Br.

Jose Javier Rodrguez Irausquin

CASO CLNICO:
Se trata de paciente masculino de 19 aos de edad, natural y
procedente de Caracas, sin antecedentes mdico quirrgicos de
importancia, de medio socioeconmico bajo, ocupacin: economa
informal, quien inici su enfermedad actual cinco das previos a su
ingreso, con odinofagia y otalgia derecha. Consult a centro
ambulatorio de su localidad donde se le diagnostic otitis media
aguda y se indic tratamiento sintomtico con diclofenac potsico: 50
mgs cada 8 horas y penicilina benzatnica: 2.400.000 unidades
intramuscular (dosis nica). En las primeras 48 horas presenta
mejora leve. La noche anterior a su ingreso comienza a presentar,
fiebre medida en 39C, cefalea frontal de fuerte intensidad irradiado
a regin cervical y occipital, fotofobia y vmitos precedidos de
nuseas en 3 ocasiones. Refieren familiares confusin mental y
agitacin psicomotora, motivos por lo que es trasladado a centro
hospitalario, ingresa en malas condiciones generales, febril,
conciente, somnoliento, rigidez de nuca, pupilas isocricas, reactivas
a la luz, fondo de ojo sin alteraciones, sin petequias, Signos de
Kerning y Brudzinsky presentes. Posteriormente present deterioro
de sus condiciones generales y neurolgicas, por lo que amerit
soporte ventilatorio mecnico y su ingreso a la unidad de cuidados
intensivos. Se realiz tomografa axial computadorizada cerebral que
mostr disminucin de las cavidades ventriculares y borramiento de
las circunvoluciones cerebrales, con prdida de la interfase sustancia
blanca-gris. Se realiz puncin lumbar con lquido cefalorraqudeo
turbio, glucosa de 28 mg/dL, leucocitos 1.720, monocitos 10%,
polimorfonucleares 90%, glbulos rojos 15, protenas 19 mg/dl; La
tincin de Gram del lquido cefalorraqudeo revel diplococos
grampositivos, se tom muestra para cultivo y dos hemocultivos.
Hematologa: hematocrito 40%, hemoglobina 13.2 gr/dl, glbulos
blancos 18.600, Cayados 1%, segmentados 92%, linfocitos 6%,
monocitos 1% y plaquetas 442.000; VSG: 100 mm/hora;Qumica
sangunea: Glicemia de 93 mg/dL, creatinina de 1.2mg/dL, BUN: 36.
VDRL: No reactivo. VIH negativo. Gases arteriales: acidosis
metablica compensada.
Se inici tratamiento con 2 g de ceftriaxona intravenosa cada 12
horas y Vancomicina: 1 g EV cada 12 horas, Dexametasona: 10 mgs
cada 6 horas por cuatro das.
Se inici bsqueda de posible foco infeccioso primario como factor de
riesgo para meningitis, en evaluacin ORL se diagnostica otitis media
aguda derecha. En la otoscopa se apreci membrana timpnica
congestiva con gran aumento de la vascularizacin, abombada y con
prdida de las estructuras que corrientemente se observan. Se realiz
mirigocentesis con secrecin hematopurulento, se toma muestra para
cultivo.
En nuestro paciente el tercer da creci S. pneumoniae en el cultivo
de LCR, con una concentracin mnima inhibitoria (CIM) a penicilina
de > 2 g/ml (resistencia a penicilina) y CMI a ceftriaxona < 0,5
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g/ml, por lo que se suspendi Vancomicina, y se continu
tratamiento con ceftriaxona hasta completar 14 das. El paciente
evolucion bien, sin presentar secuelas.
1. QU ES LA MENINGITIS?
Respuesta inflamatoria de las meninges que envuelven al cerebro y
mdula espinal, por afectacin (infecciosa o no) del espacio
subaracnoideo.
2. CONCEPTOS Y CLASIFICACIN:
CONCEPTOS
Sndrome menngeo: Conjunto de signos y sntomas que traducen
un proceso inflamatorio en las leptomeninges.
Encefalitis: Inflamacin del parnquima cerebral que se presenta
con disfuncin neuro-psicolgica difusa o focal.
Encefalomielitis: Cuando se afectan mdula espinal y cerebro.
Meningoencefalitis: Existe afectacin tanto de las meninges como
del parnquima cerebral.
Absceso: Proceso supurativo focal en el parnquima cerebral.
Meningismo: Conjunto de signo y sntomas similares a la
meningitis, pero con escasa o ninguna inflamacin de las
meninges.
CLASIFICACIN
De acuerdo a su inicio:
Aguda: 24h
Subaguda: 1-7 das
Crnica: 3-4 semanas.
De acuerdo a su etiologa:
Infecciosa
Bacteriana
Viral
Mictica
Parasitaria
No infecciosa
Hemorrgica.
Neoplsica.

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3. ETIOLOGIA DE MENINGITIS BACTERIANA
En la
edad

etiologa bacteriana de la meningitis tiene mucha influencia la

del paciente, de forma que:
Neonato: S. pneumoniae, L. monocytogenes, E. coli.
3 meses 18 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae, H.
influenzae.
18-50 aos: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae.
50 aos: S. pneumoniae, bacilos gramnegativos, L.
monocytogenes.
Nosocomial: S. aureus, S. epidermidis, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter spp, P. aeruginosa

4. ANTE EL CUADRO CLNICO QUE PRESENTA EL PACIENTE,

QU PRUEBA DIAGNSTICA ESTARA INDICADA EN PRIMER
LUGAR?
Ante la presencia de un sndrome menngeo, el estudio del LCR
obtenido mediante puncin lumbar define el diagnstico y conducta
teraputica.
5. EVALUACIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Las siguientes son las caractersticas del LCR ante la presencia de una
MBA:
Presin de apertura: 200 mmH2O
Aspecto: Turbio, purulento
Celularidad: 1000 cel/L ( 60% PMN)
Protenas: 200 mg/dL
Glucosa: 30 mg/dL
Ratio glucosa LCR/glicemia: 0.3
pH: 7.30
Adicionalmente la muestra de LCR permite realizar otros estudios que
orientaran, y en algunos casos acelerarn, el diagnstico etiolgico y
posibilita la instauracin precoz de la antibioticoterapia. Entre estos
tenemos:
Tincin de Gram: Identifica entre 60-90% de las MB. S: Variable de
acuerdo al agente, E: 97%. Si es positiva, orienta el diagnstico
etiolgico.
Cultivo: Permite aislar el agente etiolgico y, a travs del
antibiograma, define la sensibilidad y resistencia del mismo a
distintos antibiticos.
Aglutinacin en ltex: til cuando el Gram y el cultivo son
negativos. Detecta los polisacridos de la cpsula de los patgenos
menngeos.

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Reaccin en cadena de polimerasa: Amplifica el ADN de patgenos
comunes. Tiene alta S y E.
6.CUNDO HAY QUE HACER TAC CRANEAL ANTES DE UNA
PUNCIN LUMBAR?
Debe realizarse TC Cerebral en todo paciente en el que exista la
sospecha o evidencia de:
Inmunosupresin:
VIH / SIDA.
Terapia inmunosupresora.
Trasplantados.
Antecedente de enfermedad del SNC (cualquiera de las siguientes
condiciones:
Lesin ocupante de espacio.
Infeccin focal del SNC.
Accidente cerebro-vascular.
Antecedente de convulsiones (una semana antes del inicio del
cuadro).
Antecedente de neoplasia.
Traumatismo de crneo en los ltimos 3 das (niveles hidroareos,
opacificacin de senos, aire intracraneo).
Alteraciones neurolgicas:
Deterioro del sensorio (imposibilidad de contestar 2 preguntas
simples seguidas, o de seguir 2 ordenes consecutivas).
Signos focales:
Papiledema
Pupilas dilatadas no reactivas
Parlisis facial
Alteracin del lenguaje.
Alteraciones del campo visual o paresia de la mirada.
7.CUL
SERA
EN
ESTOS
TERAPUTICA MS ADECUADA?

MOMENTOS

LA

ACTITUD

Control hemodinmico y respiratorio.

Evitar hidratacin excesiva y utilizar sol. Glucosalina de 15002000 mL.
Elevar la cabecera de la cama unos 30.
Dexametasona 8-10 mg c/6h IV durante 4 das; 20 min antes o
a la vez que la primera dosis de antibitico.
Profilaxis de convulsiones: Difenilhidantoina dosis inicial 18
mg/Kg, seguida de 2 mg/Kg/8h IV de 2-4 das.
Antibioticoterapia especfica para S. pneumoniae resistente a
penicilina.

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8.QU TRATAMIENTO EMPRICO ESTARA INDICADO?
El tratamiento emprico para un joven de 19 aos, con antecedente
reciente de infeccin ORL (S. pneumoniae como causa ms frecuente)
seria:
Cefotaxima 300 mg/Kg/da repartidos en 4-6 dosis (adulto peso
medio: 2 g/4h) y Vancomicina 20 mg/Kg c/8-12h (adulto peso medio:
1 g/8h)
9.SE JUSTIFICA EL USO DE CORTICOSTEROIDES?
El papel de la corticoterapia en el tratamiento de las MBA es
controvertido. Se ha demostrado que actuara en la inflamacin que
se produce en el espacio subaracnoideo, lo que constituye un factor
de mortalidad muy importante, atenuando la respuesta inflamatoria.
De esta forma mejoraran aspectos como la presin intracraneal, la
alteracin del flujo cerebral, el edema, la vasculitis secundaria y el
dao neuronal. Por otro lado, al disminuir la inflamacin se puede
dificultar el paso de los antibiticos a travs de la membrana
hematoenceflica y que las concentraciones del frmaco en LCR sean
insuficientes para eliminar las bacterias, principalmente si estas
tienen disminuidas su susceptibilidad a la accin antibitica.
A efectos prcticos, se justifica el uso de la dexametasona en dosis de
0,15 mg/Kg c/6h durante 2-4 das, principalmente ante la sospecha o
la confirmacin de una meningitis neumoccica. La primera dosis
debe administrarse entre 10-20 min antes de la primera dosis de
antibitico. Con ello quiere evitarse la inflamacin exagerada a
consecuencia de la liberacin de productos txicos secundaria a la
lisis rpida del neumococo.
Presentan mayor beneficio en meningitis de origen neumoccica o por
H. influenzae y debe evitarse en inmunodepresin grave y tras
ciruga.
10.PREVENCIN
Programas de vacunacin contra agentes especficos:
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
Uso de guantes dobles durante la neurociruga.
Cambio de guantes antes de manejar un catter ventricular.
Reducir la manipulacin del LCR.
Drenaje de heridas quirrgicas 5 das.

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Deteccin y tratamiento de las mujeres infectadas preparto con
estreptococos del grupo B para evitar la meningitis neonatal.
Uso
de
antibiticos
de
mantenimiento
en
pacientes
inmunocomprometidos.
Antibioticoterapia profilctica previo trabajos dentales u otros
procedimientos quirrgicos en pacientes con antecedente/riesgo de
endocarditis bacteriana.
Adicionalmente todos los contactos directos (familiares, compaeros
de estudio/trabajo, personal sanitario) deben recibir profilaxis a base
de ceftriaxona o rifampicina.
AUTOEVALUACIN
SELECCIONE LA RESPUESTA
OPCIONES POSIBLES:

CORRECTA

ENTRE

LAS

CINCO

1. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta respecto al

diagnstico y tratamiento de la meningitis bacteriana aguda
(MBA)?
A. La rigidez de nuca es un signo muy sugestivo de meningitis.
B. En Venezuela, toda MBA es por H. influenzae hasta que no se
demuestre lo contrario.
C. Siempre hay que hacer una TC antes de la puncin lumbar
diagnstica.
D. La edad del paciente tiene escasa importancia para decidir el
tratamiento emprico.
E. La prueba diagnstica fundamental es el estudio del LCR.

2. Un estudiante de bachillerato de 19 aos de edad es trado

al servicio de urgencias por compaeros a causa de confusin
y alteracin en el estado mental. Los compaeros afirman que
muchos colegas tienen infecciones del conducto respiratorio
superior. El joven no usa alcohol ni sustancias ilcitas. A la
exploracin fsica se observa confusin, fiebre y cuello rgido.
El examen del LCR revela cifra de leucocitos de 1 800 clulas/
l con 98% de neutrfilos, glucosa de 35 mg/100 ml y
protenas de 100 mg/100 ml. Cul de los siguientes
regmenes antibiticos es ms adecuado como terapia inicial?
A. Ampicilina ms vancomicina
B. Ampicilina ms gentamicina
C. Cefazolina ms doxiciclina
D. Cefotaxima ms doxiciclina
E. Cefotaxima ms vancomicina

Br. Jose Javier Rodrguez Irausquin

3. En el caso anterior, adems de antibiticos, cul de las
siguientes terapias adjuntas debe administrarse para mejorar
la oportunidad de un resultado neurolgico favorable?
A. Dexametasona
B. Dilantn
C. Gabapentina
D. L-Dopa
E. Nutricin parenteral
4. Cul es el

patgeno ms comn en la meningitis bacteriana aguda en adultos?

A. E. coli
B. H. influenzae tipo B
C. S. pneumoniae
D. Estreptococos del grupo B
E. L. monocytogenes

5. En que casos es necesario realizar una exploracin por

tomografa computadorizada (TAC) antes de practicar puncin
lumbar?
A. En todos los casos hay que realizar TAC
B. La TAC no es til en el estudio de meningitis
C. Foco paramenngeo o sospecha de otitis, sinusitis, otomastoiditis.
D. Una convulsin no justifica realizar TAC
E. Papiledema en el examen fsico no es indicacin de TAC