Anda di halaman 1dari 8

KUESIONER UNTUK PENELITIAN KEPUASAN PELAYANAN PASIEN DI PUSKESMAS

Petunjuk Pengisian :
Mohon dengan hormat bantuan dan ketersediaan Bapak/Ibu/Sdr(i) mengisi
kuesioner yang berguna untuk menilai kepuasan anda di puskesmas serpong 1.
Identitas dalam pengisian kuesioner ini akan dijaga kerahasiaannya. Isilah titik-titik
sesuai dengan identitas anda. Berilah tanda silang (X) pada salah satu pilihan
jawaban, dan jawablah dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
PROFIL RESPONDEN
1. Nama Responden

: ..........................................

2. Alamat Responden

: ..........................................

3. Jenis Kelamin Bapak/Ibu/Saudara :

Laki-Laki

Perempuan

4. Berapakah usia Bapak/Ibu/Saudara/i saat ini :

5. Pendidikan

1. Tidak Sekolah
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SD atau Sederajat
4. Tamat SMP atau Sederajat

Tahun

5. Tamat SMA atau Sederajat


6. DIII keatas atau perguruan tinggi
6.Pekerjaan

1. Karyawan, Swasta
2. Wiraswata

3. Pensiunan
4. Ibu Rumah Tangga/ Tidak Pekerja
5. Sekolah/Kuliah
6. PNS/TNI/POLRI
7. Lain-lain, sebutkan.(ditulis)

Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap benar, dan berikah tanda silang (X)
pada salah satu jawaban anda.
Keterangan ;
1.

Sangat Tidak Penting atau Sangat Tidak Puas (Skor 1) maka silang angka 1.

2.

Tidak Penting atau Tidak Puas (Skor 2) maka silang angka 2.

3.

Penting atau puas ( Skor 3 ) maka silang angka 3.

4.

Sangat Penting atau Sangat Puas (Skor 4) maka silang angka 4.

Kemampuan di Pelayanan Puskesmas


1. a) Menurut anda, pentingkah seorang dokter tepat waktu dalam memberikan
pelayanan?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan pelayanan dokter yang


tepat waktu?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

2. a)
Menurut anda, seberapa penting seorang dokter memberikan
penjelasan/pengetahuan tentang penyakit serta perkembangan kesehatan?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan penjelasan yang


diberikan dokter tentang penyakit serta perkembangan kesehatan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

3. a)
Menurut anda, pentingkah seorang perawat membantu dokter dalam
memberikan pelayanan kesehatan?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan bantuan perawat


dalam membantu dokter pada saat memberikan pelayanan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

4. a)
Menurut anda, seberapa penting kemudahan persyaratan dalam proses
pendaftaran dan administrasi pasien rawat jalan?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b)
Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kemudahan
persyaratan yang diberikan dalam proses pendaftaran dan administrasi pasien
rawat jalan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

5. a)
Menurut anda, seberapa penting pelayanan seorang dokter dalam proses
pengobatan di Puskesmas?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan pelayanan yang


diberikan oleh dokter untuk pelayanan pengobatan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

Ketanggapan di Pelayanan Puskesmas


6. a)
Menurut anda, pentingkah seorang dokter merespon kecepatan dalam
permintaan pelayanan kesehatan?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kecepatan dokter
dalam merespon permintaan pelayanan kesehatan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat puas

7. a)
Menurut anda, seberapa penting kecepatan daya tanggap petugas
(dokter/perawat) dalam menangani masalah kesehatan?

1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b)
Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan respon kecepatan
daya tanggap petugas (dokter/perawat) dalam menangani masalah kesehatan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat puas

8. a)
Menurut anda, pentingkah kecepatan petugas (dokter/perawat) dalam
memperhatikan dan mengatasi keluhan anda di Puskesmas?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan respon petugas


(dokter/perawat) tentang kecepatan pada saat memperhatikan dan mengatasi
keluhan anda?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat puas

9. a)
Menurut anda seberapa penting kejelasan informasi yang diberikan perawat
tentang
tindakan keperawatan di Puskesmas?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kejelasan informasi


yang diberikan perawat tentang tindakan keperawatan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat puas

10. a) Menurut Anda, seberapa penting kesigapan perawat dalam memberikan


kebutuhan pasien pada kesehatan?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda dengan kesigapan perawat


dalam memberikan kebutuhan pasien pada kesehatan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat puas

11. a) Menurut Anda, seberapa penting ketepatan diagnosa penyakit yang


dilakukan oleh petugas Puskesmas?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda dengan diagnose yang dokter
berikan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat puas

Jaminan keselamatan pelayanan


12. a) Menurut Anda, pentingkah seorang dokter memberikan rasa aman untuk
pasien?
1.

Sangat Tidak penting 2. Tidak penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda dengan perilaku dokter dalam


memberikan rasa aman?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

13. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter / perawat bersikap ramah
dan sopan pada saat memberikan pelayanan pengobatan kepada anda di
Puskesmas?
1.

Sangat Tidak penting 2. Tidak penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan keramahan dan


kesopanan dokter /perawat yang diberikan pada saat pelayanan pengobatan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

14. a) Menurut anda, seberapa penting seorang petugas (dokter/perawat) harus


terampil dalam melakukan pelayanan pengobatan kesehatan di Puskesmas?
1.

Sangat Tidak penting 2. Tidak penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan keterampilan yang


diperlihatkan oleh petugas dalam melakukan pelayanan pengobatan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

15. a) Menurut Anda, seberapa penting seorang petugas (dokter/perawat)


menjaga kerahasiaan penyakit pasien?
1.

Sangat Tidak penting 2. Tidak penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kerahasiaan yang


diberikan oleh petugas (dokter/perawat) dalam menjaga kerahasiaan penyakit
pasien?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

16. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter terlihat percaya diri saat
memberikan pelayanan pasien dan tidak gemetar?
1.

Sangat Tidak penting 2. Tidak penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan pelayanan dokter


yang telihat percaya diri saat memberikan pelayanan pasien dn tidak gemetar?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

17. a) Menurut anda, seberapa penting dengan penjelasan yang diberikan perawat
sebelum melakukan tindakan?
1.

Sangat Tidak penting 2. Tidak penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan pendokter jelasan yang


diberikan perawat?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

Empati Pelayanan Puskesmas


18. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter/perawat memperhatian
anda selama menjalani pengobatan kesehatan?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan perhatian yang


diberikan oleh dokter/perawat kepada anda selama menjalani pengobatan
kesehtan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

19. a) Menurut Anda, seberapa pentingkah seorang dokter mengenali anda terlebih
dahulu sebelum melakukan tindakan kesehatan?
1.

Sangat Tidak setuju 2. Tidak Setuju 3. Setuju 4. Sangat Setuju

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda ketika nama anda disebutkan


dengan
benar oleh dokter yang pada saat melakukan tindakan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

20. a) Menurut anda, seberapa penting seorang dokter perhatian ketika anda
mengutarakan
keluhan tentang penyakit?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan perhatian dokter


ketika anda mengutarakan keluhan tentang penyakit?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

21. a) Menurut Anda, seberapa penting dokter berusaha menenangkan rasa cemas
pasien terhadap penyakitnya?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b)
dalam

Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda dengan respon dokter


menenangkan rasa cemas pasien terhadap penyakitnya?

1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

22. a) Menurut Anda, seberapa penting seorang dokter memberikan salam


terlebih dahulu
sebelum melakukan pelayanan kesehatan ?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda dengan salam yang
diberikan dokter
sebelum melakukan pelayanan?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

23. a) Menurut Anda, seberapa penting seorang petugas mendengarkan keluhan


pasien?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah Anda dengan cara petugas dalam
menangani keluhan pasien?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

Wujud Nyata di Puskesmas


24. a) Menurut anda, seberapa penting kebersihan, kenyamanan dan ketenangan
ruangan tempat diberikannya pelayanan di Puskesmas?
1.

Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kebersihan,


kenyamanan dan ketenangan ruangan tempat diberikannya pelayanan di
Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

25. a) Menurut anda, seberapa penting kebersihan ruang tunggu di Puskesmas?


1. Sangat Tidak setuju 2. Tidak Setuju 3. Setuju 4. Sangat Setuju

b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kebersihan yang


ada di ruang tunggu Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

26. a) Menurut anda, seberapa penting kelengkapan dan kebersihan alat-alat medis
yang di
gunakan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b)
Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kelengkapan
dan kebersihan alat-alat medis yang di gunakan di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

27. a) Menurut anda, seberapa penting adanya poster-poster tentang cara


pencegahan penyakit di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan adanya poster-poster
tentang cara pencegahan penyakit gigi di puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas

28. a) Menurut anda, seberapa penting kebersihan dan kerapihan pakaian petugas
(dokter/perawat) di Puskesmas?
1. Sangat Tidak Penting 2. Tidak Penting 3. Penting 4. Sangat Penting
b) Setelah mendapatkan pelayanan, puaskah anda dengan kebersihan dan
kerapihan pakaian yang digunakan petugas (dokter/perawat) di puskesmas?
1. Sangat Tidak Puas

2. Tidak Puas

3. Puas

4. Sangat Puas