SNDROME DO COMPARTIMENTO

1). Definio: Elevao da presso intersticial em um compartimento osteofacial, que

resulta em comprometimento microvascular. Mais comumente esto envolvidos os
compartimentos anterior e posterior profundo da perna e volar do antebrao.
Compartimentos da perna

Compartimentos do antebrao

# Contedo dos compartimentos da perna:

Anterior: 4 msculos (Tibial Ant., Ext. Longo dos dedos, Ext. longo do Hlux, Fibular 3)
Art. Tibial Anterior, N. Fibular Profundo
Lateral: Msculos Fibular longo e curto, N. Fibular Superficial
Post. Profundo: 3 msculos (Tibial post., flexor longo dos dedos, flexor longo do hlux)
Art. Tibial Posterior, N. Tibial Posterior
Post. Superficial: Msculos Gastrocnmio, Sleo e Plantar
Pode ser classificado como aguda ou crnica.
Aguda: Fraturas, trauma em tecidos moles, leso arterial, compresso de membro e
queimaduras.
2). Fisiopatologia: O aumento da presso tecidual causa diminuio do fluxo sanguneo
capilar e necrose local dos tecidos. Pode haver necrose muscular se a presso
intracompartimental estiver aumentada mais de 30 mmHg durante mais de 8 horas.
3). Sndrome do compartimento aguda:
Os sinais fsicos so enrijecimento do compartimento envolvido, dor com a
movimentao passiva dos msculos e debilitao dos msculos. O sinal mais
importante uma dor desproporcional em relao esperada em decorrncia da leso.
Se as presses do compartimento forem superiores a 30 mmHg em presena de sinais
clnicos a fasciotomia indicada.
Mais importante que a presso do compartimento, a diferena entre a presso
arterial mdia e a presso do compartimento. No msculo normal diferena de 30mmHg
e 40 mmHg no msculo traumatizado constituem nveis seguros.

4). Tratamento
Profilaxia: Uso de lquidos colides ou cristalides, reposio de sangue, manuteno
da coagulabilidade pela reposio de plaquetas e plasma, colocao do membro ao nvel
do corao.
Fasciotomia da coxa:
Inciso lateral:
Planos: Banda Iliotibial, septo intermuscular lateral

Fasciotomia da perna:
Inciso nica lateral e Inciso dupla (pstero-medial e ntero-lateral)

CONTRATURA DE VOLKMANN
ESTABELECIDA DO ANTEBRAO
Se uma sndrome compartimental no for tratada ou inadequadamente tratada, as
presses intracompartimentais continuam a subir at ocorrer isquemia tecidual
irreversvel. As alteraes iniciais comumente comprometem o msculo flexor profundo
dos dedos no tero mdio do antebrao. O quadro clnico tpico da contratura de
Volkmann estabelecida inclui flexo do cotovelo, pronao do antebrao, flexo do
punho, aduo do polegar, extenso das articulaes metacarpofalngicas e flexo dos
dedos.
Durante as fases iniciais de uma contratura branda, imobilizao dinmica para
prevenir contratura do punho, treinamento funcional e uso ativo dos msculos podem
ser teis. Depois de 3 meses, as unidades musculotendneas comprometidas podem ser
liberadas e alongadas. Entretanto, quando mltiplas unidades tendneas esto
comprometidas, uma operao de abaixamento muscular melhor que alongamento de
mltiplos tendes.
Quando no temos atividade til dos flexores dos dedos, transferncias palmares
de extensores dorsais do punho, como o braquiorradial para o flexor longo do polegar e
o extensor radial longo do carpo para o flexor profundo dos dedos, e uma liberao
completa dos flexores do punho e dedos podem ser necessrias.
O feedback sensitivo geralmente est prejudicado porque os nervos esto
estrangulados pelos msculos contrados e cicatriciais em torno deles. O tratamento
preferido nesses casos a exciso precoce de todos os msculos necrticos, combinada
com neurlise completa do mediano e ulnar para restaurar sensibilidade e possivelmente
funo intrnseca.

FRATURAS EXPOSTAS
1). Classificao de Gustillo e Anderson para Fraturas Expostas
Tipo I: Ferimento cutneo menor que 1 cm
Limpa (contaminao mnima)
Sem cominuio na fratura
Mnima leso de partes moles
Tipo II: Ferimento cutneo maior que 1 cm
A leso de partes moles no extensa
Esmagamento mnimo a moderado
Contaminao moderada
Cominuio moderada da fratura
Tipo III:
IIIA: Ferimento cutneo normalmente > 10 cm
Nvel de contaminao elevado
Graves leses de partes moles
Fraturas cominudas
Possvel cobertura do osso pelos tecidos moles
IIIB: Perda muito grave da cobertura
Normalmente exigir cirurgia reconstrutiva de tecidos moles
Fratura cominuda moderada ou grave
IIIC: Associada leso vascular que exige reparo
2). Terapia Antibitica das fraturas expostas
I e II: Cefalosporina de 1 gerao
Proteo contra micro-organismos Gram-positivos
III: Recomenda-se adicionar um aminoglicosideo
Adicionar penicilina ou metronidazol se houver probabilidade de infeco
anaerbica, indicada pela ocorrncia de contaminao orgnica.
3). Classificao de Tscherne das lees de partes moles
Na classificao de Tscherne, as leses de partes moles so agrupadas de acordo
com a gravidade em 4 categorias diferentes, junto com isso a fratura rotulada como
exposta ou fechada por um O (open) ou C (closed).
Fratura exposta grau I (Fr. O I): Pele lacerada por um fragmento sseo vindo de
dentro. As frat so resultado de trauma indireto. Nenhuma ou pouca contuso da pele.
Fratura exposta grau II (Fr. O II): Qualquer tipo de lacerao cutnea, leso grave de
partes moles, contaminao moderada.
Fratura exposta grau III (Fr. O III): Extensa leso de partes moles, freqentemente
com uma leso adicional a um vaso ou nervo importante. Isquemia e cominuio ssea
grave. Acidentes no campo, ferimentos a bala, sndrome compartimental.
Fratura exposta grau IV (Fr. O IV): Amputaes subtotais e totais

Fratura fechada grau I (Fr. C I): Ausncia ou leso pequena de partes moles. Fraturas
simples com um mecanismo indireto de fratura.
Fratura fechada grau II (Fr. C II): Escoriao superficial ou contuso pela presso do
fragmento de dentro para fora.
Fratura fechada grau III (Fr. C III): Escoriaes profundas contaminadas e contuses
localizadas na pele e nos msculos por meio de um trauma direto.
Fratura fechada grau IV (Fr. C IV): Contuses cutneas extensas, destruio da
musculatura, avulso do tecido subcutneo. Fraturas graves e cominudas. Sndrome
compartimental e leses vasculares.
4). Classificao AO de partes moles
Leses cutneas IC (fraturas fechadas)
IC 1 Sem leso cutnea
IC 2 Sem lacerao cutnea, mas com contuso
IC 3 Desenluvamento circunscrito
IC 4 Desenluvamento extenso, fechado
IC 5 Necrose por contuso
Leses cutneas IO (fraturas expostas)
IO 1 Ruptura de pele de dentro para fora
IO 2 Ruptura de pele de fora para dentro em < 5 cm, bordas contusas
IO 3 - Ruptura de pele de fora para dentro em > 5 cm, bordas desvitalizadas
IO 4 Contuso em toda espessura, desenluvamento extenso, perda cutnea
Leso de Msculo/Tendo (MT)
MT 1 Sem leso muscular
MT 2 Leso muscular circunscrita, somente 1 compartimento
MT 3 Leso muscular considervel, 2 compartimentos
MT 4 Defeito muscular, lacerao tendinosa, extensa contuso muscular
MT 5 Sndrome compartimental, sndrome de esmagamento com ampla zona de leso
Leso Neurovascular (NV)
NV 1 Sem leso neurovascular
NV 2 Leso isolada de nervo
NV 3 Leso vascular localizada
NV 4 Leso vascular segmentar extensa
NV 5 Leso neurovascular combinada, incluindo amputao subtotal ou total

AMPUTAES
1). Indicaes para amputao primria ps traumtica
Absolutas: Avulso completa, perdas neurolgicas, grandes perdas de tecidos moles,
grandes perdas sseas, isquemia quente > 6 horas, paciente frio, sem pulso e
inconsciente, impossibilidade de restaurar a circulao, gangrena gasosa.
Relativas: Leses tipo IIIC, infeco por microorganismos gran e clostridios,
osteomielite crnica, previso de reconstruo muito demorada, presena de grave
doena debilitante.
# Escore da gravidade de mutilao da extremidade (MESS)
A. Leso Musculoesqueltica
Baixa energia........................................................................... 1
Mdia energia.......................................................................... 2
Alta energia............................................................................. 3
Altssima energia..................................................................... 4
B. Isquemia dos membros
Pulso reduzido ou ausente, perfuso normal........................... 1
Ausncia de pulso, perfuso reduzida..................................... 2
Membro frio, paralisado, insensvel........................................ 3
C. Choque
PAS sempre > 90 mmHg......................................................... 0
Hipotenso transitria.............................................................. 1
Hipotenso persistente............................................................. 2
D. Idade
< 30......................................................................................... 0
30 50.................................................................................... 1
> 50......................................................................................... 2
Um total de 7 ou mais pontos tem uma previsibilidade de amputao de 100%.
2). Nveis de amputao
A. Amputaes no p
Transmetatarsal: O 1 e o 2 metatarsais devem ser cortados no mesmo nvel, os
demais ossos devero ficar 1 a 2 cm mias curtos objetivando-se um contorno mais
uniforme do p.

Tarsometatarsal (Lisfranc): A base do 2 metatarsal dever ser preservada, o

fibular curto e terceiro dever ser inserido no cubide

Articulao de Chopard: resseco de 1,5 cm do tendo calcneo para

minimizar a deformao eqina tardia, o tendo tibial anterior dever ser inserido ao
tlus.

Desarticulao do tornozelo (Amputao de Syme): Os malolos devero ser

eliminados visando proporcionar uma superfcie uniforme para apoio do peso. O tendo
calcneo dever ser ancorada tbia para impedir migrao proximal do coxim
muscular.

Amputao transtibial: Dever ser utilizado um longo retalho posterior. A tbia

distal anterior dever ser chanfrada formando um ngulo de 45 a 60. A fbula dever
ficar 1 a 1,5 cm mais curta que a tbia.
Amputao transfemoral: Dever ser utilizado um longo retalho medial. O
adutor magno ancorado lateral do fmur e o quadrceps suturado ao fmur.

Desarticulao do joelho e quadril

FRATURAS CAUSADAS
POR ARMA DE FOGO
Normalmente o ferimento bala classificado como de baixa ou alta velocidade.
O primeiro seria causado por arma civil, e o segundo, por armas militares ou de caa. O
de baixa velocidade viajaria de 300 a 600 m/s e o de alta, de 600 a 900 m/s.
Tratamento incruento/ferimento de baixa energia
Muitos ferimentos por projteis de baixa energia podem ser tratados de maneira
conservadora com um desbridamento mnimo no pertuito de entrada com limpeza local
e um curativo usando-se uma pomada com antibitico. Deve ser realizada a profilaxia
do ttano.
Ferimentos de baixa energia em pele, subcutneo, msculos e fraturas que no
requerem cirurgia de estabilizao podero ser tratados ambulatorialmente com os
cuidados referidos acima.
Em fraturas causadas por projtil de baixa energia a cirurgia pode ser planejada de
forma eletiva. A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio, geralmente com
cefazolina, e mantida por 24 a 48 horas.
As indicaes de tratamento cirrgico e desbridamento so para ferimentos graves
altamente contaminados, trauma vascular, trauma gastrointestinal, dficit neurolgico
progressivo, sndrome compartimental, penetrao em articulaes. Outras indicaes
seriam fraturas instveis, alguns ferimentos raquimedulares e leses tendinosas.
Tratamento cirrgico/ferimento de alta energia
O desbridamento deve ser amplo e efetuado removendo-se gordura subcutnea
esmagada, msculo desvitalizado e fragmentos de osso sem nenhuma ligao com
partes moles. O ferimento sseo aps o amplo desbridamento deve ser conduzido com
um protocolo semelhante ao usado nas fraturas expostas graves. A profilaxia do ttano
fundamental.
A antibioticoterapia deve ser realizada com uma cefalosporina de 1 gerao com
uma possvel associao com um aminoglicosdeo ou uma penicilina ou um antibitico
de largo espectro, de 48 a 72 horas.
Ferimento e fratura articular
A presena de fragmento ou de projtil de arma de fogo intra-articular indicao
absoluta de remoo. A intoxicao por chumbo chamada de saturnismo, a causa mais
comum projtil dentro da articulao.