Br.

Jose Javier Rodrguez Irausquin

CASO CLNICO 2
Paciente masculino, 32 aos, previamente sano, sin antecedente de uso de
frmacos, lleg a la emergencia presentando dolor abdominal intenso en
fosa ilaca derecha que inicio desde haca seis horas, con fiebre, nuseas,
hiporexia y malestar general, sin sntomas cardiovasculares, respiratorios o
urinarios. En el examen fsico consciente, orientado, febril (38,8C), con
tensin arterial 110/60 mmHg y frecuencia cardiaca 118 lpm. Examen fsico
respiratorio normal. Examen cardiovascular con soplo sistlico artico grado
I/IV. Abdomen distendido, tenso, doloroso en fosa ilaca derecha, con signo
de blomberg positivo. Hematologa: 14.800 leucocitos con aumento del
nmero de neutrfilos, examen de orina simple normal y ultrasonido de
abdomen sin alteraciones. El equipo de ciruga general evalu al paciente e
hizo la hiptesis diagnstica de apendicitis aguda. Recibi hidratacin
endovenosa, tratamiento sintomtico y se realiz laparotoma exploradora.
El estudio anatomopatolgico del apndice cecal revel erosiones en la
mucosa, hiperplasia linfoide reactiva e infiltrado inflamatorio agudo
superficial. No haba evidencias de absceso en la pieza de apndice analizado.
El paciente fue dado de alta hospitalaria, y regres al departamento de
emergencia 5 das despus con seales y sntomas de postracin, fiebre alta
sostenida, vrtigos, alteracin de habla y disminucin de nivel de consciencia.
Al examen neurolgico, presentaba somnolencia, con nistagmo
multidireccional y hemiparesia izquierda completa. Soplo diastlico artico
de regurgitacin 2/4, disnea, con crepitantes en ambas bases pulmonares. Se
realiz tomografa cerebral sin contraste, con resultado normal. La
resonancia nuclear magntica de encfalo demostr aspectos compatibles
con accidente cerebrovascular isqumico vrtebro-basilar. Hemocultivo
positivo para enterococcus bovis.
PLANTEAR PROBLEMAS, PLAN DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL.

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LISTA DE PROBLEMAS.
1. Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa es un diagnstico muchas veces complejo de
establecer, debido al amplio espectro clnico de presentacin con
manifestaciones cardacas y extracardacas. Con la fiebre como sntoma ms
frecuente (80-95%), un soplo audible (85%), un soplo nuevo o cambiado (1547%) y alteraciones neurolgicas (20-40%), aunado al hemocultivo positivo
para enterococo, el paciente cumple criterios mayores y menores de Duke
modificados para el diagnstico de endocarditis bacteriana definitiva.
Las manifestaciones emblicas sistmicas son complicaciones que requieren
alto grado de sospecha diagnstica, teniendo en cuenta la implicacin directa
en el deterioro del pronstico del paciente. La embolia sistmica es una
complicacin frecuente de la endocarditis infecciosa (50%) y puede afectar
SNC, bazo, riones, hgado, arterias ilacas o mesentricas (Skaira, 2004).
La ocurrencia de abdomen agudo como manifestacin inicial emblica de
endocarditis infecciosa, aunque es rara, cuenta con algunos casos descritos
en la literatura mdica, principalmente en pacientes con embolismo
perifrico. Los sntomas abdominales predominantes pueden confundir el
cuadro clnico, retardando el tratamiento de la enfermedad primaria e
incluso llevar a una laparotoma exploradora, tal como ocurri en este caso.
En una serie de casos publicada, se detect dolor abdominal como
presentacin clnica en un 41,2% de los pacientes con endocarditis infecciosa,
principalmente en los pacientes con embolismo perifrico; en esta misma
serie, el aislamiento de enterococos en los pacientes con endocarditis
infecciosa y embolia perifrica fue de 17,6% (Luaces, 2004). Por ello, una
hiptesis muy probable para el abdomen agudo de este paciente es la
embolia de arteria mesentrica derecha, con formacin de aneurisma
mictico bacteriano, tras bacteriemia por E. bovis y formacin de vegetacin
en la vlvula artica. La localizacin ms comn de embolia extracraneal son

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las arterias mesentricas (22%), aorta y arteria femoral (21%), arteria

braquial (8%) y la arteria ilaca comn (6%) (Ohmi, 1990).
2. Insuficiencia cardaca aguda.
Se encuentran descritos mltiples complicaciones para endocarditis
infecciosa, entre ellas la insuficiencia cardaca (IC). La IC se asocia a una
mortalidad del 51%, y su presentacin aguda puede causar descompensacin
hemodinmica y producir edema agudo de pulmn (Sexton, 2002). Este
compromiso es especialmente severo cuando se asocia a insuficiencia artica
aguda, debido a que no se producen los mecanismos compensatorios de
remodelacin cardaca e hipertrofia ventricular izquierda de la enfermedad
crnica. Adems se eleva la aurcula izquierda y se produce congestin
pulmonar (Raffi, 2005), clnicamente expresados por disnea y crepitantes. Por
estas razones se plantea la insuficiencia cardaca aguda como problema.
3. Infeccin por Enterococcus bovis
El Enterococcus bovis constituye un grupo de cocos grampositivos anaerobios
facultativos que forman parte de la flora gastrointestinal en humanos (516%), aunque tambin pueden causar bacteriemia y endocarditis,
principalmente en varones y personas mayores (Durante-Magnoni, 2008).
Desde mediados del siglo pasado se conoce la asociacin entre un cuadro
clnico de bacteriemia o endocarditis causada por E. bovis y la existencia
oculta de un cncer de colon (McCoy, 1951). De igual forma se ha
comprobado que los pacientes que presentaban endocarditis por E. bovis
tienen una carga bacteriana 5 veces mayor en sus heces por este
microorganismo (Boleij, 2011). La incidencia de adenomas y
adenocarcinomas de colon en los pacientes que han presentado bacteriemia
o endocarditis por este microorganismo vara ampliamente entre el 6 y el
67% (Klein, 1977). Estos datos llevan a la necesidad de descartar malignidad
en el coln en este paciente, razn por la cual se plantea este problema.

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4. Ictus isqumico cardioemblico.

La clnica neurolgica de focalizacin del paciente y los resultados de la TC
cerebral y RMN de encfalo no dejan dudas sobre la etiologa isqumica del
ictus. Los mbolos que se originan del corazn causan entre 15 y 30% de los
ictus isqumicos y puede ser en general la causa ms comnmente
identificada (Current-Diagnstico y tratamiento en neurologa, 2012). El ictus
isqumico cardioemblico se debe a la obstruccin de una arteria cerebral
por material emblico procedente del corazn. Para poder hablar de un
mecanismo cardioemblico como causante de un ictus, es necesario
demostrar la presencia de una alteracin cardaca estructural o del ritmo que
predisponga a la formacin de trombos en el interior de las cavidades
cardacas. No todas las enfermedades cardiacas poseen el mismo potencial
embolgeno, por ello se diferencia entre fuentes cardioemblicas mayores y
menores (Gallego, 2004). En este sentido, se identifica la endocarditis
infecciosa como una fuente cardioemblica mayor.
Las complicaciones neurolgicas suponen un problema clnico de gran
importancia en la endocarditis infecciosa, por su alta incidencia (hasta 65%) y
porque frecuentemente se manifiestan antes del diagnstico de la misma.
As, la mayora de los ictus y complicaciones neurolgicas se presentan en
pacientes que no estaban diagnosticados de endocarditis y, por lo tanto,
antes del inicio de un tratamiento antibitico adecuado (Almirante, 1994).
Dichas complicaciones incrementan significativamente la mortalidad en
pacientes con endocarditis infecciosa y generan un nmero importante de
pacientes con secuelas neurolgicas. Entre las diferentes complicaciones
neurolgicas de la endocarditis infecciosa, las ms importantes son las
cerebrovasculares (70-80%), siendo los ictus isqumicos mucho ms
frecuentes. Los embolismos recurrentes tambin presentan alta incidencia, y
hay un riesgo importante de recurrencia antes del tratamiento antibitico
(Piper, 2001).

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PLAN DIAGNSTICO.
1. Endocarditis infecciosa/Insuficiencia Cardaca Aguda.
Hemocultivo: Deben obtenerse al menos tres hemocultivos positivos
desde focos distintos, cada serie con un frasco para aerobios y otro
para anaerobios, idealmente espaciados en 1h
Pruebas de laboratorio: Hematologa completa con formula
leucocitaria, VSG, factor reumatoide, electrolitos, glicemia y perfil
lipdico, BUN, creatinina y uroanlisis (para valorar funcin renal), CK,
CKMB y Troponinas como indicadores de isquemia miocrdica, y
Pptido natriurtico tipo B (BNP) y NT-pro-BNP para descartar la IC
como causa de disnea. BNP 400pg/mL y NT-pro-BNP 2000pg/mL
indican insuficiencia cardaca de mal pronstico.
Gasometra arterial: Para valorar el estado de equilibrio cido-base e
intercambio gaseoso y evaluar si ser necesaria la administracin de
oxgeno suplementario.
Rx. Trax: Generalmente resulta anormal y pone de manifiesto
condensaciones, atelectasias, derrame pleural, embolias spticas o
signos de ICC.
EKG: Debe estudiarse detalladamente en busca de bloqueos de
conduccin AV, que podran sugerir desde un absceso del anillo artico
hasta un infarto de miocardio.
Ecocardiograma transesofgico (ETE): Presenta una alta sensibilidad
para la deteccin de vegetaciones valvulares (99%), es normalmente
bien tolerada por el paciente pero la intubacin del esfago conlleva
riesgos (S:95% E:98%)
Ecocardiograma transtorcico (ETT): No tiene la sensibilidad suficiente
para descartar una endocarditis, sin embargo se utiliza cuando la ETE

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resulta tcnicamente imposible o si el paciente la rechaza. (S:48%,

E:98%)
Doppler continuo: Permite medir las velocidades del flujo en vlvulas
estenticas o regurgitantes y, as, definir el grado de afectacin
valvular.
2. Infeccin por Enterococcus bovis.
Coprocultivo: Permitir confirmar la presencia de E. bovis en las heces
del paciente y valorar la carga bacteriana.
Colonoscopia: Permite la evaluacin del coln y la toma de muestra
para biopsia, descartando neoplasias. Se indica por la alta relacin
entre el E. bovis y el cncer de colon.
Antibiograma: Determina la sensibilidad y resistencia del
microorganismo ante distintos antibiticos, facilitando la decisin de la
antibioticoterapia especfica.
3. Ictus isqumico cardioemblico.
Hematologa completa: til para detectar anemia, leucocitosis y
conteo plaquetario anormal, todo ello importante a la hora de detectar
comorbilidades, decidir el tratamiento y evaluar riesgos.
Pruebas de coagulacin (TP-INR-TTP): Valores elevados representan
contraindicacin para terapia IV con rt-PA.
El resto de las pruebas necesarias para el diagnstico ya se realizaron
en la descripcin del caso clnico o fueron tomadas en cuenta en la
valoracin de la etiologa cardioemblica producto de la endocarditis
infecciosa.

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PLAN TERAPUTICO.
1. Endocarditis infecciosa / Infeccin por Enterococcus bovis.
Antibioticoterapia especfica para E. bovis: Penicilina 4 Mll.U IV QID x
4sem + Gentamicina 1 mg/Kg IV TID x 4-6 sem, en caso de alergia a
penicilina o si se quiere evitar aminoglucsido Vancomicina 1 g IV BID x
6 sem.
Acetaminofen 500 mg QID + Medios fsicos si la T 37,5 C. Se puede
administrar por sonda nasogstrica en caso de intolerancia a la VO.
Repetir hemocultivo cada da hasta que baje la fiebre y se haga
negativo.
Monitoreo cardiovascular, renal, auditivo-vestibular y del SNC estrictos
cada da.
Interconsulta con oncologa en caso de confirmarse malignidad en el
coln.
2. Insuficiencia Cardaca Aguda.
Oxigeno en mascarilla al 35% para mantener SatO2 95%. El uso de
oxgeno sin evidencia de hipoxemia es deletreo, ya que aumenta las
resistencias vasculares sistmicas.
Morfina 2-5 mg IV en dosis de carga. Se puede repetir si es necesarios a
los 3-5min.
Furosemida 20-40 mg IV en bolo, ajustando la dosis en funcin de la
respuesta diurtica y la evolucin clnica. No exceder de 100 mg en las
primeras 6h ni 240 mg en 24h.
Nitroprusiato de sodio 0,3 g/Kg/min IV, con incrementos hasta 1
g/Kg/min, hasta un mximo de 5 g/Kg/min en funcin de la
respuesta, evitando cadas marcadas de la TA. Permite disminuir el

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volumen de regurgitacin a travs de una reduccin de la resistencia

perifrica.
Dobutamina 2-5 g/Kg/min IV (infusin continua) inicialmente, hasta
10 g/Kg/min. Por su efecto inotrpico mejora el gasto cardaco,
mejorando la hemodinamia del paciente, sin embargo, no se asocia
con un cambio en el pronstico de la IC.
Valvuloplastia/Recambio valvular: Esta indicada si hay disfuncin
valvular grave, si la infeccin no se controla luego de instaurada la
antibioticoterapia adecuada, si hay recurrencia de embolismo
sistmico, si existen vegetaciones grandes 10mm.
3. Ictus isqumico cardioemblico.
Aggrenox (ASA 25mg + Dipiridamol 200 mg Liberacin prolongada) VO
BID: Reduce el riesgo de recurrencia del ictus y la discapacidad a largo
plazo, mejora la sobrevida del paciente y reduce la mortalidad.
La anticoagulacin est inicialmente contraindicada por el riesgo de
transformacin del ictus en hemorrgico. La heparina a dosis
teraputicas suele ser indicada si existe una fuente cardioemblica,
sobre todo si la isquemia es del territorio vertebrobasilar, esta terapia
suele diferirse unos das.
Adicionalmente debe incluirse el manejo de las complicaciones
Edema cerebral: Manitol 0,75-1 g/Kg, luego 0,25-0,5 g/Kg c/4h
mximo por 5 das.
Crisis convulsivas: Difenilhidantona 15-20 mg/Kg en infusin, no
mayor de 50 mg/min, seguido de 5-7 mg/Kg/da dividido en 3
dosis.
Control de la glicemia entre 70-110 mg/dL.

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PLAN EDUCACIONAL.
Debe dirigirse en primer lugar a que el paciente conozca suficientemente las
patologas que ha padecido, las probables causas para que se manifestaran y
las implicaciones o secuelas de las mismas para su vida futura. En cuanto a la
endocarditis infecciosa y la insuficiencia artica, su resolucin ms probable
debera ser un recambio valvular, lo cual por si mismo representa un factor
de riesgo en lo adelante para una nueva infeccin endocrdica, formacin de
trombos cardacos, ente otras. El paciente debe ser instruido sobre la
importancia del cumplimiento estricto del tratamiento mdico para evitar
dichas complicaciones. De igual forma se le debe educar sobre algunas
modificaciones en su estilo de vida que favorezcan la funcin cardaca, como
el ejercicio para mantener la forma fsica y la capacidad funcional cardaca, la
dieta baja en sal para evitar la aparicin de HTA que pueda complicar el
cuadro clnico, una ingesta de 1,5 a 2L de agua, consumir alcohol de forma
moderada y en lo posible restringir el tabaco debido a sus efectos deletreos
sobre el sistema cardiovascular.
Como medida general es importante que el paciente conozca la importancia
de mantener un adecuado control de la higiene bucal, y que algunos
procedimientos como extracciones dentales, endoscopias o drenajes de
abscesos, requieren de una profilaxis con antibiticos previa a los mismos.
De igual forma es importante que el paciente se controle los niveles de
presin arterial regularmente, ya que esta constituye la estrategia de
prevencin ms importante, tomando en cuenta su antecedente de ictus
isqumico. En este sentido, debe estar al tanto de la importancia del
cumplimiento de la terapia antiagregante, ya que esta reduce de forma
marcada la recurrencia del ictus.
Las secuelas de un ictus representan un alto impacto en la vida del paciente,
es imprescindible que este reconozca la importancia de la rehabilitacin
precoz y agresiva, siempre con esperanza y optimismo, de forma tal que

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pueda caminar en el menor tiempo posible y reincorporarse a sus actividades

diarias con una discapacidad mnima o ninguna.