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Disfuncin del esfnter de Oddi


Virginia Pertejo, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia

Introduccin
El trmino de disfuncin del esfnter de Oddi (EO)
engloba a un grupo heterogneo de pacientes con
un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, similar al clico biliar o al dolor pancretico, atribuido a alteraciones motoras del EO que
causaran una obstruccin del flujo de la bilis y del
jugo pancretico. Incluye dos entidades: la discinesia anomala estrictamente funcional y la
estenosis papilar benigna alteracin estructural
de naturaleza inflamatoria que pueden afectar slo
al segmento biliar del EO (disfuncin biliar), slo al
pancretico (disfuncin pancretica) o a ambos.
La disfuncin del EO se manifiesta por, episodios de
dolor abdominal intenso, localizado en epigastrio
e hipocondrio derecho en la disfuncin de tipo biliar o en la zona media del hemiabdomen superior
irradiado a la espalda en la disfuncin de tipo pancretico que, de acuerdo con los criterios de Roma
III1, tienen una duracin de al menos 30 minutos,
con intervalos libres de dolor, con un episodio o ms
en los ltimos doce meses y en ausencia de alteraciones estructurales que puedan explicarlo. Puede
acompaarse de nuseas y vmitos y coexistir una
elevacin srica moderada y transitoria de bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina o amilasa/
lipasa. La presencia de fiebre o escalofros es excepcional. El dolor no alivia con frmacos especficos
para la enfermedad cido-pptica o el sndrome de
intestino irritable, y la ingesta y los narcticos pueden desencadenarlo.
La sospecha clnica se establece por el sndrome clnico compatible, en ausencia de patologa biliar orgnica que lo justifique, as como en pacientes con
pancreatitis recurrente de causa desconocida2. Las
caractersticas del dolor y las alteraciones analticas,
si ocurren, permiten diferenciar clnicamente entre
disfuncin de tipo biliar y de tipo pancretico. Clsicamente se ha distinguido tres tipos de disfuncin,

Objetivos de este captulo

Definir el sndrome clnico de la disfuncin


del esfnter de Oddi.

Exponer los mtodos diagnsticos para


confirmar la sospecha clnica de disfuncin
del esfnter de Oddi.

Conocer las opciones actuales para su


tratamiento.

1.

Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W,


Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder
and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology 2006;130:1498-1509.

2.

Petersen BT. An evidence-based review


of sphincter of Oddi dysfunction: part I,
presentations with objetive biliary findings (types I and II). Gastrointest Endosc
2004;59:525-34.

3.

Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction,


part 2: Evidence-based review of the
presentations, with objective pancreatic
findings (types I and II) and of presumptive
type III. Gastrointest Endosc 2004;59:67087.

REFERENCIAS CLAVE

tanto biliar como pancretica, segn la presencia


o ausencia de datos objetivos asociados al dolor:
alteraciones analticas o determinados hallazgos
objetivables durante la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Esta clasificacin se
ha simplificado en aras de una mejor aplicabilidad
clnica, prescindiendo de valorar parmetros objetivos mediante CPRE, acorde con la limitacin que

P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 683

Seccin 5. Pncreas y vas biliares


TABLA 1. Tipos de disfuncin del esfnter de Oddi.
Tipo disfuncin

Definicin

Biliar tipo I
Clsica


Roma III3

Biliar tipo II
Clsica


Roma III3

Biliar tipo III
Pancretico tipo I
Clsica



Roma III3
Pancretico tipo II
Clsica



Roma III3
Pancretico tipo III

Dolor + elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>12 mm)**


+ retraso del drenaje (>45 minutos)**
Dolor + elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>8 mm)
en US
Dolor + 1 o 2 de: elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada
(>12 mm)** + retraso drenaje (>45 minutos)**
Dolor + elevacin enzimas hepticos* o VB dilatada (>8 mm)
en US
Dolor biliar slo
Dolor + elevacin enzimas pancreticos* + VP dilatada (> 6 mm
en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje
(>8 minutos)**
Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticos + VP dilatada
Dolor + 1 o 2 de: elevacin enzimas pancreticos* + VP dilatada
(>6 mm en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje
(>8 minutos)**
Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticos o VP dilatada
Dolor pancretico slo

EO: esfnter de Oddi


VB: va biliar
VP: va pancretica
* Elevacin de enzimas 2 veces el lmite superior de la normalidad, al menos en 2 episodios de dolor.
** Dilatacin de la VB o VP y retraso del contraste del conducto biliar o pancretico en la CPRE.

se recomienda en el consenso de Roma III sobre la


realizacin de CPRE1,3,4 (tabla 1).
Es mucho ms frecuente en mujeres de mediana
edad y colecistectomizadas, aunque tambin puede aparecer en hombres y en pacientes con rbol
biliar ntegro. Su prevalencia en pacientes con sospecha clnica de disfuncin del EO se estima en
un 55% para la va biliar y un 66% para la va pancretica y se calcula que el 0,5-1% de los pacientes
colecistectomizados sufrirn una disfuncin biliar5.
La figura 1 muestra un esquema de la anatoma del
esfnter de Oddi.

Diagnstico
Clnicamente es muy difcil diferenciar la disfuncin del EO de otras enfermedades biliopancreticas, especialmente la litiasis, as como de otros
trastornos digestivos funcionales. Las mayores
dificultades estriban en la disfuncin tipo III cuya
nica manifestacin es el dolor, sin otros datos
objetivos que apoyen su origen biliar o pancretico (por ejemplo, alteraciones del perfil heptico
en las pruebas de laboratorio o dilatacin de la
va biliar).

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La estrategia diagnstica se debe iniciar con un


estudio analtico que incluya la determinacin de
bilirrubina y enzimas hepticos, as como de amilasa/lipasa, tanto en situacin basal como en las
crisis dolorosas. Igualmente debe realizarse una
ecografa transabdominal. Es imprescindible demostrar la ausencia de litiasis biliar y de lesiones
orgnicas biliopancreticas y de la papila de Vater.
Para ello se aconsejan exploraciones de imagen
con una sensibilidad diagnstica superior o igual
a la CPRE, pero menos invasivas6, como la colangiopancreatografa (CP) obtenida por resonancia
magntica (CPRM) (figura 2) o la ultrasonografa
endoscpica (USE), y en su defecto la CP por tomografa helicoidal o la tomografa axial computarizada. En ciertos casos ser necesario descartar la
existencia de una microlitiasis, mediante estudio
microscpico de la bilis o por USE. En pacientes
con pancreatitis recurrente es obligado adems
excluir otras causas de pancreatitis: pancreatitis
crnica subclnica por abuso de alcohol, metablicas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo),
farmacolgicas, anomalas anatmicas (pncreas
divisum), neoplsicas u otras ms infrecuentes (fibrosis qustica, pancreatitis hereditaria).

46. Disfuncin del esfnter de Oddi

Va biliar
principal

Conducto
pancretico
principal

Figura 1. Anatoma de la unin coldoco-duodenal en el


hombre.

Excluida la presencia de patologa orgnica biliopancretica y dems causas citadas se reafirma la


sospecha diagnstica de disfuncin del EO, siendo
la manometra del EO la tcnica de eleccin para
confirmarla y guiar el tratamiento. Es el nico mtodo actual que permite estudiar directamente la
actividad motora del EO y detectar sus alteraciones7. Aunque se pueden registrar diferentes alteraciones motoras, el criterio unnimemente aceptado para el diagnstico de disfuncin del EO es el
hallazgo de una presin basal anormalmente alta
(mayor de 40 mm Hg) (tabla 2). La manometra del
EO est gravada por un elevado riesgo de complicaciones (25%), en especial pancreatitis aguda en los
pacientes con disfuncin de EO 8,9. Se ha probado
que la insercin de una prtesis pancretica reduce
significativamente el riesgo de pancreatitis y su gravedad10,11. Por este riesgo, la indicacin de manometra se debe limitar a los pacientes con sospecha
formal de disfuncin, valorando individualmente la
relacin riesgo-beneficio, y siempre que exista intencin teraputica sustentada en la demostracin
objetiva de dismotilidad del EO.
Se han buscado mtodos diagnsticos no invasivos
alternativos basados en tcnicas de imagen radiolgicas (ultrasonografa abdominal, CPRM, USE) e
isotpicas (escintigrafa hepatobiliar) en asociacin

Figura 2. Ante la sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi


debe excluirse la presencia de una coledocolitiasis. La figura
corresponde a una colangio-RMN que muestra un coldoco
permeable en una paciente de 36 aos con crisis recurrentes
de dolor abdominal de tipo biliar, sin alteraciones del perfil
heptico y sin dilatacin del rbol biliar (tipo III).

con la administracin de estmulos de la secrecin


biliar y pancretica, con resultados controvertidos.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la disfuncin del EO
es vencer la resistencia que ofrece el EO al flujo
de la bilis o del jugo pancretico al duodeno. Se
ha probado la administracin de frmacos con
accin relajante de la musculatura lisa con pobres
resultados. Slo se aconseja en pacientes con disfunciones de tipo II poco sintomticos y de tipo III
como primera opcin teraputica antes de aplicar
tratamientos invasivos, como es la esfinterotoma,
por sus riesgos. La inyeccin de toxina botulnica ha
mostrado buenos resultados a corto plazo en el 5080% de pacientes y sin complicaciones graves, pero
su efecto transitorio la excluye como tratamiento
definitivo12,13.
La evidencia cientfica disponible sugiere que la
esfinterotoma biliar, sola o asociada a la esfinterotoma pancretica, es el tratamiento ms efectivo
en pacientes con disfuncin del EO seleccionados

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Seccin 5. Pncreas y vas biliares


TABLA 2. Etiologa ms probable, prevalencia (%) de anomala motora (presin basal del EO > 40 mm Hg) y utilidad de la
manometra en los distintos tipos de disfuncin del EO.
Tipo disfuncin
Etiologa probable
P. basal > 40 mm Hg
Manometra

II

III

Orgnica
> 70
Opcional

Orgnica/funcional
50-55
Necesaria

Funcional
10-30
Obligada

Figura 3. Esfinterotoma endoscpica.

trovertido si la doble esfinterotoma debera realizarse en todos los pacientes o slo cuando tras la
seccin del segmento biliar persisten los sntomas.

(figura 3). Su eficacia en la disfuncin biliar tipo I,


que en opinin mayoritaria corresponde a una estenosis orgnica, se estima en un 90-95%, aceptndose que en este subgrupo la indicacin de esfinterotoma es clara. En tales casos, la manometra no
parece til o necesaria para la toma de decisiones
teraputicas3. En el tipo II, los estudios realizados
confirman que la esfinterotoma biliar es un tratamiento eficaz en los pacientes con presin basal del
EO elevada (mayor de 40 mm Hg) y no es superior
al placebo cuando la presin basal es normal14-16.
Por lo tanto, la presin basal elevada tiene, en este
grupo, un valor predictivo de buena respuesta a
largo plazo a la esfinterotoma, con buenos resultados en el 85% de casos. De ah la importancia de
realizar la manometra en este grupo de pacientes
(tabla 2).

Bibliografa

En la disfuncin pancretica la evidencia cientfica


es menor. Los datos disponibles sugieren que la esfinterotoma pancretica o biliar puede beneficiar a
pacientes con pancreatitis recurrente y disfuncin
del EO tipo I y II y que en presencia de un esfnter
pancretico hipertensivo la prctica de una doble
esfinterotoma, biliar y pancretica, parece ofrecer
mejores resultados que la esfinterotoma biliar aislada, con una tasa de xitos del 73%17. Resulta con-

1. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W,


Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder and
sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology
2006;130:1498-509.
2. Elta GH. Sphincter of Oddi dysfunction and bile
duct microlithiasis in acute idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2008;14:1023-6.
3. Petersen BT. An evidence-based review of
sphincter of Oddi dysfunction: part I, presen-

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El tipo III, biliar y pancretico, es el grupo que


ofrece ms dificultades en su diagnstico y en las
decisiones teraputicas. En ellos es imposible diferenciar clnicamente si la causa de los sntomas
es una disfuncin del EO o es la expresin de otros
trastornos funcionales. Adems, la manometra en
este grupo tiene una menor sensibilidad diagnstica para predecir el xito teraputico de la esfinterotoma y la tasa de buena respuesta en pacientes
con presin basal elevada es mucho menor que en
los tipos I y II4.

46. Disfuncin del esfnter de Oddi


tations with objetive biliary findings (types
I and II). Gastrointest Endosc 2004;59:525-34.
4. Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction,
part 2: Evidence-based review of the presentations, with objective pancreatic findings
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