Prueba Calrica

Exploracin del Nistagmo Post-calrico

Las pruebas calricas, en general, se basan en la estimulacin del sistema
vestibular mediante la inyeccin de aire o de agua en el conducto auditivo
externo (CAE) a una temperatura diferente a la que presenta el cuerpo.
Estas pruebas permiten excitar o estimular cada laberinto por separado, lo que
en el mbito de evaluacin permite tener un diagnstico ms preciso y se
hace fundamental en el caso de las afecciones vestibulares perifricas.
Adems de la importancia diagnstica, cuenta adems con la ventaja de ser
pruebas fciles de realizar y no requieren gran cantidad de instrumentacin.
Los fenmenos que se desencadenan con la estimulacin calrica pueden ser
explicados a travs del conocimiento sobre el origen de las corrientes de
conveccin: si enfriamos una zona de la pared de un recipiente que contiene
lquido, las molculas del lquido ms prximas a esa pared se enfran,
aumentando su peso especfico; estas molculas al convertirse en ms
pesadas tienden a precipitar hacia el fondo del recipiente, mientras que las
ms alejadas que no son enfriadas permanecen ms ligeras y tienden a subir a
la superficie. Por el contrario, si calentamos una zona del recipiente, las
molculas ms prximas al foco de calor disminuyen su peso especfico y
ascienden, mientras que las alejadas del foco calrico permanecen fras y se
dirigen al fondo. A estos movimientos de los lquidos inducidos por los cambios
de temperatura se les denomina corrientes de conveccin.
La hiptesis de Brny seala que, la respuesta post-calrica resulta de los
cambios de temperatura transmitidos a travs del tmpano, por medio de las
estructuras seas del hueso temporal, al laberinto hasta llegar a la endolinfa.
Las porciones del laberinto ms prximas al exterior son la porcin externa y la
ampolla del canal semicircular horizontal, as como la porcin externa y la
ampolla del canal semicircular anterior. Sin embargo, el primer canal
semicircular afectado por la variacin de temperatura es el horizontal.
El enfriamiento, estando la cabeza en posicin normal, origina en el canal
semicircular anterior una corriente de endolinfa que se dirige desde el canal
hacia la ampolla, producindose una corriente ampulpeta, que produce
inhibicin en los conductos verticales, por lo que desencadena un nistagmo
hacia el lado opuesto al estimulado. Al mismo tiempo, en el canal semicircular
horizontal se produce una pequea corriente endolinftica ampulfuga, ya que
el canal est inclinado 30 sobre la horizontal, lo que igualmente produce
inhibicin y, por tanto, nistagmo hacia el lado opuesto.
El calentamiento origina fenmenos inversos, partiendo por una corriente
ascendente, que en el canal semicircular anterior es excitante o estimulador,
se dirige de la ampolla al canal (ampulfuga), mientras que en el conducto
semicircular horizontal se dirige hacia la ampolla, provocando tambin la
excitacin. La consecuencia de este movimiento de flujos es un nistagmo
horizontal rotatorio hacia el lado excitado.

En conclusin, de acuerdo a la teora de las corrientes de conveccin, durante

las irrigaciones el lquido endolinftico seguir las leyes termofsicas, de tal
manera que las partculas fras descienden y las calientes ascienden, dando
lugar a movimientos endolinfticos descendentes con estmulos de menor
temperatura que la corporal y ascendentes con estmulos de mayor
temperatura que sta con respecto a esto, en el caso de la estimulacin de los
CSL durante la prueba calrica de Fitzgerald-Hallpike, la direccin de la fase
lenta del nistagmo postcalrico ser hacia el odo estimulado con una fase
rpida en direccin al odo no estimulado, cuando se utiliza agua a temperatura
menor a la corporal (30 C). Al utilizar temperaturas mayores a la corporal (44
C) la direccin de la fase lenta ser hacia el odo no estimulado y la rpida
hacia el estimulado.
Los mtodos de calorizacin empleados en la actualidad se basan en los
trabajos de Thornval (1917), quien propuso la irrigacin con agua fra y
caliente de ambos laberintos (prueba bitermal). Seala, adems como
temperaturas ptimas los 30 y 44 C, con el fin de obtener respuestas de igual
intensidad, pero en direcciones opuestas.
Clnicamente la metodologa de examen diseada por Fitzgerald y Hallpike
(1942) es la ms empleada, con posteriores aportes desarrollados por el
estudio electronistagmogrfico asociado. Esta metodologa (clsica) consiste
bsicamente en la realizacin de los siguientes procedimientos: la persona
examinada es posicionada en decbito dorsal, con ligera anteflexin de la
cabeza de 30, en relacin al plano horizontal; as se consigue la necesaria
verticalidad del canal. En la irrigacin se emplea un mtodo de estimulacin
unilateral alternante, donde se aplica sucesivamente un volumen de agua (250
a 500 cc) a 30 y 44 C durante 40 seg.
Entre una estimulacin y otra debe existir una pausa de por lo menos 5
minutos, con el objeto de evitar la interferencia de los estados excitatorios
labernticos precedentes.
Actualmente la calorizacin puede hacerse empleando dos medios: agua o aire.
Como la prueba calrica necesita que una gran cantidad de calor sea
transportada desde el CAE al bloque laberntico, el agua es un medio muy
apropiado, gracias a su alto calor especfico y la seguridad de su contacto con
la piel del CAE y con el tmpano. En el caso del aire, sin embargo, su calor
especfico es muy bajo y, para obtener el mismo efecto que con agua a 30 C,
hay que emplear grandes flujos o volmenes de aire, sumndose una mayor
temperatura y mayor tiempo de irrigacin. Por otro lado, diversos estudios han
demostrado que no existen diferencias significativas entre los resultados
obtenidos en pruebas calricas con las metodologas de agua y aire.
En cuanto a la temperatura del estmulo, se ha observado que la duracin del
nistagmo aumenta cuanto mayor es la diferencia de temperatura entre el
estmulo calrico y el cuerpo.
Como resultado de las investigaciones de variados autores como Aschan,
Jongkees y otros, se han aceptado 44 C para la irrigacin con agua caliente y

30 C para la irrigacin con agua fra, es decir, 7 C por encima y por debajo de
la temperatura media del cuerpo, ya que cuando esta diferencia de
temperatura excede estos 7 C, desaparece este comportamiento paralelo.
Cuando no hay respuesta frente a estas temperaturas, puede irrigarse con
agua fra a 18 C.
La estimulacin calrica del sistema vestibular determina un gradiente de
temperatura en el canal semicircular horizontal. Este gradiente an puede
detectarse algunos minutos despus de finalizada la prueba, pero es incapaz
de desencadenar una respuesta nistgmica por s misma. Sin embargo, puede
influir en el resultado de la siguiente prueba de modo imprevisto, por lo que se
habla de respetar un intervalo mnimo de 5 minutos entre 2 irrigaciones
consecutivas.

Cmo se realiza la prueba?

Materiales:
Mnimo 2 riones de acero.
Termmetro para agua.
Camilla.
Jarro irrigador (500cc) con manguera flexible.
Cnula de irrigacin de 2.5 mm de dimetro.
Tijera-pinza.
Reloj o cronmetro.
Espejo frontal.
Lmpara.
Cono de odo, de acero inoxidable.
Indicaciones antes del examen:
Venir acompaado.
Zapato plano.
Si el examen es en la maana : en ayunas.
Si el examen es en la tarde
: solo con desayuno ligero.
Suspender el uso de medicamentos antivertiginosos, sedantes o
tranquilizantes entre 48 a 72 Hrs. antes del examen. Estos pueden
alterar la respuesta calrica y llevar a error diagnstico.
Procedimientos para la prueba calrica bitermal:
El paciente debe estar recostado, en decbito dorsal, con anteflexin ceflica
de 30 en el plano horizontal. De esta forma se reposiciona el canal horizontal
en un plano vertical, necesario para el examen.

Se debe informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

Se utiliza agua a +/- 7 de la temperatura corporal normal (37), es
decir, a 30 y 44.
Se irriga con estimulacin unilateral alternante siguiendo este orden :
OI a 30 (nistagmo post-calrico a derecha)
OD a 30 (nistagmo post-calrico a izquierda)
OI a 44 (nistagmo post-calrico a izquierda)
OD a 44 (nistagmo post-calrico a derecha)
No obstante la secuencia anterior, algunos autores, como Bartual y cols,
proponen comenzar la irrigacin siempre con agua caliente (44) pues
el agua caliente aumenta las diferencias de la respuesta entre un odo y
otro cuando existen grados distintos de excitabilidad, mientras que el
agua fra las reduce.
De esta manera, se propone una secuencia de irrigacin que contempla
comenzar con agua a 44 por el odo derecho, alternando el odo y
desencadenando un nistagmo de direccin opuesta al precedente, para
evitar fenmenos centrales de habituacin. Esta secuencia es:
OD a 44 (nistagmo post-calrico a derecha)
OI a 44 (nistagmo post-calrico a izquierda)
OI a 30 (nistagmo post-calrico a derecha)
OD a 30 (nistagmo post-calrico a izquierda)
Se debe realizar una pausa mnima entre cada irrigacin de entre 5 a 10
minutos.
Se debe dirigir el chorro de agua directamente al tmpano.
Si el paciente presenta perforacin timpnica y si el mdico tratante
solicita igualmente el examen, se deber irrigar con agua en la cual se
diluir cido brico u otro desinfectante. Al respecto, la irrigacin directa
del promontorio provocar respuestas mayores (en intensidad y
amplitud) a las esperadas con tmpano ntegro.

Se irriga durante 40 seg.

Al minuto se debe comenzar a contar el nistagmo durante 30 seg, vale
decir, hasta 1 min, 30 seg. El resultado debe multiplicarse por 2, lo que
nos dar la frecuencia del nistagmo, en ng/min. Otra opcin, tambin
utilizada en la clnica, es contabilizar el nmero de sacudidas en 15
segundos y multiplicar por 4.
Esperar hasta que desaparezca el nistagmo post-calrico, tiempo que
nos indicar la duracin total de la respuesta (desde el comienzo de la
irrigacin).
Si no se obtiene respuesta con agua a 30 ni a 44 en un mismo odo se
debe irrigar a 18 por 1 minuto.

Si el paciente presenta nistagmo espontneo se debe prestar especial

atencin a aquellas irrigaciones que generen un nistagmo post-calrico
de direccin opuesta al nistagmo espontneo, esperando: a) inhibicin
del nistagmo espontneo y/o b) inversin del nistagmo hacia la direccin
esperada segn la irrigacin. Si alguno de estos fenmenos ocurre
estaremos frente a un laberinto en alguna medida excitable.
Consignacin:
Direccin del
Nistagmo
Frecuencia del
Nistagmo
Ritmo del
Nistagmo
Amplitud del
Nistagmo
Duracin del
Nistagmo
Vrtigo
Nusea
Vmito

Se debe graficar
N de sacudidas multiplicado por 2, se expresa en
Ng/min
Regular o irregular
Leve, media, amplio
Tiempo total, desde el comienzo de la irrigacin hasta
el fin del Ng.
(+) leve, (++) moderado, (+++) severo.
(+) presente, (-) ausente.
(+) presente, (-) ausente.

Interpretacin
1. Anlisis cuantitativo
a. Asimetra vestibular

La duracin normal de la respuesta nistgmica flucta entre 1'45'' a

2'30''.
Se aceptan diferencias intervestibulares DIV (entre un odo y otro) de
20''.
Por sobre 20 de diferencia se debe aplicar la frmula de Jongkees.

0 5% : Prueba calrica simtrica.

6 15% : Hipoexcitabilidad vestibular leve o no significativa (%)
16% : Hipoexcitabilidad vestibular o Hiporreflexia (%)

b. Preponderancia Direccional

Predominio cuantitativo de respuestas segn su direccin, por

calorizacin ipsilateral a 44 y contralateral a 30.
Se acepta hasta un 15% de preponderancia direccional como normal.
Lesiones: Ncleos cerebelosos ipsilaterales.
Si es perifrico la direccin preponderante es opuesta a la lesin.

c. Disociacin trmica

Tambin llamada lesin combinada unilateral o bilateral.

Respuesta partica o nula a 30 en un odo, con respuesta normal a 44,
y viceversa.
Se acepta hasta un 15% de disociacin trmica como normal.
Lesiones: Perifricas (ms frecuente en Enfermedad de Menire y
Neuronitis Vestibular) o Centrales (lesin del piso del IV ventrculo,
ncleos vestibulares).

La disociacin se debe denominar en su primer nombre con la

temperatura alterada, vale decir, si no hay respuesta con agua caliente
se dar el diagnstico de Disociacin trmica caliente-fra y si no se
obtiene reaccin ante el agua fra se denominar Disociacin trmica
fro- caliente. Ambas reacciones pueden ser uni o bilaterales.

d. Hiperexcitabilidad vestibular

Corresponde a respuestas post-calricas mayores a 3' - 3.5'.

Dficit en la regulacin inhibitoria cerebelosa.
Lesiones: Sindrome de lnea media de fosa posterior (vermis y/o IV
ventrculo) hemisferios cerebelosos (flculo-ndulo).

e. Parlisis vestibular

La parlisis vestibular corresponde a una arreflexia frente a la

estimulacin calrica.
No existe respuesta al irrigar el odo a 30 y 44
Si es unilateral, por lo general, es perifrica.
Slo cuando no obtenemos respuesta a 18.

f.

Disociacin ccleo-vestibular

Indemnidad coclear, con parlisis vestibular.

Lesiones: ncleos vestibulares en piso del IV ventrculo.

1. Anlisis cualitativo
a. Disritmia del nistagmo post-calrico

Irregularidad en la respuesta nistgmica, tanto en frecuencia

amplitud.
Lesiones: Vermis o hemisferios cerebelosos.

como

b. Desviacin ocular tnica en sentido de la fase lenta del Nistagmo

Desviacin tnica mantenida, sin fase rpida (o esta es irregular).

Lesiones:
Calota
protuberancial,
sustancia
reticular
pontina
paramediana.

c. Nistagmo pervertido

Respuesta ocular no esperable (Nistagmo oblicuo, vertical, etc. ).

Lesiones: Piso IV ventrculo, ncleos vestibulares, lnea media IV
ventrculo.

d. Disociacin nistagmo-vertiginosa

Prueba calrica normal pero sin sensacin vertiginosa.

Lesiones: Centrales.
Tambin se ha observado en sujetos normales expuestos a constante
movimiento, como marinos o bailarines.