cirujano y ayudantes
La mayora de los cirujanos y sus ayudantes
efectan las intervenciones por va vaginal
sentados. Para que los ayudantes estn
cmodos y tengan un buen campo visual,
deben acercar sus bancos al del cirujano y
sentarse con una rodilla hacia adelante y otra
hacia atrs, lo que verdaderamente les permite
acercarse. Si dejan sus dos rodillas hacia
adelante empezarn a estar muy incmodos al
poco tiempo de haberse iniciado la
intervencin.
Unos cirujanos prefieren operar de pi y desde
luego sus ayudantes tambin tendrn que estar
parados. Esto permite los pequeos
desplazamientos laterales del cirujano y los
ayudantes, lo que es imposible si estn
sentados. Sin embargo, debe pensarse en la
circulacin venosa del cirujano, ayudantes y
personal de enfermera. Cuando se tiene un
gran volumen de trabajo en ciruga vaginal, los
cirujanos, ayudantes y personal de enfermera
que operan de pie se exponen a problemas
circulatorios venosos

del cirujano responsable, aplicarn con todo


respeto a un ser humano enfermo para tratar
de curarlo o al menos aliviarlo. Todo enfermo
desea recibir ayuda mdica acompaada de
respeto, comprensin, diligencia, pericia y
amor. Eso es lo que el grupo quirrgico debe
llevar en su actuar durante una intervencin
quirrgica. Deben integrarse y coordinarse. El
pensamiento es muy rpido y los que ayudan
deben esforzarse para ir al ritmo del cirujano,
estar alertas para facilitar la visibilidad del
cirujano. Sin lastimar los tejidos exponer al
cirujano con limpieza los elementos que deber
identificar, disecar, pinzar, seccionar, ligar y
suturar. La ciruga por va vaginal se realiza en
un campo quirrgico reducido y a veces
profundo. Los ayudantes en ciruga vaginal
para anticiparse y facilitar el trabajo del cirujano
tienen que hacer un gran esfuerzo para ser
eficientes y eso cansa y aburre. El cirujano
debe tener la habilidad para mantener la
concordia del grupo y se comportar sin
ofender ni agredir a nadie que le falte
experiencia. Ante un caso laborioso, tedioso,
muy vascularizado o de diseccin peligrosa el
grupo quirrgico se expone al acmulo de
tensin nerviosa y fcilmente puede explotar
con actitudes inconvenientes. Todos deben
tener vista de guila, manos de ngel, corazn
de len, paciencia de santo, y buen humor.
Entre todos hacer la intervencin quirrgica sin
prisa, pero sin pausa. Si la intervencin ha sido
planeada por todos, para que nada haga falta,
incluyendo el personal de enfermera, las cosas
siempre saldrn mejor.
Seleccin del material de sutura
Durante muchos aos, el catgut fue un buen
material de sutura. Hace muchos aos yo no lo
utilizo. El poliglactin (Vicryl) y el cido
poligliclico (Dexon) son excelentes materiales
de sutura y tienen un vida media de dos
semanas.

Tambin son excelentes el


poligliconato (Maxon) tarda tres
semanas y, el polidioxanone (PDS),
seis semanas. El poliglecaprone
(Monocril) tambin es excelente y
muy resistente. Las suturas con
calibre 00 y 000 son las
recomendables.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Infiltracin local de
vasoconstrictor
Sin duda, la infiltracin previa de
epinefrina al 1:200,000 en el rea
que se va a intervenir disminuye la
prdida sangunea de manera muy
importante. Si el anestesilogo no lo
contraindica, debe beneficiarse la
paciente con este recurso. La
xilocaina al 0.5 % con epinefrina es
lo que se usa en Mxico.
Tcnicas quirrgicas que se
deben dominar para el tratamiento
quirrgico del prolapso uterino
Ya se ha sealado que el cirujano
que asume la responsabilidad de
tratar quirrgicamente debe conocer
y tener experiencia en doce tcnicas
quirrgicas ginecolgicas que
podrn tenerse que aplicar en
diferentes pacientes con prolapso
uterino y que son:

8.
9.
10.
11.

12.

Histerectomia vaginal
Colporrafia anterior
Perineorrafia
Histeropexia abdominal
Uretrocistopexia
suprapubica.
Colpopexia con ligamentos
sacrociaticos.
Pexia vaginal por va
abdominal
Cierre de enterocele por va
vaginal
Colpocleisis
Liberacin de adherencias
Dominio de las tcnicas de
ciruga laparoscopia
Tumor plvico

La intervencin quirrgica por


excelencia para el tratamiento
quirrgico del prolapso uterino es la
histerectoma vaginal. Esta
intervencin se clasifica como
"limpia-contaminada" (Cuadros 20,
21 y 22).
TCNICA QUIRRGICA DE LA
HISTERECTOMA VAGINAL
Los pasos ms importantes de la
tcnica quirrgica para realizar la
histerectoma vaginal deben ser
aprendidos, memorizados y bien
ejecutados por todo cirujano, son los
siguientes (Fig. 22 a 30):

CUADRO 20
INDICACIONES PARA LA HISTERECTOMA VAGINAL
Prolapso uterino
Hemorragia uterina disfuncional
Carcinoma cervico-uterino "in situ"
Miomatosis uterina poco voluminosa
Hiperplasia endometrial
Piometra

CUADRO 21
VENTAJAS DE LA HISTERECTOMA VAGINAL
No deja cicatriz abdominal
Mnimo trauma abdominal
Escasa hemorragia transoperatoria

La
intervencin
quirrgica por
excelencia
para el
tratamiento
quirrgico del
prolapso
uterino es la
histerectoma
vaginal. Esta
intervencin
se clasifica
como "limpiacontaminada".

Los pasos
ms
importantes
de la tcnica
quirrgica
para realizar
la
histerectoma
vaginal deben
ser
aprendidos,
memorizados
y bien
ejecutados
por todo
cirujano.

Mnima manipulacion intestinal


Menos dolor postoperatorio

CUADRO 22
CONTRAINDICACIONES PARA LA HISTERECTOMA VAGINAL
Impericia
tero muy voluminoso
Tumores ovricos
Endometriosis
Enfermedad plvica inflamatoria
Ciruga previa en tero, trompas y ovarios
Cncer de endometrio
Histerectoma obsttrica

1. Posicin para ciruga vaginal.


2. Sondeo vesical
3. Toma, traccin, exteriorizacin y
exposicin del crvix.
4. Incisin circular vaginal pericervical.

Figura 22

Rechazamiento de la vejiga

5. Diseccin de los cuatro fondos de saco


vaginales.
6. Pinzamiento, seccin, ligadura por
transfixin y referencia de los
ligamentos uterosacros- Mackenrodt.

Figura 23

Corte de la mucosa vaginal posterior

Figura 24
Figura 25

Pinzamiento, seccin y ligadura de los


ligamentos uterosacros

Pinzamiento, seccin y ligadura de los


ligamentos uterosacros

Figura 26

Figura 27

Pinzamiento, seccin y ligadura de los


ligamentos cardinales

Pinzamiento, seccin y ligadura de los vasos


uterinos

7. Diseccin , pinzamiento, seccin y


ligadura por transfixin de los vasos
uterinos
8. Apertura del peritoneo vesicouterino y del Fondo de saco de
Douglas.
9. Pinzamiento, seccin y ligadura de
los ligamentos anchos, a los lados
del cuerpo uterino, hasta llegar ala
insercin de los ligamentos
redondos, trompas y ligamentos
tero-ovricos.
10. Exteriorizacin del fondo uterino. Si
hay dificultad para lograrlo, hacer
una hemiseccin longitudinal del
tero y as se exterioriza con
facilidad.
Figura 28

Pinzamiento, seccin y ligadura de trompa y


ligamento uteroovrico

11. Si no se va a realizar anexectoma:


pinzamiento, seccin y ligadura a los
lados del fondo uterino de
ligamentos redondos, trompas y
ligamentos tero-ovricos.
12. Si se va a realizar anexectoma:
exposicin, visualizacin,
pinzamiento, seccin y ligadura por
transfixin de los ligamentos
infundbulo plvicos.
13. Cierre del peritoneo y en su caso,
cierre/reseccin del saco peritoneal
de enterocele y prevencin de
enterocele.
14. Sutura de la cpula vaginal, dejando
una sonda "T" para drenar el espacio
supracupular y fijando los
ligamentos cardinales y uterosacro a
la cpula vaginal.
Colporrafia anterior
complementaria si hay cistocele.
Uretrocistopexia suprapbica
complementaria para tratamiento de
incontinencia urinaria.
Colpoperineorrafia posterior
complementaria si hay rectocele,
laceracin perineal antigua o
insuficiencia perineal.
Se coloca sonda de Foley nm 14
con globo de 5 ml a permanencia.
TCNICA QUIRRGICA DE LA
HISTERECTOMA VAGINAL
AYUDADA ("ASISTIDA") POR
LAPAROSCOPIA

Figura 29

Pedculos ligados
Figura 30

Cierre de cpula y sonda "T" colocada

Los pasos ms importantes de la


tcnica quirrgica de una
histerectoma vaginal ayudada
("asistida") por laparoscopa deben
ser aprendidos, memorizados y bien
ejecutados por todo cirujano son los
siguientes:
Posicin para ciruga abdominal.
Sondeo vesical.
Colocacin de un manipulador uterino por
va vaginal.
Creacin de neumoperitoneo (2-3 litros de
CO2) a travs de la aguja de Verres.
Introduccin del trcar al abdomen a travs
de la cicatriz umbilical