Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

TETANUS

Disusun Untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Dokter Muda


di SMF Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Soebandi Jember

Oleh :
Fitria Intan Beladina
Mochamad Rizal

092011101036
102011101001

Pembimbing :
dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp.S

SMF SARAF RSUD dr. SOEBANDI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER
2014

BAB I
PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Hippocrates sudah mengambarkan gejala penyakit tetanus ( tetanos =

regangan, teinein = meregang) pada manusia. Tahun 1882 Nicolaier dan


Rosenbach menemukan bahwa penyakit ini disebabkan oleh bakteri. Kemudian
tahun 1889 oleh Kitasato dan Nicolaier, kuman Clostridium tetani dan toksinnya
dapat diisolasi. Selanjutnya tahun 1890 Von Behring dan Kitasato melaporkan
keberhasilan imunisasi dan netralisasi toksin dengan antiserum spesifik yang
merupakan dasar metoda imunologi sebagai tindakan pencegahan dan pengobatan
tetanus. Akhirnya pada tahun 1925 Ramon memperkenalkan toksoid untuk
imunisasi aktif
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin
yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang
periodik dan berat. Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik
yang disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang
diproduksi oleh Clostridium tetani. Tetanus disebut juga dengan "Seven day
Disease ". Dan pada tahun 1890, diketemukan toksin seperti strichnine, kemudian
dikenal dengan tetanospasmin, yang diisolasi dari tanah anaerob yang
mengandung

bakteri.

lmunisasi

dengan

mengaktivasi

derivat

tersebut

menghasilkan pencegahan dari tetanus.


1.2.

Permasalahan
Di negara sedang berkembang seperti Indonesia, insiden dan angka

kematian dari penyakit tetanus masih cukup tinggi. Oleh karena itu tetanus masih
merupakan masalah kesehatan. Akhirakhir ini dengan adanya penyebarluasan
program imunisasi di seluruh dunia, maka angka kesakitan dan angka kematian
telah menurun secara drastis.

BAB II
TETANUS
2.1 Definisi
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya
tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu protein yang
kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan sering fatal yang disebabkan
oleh basil Clostridium tetani, yang menghasilkan tetanospasmin neurotoksin,
biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka tusuk yang terkontaminasi (seperti
oleh jarum logam, splinter kayu, atau gigitan serangga).
Tetanus (rahang terkunci (lockjaw)) adalah suatu penyakit toksemia akut
dan fatal yang disebabkan oleh tetanuspasmin, neurotoksin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani, dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai
gangguan kesadaran. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps
ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom.
2.2. Etiologi
Kuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium Tetani; berbentuk batang
yang langsing dengan ukuran panjang 25 um dan lebar 0,30,5 um, termasuk
gram positif dan bersifat anaerob. Clostridium Tetani dapat dibedakan dari tipe
lain berdasarkan flagella antigen.
Kuman tetanus ini membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan
ujung yang butat, khas seperti batang korek api (drum stick) Sifat spora ini tahan
dalam air mendidih selama 4 jam, obat antiseptik tetapi mati dalam autoclaf bila
dipanaskan selama 1520 menit pada suhu 121C. Bila tidak kena cahaya, maka
spora dapat hidup di tanah berbulanbulan bahkan sampai tahunan. Juga dapat
merupakanflora usus normal dari kuda, sapi, babi, domba, anjing, kucing, tikus,
ayam dan manusia. Spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif dalam anaerob
dan kemudian berkembang biak.
Bentuk vegetatif tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptik
Kuman tetanus tumbuh subur pads suhu 17C dalam media kaldu daging dan
3

media agar darah. Demikian pula dalam media bebas gula karena kuman tetanus
tidak dapat mengfermentasikan glukosa.
Kuman tetanus tidak invasif. tetapi kuman ini memproduksi 2 macam
eksotoksin yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmis merupakan protein
dengan berat molekul 150.000 Dalton, larut dalam air labil pada panas dan
cahaya, rusak dengan enzim proteolitik. tetapi stabil dalam bentuk murni dan
kering. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui
beberapa jalan dapat mencapai susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala
berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejangkejang.
Tetanolisin menyebabkan lisis dari selsel darah merah.

Gambar 1. Clotridium tetani


Kingdom:
Division:
Class:
Order:
Family:
Genus:
Species:

Bacteria
Firmicutes
Clostridia
Clostridiales
Clostridiaceae
Clostridium
Clostridium
tetani

2.3. Epidemiologi

Tetanus terjadi secara luas di seluruh dunia namun paling sering pada
daerah dengan populasi padat, pada iklim hangat dan lembab. Organisme
penyebab ditemukan secara primer pada tanah dan saluran cerna hewan dan
manusia. Transmisi secara primer terjadi melalui luka yang terkontaminasi. Luka
dapat berukuran besar atau kecil. Pada tahun-tahun terakhir ini, tatanus sering
terjadi melalui luka- luka yang kecil. Tetanus juga dapat menyertai setelah luka
operasi elektif, luka bakar, luka tusuk yang dalam, luka robek, otitis media, infeksi
gigi, gigitan binatang, aborsi dan kehamilan.
Di negara yang telah maju seperti Amerika Serikat, tetanus sudah sangat
jarang dijumpai, karena imunisasi aktif telah dilaksanakan dengan baik di
samping sanitasi lingkungan yang bersih, akan tetapi di negara sedang
berkembang termasuk Indonesia penyakit ini masih banyak dijumpai, hal ini
disebabkan karena tingkat kebersihan masih sangat kurang, mudah terjadi
kontaminasi, perawatan luka kurang diperhatikan, kurangnya kesadaran
masyarakat akan pentingnya kebersihan dan kekebalan terhadap tetanus.
Secara internasional pada tahun 1992 terhitung sekitar 578.000 bayi
mengalami kematian karena tetanus neonatorum. Pada tahun 2000, dengan data
dari WHO menghitung insidensi secara global kejadian tetanus di dunia secara
kasar berkisar antara 0,5 1 juta kasus dan tetanus neonatorum terhitung sekitar
50% dari kematian akibat tetanus di negara negara berkembang. Perkiraan
insidensi tetanus secara global adalah 18 per 100.000 populasi per tahun. Di
negara berkembang, tetanus lebih sering

mengenai laki laki dibanding

perempuan dengan perbandingan 3 : 1 atau 4 :1


Perkiraan angka kejadian umur ratarata pertahun sangat meningkat sesuai
kelompok umur, peningkatan 7 kali lipat pada kelompok umur 519 tahun dan
2029 tahun, sedangkan peningkatan 9 kali lipat pada kelompok umur 3039
tahun dan umur lebih 60 tahun. Beberapa peneliti melaporkan bahwa angka
kejadian lebih banyak dijumpa pada anak lakilaki; dengan perbandingan 3:1.
2.4. Patogenesis
Clostridium tetani biasanya memasuki tubuh dalam bentuk spora melalui
luka yang terkontaminasi dengan tanah, kotoran binatang, atau logam berkarat,
dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangren, luka gigitan
binatang yang mengalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi sepsis, infeksi
5

gigi, persalinan, injeksi intramuskular dan pembedahan. C.tetani sendiri tidak


menyebabkan inflamasi sehingga tidak tampak tanda-tanda inflamasi di sekitar
port dentry, kecuali bila ada infeksi oleh mikroorganisme lain.

Dalam kondisi anaerob yang dijumpai pada jaringan nekrotik dan


terinfeksi basil tetanus mensekresikan dua macam eksotoksin, yakni tetanolisin
dan tetanospasmin. Tetanolisin akan merusak jaringan yang masih hidup yang
mengelilingi sumber infeksi dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan
bakteri ini bermultiplikasi. Sementara itu, untuk mencapai susunan saraf pusat dan
menghasilkan gejala-gejala klinik tetanus, tetanospasmin memiliki beberapa jalur
penyebaran.
Bila keadaan menguntungkan di mana tempat luka tersebut menjadi
hipaerob sampai anaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis, lekosit yang mati,
bendabenda asing maka spora berubah menjadi vegetatif yang kemudian
berkembang. Kuman ini tidak invasif. Bila dinding sel kuman lisis maka
dilepaskan eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanospasmin sangat
mudah mudah diikat oleh saraf dan akan mencapai saraf melalui dua cara.
1.

Secara

lokal:

diabsorbsi

melalui mioneural junction pada ujungujung saraf perifer atau motorik


melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf pusat dan susunan
saraf perifer.
2.

Toksin

diabsorbsi

melalui

pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya susunan saraf


pusat.

Setelah melewati salah satu jalur di atas, tetanospasmin menempel pada


permukaan membran presinaptik neuron terminal yang terdekat. Selanjutnya
secara retrograd menyebar intraneuronal sampai ke SSP mulai dari akson menuju
badan sel, lalu dendrit dan ke akson neuron sebelumnya.
Tetanospasmin merupakan polipeptida rantai ganda, terdiri dari rantai berat
dan rantai ringan, yang dihubungakan oleh ikatan disulfida. Ujung karboksil dari
rantai berat tetanospasmin memungkinkannya terikat pada membran saraf,
sedangkan ujung aminonya memungkinkan tetanospasmin masuk ke dalam sel
saraf melalui serangkaian reaksi biomolekuler. Setelah masuk ke dalam neuron,
kekuatan ikatan disulfida berkurang menyebabkan rantai ringan terlepas dan
menjadi

aktif,

bekerja

pada

pre-sinaps

untuk

mencegah

pelepasan

neurotransmitter inhibitory (glisin dan GABA) dari neuron yang ditempatinya


dengan cara menghancurkan sinaptobrevin (protein membran yang berfungsi
membantu terjadinya fusi vesikel yang mengandung meurotransmitter inhibitory
dengan membran pre-sinaps), akibatnya proses pelepasan neurotransmitter
inhibitory

ke

dalam

celah

sinaps

tidak

terjadi.

Kegagalan

pelepasan

neurotransmitter inhibitory ke dalam celah sinaps mengakibatkan terjadinya


peningkatan aktivitas neuron-neuron eferen menuju otot, menimbulkan gejala
kaku otot maupun spasme, misalnya pada otot masseter, menyebabkan trismus
(lock-jaw).

Gambar 2. Patogenesis Tetanus


2.5. Manifestasi Klinis
Tetanus biasanya mengikuti luka-luka yang dikenali. Kontaminasi benda
tajam dengan tanah, pupuk atau besi yang berkarat dapat menyebabkan tetanus.
Penyakit ini juga dapat sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus, gangren, gigitan
ular yang telah nekrotik, infeksi telinga tengah, aborsi, kelahiran, injeksi
intramuskular dan pembedahan.
Ada trias gejala yaitu rigiditas atau kekauan, spasme dari otot, jika parah
maka

bisa disfungsi otonom. Kekakuan otot leher, nyeri tenggorokan,

dan

kesulitan membuka mulut sering merupakan gejala awal. Spasme otot masseter
bisa menyebabkan trismus atau lockjaw. Spasme yang prosesif meluas dari otot
muka menyebabkan ekspresi khusus yang disebut Risus Sardonicus dan pada
otot menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot leher menyebabkan
retraksi kepala. Kekauan otot-otot rangka tubuh menyebabkan opisthotonus dan
kesulitan bernafas dengan complience dinding dada yang menurun.

Gambar 3. Trismus

Gambar 4. Risus Sardonicus

Gambar 5. Opistotonus
Untuk meningkatkan tonus otot, ada episode spasme otot. Kontraksi tonik
ini seperti konvulsi yang mempengaruhi agonis dan antagonis dari sekelompok
otot. Bisa spontan atau dipengaruhi oleh sentuhan, visual, suara, atau emosi.
Spasme bervariasi untuk kekuatannya dan frekuensi tapi cukup kuat menyebabkan
patah tulang dan robeknya suatu jaringan (avulsi). Spasme bisa terjadi terusmenerus yang bisa mengakibatkan gagal nafas. Spasme faring sering diikuti
spasme laring dan berhubungan dengan aspirasi dan obstruksi jalan nafas.
Masa inkubasi bervariasi antara 3 sampai 21 hari, biasanya sekitar 8 hari.
Pada umumnya tergantung pada lokasi dan jarak antara luka dengan system saraf
pusat, sehingga lokasi luka yang jauh dapat menyebabkan masa inkubasi yang
lebih lama. Masa inkubasi yang pendek mempunyai angka kematian yang cukup
tinggi. Pada tetanus neonatorum gejala biasanya muncul antara 4 sampai 14 hari
setelah lahir dengan rata-rata 7 hari.
Karakteristik Dari Tetanus:
1) Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap selama
5-7 hari.
2) Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.
3) Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
4) Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan
leher.
5) Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw)
karena spasme otot masseter.
6) Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)
9

7) Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis


tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan
kuat.
8) Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus,
tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya
kesadaran tetap baik.
9) Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan
sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis
(pada anak).
2.5. Klasifikasi
Berdasarkan pada temuan klinis terdapat 4 bentuk tetanus yang telah
dideskripsikan yaitu:
Tetanus umum:
Bentuk ini merupakan gambaran tetanus yang paling sering dijumpai.
Terjadinya bentuk ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka seperti luka
bakar yang luas, luka tusuk yang dalam, furunkulosis, ekstraksi gigi, ulkus
dekubitus dan suntikan hipodermis.

Biasanya tetanus timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik


bersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot. Kekakuan otot terutama
pada rahang (trismus) dan leher (kuduk kaku). Lima puluh persen penderita
tetanus umum akan menuunjukkan trismus.
Dalam 2448 jam dari kekakuan otot menjadi menyeluruh sampai ke
ekstremitas. Kekakuan otot rahang terutama masseter menyebabkan mulut sukar
dibuka, sehingga penyakit ini juga disebut 'Lock Jaw'. Selain kekakuan otot
masseter, pada muka juga terjadi kekakuan otot muka sehingga muka menyerupai
muka meringis kesakitan yang disebut 'Rhisus Sardonicus' (alis tertarik ke atas,
10

sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi), akibat
kekakuan otototot leher bagian belakang menyebabkan nyeri waktu melakukan
fleksi leher dan tubuh sehingga memberikan gejala kuduk kaku sampai
opisthotonus.
Selain kekakuan otot yang luas biasanya diikuti kejang umum tonik baik
secara spontan maupun hanya dengan rangsangan minimal (rabaan, sinar dan
bunyi). Kejang menyebabkan lengan fleksi dan adduksi serta tangan mengepal
kuat dan kaki dalam posisi ekstensi.
Kesadaran penderita tetap baik walaupun nyeri yang hebat serta ketakutan
yang menonjol sehingga penderita nampak gelisah dan mudah terangsang.
Spasme otototot laring dan otot pernapasan dapat menyebabkan gangguan
menelan, asfiksia dan sianosis. Retensi urine sering terjadi karena spasme
sphincter kandung kemih.
Kenaikan temperatur badan umumnya tidak tinggi tetapi dapat disertai
panas yang tinggi sehingga harus hatihati terhadap komplikasi atau toksin
menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur suhu.
Pada kasus yang berat mudah terjadi overaktivitas simpatis berupa
takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panas yang tinggi dan ariunia
jantung.

Tetanus neonatorum, merupakan tetanus bentuk generalisata yang terjadi pada


bayi yang lahir dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama melalui
pemotongan tali pusat yang tidak steril. Onset dalam 2 minggu pertama
kehidupan, gejalanya rigiditas, sulit menelan ASI, muntah, irritable, dan spasme.

11

Prognosis buruk dimana 90% penderita meninggal; dan pada penderita yang tetap
hidup mangakibatkan terjadinya retardasi.
Tetanus lokal
Bentuk ini sebenarnya banyak akan tetapi kurang dipertimbangkan karena
gambaran klinis tidak khas.
Bentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuan otototot pada bagian proksimal
dari tempat luka. Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan angka kematian 1%,
kadangkadang bentuk ini dapat berkembang menjadi tetanus umum.
Bentuk cephalic
Merupakan salah satu varian tetanus lokal. Terjadinya bentuk ini bila luka
mengenai daerah mata, kulit kepala, muka, telinga, leper, otitis media kronis dan
jarang akibat tonsilectomi. Gejala berupa disfungsi saraf loanial antara lain: n. III,
IV, VII, IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendirisendiri maupun kombinasi dan
menetap dalam beberapa hari bahkan berbulanbulan.
Tetanus cephalic dapat berkembang menjadi tetanus umum. Pada
umumnya prognosa bentuk tetanus cephalic jelek.
2.7. Derajat

1)

Menurut berat ringannya tetanus umum dapat dibagi atas:


Tetanus ringan: trismus lebih dari 3 cm, tidak disertai kejang umum

walaupun dirangsang.
2)

Tetanus sedang: trismus kurang dari 3 cm dan disertai kejang


umum bila dirangsang.

3)

Tetanus berat: trismus kurang dari 1 cm dan disertai kejang umum


yang spontan.

Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas:

Grade 1: ringan
-

Masa
inkubasi lebih dari 14 hari

Perio
d of onset > 6 hari

12

Trism
us positif tetapi tidak berat

Sukar
makan dan minum tetapi disfagia tidak ada.

Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan
kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari.
Grade II: sedang
-

Masa
inkubasi 1014 hari

Perio
d of onset 3 had atau kurang

Trism
us ada dan disfagia ada.

Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis
tidak ada.
Grade III: berat
-

Masa
inkubasi < 10 hari

Perio
d of onset 3 hari atau kurang

Trism
us berat

Disfa
gia berat.

Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat


banyak dan takikardia.

Menurut Ablett

Derajat I (ringan)

trismus ringan sampai sedang, spastisitas

generalisata, tanpa gangguan pernafasan, tanpa


spasme, sedikit atau tanpa disfagia.
Derajat II (sedang)

trismus sedang, rigiditas nampak jelas,

spasme singkat, ringan sampai sedang, gangguan


pernafasan sedang dengan frekuensi pernafasan
>30x/menit, disfagia ringan.
13

Derajat III (berat)

trismus

berat,

spastisitas

generalisata,

spasme refleks berkepanjangan, frekuensi nafas >40


x/menit, serangan apneu, disfagia berat, takikardi
>120x/menit.
Derajat IV (sangat berat)

derajat III + gangguan otonomik berat yang

melibatkan sistem kardiovaskuler (hipertensi berat


dan takikardi terjadi berselingan dengan hipotensi
dan bradikardia, salah satunya dapat menetap).

. Menurut Patel & Joag

Kriteria I

: rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, kaku otot tulang belakang

Kriteria II

: spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria III : inkubasi antara 7 hari atau kurang


Kriteria IV : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria V

: kenaikan suhu rektal sampai 1000 F (37,80 C) dan aksila sampai 990
F (37,20 C)

Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas ini, maka dibuatlah tingkatan penyakit


tetanus sebagai berikut :
Tingkat I (ringan)

minimal 1 kriteria (K1 atau K2), mortalitas 0%

Tingkat II (sedang)

minimal 2 kriteria (K1 dan K2) dengan masa


inkubasi >7 hari dan onset >2 hari, mortalitas 10%

Tingkat III (berat)

minimal 3 kriteria dengan inkubasi <7 hari dan


onset <2 hari, mortalitas 32%

Tingkat IV (sangat berat)

: minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%

Tingkat V

biasanya mortalitas 84% dengan 5 kriteria termasuk

didalamnya adalah tetanus neonatorum maupun


puerperium.

Keempat Tolok Ukur dan Besarnya Angka Nilai (Phillips)

14

Tolok Ukur
Masa Inkubasi

Nilai
Kurang 48 jam

2 5 hari

6 10 hari

11 14 hari

Lebih 14 hari

Internal / umbilikal

Leher, kepala, dinding tubuh

Ekstremitas proksimal

Ekstremitas distal

Tidak diketahui

Tidak ada

10

Mungkin ada / ibu mendapat

Lebih 10 tahun yang lalu

Kurang 10 tahun

Proteksi lengkap

Penyakit atau trauma yang membahayakan jiwa

10

Lokasi Infeksi

Imunisasi

Faktor
Memberatkan

Yang
Keadaan yang tidak langsung membahayakan 8
jiwa

Keadaan yang tidak membahayakan jiwa

Trauma atau penyakit ringan

A.S.A ** derajat
** Sistem penilaian untuk menentukan resiko penyulit yang disusun oleh
American Society
of Anesthesiologists (lihat 12.1.1 Anestesi. Hal. 301 302)

Derajat keparahan penyakit didasarkan pada empat tolak ukur, yaitu masa
inkubasi, porte dentree, status imunologi, dan faktor yang memeberatkan.
Berdasarkan jumlah yang diperoleh, derajat keparahan penyakit dapat dibagi
menjadi tetanus ringan (jumlah<9), tetanus sedang (jumlah 9-16), dan tetanus
berat (jumlah>16). Tetanus ringan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan, tetanus
15

sedang dapat sembuh dengan pengobatan baku, sedangkan tetanus berat


memerlukan perawatan khusus yang intensif.
2.8. Diagnosis
Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan :
-

Riwa
yat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi

Gejal
a klinis; dan

Pende
rita biasanya belum mendapatkan imunisasi.

Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Pada


pemeriksaan darah rutin tidak ditemukan nilainilai yang spesifik; lekosit dapat
normal atau dapat meningkat.
Pemeriksaan mikrobiologi, bahan diambil dari luka berupa pus atau
jaringan nekrotis kemudian dibiakkan pada kultur agar darah atau kaldu daging.
Tetapi pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukan Clostridium
Tetani.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupun
kadangkadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksi otot.
Pemeriksaan elektroensefalogram adalah normal dan pada pemeriksaan
elektromiografi hasilnya tidak spesifik.
2.9. Diagnosis Banding
1. Meningitis bakterial
Pada penyakit ini trismus tidak ada dan kesadaran penderita biasanya
menurun. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan lumbal pungsi, di
mana adanya kelainan cairan serebrospinalis yaitu jumlah sel meningkat,
kadar protein meningkat dan glukosa menurun.
2. Poliomielitis
Didapatkan adanya paralisis flaksid dengan tidak dijumpai adanya trismus.
Pemeriksaan cairan serebrospinalis menunjukkan lekositosis. Virus polio
diisolasi dari tinja dan pemeriksaan serologis, titer antibodi meningkat.
3. Rabies
Sebelumnya ada riwayat gigitan anjing atau hewan lain. Trismus jarang
ditemukan, kejang bersifat klonik.
16

4. Keracunan strichnine
Pada keadaan ini trismus jarang, gejala berupa kejang tonik umum.
5. Tetani
Timbul karena hipokalsemia dan hipofasfatemia di mana kadar kalsium
dan fosfat dalam serum rendah. Yang khas bentuk spasme otot adalah
karpopedal spasme dan biasanya diikuti laringospasme, jarang dijumpai
trismus.
6. Retropharingeal abses
Trismus selalu ada pada penyakit ini, tetapi kejang umum tidak ada.
7. Tonsilitis berat
Penderita disertai panas tinggi, kejang tidak ada tetapi trismus ada.
8. Efek samping fenotiasin
Adanya riwayat minum obat fenotiasin. Kelainan berupa sindrom
ekstrapiramidal. Adanya reaksi distonik akut, torsicolis dan kekakuan otot,
9. Kuduk kaku juga dapat terjadi pada mastoiditis, pneumonia lobaris atas,
miositis leher dan spondilitis leher.
2.10. Komplikasi

Laringospasme

dan

atau

spasme

otot-otot

pernapasan

yang

mengakibatkan gangguan bernapas


Fraktur vertebra atau tulang panjang yang mdiakibatkan kontraksi yang
berlebih ataupun kejang yang kuat
Dislokasi sendi glenohumerale dan temporomandibular
Hiperaktivitas sistem saraf otonom yang dapat menyebabkan hipertensi
dan atau denyut jantung yang tidak normal
Infeksi nosokomial, sering terjadi karena perawatan di rumah sakit yang
lama. Infeksi sekunder dapat berupa sepsis, akibat pemasangan kateter,
Hospital Acquired Pneumonia dan ulkus dekubitus
Emboli paru, terutama merupakan masalah pada pasien dengan
penggunaan obat-obatan dan orang tua.
Aspirasi pneumonia, merupakan komplikasi lanjut tetanus yang paling
sering, ditemukan pada 50%-70% kasus
Ileus paralitik, luka akibat tekanan dan retensi urine

17

Malnutrisi dan stress ulcers


2.11. Penatalaksanaan
2.11.1. Pencegahan
Prinsip prinsip Umum Profilaksis
Pertimbangan Individual Penderita
Pada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlu tindakan profilaksis
terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan / jenis luka dan riwayat
imunisasi.
Debridemen
Tanpa memperhatikan status imunisasi. Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda
asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka.
Imunisasi Aktif
Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikan dengan dosis
sebanyak 0, 5 cc IM, diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut turut.
DPT (Diptheri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. Diberikan pada
usia 2 6 bulan dengan dosis sebesar 0, 5 cc IM, 1 x sebulan selama 3 bulan
berturut turut. Booster diberikan pada usia 12 bulan, 1 x 0,5 cc IM dan antara
umur 5 6 tahun 1 x 0,5 cc IM.
Tetanus Toksoid
Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM, yang diberikan 1 x sebulan selama 3
bulan berturut turut. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian setelah
suntikan ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap 10 tahun setelah pemberian
booster di atas.
Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera, baik
sebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster, kecuali bila penderita telah
mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5 tahun terakhir.
Imunisasi Pasif
ATS (Anti Tetanus Serum), dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu)
maupun antitoksin equine (asal kuda). Dosis yang diberikan untuk orang dewasa
adalah 1500 IU per IM dan untuk anak adalah 750 IU per IM.
Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusa), terkenal di pasaran dengan nama
Hypertet. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara

18

dengan 1500 IU ATS), sedang untuk anak anak adalah 125 IU per IM. Hypertet
diberikan bila penderita alergi terhadap ATS yang diolah dari hewan.
Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka, kondisi penderita dan status
imunisasi. Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif,
merupakan keharusan untuk di imunisasi. Pemberian imunisasi secara IM, jangan
sekali kali secara IV.
Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal, sedangkan keuntungannya
pemberiannya tanpa didahului tes sensitivitas.

Tindakan Profilaksis
Belum

Jenis Luka

IA Mendapat IA Yang Lengkap

Ringan,

atau Sebagian 1 5 tahun


Mulai
atau -

bersih

melengkapi IA

5 10 tahun

> 10 tahun

Toks 0,5 cc

Toks 0,5 cc

Toks 0,5 cc

ATS 1500 IU

Toks. 0,5 cc
hingga lengkap
Berat, bersih ATS 1500 IU Toks 0,5 cc
atau

Toks. 0,5 cc

Toks 0,5 cc

cenderung
tetanus
Cenderung

ATS 1500 IU Toks 0,5 cc

Toks 0,5 cc

ATS 1500 IU

tetanus,

Toks. 0,5 cc

ABT

Toks 0,5 cc

debrimen

hingga lengkap

ABT

terlambat atau ABT


tidak bersih
Keterangan :
ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU
Pada anak anak dosis ATS = dosis dewasa
IA

Imunisasi Aktif (dengan toksoid)

Toks

Toksoid (vaksin serap tetanus)


19

ABT

Antibiotka

dosis

tinggi

yang

sesuai

dengan

Clostridium tetani
2.11.2. Penatalaksanaan
Prinsip :
1. Mengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk mencegah pengeluaran
tetanospasmin lebih lanjut
2. Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam sirkulasi (belum
terikat dengan sistem saraf pusat)
3. Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan tetanospasmin dengan
sistem saraf pusat
Terapi umum :
1. Semua pasien disarankan untuk menjalani perawatan di ruang ICU yang
tenang supaya bisa dimonitor terus-menerus fungsi vitalnya. Pasien
dengan tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di ruang khusus
dengan peralatan intensif yang memadai serta perawat yang terlatih untuk
memantau fungsi vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien
berada di ruangan yang tenang dengan maksud untuk meminimalisasi
stimulus yang dapat memicu terjadinya spasme.
2. Berikan cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi
3. Debridement luka. Semua luka harus dibersihkan. Jaringan nekrotik dan
benda-benda asing harus dikeluarkan. Semua luka yang berpotensial harus
didebridement, abses harus diinsisi dan didrainase. Selama dilakukannya
manipulasi terhadap luka yang diduga menjadi sumber inkubasi tetanus
ini, harus diberikan hTIG dan terapi antibiotika. Juga penting diberikan
obat-obatan pengontrol spasme otot selama manipulasi luka.
Terapi Khusus
1. Anti Tetanus toksin
Selama infeksi, toksin tetanus beredar dalam 2 bentuk:
-

Toksin bebas dalam darah;

Toksin yang bergabung dengan jaringan saraf.

20

Yang dapat dinetralisir oleh antitoksin adalah toksin yang bebas dalam
darah. Sedangkan yang telah bergabung dengan jaringan saraf tidak dapat
dinetralisir oleh antitoksin. Sebelum pemberian antitoksin harus dilakukan:
-

Anamnesa apakah ada riwayat alergi;

Tes kulit dan mata; dan

Harus selalu sedia Adrenalin 1:1.000.

Ini dilakukan karena antitoksin berasal dari serum kuda, yang bersifat
heterolog sehingga mungkin terjadi syok anafilaksis.

Tes mata
Pada konjungtiva bagian bawah diteteskan 1 tetes larutan antitoksin
tetanus 1:10 dalam larutan garam faali, sedang pada mata yang lain hanya ditetesi
garam faali. Positif bila dalam 20 menit, tampak kemerahan dan bengkak pada
konjungtiva.
Tes kulit
Suntikan 0,1 cc larutan 1/1000 antitoksin tetanus dalam larutan faali secara
intrakutan. Reaksi positif bila dalam 20 menit pada tempat suntikan terjadi
kemerahan dan indurasi lebih dari 10 mm.
Bila tes mata dan kulit keduanya positif, maka antitoksin diberikan secara
bertahap (Besredka).
Dosis
Dosis ATS yang diberikan ada berbagai pendapat. Behrman (1987) dan
Grossman (1987) menganjurkan dosis 50.000100.000 u yang diberikan setengah
lewat intravena dan setengahnya intramuskuler. Pemberian lewat intravena
diberikan dengan cara melarutkannya dalam 100200 cc glukosa 5% dan
diberikan selama 12 jam. Di FKUI, ATS diberikan dengan dosis 20.000 u selama
2 hari. Di Manado, ATS diberikan dengan dosis 10.000 i.m, sekali pemberian.
2. Antibiotika :
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM.
Sedangkan tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit /
KgBB/ 12 jam secafa IM diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap
peniciline, obat dapat diganti dengan preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40
21

mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2 gram dan diberikan dalam dosis
terbagi ( 4 dosis ). Metronidazol loading dose 15 mg/kg BB/jam, selanjutnya 7,5
mg/kg BB tiap 6 jamBila tersedia Peniciline intravena, dapat digunakan dengan
dosis 200.000 unit /kgBB/
24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani,
bukan untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi
pemberian antibiotika broad spektrum dapat dilakukan

3. Antikonvulsan dan sedatif


Obatobat ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi kepekaan
jaringan saraf terhadap rangsangan. Obat yang ideal dalam penanganan tetanus
ialah obat yang dapat mengontrol kejang dan menurunkan spastisitas tanpa
mengganggu pernapasan, gerakangerakan volunter atau kesadaran.
Obatobat yang lazim digunakan ialah:
-

Diazepam
Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis
0,5 mg/kg.bb/kali i.v. perlahanlahan dengan dosis optimum 10
mg/kali diulangi setiap kali kejang. Kemudian diikuti pemberian
diazepam peroral(sonde lambung) dengan dosis 0,5 mg/kg.bb/kali
sehari diberikan 6 kali.

Fenobarbital
Dosis awal: 1 tahun 50 mg intramuskuler; 1 tahun 75 mg
intramuskuler. Dilanjutkan dengan dosis oral 59 mg/kg.bb/hari
dibagi dalam 3 dosis.

Largactil
Dosis yang dianjurkan 4 mg/kg.bb/hari dibagi dalam 6 dosis.
JENIS ANTIKONVULSAN

Jenis Obat

Dosis

Efek Samping

22

Diazepam

0,5 1,0 mg/kg

Stupor, Koma

Berat badan / 4 jam (IM)


Meprobamat

300 400 mg/ 4 jam (IM)

Tidak Ada

Klorpromasin

25 75 mg/ 4 jam (IM)

Hipotensi

Fenobarbital

50 100 mg/ 4 jam (IM)

Depressi pernafasan

4. Tetanus Toksoid
Pemberian Tetanus Toksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan
dengan pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang
berbeda. Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai
imunisasi dasar terhadap tetanus selesai.
Berikut ini, tabel 4. Memperlihatkan petunjuk pencegahan terhadap
tetanus pada keadaan luka

23

PETUNJUK PENCEGAHAN TERHADAP TETANUS PADA KEADAAN


LUKA.
__________________________________________________________________
RIWAYAT IMUNISASI

Luka bersih, Kecil

Luka Lainnya

______________________________________________________
(dosis)

Tet. Toksoid (TT)

Antitoksin

Tet.Toksoid

(TT)

Antitoksin
__________________________________________________________________
Tidak diketahui

ya

tidak

ya

ya

01

ya

tidak

ya

ya

ya

tidak

ya

tidak*

tidak**

tidak

tidak**

3 atau lebih

tidak

__________________________________________________________________
*

: Kecuali luka > 24 jam

**

: Kecuali bila imunisasi terakhir > 5 tahun (8, 16)

***

: Kecuali bila imunisasi terakhir >5 tahun (8,16)

Sedangkan pengobatan menurut Gilroy:


Kasus ringan : Penderita tanpa cyanose : 90 - 180 begitu juga promazine 6 jam
dan barbiturat secukupnyanya untuk mengurangi spasme.
- Kasus berat :
1. Semua penderita dirawat di ICU (satu team )
2. Dilakukan tracheostomi segera. Endotracheal tube minimal harus
dibersihkan setiap satu jam dan setiap 3 hari ETT harus diganti
dengan yang baru.
5. Curare diberi secukupnya mencegah spasme sampai 2 jam.

24

6. Pernafasan

dijaga

dengan

respirator

oleh

tenaga

yang

berpengalaman
7. Penderita rubah posisi/ miringkan setiap 2 jam. Mata dibersihkan
tiap 2 jam mencegah conjuntivitis
8. Pasang NGT, diet tinggi, cairan cukup tinggi, jika perlu 6 1./hari

12.

9.

Urine pasang kateter, beri antibiotika.

10.

Kontrol serum elektrolit, ureum dan AGDA

11.

Rontgen foto thorax

Pemakaian curare yang terlalu lama, pada saatnya obat dapat dihentikan
pemakaiannya. Jika KU membaik, NGT dihentikan. Tracheostomy dipertahankan
beberapa hari, kemudian dicabut/dibuka dan bekas luka dirawat dengan baik.
Monitoring
I. Sekuele
Spasme berkurang setelah 2-3 minggu, namun kekakuan dapat terus berlangsung
lebih lama.
Kekakuan dapat tetap berlangsung sampai 6-8 minggu pada kasus yang berat.
Gangguan otonom biasanya dimulai beberapa hari setelah kejang dan
berlangsung selama 1-2 minggu.
II. Tumbuh Kembang
Infeksi tetanus pada anak merupakan infeksi yang akut sehingga relatif tidak
mengganggu tumbuh kembang anak.
2.12. Prognosis
Prognosis tergantung pada masa inkubasi, waktu dari inokulasi spora
sampai timbul gejala awal dan waktu dari timbulnya gejala awal sampai spasme
tetanik awal. Secara umum, interval yang lebih pendek menunjukkan tetanus yang
lebih berat dan prognosis yang lebih buruk. Kebanyakan pasienyang bertahan dari
tetanus ini biasanya akan kembali pada kondisi kesehatan sebelumnya walau pun
perbaikan berjalan secara lambat (sekitar 2 hingga 4 bulan) dan pasien seringkali
tetap menjadi hipotonus. Pasien yang sembuh harus mendapatkan imunisasi aktif
dengan tetanus toksoid untuk mengelakkan dari terjadinya rekurensi. Selain itu,
prognosis dan angka kematian pasien dengan tetanus juga dipengaruhi oleh factor
usia, gizi yang buruk serta penangan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
Dari data terkini yang diperolehi, kadar kematian pada penderita tetanus ringan
dan sedang adalah 6% dan pada penderita tetanus berat bisa mencapai 60%.
25

Meningkatnya kadar kematian pada penderita tetanus adalah berhubung dengan


faktor faktor berikut:
a. Masa inkubasi yang pendek
b. Onset kejang yang dini (early onset)
c. Penanganan yang lambat
d. Apabila terdapat lesi di kepala dan muka yang terkontaminasi
e. Tetanus neonatorum
Berdasarkan 5 kriteria menurut Patel dan Joag, dibuat 5 tingkatan yaitu:
a. Tingkat 1 (ringan): minimal 1 kriteria (K1 atau K2), mortalitas 0%
b. Tingkat 2 (sedang): minimal 2 kriteria (K1atau K2) dengan masa
inkubasi > 7 hari dan awitan > 2 hari, mortalitas 10%
c. Tingkat 3 (berat): minimal 3 kriteria (K1atau K2) dengan masa inkubasi
< 7 hari dan awitan < 2 hari, mortalitas 32%
d. Tingkat 4 (sangat berat): minimal 4 kriteria, mortalitas 60%
e. Tingkat 5: minimal 5 kriteria termasuk tetanus neonatorum maupun
puerperium, mortalitas 80%.

26

BAB III
KESIMPULAN
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya
tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu protein yang
kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut dan sering fatal yang disebabkan
oleh basil Clostridium tetani, yang menghasilkan tetanospasmin neurotoksin,
biasanya masuk ke dalam tubuh melalui luka tusuk yang terkontaminasi (seperti
oleh jarum logam, splinter kayu, atau gigitan serangga).
Secara internasional pada tahun 1992 terhitung sekitar 578.000 bayi
mengalami kematian karena tetanus neonatorum. Pada tahun 2000, dengan data
dari WHO menghitung insidensi secara global kejadian tetanus di dunia secara
kasar berkisar antara 0,5 1 juta kasus dan tetanus neonatorum terhitung sekitar
50% dari kematian akibat tetanus di negara negara berkembang. Perkiraan
insidensi tetanus secara global adalah 18 per 100.000 populasi per tahun. Di
negara berkembang, tetanus lebih sering

mengenai laki laki dibanding

perempuan dengan perbandingan 3 : 1 atau 4 :1


Ada trias gejala yaitu rigiditas atau kekauan, spasme dari otot, jika parah
maka

bisa disfungsi otonom. Kekakuan otot leher, nyeri tenggorokan,

dan

kesulitan membuka mulut sering merupakan gejala awal. Spasme otot masseter
bisa menyebabkan trismus atau lockjaw. Spasme yang prosesif meluas dari otot
muka menyebabkan ekspresi khusus yang disebut Risus Sardonicus dan pada
otot menelan menyebabkan disfagia. Kekakuan dari otot leher menyebabkan
retraksi kepala. Kekauan otot-otot rangka tubuh menyebabkan opisthotonus dan
kesulitan bernafas dengan complience dinding dada yang menurun.
Karakteristik Dari Tetanus:
27

1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap selama 5-7
hari.
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan
leher.
5. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw) karena
spasme otot masseter.
6. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)
7. Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik
ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat.
8. Gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus,
tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya
kesadaran tetap baik.
9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis,
retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).
Ada 3 bentuk klinis dari tetanus, yaitu :
1. Tetanus local : otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada
bagian paroksimal luak. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu
dan menhilang tanpa sequele.
2. Tetanus general merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan
kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala
merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat konstruksi otot somatik
meluas.
Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan
dan

ekstensi ekstremitas

bagian bawah. Pada

mulanya

spasme

berlangsuang beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh


periode relaksasi
3. Tetanus sefal : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2
hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka.

28

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta
: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 21-24
2. Sabiston D, Oswari J.Buku Ajar Bedah. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.1994. Hal 199-201,251
3. Doherty GM. Current Surgical Diagnosis and Treatment. USA : McGraw
Hill.2006. Page 112-113
4. Schwartz. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta : EGC 2000. Hal
58-59
5. Behrman RE, Kliegnan RM, Arvin AM. Tetanus. Dalam : Wahab AS editor
. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi 15. Jakarta : EGC.1999. Hal 10041007
6. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Tetanus. Dalam:Alatas
H,Hassan R editor.. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. jilid 1;Jakarta;
Infomedika ;1985. Hal 568-572
7. R. Bhatia, S. Prabhakar, V.K. Grover. Departments of Neurology and
Anesthesia. Postgraduate Institute of Medical Education and Research.
Neurol India, 2002; 50 : 398-407
8. Ni Komang Saraswita Laksmi. Penatalaksanaan Tetanus. CDK-222/ vol.
41 no. 11, th. 2014
9. DEPKES RI 2008. Penatalaksanaan Tetanus Pada Anak. Jakarta
10.

Ritawan, Kiking. Tetanus. Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran


USU/RSU H. Adam Malik. 2004. Digitized by USU digital library

29

Anda mungkin juga menyukai