DISFUNCIN DEL PISO PLVICO

El piso plvico corresponde a una estructura muscular y ligamentosa que se

encuentra en la parte baja de la pelvis y que conforma un diafragma a travs del cual
pasan y se ubican estructuras tales como los genitales internos femeninos (tero y
vagina), vejiga, uretra, el recto y ano. Asimismo en esa zona se encuentran centros
nerviosos que controlan las funciones evacuatorias y la sensibilidad dolorosa local y
regional.

Las alteraciones, tanto orgnicas como funcionales que se observan ms

frecuentemente son la incontinencia urinaria, retencin urinaria, prolapso genital (tero y
vagina), incontinencia anal, constipacin, pro- lapso del recto y dolor pelviano crnico.
Estos problemas afectan con mayor frecuencia a las mujeres, en una proporcin de 4
mujeres por cada hombre. Durante su vida, ms de la mitad de las mujeres mayores de
55 aos presentarn problemas secundarios a una disfuncin del piso pelviano. Una de
cada nueve mujeres ser sometida en su vida a algn tipo de ciruga por alteraciones

del piso pelviano; la disrupcin de los esfnteres anales, que pueden generar algn
grado de incontinencia fecal, se presentan hasta en un tercio de los partos vaginales
traumticos; una de cada tres mujeres que son portadoras de vejiga inestable o
incontinencia urinaria tambin sufren de algn grado de incontinencia anal; una de cada
cinco de las pacientes que presentan prolapso genital tienen alteraciones de la
continencia anal; por ltimo, el 60% de los pacientes geritricos presentan incontinencia
urinaria y/o fecal.
La correcta funcionalidad de los rganos y estructuras del piso plvico se cumple
gracias a la elasticidad y al deslizamiento que permiten las estructuras de sostn; pero
cuando ocurre la lesin el procedimiento de reparacin debe cumplir con la restitucin
anatmica y la reestructuracin funcional.
La hiptesis de la hamaca, introducida el ao 1994 por De Lancey divide el
soporte de la pelvis en 3 niveles:
I)

Soporte superior

II)

Soporte vaginal medio

III)

Soporte vaginal distal o de fusin.

Estos 3 niveles estn relacionados entre s y existe un continuo, el cual nunca se

debe per- der. El dao en los distintos niveles, nos permite comprender de mejor manera
la produccin del POP. Identificar y comprender la correlacin de estos 3 niveles son
fundamentales al momento de realizar ciruga reconstructiva por prolapso genital.
Nivel I: Este nivel est compuesto por el complejo de ligamentos tero sacro
cardinal y el anillo pericervical. Dao a este nivel, se asocia a pro- lapsos del
compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de cpula vaginal post histerectoma o
enterocele.
Nivel II: Este nivel est compuesto por el tercio medio de la vagina,
especficamente el tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Dao a ste nivel
producir prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o del compartimento
posterior (rectocele).
Nivel III: Este nivel est compuesto por el cuerpo del perin y las estructuras
que lo conforman: Esfnter anal externo, msculos superficiales del perin y la
membrana perineal. Daos a ste nivel se manifiestan como desgarros perineales o
cuerpos perineales deficientes.

Se debe comprender que los ligamentos, fascias y el msculo elevador del ano se
pueden daar en diferentes lugares. Es as como lesiones de las fascias a nivel de la
lnea blanca se conocen como lesiones paravaginales. Las rupturas se pueden producir a
nivel central, transverso, tanto a nivel apical como en su insercin a nivel del cuerpo
perineal. Por otra parte la lesin del msculo elevador del ano, avulsin, que es ms
frecuente en su insercin en el pubis anterior derecho, se manifiesta como un aumento
del rea del hiato urogenital.
FACTORES DE RIESGO
Ms que un solo factor, se ha establecido que es ms probable que una paciente
con prolapso genital tenga combinaciones de factores anatmicos, fisiolgicos,
genticos, estilos de vida y factoresreproductivos, los cuales interactan entre s para
producir un desorden en el piso plvico.
Se ha demostrado que cada uno de estos factores va a actuar de manera
independiente y con efectos acumulativos, durante la niez, adolescencia y la vida
adulta.
Los factores de riesgo para desarrollar prolapso genital se han dividido:
Factores predisponentes
Factores Incitantes
Factores intervencionistas

DIAGNSTICO
Es estrictamente clnico sin embargo existe la posibilidad de utilizar resonancia
magntica nuclear y el USG transperineal, siendo ste ltimo el mtodo de eleccin
debido a su bajo costo y mayor accesibilidad.
CLASIFICACIN
El sistema de clasificacin actual para hablar de los defectos del piso plvico, es el
sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), el cual es reproducible con un
nivel de evidencia. La idea es estudiar a la paciente en posicin de litotoma dorsal o
decbito lateral izquierdo, ayudndonos de un espculo, se localizan unos puntos
anatmicos de referencia con respecto al himen:

Aa: 3 cm proximal al meato uretral externo en la lnea media (Pliegue uretrovesical).

Ba: Es la porcin ms distal de la pared vaginal anterior que se localiza a 3 cm
del punto Aa (Entre este ltimo y el cuello uterino).
C: Borde distal del cuello uterino.
D: Fondo de saco de Douglas (NO utilizado en las pacientes histerectomizadas
cuya medicin seria trasladada a la del punto C).
Ap y Bp: Son los puntos anlogos, identificados en este caso sobre la cara posterior
de la vagina.
TVL: Longitud total vaginal. Medida desde el introito vaginal hasta el punto D.
Hg: Hiato genital, se mide desde el borde inferior del meato uretral hasta lnea
media posterior del himen.
Pb: cuerpo perineal, se mide desde la lnea media posterior del himen hasta el
centro del ano.

Una vez se ubican estos puntos, se realiza la medicin de cada uno de ellos con
respecto a la distancia que hay de estos hasta el introito vaginal. En condiciones
normales, es decir si no hay prolapso, estos puntos normalmente deben tener las
medidas que se mencionan en la tabla. De no ser as, se considerar que hay prolapso
genital, y el estadio ser determinado de acuerdo al punto que presente el mayor
descenso de todos

0: cuando no hay descenso.

I: el descenso sea 1 cm por sobre el himen. II: el descenso es +/- 1cm del himen.
III: cuando el descenso es +1 cm del himen y la protrusin no sea mayor a 2cm de la
longitud vaginal.
IV: cuando estamos frente a una procidencia completa

TRATAMIENTO
La identificacin del tratamiento ms adecuado para una determinada paciente
depender de mltiples aspectos: edad, tipo de prolapso, estadio del prolapso, cirugas
previas y estilo de vida.
Se le puede proponer a la paciente la observacin de su prolapso cuando
ste es asintomtico.
La meta del tratamiento ser corregir el prolapso genital y sus patologas
asociadas en un mismo acto quirrgico, si esto es posible. Muchas veces se debe
combinar tratamiento mdico kinsico junto con el tratamiento quirrgico.
Desde el ao 2001 en adelante, el NIH Standarization Workshop, consider como
xito de tratamiento slo parmetros anatmicos, por lo tanto las pacientes sometidas a
ciruga que quedaban en estadio 0 se consideraban curadas. Mejoras eran aquellas
pacientes que quedaban en estadio I, por sobre 1 cm del himen, y las
persistencias/recurrencias o fallas eran las pacientes que quedaban en estadio II o
mayores, sin importar la sintomatologa de ellas.
En el ao 2009 estos conceptos cambian dado que el Pelvic Floor Disorders
Network, incorpora otros elementos a la definicin de cura: Ausencia de sntomas por
bulto genital, el xito anatmico lo considera estadio II desde el himen hacia arriba y la
ausencia de retratamiento por la misma condicin. En pacientes sometidas a cirugas por
POP, sta definicin es la propuesta a utilizar en la actualidad para definir el xito de
tratamiento.
I. Tratamiento conservador La rehabilitacin pelviperineal (RPP) podra ser una
alternativa en esta- dos iniciales de prolapso genital y como terapia coadyuvante en
estadios ms avanzados.
Los pesarios, la forma ms antigua de tratamiento del POP, sigue siendo una
buena alternativa a ofrecer. Esto dado su bajo costo, facilidad de uso y bajo riesgo de
complicaciones. Estos son en especial indicados cuando la paciente rechaza la ciruga
como tratamiento, cuando existe contraindicacin quirrgica por otras condiciones o a
la espera de su ciruga en caso de prolapsos muy avanzados. Los riesgos asociados al
uso de estos dispositivos son: Infecciones vaginales, expulsin del pesario, lceras
vaginales e incluso fstulas secundarias a su uso.
II. Tratamiento quirrgico Al enfrentar una paciente desde el punto de vista
quirrgico, se debe tener una clara idea de la anatoma y de los conceptos de soporte de
las estructuras del piso plvico. Tal como lo revisamos previamente en ste artculo. Al
reconstruir los elementos de sostn, debemos asegurarnos que los 3 niveles descritos
por De Lancey sean reparados y conectados entre ellos.
Debe quedar claramente establecido que la ciruga por POP se realiza en
pacientes en las cuales existe una alteracin en su calidad de vida, ya que la paciente
debe aceptar los riesgos y complicaciones inherentes al procedimiento ofrecido.

Como tambin fue analizado anteriormente, hoy en da la percepcin de xito

puede ser diferente entre el mdico y la paciente. Sin embargo deben prevalecer los
sntomas de la paciente por sobre el xito anatmico puro.
El abordaje quirrgico se basar en: tiempo de recuperacin, durabilidad del
procedimiento, riesgo de complicaciones, riesgo de cuerpo extrao en el caso de recibir
una malla y en el deseo de mantener vida sexual activa.
Los conceptos bsicos en la ciruga reconstructiva son: diagnosticar todos los
defectos a reparar, utilizar antibitico profilaxis de acuerdo a lo establecido por la
institucin donde se realiza el procedimiento, la mucosa sobre los defectos reparados se
debe recortar el mnimo posible, realizar una buena hemostasia, realizar un buen
vaciamiento vesical, no utilizar fleet enemas o incluso colocar una jareta anal durante la
ciruga la cual se debe retirar al final del procedimiento. Finalmente el uso de un packing
vaginal es importante para disminuir el riesgo de hematomas.
Al abordar la ciruga del compartimiento anterior, lo ms importante es definir si
existe o no compromiso del compartimento apical. Si no hay compromiso apical en
pacientes sin cirugas previas y sin factores de riesgo adicional, el resultado utilizando
tcnicas tradicionales, como la plicatura de la lnea media o la reparacin sitio especfica
son una buena alternativa, ya que reportan un xito cercano al 90%. Este mismo grupo
de pacientes originalmente se public en el ao 2001, de- mostrando fallas de acuerdo a
criterios estrictamente anatmicos (NIH) entre un 40
60%. A partir de ese ao en adelante se comenz a utilizar en forma masiva mallas por
va vaginal, con el fin de lograr mejores resultados anatmicos. Es as como los
resultados anatmicos fueron mejores, sin embargo la tasa de complicaciones inherentes
al uso de mallas aument.
Hoy en da se recomienda el uso de mallas en el compartimento anterior slo
cuando el prolapso de este es mayor a un estadio II y recidivado. Por otra parte cuando
no se encuentra fascia para reparar o adems se asocia a un aumento de la presin
intraabdominal, tambin tendra cabida el uso de mallas por va vaginal.
Si existe compromiso apical en pacientes con prolapso del compartimento anterior,
se le deber realizar alguna de las tcnicas de reconstruccin del pice vaginal, adems
de la reparacin del compartimento anterior. En ste grupo de pacientes, si esto no se
realiza, el riesgo de recidiva es mucho mayor.
Cuando se enfrentan prolapsos del compartimento posterior, las tcnicas
quirrgicas tradicionales ofrecen una excelente alternativa de cura. Al comparar la va
vaginal versus la va transanal se mostr que la primera es mejor, tanto en los
resultados clnicos como en la satisfaccin de la paciente post ciruga.
Al comparar la reparacin por va vaginal sitio especfica con la plicatura en la
lnea media, se mostr que los resultados son similares. El xito es cercano al 90%. Al
utilizar implantes biolgicos los resultados empeoran (54% de cura) y al utilizar mallas
sintticas el xito es similar a las tcnicas clsicas, sin embargo las complicaciones
inherentes al uso de las mallas es sobre el
10%.
De acuerdo a lo anterior y la ltima revisin del Cochrane Database, no existe
evidencia suficiente para recomendar el uso de mallas en la reparacin del
compartimento posterior.

El compartimento apical nos ofrece mayor cantidad de alternativas en su

reparacin y en general con buenos resultados. La sacrocolpopexia tanto por va
abdominal como laparoscpica son el gold standard. Todas las otras tcnicas se
comparan con stas. En una revisin sistemtica el ao 2004, la sacrocolpopexia report
un xito entre un 78-100%, en tanto que las complicaciones inherentes al uso de mallas
por va abdominal fue cercana al 3%. En la revisin Cochrane del ao 2010 la
sacrocolpopexia report RR 0,23 al compararla con la suspensin
sacroespinosa y adems mostr menor dolor post operatorio. Por lo tanto cuando uno se
enfrenta a una paciente joven y sexualmente activa, la primera eleccin debera ser sta,
dado que el eje de la vagina es ms parecido al fisiolgico, la longitud vaginal es mejor
(sexualmente activas) y los riesgo de complicaciones intraabdominales durante la ciruga
son aceptables (< al 5%).
La suspensin sacroespinosa, tcnica tremendamente popular durante muchos
aos en EE.UU., reporta buenos resultados de suspensin del compartimento apical,
sin embargo, dado que sta cambia el eje vaginal hacia los costados, el riesgo de
aparicin de prolapso del compartimento anterior es de aproximadamente un 30%.
La suspensin a los ligamentos tero sacros alto por va vaginal, tambin reporta
un xito sobre el 90%, sin embargo el riesgo de acodadura de urteres y obstruccin de
estos demostr que era cercano al 11%. Es por esto que sta tcnica quirrgica, adems
de requerir de un cirujano con habilidades adecuadas por va vaginal, obliga el uso de
cistoscopa y la administracin de ndigo carmn endovenoso para as tener la certeza de
la permeabilidad de ambos urteres.
Finalmente los procedimientos obliterativos como la colpocleisis de Le Fort o la
Colpectoma parcial siguen siendo una alternativa a ofrecer. Estas tcnicas slo se
pueden realizar en pacientes de edad avanzada las cuales se encuentran sin actividad
sexual y que no deseen tenerla en el futuro. Su xito supera el 90% teniendo tasa de
complicaciones muy bajas.

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