Medicacin preoperatoria
De comn acuerdo con el anestesilogo se prescribirn los medicamentos preoperatorios que
deben llevar como objetivo: calmar la ansiedad, disminuir la acidez del jugo gstrico, atenuar la
actividad histamnica, aminorar las secreciones bucales y de la va area y descender la actividad
vagal.
Cuidados vulvovaginales
La vulva y la vagina deben estar limpias. El aseo vulvar con agua y jabn realizado por la paciente
al baarse en regadera unas horas antes de la intervencin es suficiente. La enfermera aplicar un
lavado vaginal preoperatorio si lo prescribe el cirujano. El rasurado de la vulva y el pubis es mejor
realizarlo en el quirfano porque est demostrado que la colonizacin del estafilococo epidrmidis
y otras bacterias se establece varias horas despus de la tricotoma; las pacientes que se rasuran la
noche anterior estn expuestas a una infeccin por estafilococo porque con el rasurado siempre
hay lesiones traumticas microscpicas de la piel. Pocas pacientes requerirn desde unas semanas
antes de la operacin la administracin local de estrgenos para mejorar las condiciones tisulares
de la vagina y de la vulva; esto en los casos poco frecuentes de atrofia senil en donde se
encuentran piel y mucosas sumamente delgadas.
Otros cuidados
Debe haber alguien que supervise y confirme que se han cumplido las indicaciones preoperatorias
del anestesilogo y del cirujano. En la habitacin de la paciente deben dejarse las prtesis
removibles dentales, oculares, mamarias o de extremidades; los lentes de contacto; las alhajas,
anillos, pulseras, relojes, collares y cadenas y, el esmalte de las uas ser removido. Se respetarn
las creencias y prcticas religiosas. En los hospitales con gran volumen de trabajo, se colocarn
pulseras de identificacin con los nombres de la paciente y su mdico.
Administracin profilctica de
antibiticos
En toda ciruga por va vaginal
deben administrarse antibiticos con
criterio profilctico. Esto ya no est a
discusin. La morbilidad febril e
infecciosa indudablemente se
reducen. Cuando no hay alergia a la
penicilina, una alternativa es
administrar 2 gramos de una
Cefalosporina por va venosa
(Cefazolin, Cefalotin, Ceftriaxona) en
el momento de que la paciente llega
al quirfano, ya que generalmente
para iniciar la operacin, incluyendo
todos los preparativos, faltan an 30
minutos, tiempo suficiente para que
el antibitico ya est circulando por
todo el organismo en una buena
concentracin. Posteriormente en el
postoperatorio, se aplicarn dos
dosis ms una cada 8 horas y con
eso ser suficiente (Cuadro 19).
Posicin de la paciente para
ciruga vaginal
La mayora de los procedimientos
quirrgicos para tratar una distopia
se llevan a cabo por va vaginal. Es
frecuente que se complementen por
va suprapbica. Cada vez con
mayor frecuencia se acompaarn
de una laparoscopa. Lo ideal es que
se aproveche la misma colocacin
de la paciente para el procedimiento
vaginal para abordar la va
suprapbica y con cierta
incomodidad tambin para la
laparoscopa simultnea (Fig 21).
Toda paciente que se coloca para
ciruga por va vaginal debe tener
sus extremidades inferiores hacia
arriba y la cadera debe sobresalir un
poco, unos 5 centmetros del borde
de la mesa de operaciones. No se
deben colocar los huecos poplteos
sobre "pierneras", porque esa
posicin solo permite que el cirujano
est cerca del campo operatorio y
obliga a los ayudantes a colocarse
lejos del campo, muy incmodos y
evidentemente en posicin de
desventaja para ser eficientes en su
responsabilidad como ayudantes.
El quirfano
merece el
respeto de
todos y es
mejor hablar
poco y no
gritar.
En toda
ciruga por
va vaginal
deben
administrarse
antibiticos
con criterio
profilctico.
Esto ya no
est a
discusin.
CUADRO 19
CLASIFICACIN DE HEMSELL PARA LAS INTERVENCIONES
QUIRRGICAS POR LA VA DE ACCESO Y POSIBILIDADES DE
INFECCIN POSTOPERATORIA CON Y SIN ANTIBITICOS
Tipo de Intervencin
Limpia
Limpia-contaminada
contaminada
sucia
Posibilidades de infeccin
Sin
con antibiticos
1-2%
10 - 20 %
20 - 35 %
25 - 50 %
7%
12 %
50%
Figura 21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Infiltracin local de
vasoconstrictor
Sin duda, la infiltracin previa de
epinefrina al 1:200,000 en el rea
que se va a intervenir disminuye la
prdida sangunea de manera muy
importante. Si el anestesilogo no lo
contraindica, debe beneficiarse la
paciente con este recurso. La
xilocaina al 0.5 % con epinefrina es
lo que se usa en Mxico.
Tcnicas quirrgicas que se
deben dominar para el tratamiento
quirrgico del prolapso uterino
Ya se ha sealado que el cirujano
que asume la responsabilidad de
tratar quirrgicamente debe conocer
y tener experiencia en doce tcnicas
quirrgicas ginecolgicas que
podrn tenerse que aplicar en
diferentes pacientes con prolapso
uterino y que son:
8.
9.
10.
11.
12.
Histerectomia vaginal
Colporrafia anterior
Perineorrafia
Histeropexia abdominal
Uretrocistopexia
suprapubica.
Colpopexia con ligamentos
sacrociaticos.
Pexia vaginal por va
abdominal
Cierre de enterocele por va
vaginal
Colpocleisis
Liberacin de adherencias
Dominio de las tcnicas de
ciruga laparoscopia
Tumor plvico
CUADRO 20
INDICACIONES PARA LA HISTERECTOMA VAGINAL
Prolapso uterino
Hemorragia uterina disfuncional
Carcinoma cervico-uterino "in situ"
Miomatosis uterina poco voluminosa
Hiperplasia endometrial
Piometra
CUADRO 21
VENTAJAS DE LA HISTERECTOMA VAGINAL
No deja cicatriz abdominal
Mnimo trauma abdominal
Escasa hemorragia transoperatoria
La
intervencin
quirrgica por
excelencia
para el
tratamiento
quirrgico del
prolapso
uterino es la
histerectoma
vaginal. Esta
intervencin
se clasifica
como "limpiacontaminada".
Los pasos
ms
importantes
de la tcnica
quirrgica
para realizar
la
histerectoma
vaginal deben
ser
aprendidos,
memorizados
y bien
ejecutados
por todo
cirujano.
CUADRO 22
CONTRAINDICACIONES PARA LA HISTERECTOMA VAGINAL
Impericia
tero muy voluminoso
Tumores ovricos
Endometriosis
Enfermedad plvica inflamatoria
Ciruga previa en tero, trompas y ovarios
Cncer de endometrio
Histerectoma obsttrica
Figura 22
Rechazamiento de la vejiga
Figura 23
Figura 24
Figura 25
Figura 26
Figura 27
Figura 29
Pedculos ligados
Figura 30