Form RM.

18

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KECAMATAN MANDAU
Jalan Stadion No. 10 Telp. (0765) 7038918 Fax. (0765) 596348
DURI 28884 e-mail.rsud.mandau@yahoo.com
CHECKLIST PERSIAPAN TRANSFER PASIEN

No Rekam Medik
Nama Pasien
:..............................................................................
Jenis Kelamin
:...............................................................................
Tanggal :................................................
Tanggal Masuk
: ..................
DPJP
:................................................
Tanggal dan Jam Transfer : ....................
Dokter konsulen :................................................
Unit/RS yang dituju
: ...................
Diagnosa masuk :................................................
Alasan Transfer
: ...................
Keadaan umum
Kesadaran :.......................................................................................................................................
Pemeriksaan Tanda Vital :........................mmHg, T:......0C,

N:...........x/mnt,

P:.......x/mnt

Keluhan:..........................................................................................................................................
Kesiapan dan kemampuan petugas pedamping transfer sesuai level kondisi pasien
Dokter
Perawat
Petugas Keamanan
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Tabung Oksigen (isi penuh), Canul 02
Tiang infus
Monitor EKG, Oximetri (bila perlu)
Mesin Suction dan Canul (bila perlu)
Alat Resusitasi (Ambu bag, Oropharingeal airway, ETT, Laringoscop) bila perlu
Tensimeter, Stetoscop
Kereta dorong, Kursi roda
Lain-lain
Hasil pemeriksaan diagnostik yang disertakan
Hasil Laboratorium
Hasil Radiologi
Hasil Lainnya (UGD, EKG, EEG, Endoscopi, dll)
Lain-lain
Obat-obat yang disertakan
Obat-obat emergency .......................
Analgetik & Antipiretik ...................
Lain-lain .......................
Kesiapan Alat Transportasi (Ambulan & fasilitas)
Komunikasi dengan Unit/RS yang dituju saat akan transfer (Kesiapan penerimaan unit/ RS yang dituju)
Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk unit/ RS yang dituju
Penyelesaian Administrasi
Petugas

(Nama & TTd Dokter)

(Nama & TTd Paramedis)