Tto de Dolor en Reumatologia PDF

E 14-918-A-14
Tratamientos del dolor

en reumatologa
P. Vergne-Salle, P. Beaulieu, A. Coutaux, P. Sichre, S. Perrot, P. Bertin
La conducta teraputica ante el dolor en reumatologa se basa ante todo en el tratamiento etiolgico, si es posible, y tambin en los tratamientos sintomticos del dolor
que reagrupan los analgsicos, los coanalgsicos y las tcnicas analgsicas no farmacolgicas. El tratamiento de un dolor agudo ya no debera basarse en los niveles de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), sino adaptarse lo antes posible a su intensidad para obtener una analgesia rpida, incluso comenzando con un nivel I o III. La
optimizacin de la atencin teraputica de un dolor crnico se consigue investigando
de forma minuciosa los mecanismos del dolor, a veces muy distintos en quienes acuden a la consulta reumatolgica. Al respecto, los dolores nociceptivos responden mejor
a los analgsicos, y los dolores neuropticos o mixtos necesitan, en la mayora de los
casos, asociar coanalgsicos, de ah la importancia de reconocer el componente neuroptico. En los dolores crnicos, la evaluacin multidimensional permite orientar las
acciones teraputicas y conduce con frecuencia a asociar tratamientos medicamentosos
y tcnicas analgsicas no farmacolgicas, que ocupan un lugar cada vez ms amplio en
la atencin de los pacientes. Se examinarn de forma sucesiva los diversos tratamientos del dolor, farmacolgicos y no farmacolgicos, y despus la estrategia teraputica
en algunas situaciones especcas como los reumatismos inamatorios, la artrosis, las
raquialgias, la fractura osteoportica, los dolores neuropticos y los sndromes dolorosos
crnicos.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Dolores reumticos; Dolores osteoarticulares; Tratamientos analgsicos;

Coanalgsicos; Tratamientos no farmacolgicos del dolor; Tratamiento de los dolores
Plan
Tratamientos analgsicos farmacolgicos

Analgsicos de nivel I
Analgsicos opioides dbiles de nivel II
Analgsicos opioides fuertes del nivel III
Analgsico central no opiceo: nefopam
Antiepilpticos
Antidepresivos tricclicos e inhibidores de la recaptacin
de la serotonina y la noradrenalina
Tratamientos locales
Otros tratamientos
Hacia una nueva clasicacin de los analgsicos
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10
10
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Tratamientos analgsicos no medicamentosos

Tcnicas cognitivoconductuales
Tratamiento psicolgico
Neuroestimulacin elctrica transcutnea
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12
12
13
Centro del dolor
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Estrategias teraputicas de tratamiento del dolor

Dolores de los reumatismos inamatorios
Dolores de la artrosis
Dolores de la columna vertebral
Dolor de las fracturas osteoporticas
Dolores neuropticos o mixtos
Sndromes dolorosos crnicos
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EMC - Aparato locomotor

Volume 48 > n 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70088-2
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Tratamientos analgsicos
farmacolgicos
El dolor es un sntoma importante en reumatologa.
Los prescripcin de tratamientos analgsicos es, por tanto,
muy comn en la prctica diaria. Clsicamente, los analgsicos se separan en tres niveles, segn una clasicacin
elaborada en 1986 por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) para promover el tratamiento, en esa poca
defectuoso, de los dolores relacionados con el cncer.
El principio se basa en disponer en paralelo la intensidad del dolor y la presunta ecacia de los analgsicos. El
nivel I est representado por el paracetamol y los antiinamatorios no esteroideos (AINE) (para un dolor dbil);
el nivel II, por los opioides dbiles (para un dolor moderado), y el nivel III, por los opioides fuertes (para un dolor
intenso). En cada una de estas etapas se pueden usar los
coanalgsicos o tratamientos adyuvantes como los antidepresivos, los antiepilpticos (AE), etc. En este artculo se
examinarn los diversos analgsicos y coanalgsicos: antidepresivos, AE, tratamientos locales, antihiperalgsicos y
cannabinoides.
Sin embargo, esta visin de la analgesia no se adapta al
tratamiento de los dolores reumticos por varias razones:
la clasicacin se usa por extrapolacin, pero no ha sido
pensada para los dolores de las afecciones reumticas;
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hay diversos tipos de dolores reumticos con mecanismos siopatolgicos distintos [1] ;
en situaciones de dolor agudo intenso (radiculalgia,
fracturas vertebrales, etc.), es ms lgico comenzar con
un nivel III para obtener un alivio rpido y luego descender a un nivel I o II.
De forma global, resulta esencial adaptar el tratamiento
al mecanismo del dolor (nociceptivo inamatorio, nociceptivo mecnico, neuroptico o mixto), a su intensidad
y a su ritmo [1, 2] .
Analgsicos de nivel I
Paracetamol
El informe del American College of Rheumatology (ACR) de 2010 con relacin al tratamiento farmacolgico del dolor pone en primer lugar el paracetamol debido
a su buena relacin ecacia/tolerabilidad [3] . Lo mismo
sucede en las recomendaciones del ACR de 2012 con relacin al tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera [4] .
Todas las recomendaciones incluyen el paracetamol como
analgsico de primera eleccin, sobre todo en el dolor crnico. Sin embargo, los interrogantes respecto a su ecacia
y tolerabilidad son cada vez ms numerosos [5] .
Prescripcin en la prctica
En el adulto, la dosis usual por va oral es de 34 g/24 horas, con un intervalo de 4-6 horas entre cada
toma. Dado que el pico plasmtico se alcanza a los
30-60 minutos de la absorcin por va oral, por lo general
el paracetamol empieza a hacer efecto al cabo de 1 hora.
En el paciente con insuciencia renal grave (aclaramiento
de creatinina inferior a 15 ml/min), la dosis se reduce a
la mitad, y el intervalo entre dos tomas es de 8 horas. Es
posible prescribir este medicamento a la mujer embarazada.
Ecacia
Aunque algunos ensayos, sobre todo en el campo de la
artrosis, han generado dudas respecto a la ecacia del paracetamol, la lectura global de todos los ensayos de buena
calidad permite concluir, sin duda alguna, en la mayor
ecacia del paracetamol frente al placebo para el tratamiento del dolor postoperatorio o del dolor artrsico [6] .
El paracetamol se prescribe slo para los dolores suaves
o moderados, o asociado a opioides para los dolores ms
intensos.
Tolerabilidad
Una revisin referente a la tolerabilidad concluye que
el paracetamol tiene una excelente tolerabilidad clnica y
bioqumica, lo que adems explica su amplio uso a escala
mundial [7] .
Sin embargo, el paracetamol puede ser hepatotxico,
provocar reacciones de hipersensibilidad y hemorragias
digestivas, aumentar la presin arterial e interactuar con
la hemostasia.
Hepatotoxicidad del paracetamol. La hepatotoxicidad del paracetamol en caso de sobredosis es bien
conocida y, adems, supone el riesgo principal de este
medicamento, ya que en algunos pases (por ejemplo,
Inglaterra) se usa para tentativas de autlisis. En caso
de intoxicacin masiva y voluntaria aparecen nuseas y
vmitos dentro de las 12 horas siguientes a la ingestin.
Entre 1 da (a veces antes) y 3 das despus aumentan
las enzimas hepticas, lo mismo que la bilirrubina, y
aparecen trastornos de la coagulacin. En los casos ms
graves pueden producirse hemorragias considerables, acidosis metablica y coma seguido de muerte. La toxicidad
heptica del paracetamol consiste en una necrosis centrolobulillar. El tratamiento debe ser inmediato y se basa
sobre todo en la administracin de N-acetilcistena (de
ecacia ptima si se administra dentro de las 8 horas
siguientes a la sobredosis). En algunos casos es necesario
el trasplante heptico.
En un artculo publicado en 2011 por Craig et al en

el British Journal of Clinical Pharmacology, se menciona el
registro de 663 pacientes hospitalizados entre 1992 y 2008
en una unidad de trasplante heptico de Escocia debido a
una hepatotoxicidad grave por paracetamol [8] . El 74% de
estos pacientes haba ingerido una sola dosis masiva de
paracetamol (en el 98% de los casos con nes suicidas),
mientras que el 26% lo haba hecho con sobredosis moderadas pero repetidas (el 34% con nes suicidas). El 83% de
los pacientes que ingiri una sobredosis moderada pero
repetida de paracetamol tomaba este medicamento para
aliviar dolores. Estas sobredosis estaran relacionadas con
un uso indebido por automedicacin del dolor y tambin
con el uso concomitante de paracetamol y otros analgsicos que contienen paracetamol (paracetamol codena o
paracetamol dextropropoxifeno).
Los autores han comprobado que estas sobredosis regulares, incluso moderadas, es decir, apenas por encima de
4 g/d de paracetamol, eran ms peligrosas en ancianos,
alcohlicos y personas desnutridas. Adems, los autores
concluyen que sobredosis moderadas repetidas son ms
peligrosas que una sola toma masiva.
La hepatotoxicidad del paracetamol se conoce desde
hace mucho tiempo, pero es realmente difcil evaluar
la frecuencia. En condiciones normales de uso, es decir,
4 g/d como mximo y en pacientes sin patologa heptica
subyacente, la hepatotoxicidad del paracetamol es totalmente excepcional [7] . Sin embargo, es necesario conocer
esta hepatotoxicidad potencial, incluso en caso de prescripcin en dosis adecuada, sobre todo para evitar la
coprescripcin de otros medicamentos hepatotxicos, y
prevenir al paciente acerca de la necesidad absoluta de no
pasar de 3 g o a lo sumo de 4 g/d, sobre todo en el contexto
de una posible automedicacin, y de respetar el lapso de
4 horas como mnimo entre dos tomas de 1 g.
Tolerabilidad gastrointestinal. Clsicamente, se
considera que la tolerabilidad gastrointestinal del paracetamol es excelente. Sin embargo, en algunas publicaciones
se sugiere lo contrario, demostrndose un riesgo de lcera
o de hemorragia digestiva por paracetamol superior al
placebo. Estos datos son a menudo criticables, ya que el
paracetamol suele prescribirse, por un lado, a personas
con alto riesgo digestivo, y, por otro, es usado incluso por
algunos pacientes para aliviar dolores digestivos, que a su
vez pueden corresponder a una lcera en evolucin. En su
revisin de las publicaciones, Graham et al sugieren que
si bien el riesgo gastrointestinal no es totalmente nulo,
sigue siendo excepcional y consideran el conjunto de los
datos publicados como globalmente tranquilizadores [7] .
Toxicidad renal. Una sobredosis masiva de paracetamol puede inducir una insuciencia renal aguda con
necrosis tubular, aunque con menos frecuencia que la
lesin heptica. En cambio, en el contexto de la ingestin
de paracetamol en dosis adecuada, la nefrotoxicidad no se
producira ni siquiera a largo plazo. En algunas publicaciones se ha puntualizado la nefrotoxicidad potencial del
paracetamol en dosis teraputica, pero, tambin en este
nalan, con razn, que
caso, Graham y sus colaboradores se
el paracetamol, vctima de su buena tolerabilidad, se prescribe a pacientes de alto riesgo (sobre todo muy ancianos)
que tienen una insuciencia renal latente o que toman
otros medicamentos nefrotxicos [7] . El riesgo de nefrotoxicidad es, a priori, totalmente excepcional.
Hipertensin. Al contrario, el riesgo de hipertensin
arterial (HTA) por paracetamol, sugerido en un estudio
de 2002, habra sido conrmado en un estudio de 2010.
En 2002, Curhan et al publicaron en Archive of International Medicine que, en una cohorte de 80.000 mujeres
nos, el riesgo relativo de desarrollar hipertende 30-50 a
sin era de 1,86 con AINE (22 das de tratamiento por
mes) y de 2 con paracetamol (22 das de tratamiento por
mes) [9] . Sudano et al han conrmado el riesgo de HTA en
una publicacin de 2010 en Circulation; sin embargo, en
este caso preciso se trataba de una HTA por paracetamol
Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14
en pacientes con una coronariopata subyacente [10] . Este

riesgo de aumento de la presin arterial no se menciona en
la revisin de Graham de 2005 [7] . Durante el tratamiento
con paracetamol es necesario vigilar la presin arterial,
sobre todo en pacientes con HTA o coronariopata.
Trastornos de la hemostasia. La trombocitopenia
puede asociarse a la hepatotoxicidad del paracetamol en
el contexto de las sobredosis masivas, pero es sumamente
infrecuente en dosis teraputicas [7] . Se ha comunicado un
desequilibrio del tratamiento con antivitamina K (AVK)
con altas dosis (3-4 g/d) de paracetamol. En cuanto a la
hipottica inhibicin de la agregacin plaquetaria, que
podra sugerir la muy dbil inhibicin del tromboxano A2
por el paracetamol, no ha sido conrmada clnicamente.
Reacciones de hipersensibilidad. Durante el tratamiento con paracetamol se han descrito reacciones de
hipersensibilidad a modo de exantema, urticaria e incluso
shock analctico, pero son totalmente excepcionales [7] .
Antiinamatorios no esteroideos
Los AINE son beneciosos en los dolores reumticos
por sus propiedades analgsicas y antiinamatorias. Aunque durante mucho tiempo se prescribieron ampliamente
debido a una excelente potencia analgsica, su patrn de
tolerabilidad ha obligado a restringir la prescripcin a las
situaciones en que son indispensables, en la dosis ms baja
posible y con la duracin ms breve posible.
Uso en el tratamiento de los dolores
Desde el punto de vista farmacolgico, los AINE tienen una curva dosis-efecto con una meseta precoz. Esto
signica que el efecto analgsico puro (y no el antiinamatorio) se alcanza con dosis bajas y, sobre todo, que no
siempre se obtiene una ganancia en trminos de actividad
analgsica aumentando las dosis. En diversos ensayos clnicos se ha demostrado la ecacia analgsica real de varios
AINE con dosis inferiores a las necesarias para obtener un
efecto antiinamatorio [11] .
La evaluacin de la actividad analgsica de los AINE se
basa en ensayos teraputicos relativos a los dolores dentales o postoperatorios, los dolores del parto, las neuralgias,
nas, los dolores del cncer, pero tamlas cefaleas y migra
bin los dolores reumticos (patologas inamatorias, por
microcristales, degenerativas o abarticulares), en los que la
actividad de los AINE se maniesta por el efecto analgsico
y antiinamatorio [11] .
As, se ha demostrado que los AINE podan disminuir la
intensidad del dolor, retrasar la aparicin del dolor, acortar el perodo doloroso y disminuir el tiempo y el uso de
los tratamientos analgsicos de rescate.
Efectos adversos
Las diferencias farmacolgicas entre los AINE no deben
ocultar la similitud de los efectos secundarios a los que
exponen estos medicamentos [12, 13] .
Aun cuando los AINE inhibidores preferentes de la
ciclooxigenasa 2 (COX-2) (coxibs) tienen mejor tolerabilidad digestiva, sus efectos adversos cardiovasculares han
conducido a limitar sus indicaciones [1418] .
digestivos. Manifestaciones
clnicas
Trastornos
menores: de frecuencia variable (el 10-50% o ms), a
menudo dependen de la dosis. Los sntomas causales ms
comunes son las nuseas, los vmitos, las gastralgias y
los dolores abdominales.
Accidentes digestivos graves: lcera, perforacin digestiva, hemorragia. Estos accidentes graves representan el
0,5-3% de las complicaciones de los AINE; la mayora de
las veces son precoces, pero pueden aparecer en cualquier
momento del tratamiento y persistir varios meses despus
de su interrupcin (lo que explica el inters de acortar lo
mximo posible la duracin del tratamiento). Estos trastornos contraindican la reanudacin del tratamiento con
AINE.
La lcera esofgica se observa en los pacientes que no

respetan una regla fundamental del consumo de AINE:
nunca tomarlo en ayunas y siempre hacerlo con un vaso
de agua y en bipedestacin.
Agravacin de una diverticulosis, complicada con una
diverticulitis (sobre todo en ancianos): el riesgo principal
es la perforacin digestiva.
Particularidades de los coxibs: reducen la probabilidad de desarrollar una lcera simple o complicada con
perforacin y/o hemorragia, comparados con los AINE
clsicos [15, 16] . Disminuyen en un 50% el riesgo de una
lesin digestiva grave. La tolerabilidad no mejora en caso
de coprescripcin de aspirina en baja dosis con nalidad antiagregante. Los trastornos funcionales benignos
(dispepsia, gastralgias, nuseas, etc.) mejoran poco en
comparacin con los otros AINE. Con los coxibs tambin
se producira un riesgo de retraso de cicatrizacin de una
lcera gstrica aguda evolutiva. Las lceras evolutivas son,
por tanto, una contraindicacin de los coxibs.
Los factores de riesgo de las complicaciones digestivas
graves de los AINE son:
en relacin con las caractersticas del paciente:
nos,
edad superior a 65 a
antecedente de lcera o de hemorragia digestiva ++,
infeccin por Helicobacter pylori,
existencia de una enfermedad sistmica grave (en
particular, enfermedad cardiovascular);
en relacin con los tratamientos:
naturaleza y dosis de los AINE, asociacin de AINE o
AINE de venta sin receta,
uso simultneo de corticoides,
uso simultneo de anticoagulantes o antiagregantes,
coprescripcin de aspirina.
Cmo reducir los riesgos digestivos de los AINE: es
fundamental evaluar bien los factores de riesgo en cada
paciente y, de este modo, la relacin benecio-riesgo de
una prescripcin de AINE.
Efectos adversos renales. Son numerosos y a menudo
estn relacionados con la inhibicin de la sntesis de las
prostaglandinas renales, pero tambin con mecanismos
txicos e inmunoalrgicos. Hay que prestar atencin a los
pacientes con riesgo de desarrollar hipovolemia (insuciencia cardaca, cirrosis descompensada, rgimen sin sal
o tratamiento diurtico), a los afectados por nefropatas
(diabetes, lupus, insuciencia renal, incluso leve), a los
ancianos y a las asociaciones medicamentosas con los
diurticos, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores
de la angiotensina II.
Las principales complicaciones renales de los AINE son:
la insuciencia renal funcional, detectada gracias a una
vigilancia sistemtica de la creatinina en los pacientes
de riesgo;
la retencin hidrosalina, ya que la mayora de los AINE
pueden producir edemas y un aumento de 5 mmHg de
promedio de la presin arterial (que puede ser deletreo en los pacientes ya hipertensos o con insuciencia
cardaca);
la hiperpotasemia;
la nefropata intersticial con o sin sndrome nefrtico;
la necrosis papilar (excepcional).
La tolerabilidad renal de los coxibs sera comparable a
la de los otros AINE [19] . En este sentido, se ha demostrado
una COX-2 renal siolgica.
Efectos cutneos y mucosos. Son frecuentes (hasta el
30% de los pacientes tratados con AINE) y no dependen
de la dosis; benignos o graves, parecen estar vinculados a
una exacerbacin de la sntesis de los leucotrienos.
Los efectos cutneos benignos son erupciones polimorfas maculopapulosas o purpricas, ms o menos
pruriginosas. La urticaria es posible. Los accidentes graves
son muy infrecuentes: sndrome de Lyell, de StevensJohnson. Los efectos adversos cutneos de los coxibs son
idnticos.
Efectos alrgicos y respiratorios. Los AINE, al igual

que la aspirina, pueden provocar, sobre todo en personas alrgicas, rinitis, conjuntivitis, edema de Quincke y
accesos de asma.
Los efectos pulmonares (tos, ebre, eosinolia con inltrado bilateral) tambin son posibles en los alrgicos. La
evolucin tras la interrupcin del AINE causal es favorable.
Efectos adversos hemticos. La aparicin de anemia durante un tratamiento con AINE es indicio de una
hemorragia digestiva e impone la realizacin de una
broendoscopia digestiva. La trombocitopenia y la anemia hemoltica son infrecuentes.
La aplasia medular es excepcional.
Efectos adversos hepticos. Todos los AINE pueden
ser hepatotxicos, incluso los coxibs. La hepatitis suele ser
subclnica y se descubre en los anlisis de laboratorio. El
mecanismo es a menudo mixto: toxico e inmunoalrgico.
Efectos adversos neurosensoriales y psquicos. La
na en el 10%
indometacina, un AINE potente, se acompa
de los casos de cefaleas, vrtigos y/o mareos. Los AINE
pueden ser responsables de un sndrome confusional en
ancianos.
Tolerabilidad cardiovascular. Segn las recientes
recomendaciones de la Agence Nationale de Scurit du
Mdicament et des Produits de Sant (ANSM) de Francia,
los AINE pueden inducir [20] :
una retencin hidrosalina: este riesgo debe tenerse en
cuenta, en particular en los pacientes con antecedentes
de HTA, insuciencia cardaca, disfuncin ventricular
izquierda y edemas. El etoricoxib se asocia a la HTA con
ms frecuencia y gravedad que los otros AINE, por lo
que est contraindicado en los pacientes con HTA no
controlada;
un ligero aumento del riesgo trombtico arterial, en
particular en dosis elevada y en tratamiento prolongado. Por consiguiente, antes de prescribir un AINE es
necesario efectuar una evaluacin minuciosa en caso de
HTA no controlada, insuciencia cardaca congestiva,
cardiopata isqumica declarada, arteriopata perifrica
y/o patologa vascular cerebral y factores de riesgo
cardiovascular (hipertensin, hiperlipidemia, diabetes,
tabaquismo, etc.). El riesgo cardiovascular de los coxibs
y el diclofenaco es mayor que el de los otros AINE,
mientras que el del naproxeno sera menor. El aumento
ne sobre todo a las persodel riesgo cardiovascular ata
nas con antecedentes recientes (infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular).
Interacciones medicamentosas
Antiinamatorios no esteroideos entre s o asociados
a aspirina. La asociacin no se recomienda debido al
aumento del riesgo ulcergeno y de hemorragia digestiva
(sinergia aditiva). La aspirina pierde el efecto antiagregante plaquetario en caso de asociacin al ibuprofeno si
ste se ingiere antes de la aspirina o en tomas cercanas, por
competicin sobre el sitio activo de la COX-1 plaquetaria.
Esta asociacin podra entonces estar contraindicada [21] .
Anticoagulantes (heparina y antivitamina K por va
oral) y ticlopidina. La asociacin no se recomienda
debido al claro aumento del riesgo hemorrgico (desplazamiento de las uniones protenicas con las AVK y sinergia
de toxicidad).
Diurticos e inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina. Por la accin de inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas, sobre todo renales, los AINE
pueden provocar, al ser prescritos con diurticos, IECA
o antagonistas de los receptores de la angiotensina II,
sobre todo en el anciano y/o la persona deshidratada, una
insuciencia renal por disminucin de la ltracin glomerular. La asociacin entre estos medicamentos y los AINE
impone una vigilancia clnica y bioqumica estricta.
Litio. Hay un riesgo de aumento de la litemia, incluso
con los coxibs.
Corticoides. Es preferible evitar la asociacin entre

AINE y corticoides porque aumenta el riesgo de complicaciones digestivas, a menos que el objetivo de esta
asociacin sea disminuir la dosis necesaria de corticoides
en el tratamiento de los reumatismos inamatorios.
Metotrexato. En dosis baja (< 15 mg por semana),
puede asociarse a un AINE. En dosis elevada, esta asociacin no debe efectuarse debido al riesgo de toxicidad
hemtica.
Reglas de uso prctico
Los AINE son sobre todo ecaces en los dolores agudos. Se han estudiado en dosis nica o en tratamiento
corto, casos en los que seran ecaces sobre dolores de
cualquier origen. Como su actividad analgsica pura no
est bien evaluada en tratamientos prolongados, no deben
prescribirse a largo plazo.
Ya que cada molcula ha sido ms bien estudiada en
patologas concretas, no es posible establecer una jerarqua de los AINE en trminos de actividad analgsica.
Fuera de una sensibilidad individual, es posible que todos
tengan una actividad comparable.
Las dosis con objetivo de analgesia son ms bajas que
cuando se busca un efecto antiinamatorio.
Los riesgos de efectos adversos estn presentes con
cualquier dosis, aunque la toxicidad digestiva es menor
(aunque no nula) con dosis baja.
El fracaso de un AINE no signica que otro no pueda
ser ecaz.
La prescripcin de los AINE se orienta a partir de las
recomendaciones mdicas siguientes [20] :
un tratamiento con AINE no debe proseguir despus
de la remisin completa en los reumatismos inamatorios crnicos y fuera de los perodos dolorosos en los
reumatismos degenerativos;
un tratamiento con AINE no debe proseguir tras 12 semanas, sin una nueva evaluacin clnica, en las
lumbalgias agudas y/o lumbociticas agudas y en los
reumatismos abarticulares en fase de agudizacin;
no se debe prescribir un AINE en dosis superiores a las
recomendadas;
no se debe prescribir un AINE por va intramuscular
despus de los primeros das del tratamiento; el relevo
se instaura por va oral, ya que la va parenteral no disminuye el riesgo digestivo, incluye riesgos especcos y
no es ms ecaz despus del perodo mencionado;
no se debe, y en general no se recomienda debido al
riesgo hemorrgico, prescribir un AINE en un paciente
tratado con AVK, heparina o ticlopidina;
no se debe, en particular en ancianos y debido al riesgo
de insuciencia renal aguda, prescribir un AINE sin
tomar las precauciones necesarias si el paciente recibe
un tratamiento con IECA, diurticos o antagonistas de
los receptores de la angiotensina II;
no se debe asociar un AINE a la aspirina (salvo coxib si
se trata de una indicacin con objetivo cardiovascular)
o a otro AINE, ni siquiera en dosis analgsicas;
no se debe asociar AINE y corticoides, salvo en algunas enfermedades inamatorias sistmicas evolutivas
(casos resistentes de artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, vasculitis necrosantes, etc.).
Las precauciones relativas al contexto son las siguientes:
no se debe, por ser peligroso, prescribir un AINE a partir
del sexto mes del embarazo, salvo indicaciones obsttricas precisas;
hay que asociar una proteccin gstrica (inhibidores de
la bomba de protones, misoprostol) en los pacientes que
tienen factores de riesgo digestivo y en los mayores de
nos;
65 a
en ancianos, hay que evitar en lo posible la prescripcin de AINE y la polimedicacin, jerarquizando los
tratamientos. En este contexto, los AINE exponen a ms
efectos adversos digestivos (ms frecuentes y ms graves), a insuciencia renal aguda (sobre todo en caso
Cuadro 1.
Potencia analgsica de los opioides dbiles en comparacin con
la morna.
DCI
Relacin
equianalgsica
Equivalencia con la
dosis de morna oral
Codena
1/6
60 mg codena = 10 mg
morna
Tramadol
1/5
50 mg tramadol = 10 mg
morna
DCI: denominacin comn internacional.
de deshidratacin, tratamientos diurticos o IECA), a

hepatitis medicamentosas y a sndromes confusionales.
Si el AINE es necesario, se debe administrar la dosis ms
baja posible de las formas de semivida corta y prescribir
un tratamiento breve con vigilancia clnica.
Hay que brindarle al paciente una informacin clara respecto a las modalidades teraputicas, los efectos adversos
potenciales, los signos clnicos que hacen sospechar una
complicacin y los riesgos de la automedicacin (asociacin de un AINE de venta sin receta como analgsico).
Analgsicos opioides dbiles de nivel II

Los opioides dbiles o analgsicos de nivel II actan al
jarse sobre los receptores opioides con poca anidad. Se
trata de la codena, el tramadol y el polvo de opio.
Se prescriben para el tratamiento sintomtico de:
los dolores moderados o intensos desde el principio;
o los dolores que no se alivian con paracetamol.
En el Cuadro 1 se presenta su potencia analgsica comparada con la de la morna.
Opioides dbiles
Codena
La codena o 3-metilmorna es un alcaloide del opio.
Alrededor del 10% de la codena es transformada por el
hgado en morna, que es responsable del efecto analgsico. Debido a que la metabolizacin de la codena
depende de un polimorsmo gentico (CYP2D6), su actividad analgsica vara de una persona a otra. As, el
10-15% de la poblacin no puede metabolizar la codena
y, por tanto, sta se mantiene inactiva tras su administracin [22] . Cuando otros medicamentos con mayor
anidad por el CYP2D6, como por ejemplo la paroxetina, se administran de forma simultnea, la codena no
es metabolizada a su ritmo normal y esto la hace poco
activa.
Est disponible en asociacin con el paracetamol o sola,
como jarabe para uso peditrico, o como dihidrocodena.
Para las asociaciones, la dosis de paracetamol vara entre
300 y 600 mg por unidad. La dosis de codena tambin
vara entre 20 y 50 mg por unidad. En la mayora de las
especialidades se recomienda prescribir uno o dos comprimidos cada 6-8 horas, lo que permite obtener 150-180 mg
de codena por da y hasta 3 g/d de paracetamol. Tambin
se pueden escoger dosis bajas al principio del tratamiento,
por ejemplo, en el anciano.
La dihidrocodena se presenta en forma de liberacin
prolongada (LP) (dosis: 60 mg cada 12 horas).
Tramadol
El tramadol es un opioide sinttico de accin central
mixta. Tiene una actividad analgsica por jacin a los
receptores opioides de tipo (agonista parcial) y por inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina.
El 80% de la biotransformacin del tramadol depende
del citocromo CYP2D6, por lo que es posible que en los
pacientes que tienen una deciencia de este citocromo el
efecto sea menor [22] .
Existe slo en forma de LP (duracin de accin de
12 horas [dos tomas/d] o 24 horas [una toma/d] o en forma
de liberacin inmediata (LI) (una toma cada 4-6 horas).

Tambin se comercializa asociado al paracetamol (37,5 mg
de tramadol de LI + 300 mg de paracetamol por comprimido), que debe tomarse cada 4-6 horas.
La dosis mxima de tramadol es de 400 mg/d.
Es posible prescribir una forma LP cada 12-24 horas y
asociar interdosis de forma LI en funcin de los episodios
dolorosos paroxsticos, con la condicin de no superar
los 400 mg/d. La va intravenosa lenta se reserva para uso
hospitalario.
Opio
El polvo de opio est disponible en asociacin con el
paracetamol y la cafena (cpsulas y supositorios).
La dosis es:
una o dos cpsulas por vez cada 4 horas, sin superar las
10 cpsulas por da;
un supositorio por vez cada 4-6 horas, sin superar los
seis supositorios por da.
Contraindicaciones de los opioides dbiles

Insuciencia respiratoria, asma grave.
Insuciencia hepatocelular grave.
nos menores de 12 a
nos para la codena y de 3 a
nos
Ni
para el tramadol.
Lactancia.
Epilepsia no controlada por el tramadol.
Asociacin a los agonistas-antagonistas morfnicos
(nalbuna, buprenorna, pentazocina).
Asociacin a los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) para el tramadol.
Las del paracetamol cuando est asociado.
Durante el embarazo es posible usar la codena,
incluso el tramadol, pero como segunda eleccin por ser
menos conocido en este contexto (puede consultarse la
pgina www.lecrat.org en francs para obtener informacin sobre teratgenos en el embarazo).
Efectos adversos
Efectos adversos comunes a los opioides
Los opioides dbiles y fuertes tienen efectos adversos
comunes, vinculados a su actividad sobre los receptores
opioides, de menor intensidad con los opioides dbiles.
Se trata de:
sedacin, vrtigos;
estre
nimiento, nuseas, vmitos;
broncoespasmo, depresin respiratoria (muy infrecuente);
retencin de orina;
riesgo de dependencia en dosis suprateraputicas y sndrome de abstinencia.
nimiento pueden
Las nuseas, los vmitos y el estre
mejorar con un tratamiento sintomtico (cf infra).
En caso de sobredosis: maniobras de reanimacin
cardiorrespiratoria y prescripcin de un antagonista: naloxona (cf infra).
Efectos adversos vinculados a la actividad
monoaminrgica del tramadol
Sequedad bucal.
Dolor abdominal.
Trastornos visuales.
Convulsiones en pacientes que tienen factores favorecedores.
Debe evitarse la asociacin con tratamientos serotoninrgicos debido al riesgo de sndrome serotoninrgico.
Analgsicos opioides fuertes del nivel III

Entre los analgsicos de nivel III, la morna, alcaloide
de la adormidera puricado en 1806 por Sertner, es el
producto de referencia. Los opioides pueden clasicarse
en funcin de su accin farmacolgica en los distintos
Punto fundamental
Recomendaciones de uso de los opioides
dbiles
Administrar los analgsicos a intervalos regulares.
Evaluar el dolor de forma regular para ajustar la
dosis en funcin del dolor.
Escoger las dosis iniciales ms bajas en ancianos.
Tratar los efectos adversos (nuseas, vmitos,
estre
nimiento, etc.).
Tratar los episodios de dolor paroxstico, por
ejemplo, a
nadiendo paracetamol (sin superar los
4 g/d) o formas de liberacin inmediata.
Los opioides dbiles pueden asociarse al paracetamol, a los antiinamatorios esteroideos y no
esteroideos, al nefopam, a los antiepilpticos, a
los antidepresivos (salvo para el tramadol) y a otros
coanalgsicos en funcin de la patologa dolorosa,
con el n de mejorar el tratamiento del dolor.
En el dolor agudo, y en ausencia de ecacia,
pasar a los opioides fuertes sin demora.
tipos de receptores opioides: receptor mu () responsable

de la mayora de los efectos analgsicos, receptor delta (),
receptor kappa () y receptor similar a receptores opioides 1 (ORL1, opioid receptor like 1). As, es posible distinguir
cuatro grupos de opioides [22] :
los agonistas puros: opioides fuertes (morna, hidromorfona, oxicodona, fentanilo, metadona) y opioides
dbiles;
los agonistas parciales: buprenorna;
los agonistas-antagonistas: pentazocina, nalbuna;
los antagonistas: usados como tratamiento de los efectos adversos de los medicamentos de los tres primeros
grupos.
Los receptores opioides se localizan en lugares estratgicos para efectuar un control central y perifrico de las
vas del dolor. As, los opioides pueden producir analgesia mediante tres acciones distintas: central, medular y
perifrica.
En la actualidad, hay diversas molculas, algunas con
varias formas galnicas, lo que permite disponer de un
amplio panel de analgsicos de nivel III y cambiar de
molculas (rotacin). Slo la morna, la oxicodona y el
fentanilo transdrmico tienen autorizacin de comercializacin para los dolores no cancerosos.
El tiempo de accin es de 2 horas, y el efecto dura

12 horas. Se usa en los dolores cancerosos en caso de resistencia o intolerancia a la morna, en el contexto de una
rotacin de los opioides.
Oxicodona
La oxicodona es un agonista semisinttico. Es 1,52 veces ms potente que la morna en administracin oral
y existe en forma oral e intravenosa.
Las formas orales pueden ser LP, con una duracin de
accin de 12 horas, o LI, con una duracin de accin de
4 horas. Para pasar de la forma oral de oxicodona a la
forma intravenosa hay que reducir la dosis a la mitad.
Fentanilo
El fentanilo, derivado de sntesis, es 50-150 veces ms
potente que la morna.
Se caracteriza por una liposolubilidad muy elevada, lo
que permite usarlo por va transdrmica y transmucosa.
Va transdrmica. El tiempo de accin es de 1218 horas y el efecto dura 72 horas. El parche se cambia cada
72 horas y se pega sobre una supercie cutnea sana y sin
vello. Esta forma galnica no es adecuada para iniciar un
tratamiento. Es preferible prescribirla como relevo de un
tratamiento opioide fuerte con dolor estable. El plazo de
accin relativamente largo hace que, como relevo, el parche se coloque inmediatamente despus de la ltima toma
de opioide fuerte LP por va oral, previendo la posibilidad
de interdosis de LI.
Al contrario que en la interrupcin del fentanilo transdrmico, el relevo con un opioide fuerte se hace 12 horas
despus de la retirada del parche.
Va transmucosa. La va transmucosa permite un
paso muy rpido a la circulacin sangunea y evita el
primer paso heptico. Existen varias formas galnicas:
comprimido sublingual, comprimido con aplicador bucal,
comprimido gingival y pulverizador nasal. El tiempo de
accin es corto (10-15 minutos) y el efecto dura 1-2 horas.
Estas formas son muy adecuadas para los dolores paroxsticos en pacientes que ya tienen un tratamiento de fondo
con opioide fuerte por dolores cancerosos, sin superar cuatro dosis por da. Si el paciente necesita ms de cuatro
dosis por da, habr que aumentar la dosis del tratamiento
opioide de fondo.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de los opioides fuertes son:
insuciencia respiratoria descompensada, insuciencia
hepatocelular grave, insuciencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 15 ml/min), epilepsia no
controlada, traumatismo craneal e hipertensin intracraneal, intoxicacin alcohlica aguda y delirium tremens,
asociacin a los IMAO y asociaciones de los agonistas con
los agonistas-antagonistas o agonista parcial.
Formas de opioides fuertes

Aqu se tratarn slo los agonistas opioides puros, pues
en general los otros no se usan como analgsicos.
Morna
Hay dos formas:
el clorhidrato de morna inyectable (subcutnea, intramuscular, intravenosa, peridural, intratecal) o en forma
de solucin bebible;
el sulfato de morna para uso por va oral, con formas
LP que permiten una o dos tomas diarias, adecuadas
para el tratamiento de fondo, y formas LI de ecacia
limitada a 4 horas, adecuadas para el inicio de un tratamiento, la urgencia, las agudizaciones del dolor y los
dolores iatrognicos.
Hidromorfona
El clorhidrato de hidromorfona es un opioide agonista
(derivado semisinttico) cuya relacin de equianalgesia
con la morna es de 7,5.
Efectos adversos
Los efectos adversos estn en gran parte relacionados
con las propiedades farmacolgicas de los opioides fuertes
y su actividad sobre los receptores opioides. Son la primera
causa de falta de observancia e interrupcin prematura
del tratamiento [23] . Para prevenir o reducir algunos de
ellos, pueden tomarse medidas sintomticas. Los efectos
adversos son ms frecuentes en ancianos y en caso de
insuciencia renal, por lo que se apela a la prudencia
al prescribirlos en estos contextos: dosis baja y aumento
lentamente progresivo.
Estre
nimiento
De frecuencia elevada, este efecto adverso se mantiene
a lo largo del tratamiento (sin fenmeno de tolerabilidad) [23] . Se debe a una disminucin de las secreciones
digestivas y a un enlentecimiento del trnsito intestinal.
Tratamiento preventivo [24] . A la prescripcin de un
opioide fuerte, sin distincin de dosis y duracin, debe
asociarse de forma sistemtica un tratamiento laxante por

va oral (osmtico o estimulante).
Tambin hay que tomas medidas higinico-dietticas:
actividad fsica, limitacin de la permanencia en cama,
ingesta de lquidos en cantidad suciente, aumento de las
bras alimentarias.
nimiento declarado.
Tratamiento curativo del estre
Aumentar la dosis de los laxantes.
Vericar la ausencia de fecaloma.
Tratamiento rectal.
En caso de ausencia de heces: biterapia laxante, enema
rectal y antagonista morfnico perifrico (metilnaltrexona, con autorizacin de comercializacin para los
pacientes que necesitan cuidados paliativos en caso de
inecacia de los laxantes).
Nuseas, vmitos
Estn relacionados con una accin sobre el sistema
nervioso central por estimulacin de la zona quimiorreceptora y emetizante y/o con una accin vestibular. Estos
efectos adversos son frecuentes y se observan en la mitad
hasta los dos tercios de los pacientes, pero por lo general
se atenan en 2-3 semanas.
Tratamiento preventivo. Se recomienda prescribir
un antiemtico (gastrocinticos como domperidona o
metoclopramida) desde el inicio del tratamiento y durante
8-15 das.
Tratamiento curativo. En caso de vmitos y de inecacia de los antiemticos gastrocinticos, es posible usar:
neurolpticos de accin central en baja dosis, que se
deben utilizar con prudencia en ancianos;
corticoides;
setrones o antagonistas de los receptores 5-HT3 (sin
autorizacin de comercializacin);
droperidol por va intravenosa si el paciente recibe morna por la misma va.
Si los vmitos persisten a pesar del tratamiento sintomtico, es necesario buscar otra causa (trastornos
metablicos, obstruccin intestinal, etc.).
Somnolencia
La somnolencia puede aparecer y atenuarse en pocos
das despus de ajustar la dosis. Hay que buscar una causa
metablica o iatrognica (potenciacin por asociacin de
tratamientos psictropos) o un cumplimiento irregular
del tratamiento opioide. La conducta que debe seguirse
consiste en disminuir las dosis de opioide, incluso en una
rotacin de los opioides.
Depresin respiratoria
La depresin respiratoria es infrecuente y se produce
bsicamente despus de la administracin de una dosis
de opioide elevada con demasiada rapidez. Se teme ms
en los pacientes con insuciencia respiratoria o en los
que toman de forma concomitante sustancias sedantes
(psictropos, alcohol). Se dene por un ritmo respiratorio
inferior a 12 por minuto.
La conducta que debe seguirse es la siguiente: medidas
de reanimacin e inyeccin de naloxona (cf infra).
Trastornos confusionales, trastornos cognitivos
Se observa enlentecimiento psicomotor, trastornos cognitivos y estado confusional, sobre todo en ancianos [25] .
Por lo tanto, es fundamental comenzar el tratamiento con
dosis bajas y aumentarlas de manera progresiva. Como en
la somnolencia, hay que buscar otras causas (trastornos
metablicos, potenciacin por otros medicamentos).
La conducta que debe seguirse es la siguiente: disminucin de las dosis de opioide, rotacin de los opioides; en
caso de alucinaciones: bajas dosis de neurolpticos.
Disuria y retencin de orina
Los opioides aumentan el tono del esfnter vesical
y disminuyen la tonicidad y la actividad de las bras
longitudinales (detrusor). La retencin de orina es favorecida por la presencia de una hipertroa de prstata.
Hay que pensar en esta complicacin en caso de dolores abdominales, de agitacin inusual y de acceso de
HTA.
La conducta que debe seguirse es la siguiente: disminuir
la dosis de opioide, colocar una sonda vesical, investigar
el consumo de medicamentos agravantes de tipo anticolinrgico (por ejemplo, antidepresivos tricclicos [ADT]).
Prurito
El prurito est relacionado con el efecto liberador de
histamina de los opioides. Puede aliviarse con antihistamnicos y rotacin de los opioides.
Tolerabilidad y dependencia
Tolerabilidad. La tolerabilidad es un aumento de la
dosis necesaria para obtener el mismo efecto farmacolgico. Puede inuir en todos los efectos farmacolgicos de
nimiento.
los opioides, excepto el estre
Dependencia. La dependencia psicolgica (o adiccin) se dene como un trastorno de la conducta que
induce a una bsqueda compulsiva del producto. Es infrecuente en las patologas dolorosas cancerosas, en las que
el aumento de las dosis ms bien es indicio de la agravacin de los dolores o de un fenmeno de tolerabilidad al
efecto analgsico. En cambio, quiz sea ms frecuente en
los dolores crnicos no cancerosos (DCNC), pero puede
limitarse evitando la prescripcin de los opioides a las
personas de riesgo: pacientes con antecedentes de abuso
(alcohol, psictropos, sustancias ilegales, opioides, etc.),
pacientes con trastornos psiquitricos, contexto psicosocial inestable [24] . Quizs haya que evitar los opioides
fuertes en las patologas mal denidas o en los dolores
crnicos en los que el componente psicosocial sea preponderante. Son preferibles los tratamientos cortos; la
decisin de prescribir un tratamiento prolongado debe ir
precedida de una evaluacin completa de los dolores, en
algunos casos con ayuda de un centro del dolor o de un
mdico psiquiatra [24] .
La dependencia fsica, un fenmeno puramente farmacolgico, se expresa por el desarrollo de un sndrome
de abstinencia despus de la interrupcin brusca de
los opioides (sudoracin, calambres musculares, cefaleas, astenia, ansiedad, agitacin, insomnio, trastornos
digestivos, taquicardia, HTA, hipertermia, deshidratacin,
midriasis). La prevencin se basa en la disminucin progresiva de la dosis.
Sobredosis
La sobredosis se maniesta por somnolencia, ronquido
y disminucin de la frecuencia respiratoria. Es infrecuente
y por lo general se produce en ocasin del tratamiento de
los dolores agudos.
Indicaciones
Dolores agudos
Los opioides fuertes estn indicados:
desde el principio en los dolores muy intensos;
en los dolores moderados o graves que no responden a
los opioides dbiles.
Las indicaciones pueden ser los dolores reumticos agudos (radiculalgias, fracturas vertebrales, artritis, etc.) o la
agudizacin de un dolor crnico.
Hay que privilegiar la va oral con ajuste de la dosis
o con formas LI o LP [26] (Cuadro 2). En todos los casos,
hay que disminuir las dosis en ancianos o personas con
insuciencia renal, respiratoria y hepatocelular, y vigilar
la aparicin de efectos adversos.
En un contexto de urgencia teraputica del dolor puede
ser necesaria la va parenteral. As, es posible hacer un
ajuste de la dosis por va intravenosa o una administracin controlada por el paciente (PCA, patient-controlled
analgesia) [27] .
Cuadro 2.
Ajuste de la dosis de opioide fuerte por va oral; recomendaciones
de uso [26] .
y en funcin del contexto (insuciencia renal, edad, etc.).

La rotacin de opioide siempre necesita una vigilancia
estrecha del dolor y de los efectos adversos.
Ajuste de la dosis con un opioide de liberacin inmediata

Dosis inicial: 10 mg a de equivalente morna LI
Adaptacin:
evaluacin del dolor cada hora
si el dolor no se alivia (EVA > 30 mm): proponer una nueva
dosis de 10 mg, respetando un intervalo de 1 h entre dos
tomas
a las 24 h: aumento de la dosis por toma en funcin de la
dosis total en 24 h
en los pacientes equilibrados desde las 48-72 h con
opioide LI, es posible prescribir un opioide LP a dosis diaria
equivalente
Ajuste de la dosis con un opioide de liberacin prolongada
Dosis inicial: 30 mg a de equivalente morna cada 12 horas,
con la posibilidad de interdosis de opioide LI, en funcin de la
evaluacin del dolor, cada 4 h (el intervalo puede acortarse a
1 h)
La interdosis se sita en 1/10-1/6 de la dosis diaria de LP
Adaptacin: a las 24 h se calcula la dosis total administrada.
La dosis de opioide se reajusta en funcin de la dosis total y si
hubo cuatro interdosis o ms
LI: liberacin inmediata; LP: liberacin prolongada; EVA: escala visual
analgica.
a
En el anciano o en caso de insuciencia renal o respiratoria: clculo
del aclaramiento de la creatinina; las dosis se reducen a la mitad o
incluso se administran con intervalos de ms de 4 horas en el caso de
las formas LI.
Dolores crnicos
Los opioides estn indicados:
en los dolores crnicos cancerosos. Todas las formas
tienen autorizacin de comercializacin en esta indicacin;
pero tambin a veces en los DCNC tras el fracaso de
los tratamientos etiolgicos recomendados, de los analgsicos de nivel I y II y de las tcnicas analgsicas no
medicamentosas.
Cuando la prescripcin de los opioides fuertes en los
dolores cancerosos plantea pocos problemas, su indicacin en los DCNC debe ser prudente y ajustarse a algunas
reglas [24] .
Es preferible usar la va oral y las formas LP. Es
posible comenzar con una dosis de 10-30 mg de equivalente morna, una o dos veces por da en funcin
del horario de los dolores y del contexto (bajas dosis
en personas ancianas, con insuciencia renal y respiratoria). En caso de accesos dolorosos paroxsticos (atencin
sanitaria, actividad fsica, kinesiterapia, etc.) pueden
a
nadirse interdosis de opioides LI. Un tratamiento con
opioide fuerte puede prescribirse a corto o largo plazo.
La interrupcin del tratamiento prolongado debe ser
progresiva.
Equianalgesia y rotacin de los opioides

La rotacin es una estrategia teraputica para sustituir
un opioide fuerte por otro con el propsito de mejorar la
relacin benecio-riesgo.
Las indicaciones pueden ser:
una analgesia insuciente (la respuesta a los diversos
opioides puede variar de una persona a otra);
efectos adversos no controlados por los tratamientos
sintomticos, con el n de disminuirlos;
mejorar la calidad de vida cambiando la forma galnica
o la va de administracin [28] .
Para sustituir un opioide fuerte por otro deben respetarse reglas de equianalgesia con el n de evitar una
sobredosis o una subdosis.
Una tabla de equianalgesia permite calcular las dosis [29] .
Sin embargo, los valores son nicamente indicativos y las
dosis de equianalgesia pueden variar de un paciente a otro
Punto importante
Rotacin de los opioides
una dosis de morna oral = media dosis de morna subcutnea = un tercio de dosis de morna
intravenosa
una dosis de morna intravenosa = una dosis de
oxicodona intravenosa
una dosis de oxicodona oral = media dosis de
oxicodona intravenosa
Analgsico central no opiceo: nefopam

En presentacin inyectable (intramuscular o intravenosa), el nefopam es un analgsico central no morfnico
de la clase de las benzoxazocinas [22] . Es un inhibidor de
la recaptacin de las monoaminas: serotonina, dopamina
y noradrenalina. Despus de un bolo intravenoso, el pico
plasmtico de concentracin se alcanza en 15-20 minutos,
con una semivida de eliminacin de 3-5 horas. El nefopam
es metabolizado por el hgado, y los metabolitos son eliminn. Se recomienda prescribir una ampolla
nados por el ri
(20 mg) intramuscular o intravenosa cada 4-6 horas, sin
superar los 120 mg por da. Algunos lo suministran por
va oral en un terrn de azcar. Los efectos adversos
son: somnolencia, sudoracin, nuseas y efectos atropnicos (sequedad bucal, taquicardia, vrtigos, retencin de
orina). Se recomienda no asociarlo a otros medicamentos
anticolinrgicos. Sus contraindicaciones principales son:
epilepsia, glaucoma, adenoma de la prstata e insuciencia renal o heptica graves.
Antiepilpticos
Los AE han demostrado su ecacia en el tratamiento
medicamentoso de los dolores neuropticos. La gabapentina y la pregabalina son los AE con el nivel de prueba
ms elevado y guran en las recomendaciones europeas y
francesas relativas al tratamiento de los dolores neuropticos [30, 31] . Estas dos molculas actan preferentemente
en una subunidad -2- de los canales de calcio, disminuyendo la excitabilidad neuronal. Los canales de calcio
estn implicados en los mecanismos de sensibilizacin
central, uno de los procesos esenciales de la cronicacin del dolor. Los otros AE (carbamazepina, fenitona,
valproato, oxcarbazepina, lamotrigina, topiramato) son
bsicamente bloqueantes de los canales de sodio. Su nivel
de prueba no basta para recomendarlos en los dolores
neuropticos, con excepcin de la carbamazepina en la
neuralgia del trigmino.
La ecacia de la gabapentina ha sido conrmada en
grandes estudios multicntricos con relacin a las polineuropatas de la diabetes y al dolor por herpes zster, con
autorizacin de comercializacin para los dolores neuropticos perifricos. La pregabalina, cuya estructura deriva
de la gabapentina, tiene autorizacin de comercializacin
para los dolores neuropticos perifricos y centrales. Se
ha demostrado su ecacia en grandes estudios multicntricos con relacin a las polineuropatas de la diabetes, los
dolores del herpes zster y los dolores centrales de origen
medular [32] .
En reumatologa, los estudios son menos numerosos
y el nivel de prueba es ms dbil. Sin embargo, en la
prctica suele presentarse el caso de un dolor mixto
de mecanismo nociceptivo y neuroptico: se trata de

dolores crnicos a modo de lumborradiculalgias de diversos orgenes, neuralgias cervicobraquiales, sndromes de
compresin nerviosa, sndromes dolorosos regionales
complejos, dolores residuales despus de ciruga de la
columna vertebral, incluso del tnel del carpo, etc. Los
ensayos teraputicos de AE en estas patologas son muy
escasos, no siempre controlados, con muestras reducidas
o compuestas por distintas patologas dolorosas. La gabapentina se ha revelado ecaz en un ensayo aleatorizado
controlado de 8 semanas de duracin con 305 pacientes,
entre los cuales haba 48 con radiculopata y 85 con
sndrome doloroso regional complejo (SDRC) [33] . Otro
ensayo aleatorizado controlado fue dedicado de forma
exclusiva a las lumbociticas crnicas tratadas con topiramato [34] . Este ensayo mostraba una ecacia sobre el dolor
global, pero no sobre el dolor radicular ni la funcin. Hubo
numerosas salidas del ensayo. Con relacin a la lumbalgia
crnica sin radiculopata, se ha publicado un solo estudio
de topiramato frente a placebo, con mejora del dolor y de
la calidad de vida [35] . Sin embargo, se discute la inuencia
de la prdida de peso en la mejora observada en el grupo
topiramato.
Con relacin a la bromialgia se han publicado cinco
estudios aleatorizados controlados con pregabalina. En los
dos metaanlisis basados en estos estudios se concluy en
la ecacia de la pregabalina en esta indicacin, con mejora
no y de la calidad de vida, pero con fredel dolor, del sue
cuentes efectos adversos [36] . Los autores destacan la accin
sobre las comorbilidades por ansiedad y los trastornos del
sue
no, comunes en esta patologa. Las dosis ecaces se
elevan de 450 a 600 mg/d y los efectos a largo plazo se
han vericado a los 6 meses. En 2007, la European League
Against Rheumatism (EULAR) recomendaba el uso de la
pregabalina para disminuir el dolor en el sndrome bromilgico con base en un solo estudio (recomendacin de
grado A) [37] .
En 2009, el Cercle dtude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) elabor recomendaciones sobre el uso
de los AE en el tratamiento de las afecciones dolorosas
nala el uso de los AE (gabapenreumticas [38] . Se se
tina, pregabalina) en las patologas reumticas crnicas
dolorosas en las que, con la anamnesis, la exploracin
fsica y el cuestionario DN4, se ha identicado un elemento neuroptico. Las indicaciones potenciales eran
las lumbalgias con ciatalgias, los sndromes dolorosos
regionales complejos y la bromialgia. Los AE deben
comenzar en dosis baja con un perodo de ajuste individualizado para obtener la mejor relacin entre ecacia y
tolerabilidad.
La dosis ptima de gabapentina es de 1.800 mg/d en
tres tomas (1.200-3.600 mg/d). Se recomienda comenzar
en dosis baja de 300-400 mg/d y aumentar por nivel cada
5-7 das. Se trata de un ajuste de la dosis para obtener la
mejor relacin entre ecacia y tolerabilidad. Los efectos
adversos son somnolencia, vrtigos, trastornos gastrointestinales, sequedad bucal, cefaleas, aumento de peso y
edemas de los miembros inferiores. No se verican interacciones medicamentosas ni se han efectuado controles
de laboratorio.
Las dosis ecaces de pregabalina varan entre 150600 mg/d (dosis mxima autorizada de 600 mg/d) en dos
tomas por da y, segn algunos estudios, con un efecto
dosis-respuesta. Sin embargo, en los estudios, la mayora de las veces la dosis mnima ecaz es de 300 mg/d. Se
recomienda empezar con dosis baja, 25-75 mg dos veces
por da, y aumentar de forma progresiva. Sin embargo,
el ajuste de la dosis puede ser bastante rpido. Los efectos
adversos son similares a los de la gabapentina y aumentan
con la dosis. La tasa de salida de los estudios por efectos
adversos es de alrededor del 20%.
Las precauciones principales de uso son las siguientes:
contraindicacin en caso de embarazo, interrupcin del
tratamiento si aparecen lesiones cutneas, precauciones
de empleo en ancianos, prudencia en caso de asociacin

a otros tratamientos sedantes y precauciones en caso de
insuciencia renal y heptica.
Antidepresivos tricclicos e inhibidores

de la recaptacin de la serotonina
y la noradrenalina
Los antidepresivos tienen una actividad analgsica
independiente de su accin sobre el estado de nimo. Es
probable que este efecto sea mediado en parte por un bloqueo de la recaptacin de las monoaminas (serotonina y
noradrenalina), lo que permite reforzar los controles inhibidores descendentes y necesita el efecto conjunto de los
mecanismos serotoninrgico y noradrenrgico. De hecho,
los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) son poco ecaces en la analgesia. Sin embargo,
los mecanismos de accin de los ADT y los inhibidores de la recaptacin de la serotonina y la noradrenalina
(IRSNA) no estn totalmente dilucidados. Podran intervenir mecanismos distintos al bloqueo de la recaptacin de
las monoaminas, como el bloqueo de los canales de sodio
y de la recaptacin neuronal del cido -aminobutrico
(GABA) para los ADT.
Los ADT y los IRSNA han demostrado su ecacia en
los dolores neuropticos [39] y forman parte de los tratamientos farmacolgicos de primera eleccin en las
recomendaciones europeas [30] . La ecacia de los IRSNA
sera inferior a la de los ADT en esta indicacin.
En el campo de la reumatologa se han publicado
numerosos ensayos teraputicos, pero las poblaciones de
pacientes eran heterogneas (artritis reumatoide, espondiloartritis, artrosis) y el efecto analgsico era dbil [40] .
En 2006, el CEDR hizo recomendaciones sobre el uso de
los antidepresivos para el tratamiento de los dolores en
reumatologa [41] .
El nivel de prueba sera bajo en la lumbalgia crnica. En
varios estudios se ha tratado de demostrar sus efectos en
la artrosis [42] . En una poblacin de ancianos con dolores
osteoarticulares de predominio artrsico y comorbilidades
depresivas, los antidepresivos mejoran la depresin y tambin el dolor, la funcin y la calidad de vida. En un ensayo
teraputico aleatorizado controlado frente a placebo de
13 semanas de duracin, se demostr que la duloxetina
como tratamiento adyuvante en la artrosis de la rodilla
tratada con AINE tena efectos positivos sobre el dolor y
la funcin [43] . La ecacia de los ADT, la venlafaxina, la
duloxetina y el milnaciprn en la bromialgia est demostrada [4446] . En 2007, la EULAR recomend el uso de los
antidepresivos para disminuir el dolor y mejorar las capacidades funcionales en la bromialgia (recomendacin de
grado A) [37] .
Los antidepresivos pueden usarse para el tratamiento
del componente afectivo-emocional, con comorbilidades
depresivas frecuentes, en los dolores crnicos reumatolgicos. En la artrosis, y en todos los dolores en general, los
factores psicolgicos inuyen en la percepcin del dolor
y ste repercute en la salud mental. Los antidepresivos
tambin pueden ser tiles en los dolores reumatolgicos que tienen un componente neuroptico evidente (por
ejemplo, las radiculalgias crnicas). Sin embargo, se han
demostrado sntomas neuropticos en patologas dolorosas conocidas como generadoras de dolores nociceptivos
y, sobre todo, en la artrosis [47] . Es probable que en estas
situaciones exista una sensibilizacin neurolgica perifrica, incluso central.
La dosis media de los ADT vara segn los estudios y
se sita en torno a los 75 mg/d. Se recomienda comenzar con una dosis baja (10-20 mg) en una toma por la
tarde y aumentar de forma progresiva con niveles de
10 mg cada 7 das. Hay que buscar la dosis ptima con
la mejor relacin entre benecio y efectos adversos. La
ecacia analgsica se observa ms precozmente (desde la
primera semana) que los efectos antidepresivos (pasadas

2 semanas), pero esto depende mucho de la duracin del
ajuste. La va intravenosa tendra pocas ventajas sobre
la va oral. Los efectos adversos, frecuentes, estn vinculados a los efectos anticolinrgicos y centrales: disuria,
sequedad bucal, hipotensin ortosttica, trastornos de la
nimiento, aumento de peso,
acomodacin, cefaleas, estre
somnolencia, vrtigos, trastornos sexuales. Adems de
sus contraindicaciones (glaucoma, adenoma prosttico),
hay que ser prudente en caso de patologa cardiovascular
(riesgo de trastornos del ritmo y de la conduccin), sobre
todo en ancianos. En estos pacientes la tolerabilidad es
mala.
Los IRSNA, representados bsicamente por la venlafaxina y la duloxetina, tienen menos efectos adversos
que los ADT. Los signos de intolerancia aparecen sobre
todo al principio del tratamiento e incluyen somnolennimiento, vrtigo,
cia, nuseas, trastornos digestivos, estre
sequedad bucal y sudoracin excesiva. Con la duloxetina
se han descrito hepatitis graves excepcionales y elevacin
de la glucemia. Aunque la seguridad de empleo de los
IRSNA es mayor que la de los ADT en trminos de riesgo
cardaco, se han descrito modicaciones clnicamente signicativas del electrocardiograma (ECG) y un aumento de
la presin arterial (con dosis elevadas) bajo tratamiento
con venlafaxina.
Tratamientos locales
Lidocana
La lidocana para aplicacin tpica existe en forma de
crema y de parche. Pertenece a la clase de los anestsicos
locales y acta sobre todo disminuyendo la abertura de
los canales de sodio en las bras nerviosas, lo que reduce
la conduccin nerviosa.
Las cremas tienen una accin de corta duracin y se
usan sobre todo para la prevencin del dolor (punciones, curaciones cutneas, etc.). Los parches con lidocana
al 5% deben aplicarse en la zona dolorosa una vez al
da durante 12 horas (como mximo hasta tres parches al
mismo tiempo), pero son activos durante 24 horas. Los
parches se usan slo en el tratamiento sintomtico de
los dolores neuropticos del herpes zster, aun cuando
los parches con lidocana se mencionan en las recomendaciones europeas para el tratamiento de los dolores
neuropticos focales en general [30] .
En un estudio aleatorizado frente a placebo se demostr
que la lidocana tpica al 5% era ecaz en los pacientes afectados por dolores del herpes zster con efectos
secundarios mnimos, sobre todo de tipo eritema o prurito local [48] . Se ha demostrado su ecacia a largo plazo
no).
(ms de 1 a
En reumatologa hay muy pocos estudios a pesar de una
prescripcin cada vez ms amplia. En dos estudios frente
a placebo, uno en la lumbalgia y el otro en el sndrome
miofascial del trapecio, no se ha demostrado ninguna
superioridad del parche de lidocana sobre el placebo [49] .
La lidocana en parche debe reservarse, por tanto, para los
dolores neuropticos focales.
Capsaicina
La capsaicina es un compuesto qumico de la familia de los alcaloides (compuesto activo de los pimientos
picantes). Se trata de un agonista altamente selectivo del
receptor TRPV1. Se ha demostrado que TRPV1 es un receptor esencial en la transmisin y la modulacin de las
se
nales dolorosas. La exposicin a la capsaicina induce
una excitacin inicial de los nociceptores cutneos que
expresan el TRPV1 y, por tanto, una sensacin de quemadura y eritema. La exposicin prolongada produce una
desensibilizacin reversible de los receptores TRPV1 cutneos y, en consecuencia, una inhibicin de la transmisin
10
dolorosa. Los tpicos en forma de crema con baja concentracin de capsaicina existen desde hace mucho tiempo y
se usan en el tratamiento de los dolores neuropticos, pero
necesitan aplicaciones muy regulares. Recientemente se
ha empezado a comercializar un parche de capsaicina.
Contiene capsaicina en alta concentracin (8%) y est
indicado para el tratamiento de los dolores neuropticos perifricos en adultos no diabticos, solo o asociado
a otros medicamentos analgsicos. Una revisin de las
publicaciones de la biblioteca Cochrane de 2013 revela
la ecacia de los parches al 8% en el tratamiento de
los dolores del herpes zster y de las neuropatas vinculadas al virus de la inmunodeciencia humana (VIH)
hasta 12 semanas despus de la aplicacin de un solo parche [50] . Las recomendaciones actuales se reeren al uso de
parches de capsaicina en los dolores neuropticos focales en segunda o tercera eleccin, teniendo en cuenta la
relacin ecacia/tolerabilidad y el alto coste de este tratamiento [30, 51] .
En la prctica, el parche de capsaicina es de uso nico y
debe aplicarse en las zonas cutneas ms dolorosas, con un
empleo de hasta cuatro parches por vez. Antes de colocar
el parche hay que aplicar una crema anestsica (lidocana
y prilocana) durante 1 hora. Luego se aplica el parche
durante 60 minutos, aunque slo 30 minutos en los pies.
Las aplicaciones de parche pueden repetirse cada 90 das
si el dolor persiste o reaparece. Estos parches slo pueden
ser prescritos y colocados por profesionales especializados
en el tratamiento del dolor. Los efectos adversos son bsicamente dolores agudos a modo de quemadura durante o
despus del procedimiento, que se tratan con mtodos de
enfriamiento locales o analgsicos por va oral. Los efectos adversos locales son pasajeros y carecen de gravedad,
mientras que los efectos sistmicos son excepcionales.
Hasta ahora no hay datos con relacin a la ecacia y la
tolerabilidad a largo plazo.
Aunque la capsaicina no est indicada en la artrosis, se
han efectuado estudios con este medicamento en dosis
baja. En un estudio aleatorizado controlado frente a placebo, la ecacia de la capsaicina (0,0125%) se analiz en
100 pacientes afectados por gonartrosis, con tres aplicaciones por da durante 4 semanas. Los resultados revelan
que la capsaicina es ms ecaz que el placebo sobre el
dolor, medido con la escala visual analgica (EVA), como
sobre el dolor, la rigidez y la funcin evaluados con
la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) [52] . En un estudio anterior
aleatorizado frente a placebo se incluyeron 113 pacientes
afectados por artrosis, sobre todo de la rodilla, tratados
con capsaicina al 0,025% durante 12 semanas. Los resultados sobre el dolor fueron signicativos a las 12 semanas,
pero moderados con relacin al placebo, y hubo dudas en
cuanto a la relevancia clnica de esta mejora [53] . Las recomendaciones 2012 del ACR incluyen la capsaicina tpica
para el tratamiento de la artrosis de las manos [4] . No hay
ningn estudio frente a placebo con capsaicina en alta
concentracin, que podra ser ms ecaz. Sin embargo,
habra que poder prevenir entonces las sensaciones de
quemadura, que ya son relativamente frecuentes con la
forma tpica poco concentrada. As, en el estado actual de
los conocimientos, la capsaicina tpica se puede usar en
reumatologa en la artrosis de las manos, siempre que los
tratamientos de primera eleccin hayan sido inecaces.
Otros tratamientos
Cannabinoides
El cannabis, Cannabis sativa, es muy rico en
productos qumicos. Hoy en da se conocen
ms de 70 tocannabinoides, entre ellos D9tetrahidrocannabinol (THC), cannabinol, cannabigerol,
cannabicromeno, tetrahidrocannabivarina (THCV), etc.
nos, los grandes
(Salud Canad, 2013). En los ltimos a
avances en el campo de la farmacologa han renovado

el inters por las posibilidades teraputicas del cannabis.
Entre los descubrimientos ms notables, se destaca la
identicacin de receptores cannabinoides CB1 (sobre
todo situados en el sistema nervioso central y en particular a lo largo de las vas del dolor) y CB2 (sistema
inmunitario) y de ligandos cannabinoides endgenos
(anandamida y 2-araquidonilglicerol, sobre todo), que
forman el sistema endocannabinoide, del cual se descubren cada vez ms funciones [54] . Los endocannabinoides
actan de forma retrgrada sobre las sinapsis para inhibir
la liberacin de neurotransmisores como glutamato,
GABA, glicina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina y
numerosos neuropptidos [55] .
Respecto al tratamiento del dolor y los mecanismos de
nala que:
la analgesia por los cannabinoides, se se
los cannabinoides suprimen de forma selectiva la neurotransmisin nociceptiva;
los cannabinoides sintticos pueden ser tan potentes
y ecaces como la morna en casi todos los modelos
animales de dolor;
estos efectos se producen por una accin sobre el
sistema nervioso central, las vas moduladoras descendentes de la mdula espinal y tambin por una accin
perifrica sobre la neurona aferente primaria [56] .
Adems de la marihuana para fumar, en algunos pases
hay otras preparaciones disponibles (nabilona, dronabinol, nabiximols). El nabiximols se administra en aerosol
para el tratamiento complementario del dolor neuroptico en pacientes afectados por esclerosis mltiple.
Los cannabinoides se han incluido en algunos algoritmos de tratamiento del dolor crnico (neuroptico)
como los de las recomendaciones europeas, ya que, en
conjunto, los cannabinoides tienen un efecto analgsico
moderado, aunque signicativo y a menudo asociado
a efectos secundarios [30] . Por ltimo, existen datos que
demuestran la potenciacin del efecto de los opioides por
los cannabinoides, con nuevas perspectivas clnicas muy
interesantes.
El sistema cannabinoide est implicado, por tanto, en
el control de la transmisin nociceptiva. El lugar de los
cannabinoides en el arsenal teraputico actual es interesante para el tratamiento del dolor crnico, en particular
neuroptico, o canceroso, cuando los otros analgsicos no
bastan. En estos casos, es indispensable informar a los
pacientes sobre los efectos secundarios potenciales y las
modalidades de vigilancia del tratamiento [57] .
Antihiperalgsicos
En algunas situaciones clnicas hay que usar sustancias
para combatir el fenmeno de hiperalgesia. Mucho se ha
avanzado en el conocimiento de los mecanismos de la
hiperalgesia; este proceso puede desarrollarse en diversos
tipos de dolores, ya sean inamatorios o neuropticos [58] .
La alodinia se asocia a la hiperalgesia y los dos fenmenos
son producto de un estado de hiperexcitabilidad de los
nociceptores (bras A y C) en el asta dorsal de la mdula,
luego de la liberacin de numerosos neuromediadores
que participan en esta hiperexcitabilidad central. Entre
ellos, el glutamato y sus receptores N-metil-D-aspartato
nan un papel fundamental al aumentar
(NMDA) desempe
la frecuencia de descarga de las neuronas postsinpticas.
As, los medicamentos antihiperalgsicos (antagonistas
NMDA como la ketamina) se usan para prevenir o tratar
estos fenmenos de hiperalgesia [59] .
La ketamina, derivado de la fenciclidina, es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA del
glutamato; se une al sitio fenciclidina del receptor NMDA.
La disponibilidad de la ketamina es del 20% por va oral,
del 93% por va intramuscular y del 45% por va nasal. El
tiempo de accin es de 5 minutos por va intramuscular,
de 15-30 minutos por va subcutnea y de 30 minutos por
va oral. La duracin de accin de la ketamina es de 1EMC - Aparato locomotor
3 horas por va intramuscular y de 3 horas por va oral. Se

distribuye rpidamente por el cerebro y los otros rganos
bien vascularizados.
La ecacia de la ketamina sobre los dolores neuropticos
de origen canceroso y no canceroso est documentada,
tanto con relacin a la administracin parenteral como
oral. La ketamina se usa en clnica en dosis subanestsicas
( 0,3 mg/kg) en el tratamiento del dolor postoperatorio
agudo y para disminuir la tolerabilidad a los opioides, as
como en el tratamiento del dolor crnico canceroso y no
canceroso refractario como complemento de los opioides [60] .
La ketamina provoca numerosos efectos secundarios
dependientes de la dosis: nuseas, vmitos, prdida de
apetito, aturdimiento, cansancio, alucinaciones, pesadillas, confusin, agitacin, reaccin disociativa, taquicardia e hipertensin. Est contraindicada en los pacientes
que presentan hipertensin intracraneal. Los efectos
psicomimticos que genera pueden atenuarse por la administracin concomitante de una benzodiazepina.
nalar que los gabapentinoides (gabapentina,
Cabe se
pregabalina), los anestsicos locales, los agonistas 2adrenrgicos (clonidina), el nefopam y el xido nitroso
tambin tienen propiedades antihiperalgsicas [59] .
Hacia una nueva clasificacin

de los analgsicos
Los analgsicos se han usado durante milenios:
opio, cannabis. La historia moderna de los analgsicos
comienza en el siglo XIX con el desarrollo de la morna
(alcaloide natural extrado de Papaver somniferum) y del
cido saliclico (extrado de la corteza del sauce blanco
nos se han desarrollado
[Salix alba]). En los ltimos 20 a
los inhibidores selectivos de las COX-2, el tramadol y el
tapentadol, los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina), as como nuevos antiepilpticos y antidepresivos
analgsicos. Hay algunas molculas en ensayo, aunque
se advierte que las sustancias que se usan en el tratamiento del dolor siguen siendo las mismas de los tiempos
de Hipcrates. No es lo que ocurre en el tratamiento
de los dolores neuropticos, para el que se han desarrollado nuevas molculas. Los analgsicos disponibles en la
prctica clnica pertenecen a diversas familias de medicamentos clasicadas segn la gravedad del dolor, el tipo de
dolor, la clase farmacolgica, el mecanismo de accin de
los medicamentos o las dianas teraputicas, o una combinacin de los distintos criterios. Lussier y Beaulieu [61]
han propuesto recientemente una nueva clasicacin de
los analgsicos. Es bastante similar a las clasicaciones
mecansticas [1] , aunque se distinguen de stas por diversos
principios:
una buena clasicacin debe ser simple, fcil de recordar y fcil de usar. Cada categora (y subcategora) debe
ser exclusiva, no ambigua y completa;
los trminos adyuvantes y coanalgsicos estn
obsoletos y deberan evitarse;
no corresponde categorizar las sustancias segn
su clase teraputica; por ejemplo, antidepresivo y
anticonvulsivante. En este sentido, esto supondra
que:
todos los medicamentos en esta categora son analgsicos,
todos los medicamentos de una misma categora
tienen un mecanismo de accin idntico. En realidad, ninguno de estos enunciados es verdadero. As,
habra que hablar de antidepresivos analgsicos o de
anticonvulsivantes analgsicos;
algunas molculas ejercen su actividad analgsica por
distintos mecanismos. Cuando uno de stos es reconocido y aceptado como el mecanismo de accin
principal, es el que se escoge para clasicar el analgsico. Por ejemplo, los ADT modulan la actividad de
11
los canales de sodio, pero su actividad principal es la

modulacin de las vas inhibidoras descendentes; esta
actividad es la que permitir clasicarlos.
Por ltimo, esta clasicacin incluye medicamentos ya
utilizados en la clnica, pero si se descubre un nuevo
nadir y clasicar en funcin de su
frmaco se puede a
mecanismo de accin.
autoarmacin y la resolucin de problemas. Para jar

estos objetivos es necesaria una evaluacin personalizada, completa y pluriprofesional. Puede tratarse, por
ejemplo, de mejorar la condicin fsica, reanudar activino, fortalecer el manejo del estrs
dades, mejorar el sue
e incluso disminuir los tratamientos analgsicos medicamentosos [62] .
Tratamientos analgsicos
no medicamentosos
Tratamiento psicolgico
Los tratamientos analgsicos no farmacolgicos ocupan

un lugar cada vez mayor en la atencin de los dolores
nan muchas veces a los trareumticos crnicos. Acompa
tamientos medicamentosos y permiten disminuir el dolor
o, al menos, mejorar su control diario y, en ocasiones,
conseguir un ahorro farmacolgico. Son numerosos y no
todos se estudiarn en este artculo; por ejemplo, las tcnicas kinesiteraputicas validadas en diversas situaciones,
como la lumbalgia crnica o la artrosis, se detallarn en
los artculos dedicados a estas patologas. Slo se desarrollarn las tcnicas cognitivo-conductuales (TCC), el
tratamiento psicolgico y la neuroestimulacin transcutnea.
Tcnicas cognitivo-conductuales
El tratamiento de los dolores crnicos necesita
un enfoque biopsicosocial, por lo que la terapia
cognitivo-conductual se integra en un enfoque multidisciplinar [62] . Se trata de tcnicas orientadas a los factores
psicosociales susceptibles de inuir en el dolor crnico.
Estos factores pueden inducir, aumentar o perpetuar el
dolor. Puede tratarse de una personalidad premrbida, de
estrs percibido, de una dicultad para afrontar el problema o de una falta de disposicin para el cambio. As,
con frecuencia no es la situacin en s misma lo que ms
afecta el estado de salud del paciente, sino ms bien la
lectura subjetiva de esa situacin. La vivencia dolorosa no
slo va a ser elaborada por la manera subjetiva de interpretar la situacin, sino tambin por las posibilidades de
adaptacin a sta.
Los objetivos de estas terapias son, por ejemplo, las
creencias, como la ausencia de dominio del dolor que
genera un sentimiento de impotencia con abandono de
los esfuerzos de adaptacin. Se tratar, pues, de fortalecer el sentimiento de autoecacia. Lo mismo sucede con
la sensacin de tragedia, que es deletrea e intensica el
dolor fsico y moral. As, la disminucin de la dramatizacin suele considerarse como un objetivo teraputico
prioritario, que orienta al paciente hacia estrategias operativas de afrontamiento (como el hecho de dedicarse a una
actividad fsica regular, de distraer la atencin del dolor
y/o de relajarse).
Se trata pues de educacin teraputica, mtodos psicoteraputicos, tcnicas de relajacin, biorretroalimentacin,
hipnosis, etc.
Las TCC han demostrado su ecacia sobre el dolor, la
funcin, el cansancio y el estado de nimo en estudios
aleatorizados y controlados de duracin variable. Por lo
general, los grupos de control son listas de espera o grupos de informacin y educacin. En un metaanlisis de
30 estudios aleatorizados controlados, con la combinacin de TCC y ejercicios, se ha demostrado la ecacia
de esta asociacin [63] . En una revisin de 2006 de las
publicaciones de la biblioteca Cochrane con relacin a
las TCC en la lumbalgia crnica, se demuestra una ecacia a corto plazo superior a la de los pacientes en
lista de espera y sin diferencia entre las tcnicas de TCC
usadas [64] .
Los objetivos de las TCC son, por tanto, inuir
en las conductas, las emociones, las cogniciones, la
12
El tratamiento psicolgico en las patologas dolorosas

crnicas es muy til debido a las grandes intrincaciones
entre procesos somticos y conictos psquicos. En este
sentido, en la evolucin de una artritis reumatoide no es
inusual observar un sndrome depresivo. A la inversa, una
patologa psiquitrica se puede manifestar por sntomas
dolorosos osteoarticulares o musculares. El dolor crnico
tiene mltiples consecuencias, sobre todo a nivel interpersonal y sociolaboral, lo que acenta la repercusin del
dolor sobre el funcionamiento psquico. Es por tanto fundamental tener una visin global de la persona para ver
ms all del sntoma doloroso y tener un enfoque mdico
y psicosocial. Este enfoque global permite aplicar las estrategias teraputicas ms adecuadas para cada paciente. El
diagnstico de los trastornos o de las modicaciones de
la personalidad permite reducir los factores que ayudan
a mantener los dolores crnicos, evitar las exploraciones o intervenciones invasivas y agravantes, y reducir las
descompensaciones psiquitricas. Es fundamental detectar un sndrome depresivo o trastornos de ansiedad que
puedan interferir con el tratamiento, la calidad de vida y
la cronicacin de los dolores. Hay trabajos que demuestran que casi el 50% de estos trastornos pasan inadvertidos
debido a su modo de expresin atpico y somtico. Adems del sndrome depresivo o los trastornos de ansiedad,
en los cuadros complejos existen dicultades diagnsticas. Un ejemplo de ello es la depresin enmascarada, en
la que los trastornos somticos estn en primer plano, con
no, astenia matinal y diversos dolores,
trastornos del sue
sin que el paciente se queje de tristeza o manieste una
desvalorizacin de s mismo. Hay que buscar signos como
el aislamiento social, una incapacidad discordante con la
clnica, irritabilidad, etc.
El cuestionario HAD (Hospital Anxiety and Depression
Scale), incluido en el documento de evaluacin del dolor
crnico del adulto de la Haute Autorit de Sant (HAS),
puede ser un instrumento para la deteccin de los trastornos de ansiedad y depresin. Tambin puede representar
una base de discusin con el paciente sobre la oportunidad de tener una entrevista con el psiquiatra. Esto debe
hacerse con delicadeza, explicndole al paciente la repercusin casi constante de los dolores en el estado de nimo,
la vida diaria, las relaciones con la familia o en el trabajo, la importancia de una evaluacin global de todos
los factores que podran mantener el dolor (por ejemplo,
la ansiedad y el estrs provocan contracturas musculares, a su vez causa de un aumento de los dolores) y la
posibilidad de un tratamiento psicoteraputico transitorio sin necesidad de un tratamiento medicamentoso. Por
otra parte, la primera entrevista con el psiquiatra puede
ser til para desdramatizar el tratamiento psicoteraputico
ulterior.
Las lumbalgias crnicas son una buena representacin
de las intrincaciones mdicas y psicosociales que ponen
de relieve la utilidad de un enfoque global. Las lumbalgias suelen tener una parte de sufrimiento psquico que
intensica los dolores y explica la discordancia entre la
queja, la inecacia de los tratamientos analgsicos y el
mantenimiento de un nivel funcional relativamente elevado. La existencia de conictos psquicos puede preceder
al accidente origen de la lumbalgia, que acta como factor
revelador y conduce al desarrollo de sntomas somticos.
As, coexisten una espina irritativa lumbar y factores psicolgicos.
Neuroestimulacin elctrica
transcutnea
La neuroestimulacin elctrica transcutnea (TENS,
transcutaneous electrical nerve stimulation) es un mtodo
teraputico no invasivo interesante por sus propiedades
analgsicas, sobre todo en los dolores de tipo neuroptico. Se integra muy bien en el tratamiento global de los
dolores crnicos, con la condicin de que el aprendizaje
de la tcnica sea riguroso [65] .
Su mecanismo de accin principal se basa en la teora
de la puerta de control. Al respecto, la estimulacin de
las bras primarias aferentes A de gran dimetro inhibe,
por medio de interneuronas, la transmisin del mensaje
no dimetro A
doloroso por las bras aferentes de peque
y C en el asta posterior de la mdula. Se usa entonces
una frecuencia de estimulacin elevada (70-100 Hz). Tambin pueden intervenir otros mecanismos moduladores
del dolor, como la liberacin de endornas, sobre todo
para las estimulaciones de baja frecuencia (2-4 Hz).
Hay dos tipos principales de neuroestimulacin:
por una parte, la estimulacin de alta frecuencia
convencional y de baja intensidad, que induce parestesias indoloras en la zona dolorosa con postefecto, es
decir, con una ecacia que a menudo vara algunas
horas despus de la sesin;
por otra parte, la estimulacin de baja frecuencia o
similar a la acupuntura y de alta intensidad, que
induce parestesias dolorosas y una sensacin de sacudidas musculares.
Indicaciones de la TENS: se utiliza en diversas patologas
dolorosas.
En reumatologa puede usarse, desde luego, en las radiculalgias neuropticas posquirrgicas, las radiculalgias
crnicas, las lesiones nerviosas perifricas, traumticas
o postoperatorias (dolor neuroptico despus de colocar
una prtesis de rodilla o de una artroscopia, por ejemplo).
Tambin puede usarse en el SDRC de tipo I y sobre todo
en las formas fras, asociadas a una alodinia, a trastornos
de la sensibilidad y a parestesias.
En las lumbalgias crnicas, la TENS puede proponerse
aun cuando su utilidad no haya sido realmente demostrada, ya que se han realizado estudios clnicos positivos
y negativos [66] . La Quebec Task Force recomienda su uso
tanto como el de otros tipos de electroanalgesia. En un
muy reciente estudio francs prospectivo aleatorizado en
simple anonimato de TENS frente a placebo, no se ha
demostrado ninguna ecacia sobre la funcin en la lumbalgia crnica [67] .
Hay otras indicaciones reumatolgicas, como el sndrome miofascial con el uso de la baja frecuencia. Algunos
la utilizan en la bromialgia. En un estudio muy reciente
se ha demostrado la ecacia de la TENS frente a placebo
sobre el dolor, el cansancio y la hiperalgesia en una sola
aplicacin [68] . Hacen falta otros estudios para evaluar la
ecacia despus de varias aplicaciones a medio y largo
plazo.
La educacin teraputica es muy importante. Personal
capacitado debe impartir al paciente sesiones de aprendizaje de manejo del aparato. Es fundamental establecer
los objetivos y los lmites de acuerdo con el paciente.
Hay que escoger los sitios de estimulacin de forma adecuada. Lo ideal es que la zona dolorosa quede cubierta
por las parestesias inducidas por la estimulacin elctrica,
tomando como referencia el trayecto de la raz de un
nervio perifrico o loco dolenti. As, la topografa de los
dolores debe estar limitada, sin una hipoestesia demasiado
intensa. Para que la TENS pueda ser ecaz, es necesario
explicar al paciente cmo se seleccionan los parmetros
de estimulacin, preferentemente con altas frecuencias y
bajas intensidades para los dolores neuropticos, y bajas
frecuencias con intensidades elevadas para los dolores
nociceptivos. El ritmo y la duracin de las sesiones varan
de un paciente a otro en funcin del contexto clnico, de

la mejora y del postefecto. Siempre es posible efectuar
una estimulacin continua.
El aparato de TENS se puede adquirir por sistema de
arriendo o de compra. Un seguimiento regular es indispensable para vericar el uso correcto y evaluar el efecto
teraputico. Las contraindicaciones son los dispositivos
mdicos implantados y el embarazo.
Centro del dolor

El tratamiento del dolor crnico debe considerarse
despus de una evaluacin rigurosa, en la que podran
necesitarse varios profesionales de diversas especialidades.
Este enfoque multidisciplinar, opuesto a las opiniones
sucesivas y contradictorias que conducen a un nomadismo mdico, se basa en una estrecha coordinacin entre
los profesionales. Cualquier dolor, con mayor motivo si
es persistente, tiene una dimensin emocional y afectiva,
sean cuales sean los mecanismos causales. Para hacer este
anlisis suele ser necesaria una entrevista con un psiclogo o un psiquiatra. Tambin hay que buscar los factores
de cronicacin y mantenimiento del dolor, psicosociales y laborales (situacin laboral, recursos, accidente de
no,
trabajo consolidado o no, reconocimiento de un da
incluso de un perjuicio, conicto con el empleador o con
na de seguros o un tercero). La entrevista con
una compa
la asistente social o con el mdico del trabajo puede ser
necesaria.
Si la evaluacin es multidisciplinaria, las opiniones se
confrontan y discuten en una reunin de concertacin
con el n de culminar en un proyecto teraputico coordinado por los diversos actores. De la coherencia de las
opiniones y proposiciones vertidas por ellos, el paciente
podr tener una idea clara de su problema y del proyecto
teraputico, el cual debe suscribir con la mayor conanza.
Este tipo de atencin permite asociar a las tcnicas medicamentosas, a menudo insucientes en esta etapa, las
tcnicas no medicamentosas y una atencin psicoteraputica. El objetivo es reducir el dolor tanto como sea
posible, hasta un nivel que permita una calidad de vida
satisfactoria y ayude al paciente a adaptarse a los dolores
residuales.
En las recomendaciones de la HAS de diciembre de
2008 [69] se retoman las indicaciones prioritarias de una
atencin especializada del dolor. Tiene lugar tras la evaluacin inicial, con el objetivo de tener una opinin
diagnstica adicional o un criterio teraputico o bien de
poner en marcha la evaluacin o el tratamiento en el propio centro del dolor. En Francia, por ejemplo, el equipo de
la regin Centro ha validado un instrumento destinado a
responder a la pregunta: A qu pacientes hay que derivar a un centro de estudio y tratamiento del dolor? [70] .
Incluye 10 tems y contempla la posibilidad de recurrir a
un centro especializado en dolor a partir de la marcacin
de tres tems.
De modo general, los centros del dolor deberan incluir
varios profesionales, al menos un mdico somtico, un
psiquiatra o un psiclogo y un enfermero. Las primeras
consultas deben permitir una evaluacin pluriprofesional.
nalan que el paciente,
Las recomendaciones de la HAS se
al nal de la evaluacin, es:
enviado al mdico solicitante si el tratamiento es adecuado y puede seguirse en modo ambulatorio;
tratado en el centro del dolor si la situacin clnica
lo exige (tratamientos difciles de equilibrar, sndrome
doloroso grave y complejo, etc.) o cuando la estructura
ofrece posibilidades especcas;
orientado hacia otra estructura especializada, de
acuerdo con el mdico solicitante (red de salud, centro
de rehabilitacin y readaptacin funcional, etc.).
13
Estrategias teraputicas
de tratamiento del dolor
Dolores de los reumatismos
inflamatorios
A pesar de los considerables adelantos realizados en los
nos respecto a los tratamientos de los reumatisltimos a
mos inamatorios, el alivio del dolor suele ser considerado
insuciente por los propios pacientes [71] .
Por esta razn es necesario recurrir a los analgsicos.
Muchas veces, en este contexto inamatorio, el uso de
los AINE permite conseguir una excelente accin analgsica. En caso de contraindicacin, de insuciencia o de
intolerancia a los AINE, se recomiendan los analgsicos
clsicos [72] .
Sin embargo, cuando el dolor persiste a pesar de un
tratamiento ptimo, la estrategia de evaluacin de los
dolores de los reumatismos inamatorios es idntica a la
de cualquier dolor crnico. En este sentido, al lado del
componente nociceptivo inamatorio puede existir un
componente nociceptivo mecnico (relacionado con las
destrucciones articulares), un componente psicolgico y
cognitivo y, en algunas situaciones, hasta un componente
neuroptico central. En este caso, el tratamiento depende
de la evaluacin.
Dolores de la artrosis
Clnica del dolor de la artrosis
Durante mucho tiempo se han considerado los dolores
de la artrosis como de tipo nociceptivo perifrico, en los
que la evaluacin se basa sobre todo en la intensidad del
dolor. Debido a que el dolor vara esencialmente en funcin de la actividad, numerosos autores han propuesto
una evaluacin diferencial del dolor en reposo y con los
movimientos, de noche y de da [73] . Puesto que la artrosis es una lesin del aparato locomotor, por lo general el
dolor puede evaluarse de forma concomitante con la funcin articular y la rigidez [74] . Es el caso del cuestionario
WOMAC, que evala tres dimensiones: dolor, funcin y
rigidez. Esto es esencialmente vlido para la cadera y la
rodilla, y no puede ser aplicado a otros tipos de dolores
artrsicos, sobre todo de las manos o los hombros. Adems, los pacientes describen dolores muy diversos segn
la localizacin de la artrosis, pero tambin en funcin del
contexto en el que se producen y segn los perodos. As,
muy a menudo los dolores de la rodilla o de la cadera
siguen siendo preferentemente mecnicos, a veces con
accesos agudos, sobre todo en el caso de una inamacin
articular con derrame. Los dolores de las manos suelen
producirse en un contexto de perturbaciones hormonales
en la perimenopausia, con accesos inamatorios, sensacin de quemadura y descargas elctricas. Por ltimo,
los dolores de los hombros predominan por la noche
debido a la posicin estirada sobre un costado, perturno e inuyen mucho sobre la calidad de vida.
ban el sue
nalado la presencia de carcter neuVarios autores han se
roptico en el dolor de la artrosis, en particular gracias
al uso del cuestionario PainDETECT [47] . Una reciente iniciativa de la Osteoarthritis Research Society International
(OARSI) ha permitido demostrar sensaciones muy variadas respecto a los dolores de la artrosis, con ms de nueve
tipos de sntomas dolorosos expresados por los pacientes, sensacin registrada mediante la evaluacin de grupos
focales [75] . Esto ha permitido elaborar un cuestionario
sobre el dolor de la artrosis: el ICOAP (Intermittent and
Constant Osteoarthritis Pain), un cuestionario de inuencia
del dolor de la artrosis en dos subgrupos de pacientes, uno
con dolores constantes menos intensos y mejor soportados y otro con dolores intermitentes, ms intensos y
con mayor repercusin sobre la calidad de vida. Hay otras
14
experiencias y evaluacin de descriptores del dolor de la

artrosis en curso, sobre todo el protocolo OASIS.
Tratamientos farmacolgicos del dolor

artrsico
El tratamiento del dolor artrsico se limit durante
mucho tiempo a los AINE. Los datos ms recientes sobre
la toxicidad gastrointestinal y cardiovascular de los AINE
han hecho cambiar este paradigma por completo. En
2005, la Food and Drug Administration (FDA) elabor la
recomendacin de limitacin del uso de los AINE en la
artrosis, con la consigna esencial de la dosis ms baja, la
duracin ms corta. El paracetamol se ha convertido en
el tratamiento de primera eleccin en el dolor de la artrosis, sobre todo debido a su buena relacin ecacia-riesgo.
Las dosis, que hasta la dcada de 2000 estaban limitadas a
3 g, han sido aumentadas a 4 g/d en un adulto de mediana
edad, con limitacin a 3 g en ancianos. Sin embargo,
este tratamiento es moderadamente ecaz, sobre todo en
los accesos inamatorios o dolorosos con componente
neuroptico. Se probaron tratamientos de dolores neuropticos: la duloxetina, un antidepresivo mixto de accin
serotoninrgica y noradrenrgica, ha demostrado su ecacia no slo sobre el dolor sino tambin sobre la funcin
en pacientes con artrosis de la rodilla y tratados durante
12 semanas [76] . Habida cuenta de la escasa ecacia del conjunto de los tratamientos, los pacientes se ven empujados
a tomar con frecuencia opioides de nivel II o III. Los niveles II siguen siendo el tratamiento ms frecuente, ya se
trate de tramadol o de codena. Los estudios conrman
la ecacia de estos tratamientos, aunque a menudo son
mal tolerados, en particular por ancianos. Un asunto muy
debatido actualmente es el uso de los opioides fuertes
(nivel III) en la artrosis. Los datos clnicos y los estudios
muestran que esta accin analgsica es dbil y que no
depende de la dosis; en un metaanlisis se sugiere incluso
que los niveles III seran menos ecaces que los niveles II.
Sin embargo, en la actualidad hay muy pocos tratamientos disponibles para estos dolores tan frecuentes y persistentes, y a veces es muy til poder disponer de morfnicos
potentes para superar las situaciones complejas. As, con
mucha precaucin y una adaptacin muy progresiva de
las dosis, en ocasiones se podrn prescribir morfnicos en
pacientes ancianos y afectados por una artrosis inoperable
de los miembros inferiores o del hombro. Una omartrosis
no; un
puede ser muy dolorosa e impedir conciliar el sue
morfnico de nivel III LP en dosis baja por la noche podra
aliviar al paciente y mejorar de forma notable la calidad
de vida. Esto necesita a pesar de todo un manejo especial,
una adaptacin prudente de las dosis y vigilancia. As se
han elaborado, sobre todo con el grupo CEDR en 2010,
recomendaciones sobre el uso de los opioides en los dolores no cancerosos articulares, a modo de actualizacin de
las recomendaciones de Limoges de 1999 [24] .
Los dolores de la artrosis podran recibir nuevos enfoques teraputicos. El ms prometedor sera el de los
anti-NGF (factor de crecimiento neuronal), representados
por el tanezumab y el fulranumab [77] . Son tratamientos
inyectables cada 4-8 semanas, por va subcutnea, que
mejoran de forma notable la intensidad del dolor en la
nalado proartrosis de las rodillas y las caderas. Se han se
blemas de seguridad por el uso de estos medicamentos,
con la aparicin de artropatas destructivas rpidas en
pacientes que tambin toman AINE. Hay programas de
desarrollo de estos medicamentos en curso. Otras vas
interesantes seran la va de los cannabinoides y la de las
bioterapias ms clsicas usadas en reumatologa, como los
anti-TNF (factor de necrosis tumoral), o incluso de los bisfosfonatos, que en particular ejercen accin sobre el dolor
seo de la artrosis. Tambin pueden ser interesantes los
tratamientos de los dolores neuropticos, en particular los
antagonistas de los receptores TRPV1, con gran presencia
en la articulacin.
Tratamiento multidisciplinario y educacin

teraputica
En el tratamiento de la artrosis participan diversos
profesionales de la salud: el mdico generalista, el reumatlogo, el kinesiterapeuta y el cirujano cuando las etapas
precedentes no han sido ecaces. Los enfoques no medicamentosos son muy tiles y a menudo se soportan mejor
y resultan menos peligrosos que los medicamentos, sobre
todo en poblaciones ancianas.
Lo importante es coordinar bien los tratamientos y los
programas de educacin teraputica para poder ajustar los
tratamientos analgsicos disponibles, proponer medidas
dietticas en caso de sobrepeso y adaptar la actividad fsica
en los pacientes desadaptados. Los enfoques educativos
seran bastante prometedores; en Francia, por ejemplo, se
ha adaptado el ASMP (Stanford Arthritis Self-Management
nos en Estados
Program), un programa desarrollado hace a
Unidos. Por desgracia, estos programas no pueden incluir
un nmero elevado de pacientes y se reservan para la prctica hospitalaria en pacientes seleccionados [78] . Tambin
se han revelado ecaces otros enfoques, como las intervenciones puntuales en medicina general sobre el peso, la
actividad fsica o el manejo de los medicamentos (estudio
ARTIST) [79] .
En conclusin, los dolores de la artrosis son complejos y mltiples con diversos mecanismos siopatolgicos.
Es preciso mejorar la evaluacin para instaurar un
tratamiento adecuado a cada paciente y a distintos mecanismos siopatolgicos. Se encuentran en estudio nuevas
perspectivas teraputicas.
Dolores de la columna vertebral

La alta prevalencia de las lesiones degenerativas de
la columna vertebral contrasta con la baja cantidad de
estudios al respecto, en particular sobre los tratamientos
medicamentosos (por ejemplo, no hay ningn estudio
aleatorizado sobre la cervicalgia o la dorsalgia). Dado que
la siopatologa de los dolores es similar, puede considerarse un tratamiento comn a los tres segmentos
raqudeos a partir de los datos relativos a la lumbalgia,
que es un verdadero caso control. El objetivo teraputico
es doble: calmar el dolor y mantener la funcin raqudea para evitar, en la medida de lo posible, el paso a la
cronicidad.
Dolor de las fracturas osteoporticas

Las fracturas vertebrales o plvicas con osteoporosis
pueden provocar dolores agudos y una gran alteracin
funcional. El tratamiento debe instaurarse con celeridad
para evitar un reposo en cama demasiado prolongado
y perjudicial y una alteracin duradera de la calidad de
vida [80] .
Dolores neuropticos o mixtos

El dolor neuroptico es denido por la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International
Association for the Study of Pain) como un dolor asociado a una lesin o una enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial.
Tratamiento de los dolores neuropticos

Respecto al tratamiento de los dolores neuropticos,
la Socit Francaise dEtude et de Traitement de la
Douleur (SFETD) ha elaborado recomendaciones para la
prctica clnica, destinadas a los profesionales de la salud
que se enfrentan a estos dolores en la prctica ambulatoria (mdicos generalistas, neurlogos, reumatlogos,
geriatras, odontlogos, kinesiterapeutas y personal de
enfermera) [31] .
Las recomendaciones con relacin al diagnstico
ata
nen al uso del cuestionario DN4 [2] . No es necesario
ningn examen complementario para reconocer el dolor

neuroptico e iniciar un tratamiento, ya que el diagnstico es clnico. Algunas exploraciones pueden efectuarse
para la investigacin lesional y etiolgica.
Respecto a la evaluacin, se insiste en el hecho de que
el objetivo es medir la gravedad y repercusin del dolor
neuroptico: evaluacin de los dolores paroxsticos en
las ltimas 24 horas (EVA o escala verbal simple [EVS] o
escala numrica [EN], nmero de paroxismos por da),
evaluacin del dolor provocado (EVA, EVS o EN, modo
de desencadenamiento por el roce, la presin o el fro) y
evaluacin de las parestesias o disestesias (EVA, EVS o EN).
Por ltimo, es importante evaluar la repercusin funciono (por
nal de los dolores en la actividad fsica y el sue
ejemplo, con el cuestionario del dolor crnico del adulto
de la HAS) [2] , as como la inuencia sobre el estado de
nimo y la ansiedad con el cuestionario HAD, incluido en
el cuestionario de la HAS.
Desde el punto de vista teraputico, los dolores neuropticos responden poco o nada a los analgsicos del nivel I
o a los antiinamatorios. La ecacia de los tratamientos
es moderada y sera globalmente similar para la mayora
de las etiologas.
Tratamientos cuya ecacia ha sido demostrada
con un nivel de prueba elevado (grado A)
Tratamientos cuya ecacia ha sido establecida en
varias etiologas. Se trata de los ADT, la gabapentina
y la pregabalina, cuya ecacia depende de la dosis [30, 51] .
Los antiepilpticos tienen la misma ecacia que los ADT,
partiendo de la base de dos estudios comparativos monocntricos sobre la diabetes y el herpes zster. La asociacin
de la gabapentina a un antidepresivo tricclico o un
opioide fuerte es ms ecaz que cada uno de los tratamientos solo y permite una disminucin de la dosis de
cada molcula [30] . Los dos antiepilpticos tienen un efecto
no, y la pregabalina,
positivo sobre los trastornos del sue
sobre los trastornos de ansiedad. Los antidepresivos ejercen, adems, un efecto sobre la depresin y la ansiedad.
Sin embargo, tienen muchos efectos adversos y deben
usarse con prudencia en ancianos. Se considera que su
seguridad de uso es inferior a la de los antiepilpticos.
El tratamiento de primera eleccin se basa entonces
en la prescripcin en monoterapia de un antidepresivo
tricclico o de un antiepilptico (gabapentina o pregabalina). La eleccin entre estas clases teraputicas depende
del contexto, de las comorbilidades, de la seguridad de uso
y del coste.
La ecacia de los opioides fuertes se ha establecido respecto a los dolores neuropticos perifricos (oxicodona,
morna, metadona). Las dosis ecaces suelen ser elevadas y necesitan un ajuste individual. Estos tratamientos
deben prescribirse slo si fracasan otros tratamientos disponibles en monoterapia y, llegado el caso, en asociacin,
con las debidas precauciones de uso [24] .
Tratamientos cuya ecacia ha sido establecida en
un nmero limitado de etiologas. Se trata de la duloxetina y la venlafaxina en los dolores neuropticos de
la diabetes; la duloxetina tiene una sola autorizacin de
comercializacin en el tratamiento de los dolores de la
diabetes. Estas dos molculas tambin son ecaces sobre
la depresin y la ansiedad generalizada.
La ecacia del tramadol tambin se ha establecido en
las polineuropatas sensitivas. Este analgsico no ejerce,
por otra parte, ninguna accin sobre las comorbilidades
asociadas. Su ventaja reside en la accin sobre los dolores
nociceptivos, lo que explica su utilidad en el tratamiento
de los dolores mixtos.
La ecacia de los apsitos de lidocana ha sido establecida en los dolores por herpes zster, con una autorizacin
de comercializacin europea en esta indicacin y una
ventaja relacionada con su excelente tolerabilidad. Desde
las recomendaciones, los parches de capsaicina en alta
concentracin (8%), han obtenido una autorizacin de
15
comercializacin para los dolores neuropticos perifricos

en los adultos no diabticos y se prescriben en segunda o
tercera eleccin debido a las dicultades de administracin, a la falta de datos de ecacia y tolerabilidad a largo
plazo, y al coste [51] .
Tratamientos con un nivel de prueba intermedio
(grado B, presuncin de ecacia)
Se trata del antidepresivo maprotilina en los dolores neuropticos, del valproato de sodio y de un
cannabinoide (dronabinol), que puede obtenerse con
autorizacin temporal de uso nominativo para los dolores
de la esclerosis mltiple.
Tratamientos de inecacia demostrada
Para los tratamientos siguientes, en los estudios se
ha podido demostrar su inecacia en la indicacin
de dolor neuroptico. Se trata de los antidepresivos
serotoninrgicos, de los otros antiepilpticos como la
lamotrigina, el topiramato y la oxcarbazepina, y tambin
la carbamazepina. Este tratamiento tiene autorizacin de
comercializacin en Francia y ha sido objeto de estudios
de larga data con bajo nivel de prueba. Por otra parte,
a menudo es mal tolerado y tiene muchas interacciones
medicamentosas.
Adems, en este grupo de tratamiento se encuentran
tambin los neurolpticos, las benzodiazepinas y los antagonistas glutamatrgicos.
Tratamientos de ecacia no establecida (grado C)
El clonazepam no tiene una ecacia establecida con
estudios controlados y presenta un riesgo potencial de
dependencia.
Reglas de prescripcin
En las recomendaciones guran reglas de prescripcin
que han podido establecerse previo acuerdo profesional. En primer lugar, se trata del ajuste de la dosis, que
se considera necesario y depende de la relacin entre
ecacia y tolerabilidad hasta las dosis mximas permitidas antes de hablar de fracaso. La evaluacin regular
en trminos de ecacia y tolerabilidad es necesaria. El
tratamiento debe durar varios meses. Si fracasara un tratamiento de primera eleccin, sera lgico sustituirlo por
un tratamiento de clase teraputica distinta y de ecacia igualmente demostrada. En caso de ecacia parcial
del tratamiento de primera eleccin, puede prescribirse
una asociacin medicamentosa entre frmacos de primera
eleccin (antidepresivo tricclico y antiepilptico, antidepresivo mixto y antiepilptico, opiceo y antiepilptico,
apsito de lidocana y antidepresivo o antiepilptico u
opiceo). El paciente debe recibir informacin clara, sobre
todo respecto a los mecanismos del dolor neuroptico y
los objetivos del tratamiento.
Recomendaciones sobre los tratamientos
no farmacolgicos
La neuroestimulacin transcutnea es ecaz sobre los
dolores neuropticos perifricos focales (grado B). Las terapias cognitivo-conductuales pueden proponerse para el
tratamiento de estos dolores (grado B). La acupuntura
podra ser ecaz en los dolores por herpes zster (grado B).
La estimulacin magntica transcraneal de la corteza
motora sera ecaz a corto plazo, pero no se usa de rutina.
Entre los tratamientos invasivos, la neuroestimulacin
medular puede prescribirse en las lumborradiculalgias
crnicas postoperatorias si fracasan los tratamientos farmacolgicos (grado B). En algunos centros especializados,
la estimulacin de la corteza motora puede proponerse
para los dolores neuropticos centrales y plxicos, as
como para los de miembro fantasma. La analgesia intratecal con morna, clonidina y ziconotida puede proponerse
para los dolores neuropticos refractarios, incluso si las
pruebas de ecacia son dbiles. Por ltimo, en algunos
centros especializados puede realizarse una drezotoma
para los dolores por avulsin plxica (grado C).
16
Punto fundamental
En los ltimos a
nos se han realizado muchos
adelantos en el diagnstico de los dolores neuropticos, sobre todo gracias al cuestionario de
deteccin DN4. Las recomendaciones teraputicas
han sido establecidas por la SFETD y fueron publicadas en 2010, considerando de forma global las
recomendaciones europeas e internacionales. Han
sido establecidas para la medicina ambulatoria, es
decir, para uso por parte de los mdicos generalistas y especialistas orientados al tratamiento de los
dolores neuropticos. Deberan permitir la deteccin y el tratamiento de los dolores neuropticos
por cualquier mdico y lo ms precozmente posible, con el n de aliviar a los pacientes y evitarles
el paso al dolor crnico refractario, de tratamiento
ms difcil.
Sndromes dolorosos crnicos

Sndromes dolorosos regionales complejos
El objetivo principal del tratamiento es restaurar una
funcin normal con dos propsitos: acortar la evolucin,
que en general (salvo para el SDRC de tipo II) es espontneamente favorable, y tratar el dolor en fase aguda para
poder instaurar, en una segunda etapa cercana, los tratamientos fsicos contra las posiciones viciosas, la anquilosis
y las retracciones tendinosas [81] .
Adems, en un metaanlisis reciente se lleg a la conclusin de que el nivel de las pruebas disponibles en las
publicaciones, a partir de los ensayos clnicos aleatorizados, sobre la ecacia de una intervencin mdica para
disminuir el dolor en personas con SDRC es por lo general
insuciente [82] .
No hay ningn dato, positivo o negativo, respecto a
que los medicamentos usualmente recomendados para
el dolor neuroptico (antidepresivos, gabapentinoides,
opioides) sean ecaces para el tratamiento del SDRC. En
no tama
no, la rehabilitacin y
ensayos clnicos de peque
la sioterapia han producido resultados interesantes, al
igual que los bisfosfonatos y, en menor grado, la ketamina
intravenosa.
Fibromialgia
Descrito a comienzos del siglo XX, el sndrome bromilgico es una patologa dolorosa persistente idioptica
de predominio femenino, que responde a un concepto
biopsicosocial, concepto que puede resumirse como una
disfuncin de los centros corticales del dolor, con disminucin de la actividad de las vas inhibidoras del dolor,
posible consecuencia de un estrs crnico a la repercusin
endocrina y neurosiolgica objetivada por modicaciones en el estudio por imagen. Este carcter multifactorial
explica la necesidad de una atencin global, y a menudo
multidisciplinar, que se basa a la vez en un tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico, con prioridad de este
ltimo segn las recomendaciones de la EULAR, sobre
todo si los tratamientos medicamentosos son limitados
debido a sus efectos adversos [37] .
El desarrollo correcto de las primeras consultas de una
paciente afectada por un sndrome bromilgico es esencial para un tratamiento ptimo. Esta empata permitir
identicar mejor el dolor y sus repercusiones, con la consecuencia de un buen efecto teraputico. El objetivo del
tratamiento es mejorar el control de los dolores, evitando
el nomadismo mdico, las decepciones y el gasto elevado.
Tratamientos farmacolgicos
Se recuerda que hasta ahora ningn frmaco ha sido
autorizado en Europa para el tratamiento especco de la
bromialgia.
Analgsicos, antiinamatorios no esteroideos y
opioides. Los analgsicos, opioides dbiles y AINE se
usan ampliamente, pero la mayora de las veces son
poco ecaces. Slo el tramadol se ha revelado ecaz [37] .
En cuanto a los morfnicos, los estudios no han aportado pruebas de ecacia en la bromialgia. Por lo tanto,
nalan
no deben prescribirse en esta indicacin, como se
los autores de las recomendaciones de Limoges y de la
EULAR [24, 37] .
Miorrelajantes. Ninguno de los tratamientos conocidos como miorrelajantes ha proporcionado hasta ahora,
a partir de un trabajo de buena calidad cientca, alguna
prueba relativa a un efecto descontracturante muscular
o analgsico. Segn algunos autores, las benzodiazepinas ejerceran incluso un efecto deletreo sobre el dolor
no que generan.
debido a las perturbaciones del sue
Antidepresivos. Los antidepresivos forman parte del
nala en
arsenal teraputico de la bromialgia, segn se se
las recomendaciones de la EULAR [37] .
Los imipramnicos han sido objeto de estudios positivos
pero de baja calidad metodolgica. A la dosis media de 2550 mg/d, en alrededor del 40% de los pacientes se advierte
una mejora que tiende a agotarse con el tiempo [44] .
Los antidepresivos inhibidores mixtos de la recaptacin de la serotonina y de la norepinefrina (milnaciprn
y duloxetina) tienen una ecacia demostrada en estudios de buena calidad metodolgica y en un gran nmero
de pacientes [45, 46] . Estos dos tratamientos han sido autorizados en Estados Unidos para el tratamiento de la
bromialgia. La venlafaxina, en cambio, no sera ecaz
en esta enfermedad. El tratamiento de la depresin de la
paciente bromilgica es indispensable debido a los riesgos ms elevados de tentativa de suicidio.
Antiepilpticos. Los antiepilpticos clsicos no han
dado pruebas de ecacia en la bromialgia. Al respecto,
nalar que el clonazepam pertenece a esta categocabe se
ra. En cambio, varios estudios aleatorizados controlados
frente a placebo revelan la ecacia de la gabapentina y la
pregabalina en esta indicacin en aspectos como el dolor,
no y el cansancio [36] . La pregabalina produce efectos
el sue
favorables en dosis de 300-450 mg/d, y la gabapentina, de
1.200-2.400 mg/d.
no. Los trastornos del sue
no son
Tratamiento del sue
casi constantes en la bromialgia. Algunos recomiendan
los hipnticos de tipo zolpidem y zopiclona, de efectos
sedantes breves. Se citan los trabajos recientemente publicados sobre los efectos beneciosos del oxibato de sodio,
hasta ahora prescrito en el tratamiento de la catalepsia en
pacientes narcolpticos [83] . Sin embargo, esta molcula es
difcil de usar.
Otros tratamientos. Otras molculas han sido objeto
de ensayos teraputicos aleatorizados y controlados con
efectos signicativos. Se trata de los agonistas dopaminrgicos D3 como el pramipexol, cuyos resultados deberan
ser conrmados porque un estudio ulterior con tergurida se revel negativo [84] . Los setrones (antagonista de
los receptores 5-HT3) tambin se han estudiado en perodos cortos. En un estudio aleatorizado controlado frente
a placebo, monocntrico y de 3 meses de duracin, se ha
demostrado ecacia sobre el dolor [85] .
La ketamina podra ser til por sus propiedades analgsicas, en particular gracias al bloqueo de los receptores
NMDA, pero las publicaciones tienen un nivel de prueba
insuciente y/o se reeren a inyecciones nicas [86] .
Tambin son necesarios estudios adicionales para la naltrexona, los cannabinoides y el oxibato de sodio.
hacer el diagnstico, sino a responder con empata al

sufrimiento persistente y diario de pacientes en busca
de alivio. Los estudios mltiples y variados sobre el sndrome bromilgico casi no demuestran la superioridad
clara de un tratamiento sobre otro. La explicacin principal probablemente sea el carcter multifactorial de este
sndrome. Un enfoque multidisciplinar que combinara los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos sera lo
ms adecuado. Las modalidades se individualizan mejor
en cada paciente en funcin de la intensidad del dolor,
las capacidades fsicas y la identicacin de depresin,
no. Este enfoque exige
cansancio y/o trastornos del sue
aprender a controlar los sntomas a travs de la educacin al paciente. Es importante reconocer el sufrimiento
fsico y psquico de los pacientes, as como las consecuencias sobre la vida diaria, y brindar consejos para aliviar los
sntomas.
Es posible graduar el tratamiento segn la inuencia
de los sntomas sobre las actividades diarias, siempre que
pueda seguirse un programa de atencin coordinada.
Bibliografa
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trial. Eur J Pain 2011;15:9429.
P. Vergne-Salle, Professeur des Universits, praticien hospitalier de thrapeutique (pascale.vergne-salle@chu-limoges.fr).

Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.
P. Beaulieu, MD, PhD, professeur agrg.
Dpartements danesthsiologie et de pharmacologie, Facult de mdecine, Universit de Montral, C.P. 6128 Succ. Centre-ville,
Montral (Qubec), Canada.
A. Coutaux, Praticien hospitalier rhumatologue.
Centre dvaluation et de traitement de la douleur chronique, Hpital de la Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75013 Paris,
France.
P. Sichre, Rhumatologue attach.
S. Perrot, Professeur des Universits, praticien hospitalier de thrapeutique.
Centre de la douleur et dducation thrapeutique, Htel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.
P. Bertin, Professeur des Universits, praticien hospitalier de thrapeutique.
Service de rhumatologie et consultation de la douleur, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Vergne-Salle P, Beaulieu P, Coutaux A, Sichre P, Perrot S, Bertin P.
Tratamientos del dolor en reumatologa. EMC - Aparato locomotor 2015;48(1):1-19 [Artculo E 14-918-A-14].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Videos/
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
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Tratamientos del dolor

Palabras clave: Dolores reumticos; Dolores osteoarticulares; Tratamientos analgsicos;

Tratamientos analgsicos farmacolgicos

Tratamientos analgsicos no medicamentosos

Centro del dolor

Estrategias teraputicas de tratamiento del dolor

EMC - Aparato locomotor

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

En un artculo publicado en 2011 por Craig et al en

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

en pacientes con una coronariopata subyacente [10] . Este

La lcera esofgica se observa en los pacientes que no

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

Efectos alrgicos y respiratorios. Los AINE, al igual

Corticoides. Es preferible evitar la asociacin entre

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

DCI: denominacin comn internacional.

de deshidratacin, tratamientos diurticos o IECA), a

Analgsicos opioides dbiles de nivel II

de liberacin inmediata (LI) (una toma cada 4-6 horas).

Contraindicaciones de los opioides dbiles

Analgsicos opioides fuertes del nivel III

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

tipos de receptores opioides: receptor mu () responsable

El tiempo de accin es de 2 horas, y el efecto dura

Formas de opioides fuertes

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

asociarse de forma sistemtica un tratamiento laxante por

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

y en funcin del contexto (insuciencia renal, edad, etc.).

Ajuste de la dosis con un opioide de liberacin inmediata

Equianalgesia y rotacin de los opioides

Analgsico central no opiceo: nefopam

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

de mecanismo nociceptivo y neuroptico: se trata de

de empleo en ancianos, prudencia en caso de asociacin

Antidepresivos tricclicos e inhibidores

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

primera semana) que los efectos antidepresivos (pasadas

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

avances en el campo de la farmacologa han renovado

3 horas por va intramuscular y de 3 horas por va oral. Se

Hacia una nueva clasificacin

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

los canales de sodio, pero su actividad principal es la

autoarmacin y la resolucin de problemas. Para jar

Los tratamientos analgsicos no farmacolgicos ocupan

El tratamiento psicolgico en las patologas dolorosas

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

de un paciente a otro en funcin del contexto clnico, de

Centro del dolor

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

experiencias y evaluacin de descriptores del dolor de la

Tratamientos farmacolgicos del dolor

Tratamientos del dolor en reumatologa E 14-918-A-14

Tratamiento multidisciplinario y educacin

Dolores de la columna vertebral

Dolor de las fracturas osteoporticas

Dolores neuropticos o mixtos

Tratamiento de los dolores neuropticos

ningn examen complementario para reconocer el dolor

E 14-918-A-14 Tratamientos del dolor en reumatologa

comercializacin para los dolores neuropticos perifricos