Anda di halaman 1dari 16

Case Report Session

ISCHIALGIA

Oleh :

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2015

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Ischialgia


Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti
katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi
ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan
lanjutannya sepanjang tungkai.1
Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:
1. Nyeri radikuler (sering)
2. Nyeri alih (referet pain)
3. Nyeri tidak menjalar
Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri
radikuler sepanjang nervus ischiadicus.
1.2. Epidemiologi
Data pasti mengenai prevalensi ischialgia masih kurang. Diperkirakan 5%10% pasien dengan nyeri pinggang bawah mengalami ischialgia. Prevalensi tahunan
ischialgia diskogenik dengan populasi umum berkisar 2,2%. Faktor risiko individu
dan pekerjaan telah dilaporkan, termasuk usia, berat badan, stres mental, merokok,
dan paparan getaran kendaraan. Bukti bahwa terdapat hubungan antara ischialgia
dengan jenis kelamin dan aktivitas masih diperdebatkan.2.
1.3. Etiologi
Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana
nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Lesi iritatif dapat
mengakibatkan ischialgia pada tingkat tertentu.1
- Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4 sampai dengan S1 dapat terjadi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis.

- Pada perjalanan permukaan dalam dari pelvis n.ischiadicus dapat terlibat


dalam artritis sakroiliaka atau bursitis m.piriformis.
- Di sekitar sendi panggul n.Ischiadicus dapat terlibat dalam peradangan
entrapment neuritis.
Berdasarkan uraan di ata, dari lokasi bertolaknya nyeri yang menjalar di
sepanjang tungkai maka sindroma ischialgia dapat dibedakan menjadi 3 golongan,
yaitu :1,2
1 Ischialgia sebagai wujud neuritis nervus ischiadicus primer
Timbul tanpa didahului low back pain yang kronik atau subakut, melainkan
sebagai kelanjutan suatu penyakit uuper respiratory tract infection pada umumnya.
Nyeri tekan sepanjang n.Ischiadicus sampai n.tibialis/peroneus.
2. Ischialgia akibat entrapment neuritis juga timbul tanpa low back pain yang
mendahukuinya. Nyeri yang bangkit merupakan manifestasi rematismus. Ini berarti
bahwa ischialgia yang terjadi bergandengan dengan sendi panggul yang terkena
koksartritis atau bursitis.
3. Ischialgia sebagai wujud radikulitis atau radikulo[ati daapt disebabkan oleh HNP
atau tumor di sekitar radiks L4, L5, S1, dan S2. Dalam hal ini low back pain hampir
selalu mendahului ischialgia.
Ditinjau dari segi anatomik, ischialgia dapat terjadi karena perangsangan
terhadap radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus. Berdasarkan ha tersebut,
maka keluhan nyeri pada ischialgia dapat dikelompokkan, sebagai berikut :1,2,3
1. Ischialgia yang disebabkan karena lesi diskogenik.
Sering ditemukan pada protrusio discus intervertebralis. misalnya HNP
2. Ischialgia yang disebabkan karena lesi mondiskogenik

Akibat perangsangan serabut-serabut sensorik perifer yang menyususn nervus


ischiadicus. Mekanik berupa spondiloartiritis deformitas lumbal, spondilolistesis,
tumor intaspinal, dan fraktur spinal lumbosakral. Non mekanik berupa medical
sciatica dan artritis sakroiliaka.
1.4. Patologi
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.
Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn
discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis
keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis,
nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya
pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior,
nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus
pudendus, dan ramus muskularis.1
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus
lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan
tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus
bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.1
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal
dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian
nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
1.5. Faktor Risiko
a. Umur. Serangan pertama dari nyeri pinggang, tipikal terjadi pada usia antara
30-40 tahun. Kejadiannya nyeri pinggang akan bertambah denan bertambahnya umur.
b. Tingkat kebugaran. Nyeri pinggang bawah lebih sering mengenai orang
dengan tingkat kebugaran yang kurang.

c. Diet. Diet tinggi kalori dan lemak yang dipadu dengan gaya hidup yang
tidak aktif, dapat menyebabkan kegemukan.
d. Herediter. Nyeri pinggang seperti penyakit diskus dilaporkan mempunyai
aspek genetik.
1.6. Gambaran klinis
Gejala paling utama adalah nyeri tungkai menjalardan menyebabkan gangguan
aktivitas. Umumnya pasien dapat diterapi pada tingkat layanan primer, namun tidak
sedikit yang harus dirujuk ke pusat rujukan dan memerlukan tindakan operatif.4
Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :
1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan,
dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan
faktor yang memperberat rasa nyeri
2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti
batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik
3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau
infeksi
1.7. Pemeriksaan fisik1,5
1. Gaya berjalan yang khas yaitu sedikit membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang
nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut serta kaki yang berjingkat. Sikap
tersebut bertujuan untuk mencegah timbulnya nyeri, sebab posisi tegak akan
membangkitkan nyeri.
2. Lordosis yang mendatar dengan motilitas tulang belakang lumbal terbatas.
3. Skoliosis bersifst sementara dengan bonkafitas menghadap ke sisi tungkai yang
nyeri.

4. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari pada sisi yang sehat. Hal ini
disebabkan karena radiks dorsalis yang mengalami kompresi dari penonjolan nukleus
pulposus mengakibatkan tonus otot-otot gluteal bertonus rendah.
5. Refleks tendon achiles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 sampai S1
terkena.
6. Pemeriksaan sensibilitas kulit biasanya tidak menghasilkan defisit sensorik secara
eksplisit. Bila HNP sudah lama terjadi dapat ditemukan dermatom L5-S1 yang
anestettikatau hipestetik.
Pemeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan :
1. Tes Laseque
2. Tes Laseque silang atau tes OConell
3. Tes Nafziger
4. Tes Patrick
5. Tes kontra patrick
1.8. Pemeriksaan Penunjang7,8,9
1. Foto rontgen lumbosakral
Tujuan utama adalah untuk mendeteksi kelainan struktural.
2. Myelografi
Memberikan gambaran anatomi yang detail. terutama elemen osseus vertebra.
3. CT scan
Memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik dan
memberikan gambaran yang bagus untuk hernia diskus diskus intervertebrata.
4. MRI

Untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebralis, mengidentifikasi kompresi


medulla spinalis dan radiks saraf, dan mengetahui beratnya perubahan
degeneratif pada diskus intervertebrata.

1.9. Penatalaksanaan6,10,11
1. Terapi konservatif
- istirahat lebih kurang 2-3 minggu pada alas yang keras dan datar
- Analgetik : (1) paracetamol; (2) NSAID; (3)tramadol; (4) morphin
- fisioterapi untuk mencegah atrofi otot-otot dan dekalsifikasi sebaiknya
setelah nyeri hilang
- Obat antireumatika pada medical siatika
2. Terapi operatif
Apabila sering terjadi kekambuhan pada penderita ischialgia yang sudah
dilakukan terapi konservatif atau bila kasus ischialgia karena HNP masih baru namun
nyerinya tidak tertahan atau defisit motorik sudah jelas dan menggangu maka
pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya dibicarakan ke dokter ahli bedah
saraf.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M, Sidharta P.2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian rakyat, hal:
95-105.
2. Koes B, Tudler MW, Peul WC.2007. Diagnosis and Treatment of sciatic. British
Medical Journal, 334(7607), pp 1313-17.
3. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES, United States trend and
regional variations in lumbal spine surgery: 1992-2003. Spine, 73, pp 2702-14.
4. Deville WLJM, Windt DA WM, Dzaferagic A, Bezemer PD, Bouter LM. 2000. The
test of Laseguq: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs.
Spine, 25, pp 1140-7.
5. Ropper AH and Brown RH.2005. Adams and Victor Pronciples of Neurology.
Eight Edition. McGraw-Hill: Medical Publishing Divission, pp 170-90.
6. Luisjsterburg PAJ, verhagen AP, Ostelo RWJG, Os TAG, Peul WC, Koes BW.
2007. Effectiveness of concervative treatments for the lumbosacral radicular
syndrome: a systematic review. Eur Spine J, Apr 6; (Epub ahead of print).
7. Jarvik JG, Deyo RA.2002. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis
on Imaging. Ann Intern Med, 137, pp 586-97.
8. Govind J.2004. Lumbar Radicular Pain. Aus Fam Phys.33, pp 409-12.
9. Award JN, Moskovich R. 2008. Lumbar disc herniations : surgical versus
nonsurgical treatment. Clin Orthop Res, 443, pp 183-97.
10. Vroomen PCAJ, Krom MCTFM, Slofstra PD, Konttnerus JA.2000. Concervative
treatment of sciatica: a systemic review. J spinal Dis, 13, pp 463-9.
11. Hagen KB, Jamtvdet G, Hilde G, Winnem MF.2005. The updated Cochrane
review of bedrest for low back pain and sciatica. Spine, 30, pp 542-6.

BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: ZK

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 62 tahun

Suku bangsa

: Minangkabau

Alamat

: Jalan komplek mawar putih Blok F no.15, Padang

Anamnesis (diberikan oleh pasien)


Seorang pasien perempuan umur 62 tahun dirawat di bangsal Syaraf RSUP
Dr. M. Djamil Padang tanggal 15 Maret 2015 dengan :
Keluhan Utama :
Nyeri punggung bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri punggung bawah kiri semakin meningkat sejak 10 hari ini. Nyeri sudah
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu makin lama makin hebat. Nyeri dirasakan
menjalar ke tungkai kiri dan terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan jika
pasien bangkit dari tidur dan berdiri. Nyeri bertambah bila pasien batuk-batuk
atau mengedan, dan berkurang jika istirahat.

Awalnya pasien masih bisa berjalan , akibat nyeri ini pasien kesulitan berjalan
sejak tiga hari yang lalu.

Keluhan disertai kebas pada bokong kiri menjalar ke paha kiri dalam dan
tungkai kiri bawah.

Lemah anggota gerak tidak ada

BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi sejak 6 bulan ini, Tekanan darah paling tinggi sampai
dengan 160 mmHg. Obat yang biasa diminum tidak ingat, dan kontrol tidak
teratur.

Riwayat trauma jatuh terduduk tidak ada

Riwayat batuk-batuk lama , batuk berdarah, batuk lebih dari enam bulan tidak
ada

Riwayat keganasan tidak ada

Riwayat penggunaan kortikosteroid dalam jangka waktu lama tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan nyeri pinggang.
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:
Pasien seorang ibu rumah tangga, pensiunan guru, tinggal dengan suami.
PEMERIKSAAN FISIK:
Vital Sign :
Keadaan umum

: Sedang

Frekuensi nadi

: 72 x / menit

Kesadaran

: CMC

Frekuensi nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 370C

Tekanan darah

: 190/110 mmHg

Berat badan : 80 kg
Tinggi badan : 165 cm

VAS : 7-8
BMI : 29,28% (obesitas)

Status Internus :
Kulit : tidak ada kelainan.
KGB : tidak teraba pembesaran.
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : JVP 5-2 cmH2O.
Paru

: gerakan simetris kiri = kanan


10

Pa

: fremitus kiri = kanan

Pk

: sonor kiri = kanan

Au

: bronkovesikuler, rhonkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Perut I

: iktus tidak terlihat

Pa

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk

: batas jantung dalam batas normal

Au

: murni, teratur, bising (-)

: tidak membuncit

Pa

: hepar dan lien tidak teraba

Pk

: timpani

Au

: bising usus (+) Normal

Punggung

Genitalia

: deformitas (-)

Pa

: tidak ada kelainan

Pk

: Nyeri ketok (-)

: tidak diperiksa.

Status Neurologis

1. Tanda rangsangan meningeal :


Kaku kuduk

: (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig

: (-)

Brudzinsky I : (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)


3. Nn. Kranial

: tidak ada kelainan

4. Motorik

Ekstremitas superior

kanan

kiri

Tonus

eutonus

eutonus

Kekuatan

555

555

11

Trofi

eutrofi

eutrofi

Tonus

eutonus

eutonus

Kekuatan

555

555

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

5. Sensorik

: eksteroseptif dan proprioseptif baik

6. Otonom

: BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+

APR+/+

8. Reflek patologis :
Babinsky

: -/-

Gordon

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

9. Pemeriksaan :
Pemeriksaan
Dekstra
Tes Laseque
Tes kontra laseque
+
Tes patrick
Tes kontra patrick
Tes Valsava
Tes Nafziger
Pemeriksaan laboratorium :

Sinistra
+ 300
+
+
+

Darah
Hb

: 12 gr%

Leukosit

: 8.300/mm3

Trombosit : 266.000 / mm3


Ureum

: 27 mg%

Kreatinin : 0,8 mg%

DIAGNOSIS
12

Diagnosis klinis

: Ischialgia sinistra

Diagnosis topik

: Radix L3-L4

Diagnosis etiologi

: susp HNP

Diagnosis Sekunder : hipertensi stage II


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen Lumbo sakral AP dan lateral
TERAPI
1. Umum
-

Bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu

Bila membaik lakukan fisioterapi

Diet MB Rendah Garam II

2. Khusus
-

Natrium diclofenac tablet 2x50mg (per oral)

Amitriptilin 1 x 12,5 mg (per oral saat malam)

Diazepam 2 x 5 mg (per oral)

PROGNOSIS
Quo ad sanam

: dubia at bonam

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsionam

: bonam

Follow up
16 Maret 2015
An/

: Nyeri pinggang bawah kiri ada


Lemah anggota gerak tidak ada

PF/

: KU

Kes

TD

Nadi

Nfs

13

Sdg

CMC

150/90

74x/menit

18x/menit

37

VAS : 5-6
SI

: Dalam Batas Normal

SN

: GCS E4M6V5
Tanda rangsang meningeal (-)
tanda peningkatan TIK (-)
Nervus kranialis : pupil isokor, 3 mm/3mm, RC +/+, gerak bola mata bebas

ke segala arah, plika nasolabialis simteris


Motorik : eutonus, eutrofi
555
555
555
555
Sensorik : proprioseptif dan eksteroseptif baik
Refleks fisiologis : KPR +/+

APR+/+

Reflek patologis :
Babinsky

: -/-

Gordon

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Tes laseque (+), tes valsava (+) , tes nafziger (+)sinistra


D/ ischialgia sinistra
Terapi:
- diet MB RG II
- Natrium diklofenak 3 x 50 mg(per oral)
- Amitriptilin 1 x 12,5 mg (per oral)
- Amplodipin 1x10 mg (per oral)
- Candesartan 1 x 10 mg (per oral)
p/ rencana rontgen lumbo sakral AP lateral

14

DISKUSI

15

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 62 tahun yang dirawat
di bangsal Neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia
sinistra e.c suspect HNP.
Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri punggung bawah kiri semakin
meningkat sejak 10 hari ini. Nyeri sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu makin
lama makin hebat, nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kiri dan terasa seperti
disentrum, nyeri dirasakan jika pasien bangkit dari tidur dan berdiri, nyeri bertambah
bila pasien batuk-batuk atau mengedan, dan berkurang jika istirahat, nyeri ini
menyebabkan pasien kesulitan berjalan, keluhan disertai kebas pada bokong kiri
menjalar ke paha kiri dalam dan tungkai kiri bawah.
Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang
kiri pada test laseque sudut 30 . Pada pemeriksaan untuk ischialgia hasil positiv
ditemukan pada test Naffziger,tes valsava, tes Nafziger, sedangkan pada test Patrick
negatif. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap
serabut radiks, termasuk didalamnya adalah HNP.
Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoastesi pada dermatom L 4-5. hal ini
menunjukkan suatu lesi perifer pada L4-5. keadaan tersebut diperkuat dengan
menurunnya refleks APR dan refleks KPR yang menggambarkan suatu manifestasi
klinis dari HNP diskus L4-5.
Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama 23 minggu. Natrium diclofenac tablet 2x50mg (per oral), amitriptilin 1 x 12,5 mg (per
oral saat malam), diazepam 2 x 5 mg (per oral)

16