Anda di halaman 1dari 39

1

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Nyeri punggung bawah ( low back pain ) merupakan suatu gangguan
neuromuskuloskeletal, gangguan organ visceral, dan gangguan vaskuler, dimana
satu

dari sejumlah sindrom nyeri yang banyak dikeluhkan penderita yang

berkunjung ke dokter. Nyeri punggung bawah yang dikeluhkan dapat berupa


rasa berat, pegal, rasa seperti diikat, otot terasa kaku dan nyeri, dapat disertai
dengan gangguan otonom dan psikis yang dapat menghambat aktivitas seharihari penderita. Hal ini disebabkan karena tulang belakang seringkali menanggung
beban yang berat tanpa kita sadari pada saat kita melakukan kegiatan sehari-hari
seperti ketika bekerja atau berolahraga.1,2
Secara anatomi tulang punggung bagian bawah adalah daerah lumbalsacrum yang menjadi titik beban. Secara klinis nyeri daerah tulang belakang
dapat disebabkan berbagai faktor seperti trauma, degenerative, inflamasi,
neoplasma, gangguan metabolik, kelainan kongenital, psikogenik, dan tidak
jarang akibat nyeri alih beberapa organ visceral seperti ginjal, prostat, pancreas,
retroperitoneal, kolon, uterus.2
Di Inggris dilaporkan prevalensi nyeri punggung bawah (NPB) pada
populasi lebih kurang 16.500.000 per tahun, yang melakukan konsultasi ke
dokter umum lebih kurang antara 3-7 juta orang. Penderita nyeri punggung
bawah yang berobat jalan berkisar 1.600.000 orang dan yang dirawat di Rumah
Sakit lebih kurang 100.000 orang. Dari keseluruhan nyeri punggung bawah, yang
mendapat tindakan operasi berjumlah 24.000 orang pertahunnya. Di Amerika
Serikat dilaporkan 60-80% orang dewasa pernah mengalami nyeri punggung
bawah, keadaan ini menimbulkan kerugian yang cukup banyak untuk biaya
pengobatan dan kehilangan jam kerja.3
Sebuah studi cross sectional di Denmark dilakukan dengan subjek berusia
12-41 tahun didapatkan bahwa angka kejadian nyeri punggung bawah meningkat

tajam pada usia remaja (lebih awal terjadi pada anak perempuan daripada anak
laki-laki). Sedangkan di Australia angka kejadian nyeri punggung bawah lebih
sering terjadi pada usia dewasa. Dimana 20,7% dari populasi perempuan dan
21% dari populasi di Australia mengalami nyeri punggung bawah.4
Data epidemiologi mengenai nyeri punggung bawah di Indonesia belum
ada, namun diperkirakan40% penduduk pulau Jawa Tengah berusiadiatas 65
tahun pernah menderita nyeripunggung, prevalensi pada laki-laki 18,2%dan pada
wanita 13,6%. Insiden berdasarkankunjungan pasien ke beberapa rumah sakit
diIndonesia berkisar antara 3-17%. 5
Menurut data rekam medis di RSUD Raden Mattaher diperoleh data pada
tahun 2011 sebanyak 449 pasien nyeri punggung bawah, dengan kasus baru
sebanyak 168 orang dimana laki-laki 69 orang dan perempuan 99 orang,
sedangkan kasus lama atau penderita yang kontrol sebanyak 281 orang. Untuk
data rekam medis periode Januari-Oktober 2012 diperoleh kasus nyeri punggung
bawah sebanyak 683 pasien, dengan kasus baru sebanyak 176 orang dimana lakilaki 72 orang dan perempuan 104 orang, sedangkan kasus lama atau penderita
yang kontrol sebanyak 507 orang.
Beberapa faktor risiko yang berpotensi menyebabkan nyeri punggung
bawah adalah usia, jenis kelamin, pekerjaan, Indeks Massa Tubuh, aktifitas fisik,
merokok, riwayat cedera punggung, riwayat keluarga.1,2,6
Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan
penelitian tentang gambaran penderita nyeri punggung bawah di Poliklinik
Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi pada tanggal 22 April
22 Mei tahun 2013.

BAB II
LOW BACK PAIN
2.1 Nyeri Punggung Bawah
2.1.1 Anatomi

Columna vertebralis merupakan pilar utama tubuh, dan berfungsi


menyanggah cranium, gelang bahu, ekstremitas superior, dan dinding thorax
serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke ekstremitas inferior.
Di dalam rongganya terletak medulla spinalis, radix nervi spinales, dan lapisan
penutup meningen, yang dilindungi oleh columna vertebralis.7

Gambar 2.1
Vertebra dilihat dari ventral, dorsal, lateral
( sumber : Atlas anatomi sobotta edisi ke-22 jilid 2)
Columna vertebralis terdiri atas 33 vertebrae, yaitu 7 vertebra
cervicalis, 12 vertebrae thoracicus, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacralis, 4
vertebra coccygis. Struktur columna ini fleksibel, karena columna ini
bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebrae, sendi-sendi, dan bantalan
fibrocartilago yang disebut discus intervetebralis.7
Ciri-ciri umum vertebra7

Vertebra tipikal terdiri atas corpus yang bulat di anterior dan arcus
vertebrae di posterior. Keduanya melingkupi sebuah ruang disebut foramen
vertebralis, yang dilalui oleh medulla spinalis dan bungkus-bungkusnya. Arcus
vertebrae terdiri atas sepasang pediculus yang berbentuk silinder, yang
membentuk sisi-sisi arcus, dan sepasang lamina gepeng yang melengkapi arcus
dari posterior.
Arcus vertebrae mempunyai tujuh processus yaitu satu processus
spinosus, dua processus transversus, dan empat processus artikularis.
Processus spinosus atau spina, menonjol ke posterior dari pertemuan
kedua lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dari pertemuan lamina
dan pediculus. Processus spinosus dan processus transversus berfungsi sebagai
pengungkit dan menjadi tempat melekatnya otot dan ligamentum.
Processus articularis superior terletak vertical dan terdiri atas dua
processus articularis superior dan dua processus articularis inferior. Processus
ini menonjol dari pertemuan antara lamina dan pediculus, dan facies
articularisnya diliputi oleh cartilage hyaline.
Kedua processus articularis superior dan sebuah arcus vertebrae
bersendi dengan kedua processus articularis inferior dari arcus yang ada di
atasnya, membentuk sendi synovial. Pediculus mempunyai lekuk pada pinggir
atas dan bawahnya, membentuk incisura vertebralis superior dan inferior. Pada
masing-masing sisi, incisura vertebralis superior sebuah vertebra dan incisura
vertebralis inferior dari vertebra di atasnya membentuk foramen intervetebrale.
Foramina ini pada kerangka yang berartikularis berfungsi sebagai tempat
lewatnya nervi spinales dan pembuluh darah. Radix anterior dan posterior
nervus spinalis bergabung di dalam foramina ini, bersama dengan
pembungkusnya membentuk saraf spinalis segmentalis.

Gambar 2.2
Vertebrae lumbal dilihat dari dorsal, superior, ventral
( sumber : Atlas anatomi sobotta edisi ke-22 jilid 2)
Ciri-ciri vertebra lumbalis tipikal
Sebuah vertebra lumbalis tipikal mempunyai ciri-ciri sebagai berikut :7
1. Corpus besar dan berbentuk ginjal
2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang
3. Lamina tebal
4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga

5. Processus transversus panjang dan langsing


6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke
belakang.
7. Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan
facies articularis processus inferior menghadap ke lateral.
Perhatikan bahwa vertebrae lumbalis tidak mempunyai facies articularis
untuk bersendi dengan costae dan tidak ada foramina pada processus
transversus.

Gambar 2.3
Isi canalis vertebralis lumbalis potongan melintang
( sumber : Atlas anatomi sobotta edisi ke-22 jilid 2)
Os Sacrum7
Os sacrum mempunyai lima vertebra rudimenter yang bergabung menjadi
satu membentuk sebuah tulang berbentuk baji yang cekung di anterior. Pinggir
atas atau basis tulang bersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir bawah yang
sempit bersendi dengan os coccygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan dua
os coxae untuk membentuk articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas
vertebrae S1 menonjol ke depan sebagai margo posterior apertura pelvis
superior dan dikenal sebagai promontorium sacralis. Promontorium sacralis

pada perempuan penting untuk abstetri, dan digunakan pada waktu menentukan
ukuran pelvis.
Terdapat foramina vertebralis dan membentuk canalis sacralis. Lamina
vertebra sacralis kelima dan kadang-kadang juga vertebra sacralis keempat
tidak mencapai garis tengah dan membentuk hiatus sacralis. Canalis sacralis
berisi radix anterior dan posterior nervi spinales sacrales coccygeales, filum
terminale, dan zat-zat fibroadiposa. Juga berisi bagian bawah spatium
subarachnoidea, ke bawah sampai setinggi pinggir bawah vertebra.
Permukaan anterior dan posterior sacrum mempunyai empat foramina
pada setiap sisi, untuk tempat lewatnya rami anteriores dan posteriores
n.spinalis S1-4.
Discus Invertebralis7
Discus intervetebrlis menyusun seperempat dari panjang columna
vertebralis. Discus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
banyak terjadi gerakan columna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai
discus semielastis, yang terletak diantara corpus vertebra yang berdekatan dan
bersifat kaku. Setiap discus terdiri atas bagian pinggir, annulus fibrosus, dan
bagian tengah yaitu nucleus pulposus.
Annulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilage, di dalamnya serabutserabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris. Berkas kolagen
berjalan miring diantara corpus vertebrae yang berdekatan, dan lamel-lamel
yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer
melekat dengan erat pada ligamentum longitudinale anterius dan posterius
columna vertebralis.
Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan masa lonjong
dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan
sedikit sel-sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit
lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus.Permukaan atas
dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada discus
diliputi oleh cartilage hyaline yang tipis.

Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah


bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke belakang di atas yang
lain, seperti pada gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis
Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis
menyebabkan nucleus pulposus yang semicair ini menjadi gepeng. Dorongan
keluar dari nucleus ini dapat ditahan oleh daya pegas annulus fibrosus
disekelilingnya. Kadang-kadang, dorongan ke luar ini terlalu kuat bagi annulus,
sehingga annulus menjadi robek dan nucleus pulposus menjadi keluar dan
menonjol ke dalam canalis vertebralis, tempat nucleus ini dapat menekan radix
nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis
Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus
berkurang dan digantikan oleh fibrocartilage. Serabut-serabut collagen annulus
berdegenerasi, dan sebagai akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan.
Pada usia lanjut, discus ini tipis dan kurang lentur, dan tidak dapat lagi
dibedakan antara nucleus dan annulus.
Ligamentum7
1. Ligamentum longitudinale anterius dan posterius.
Berjalan turun sebagai sebuah pita pada permukaan anterior dan
posterior columna vertebralis dari cranium sampai ke sacrum.
2. Ligamentum supraspinale
Berjalan diantara ujung-ujung processus spinosus yang berdekatan
3. Ligamentum interspinalis
Menghubungkan processus spinosus yang berdekatan
4. Ligamentum intertransversaria
Berjalan diantara processus transversus yang berdekatan
5. Ligamentum flavum
Menghubungkan lamina dari vertebra yang berdekatan

Gambar 2.4
Vertebrae lumbal potongan median skematis
( sumber : Atlas anatomi sobotta edisi ke-22 jilid 2)
Otot-otot punggung7
Otot-otot punggung dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama: 1. Otototot superficialis yang berhubungan dengan cingulum membri superior,
2. Otot-otot intermedia yang ikut dalam respirasi, dan 3. Otot-otot profunda
yang dimiliki oleh columna vertebralis
Otot-otot superfisial
Otot-otot ini merupakan bagian ekstremitas superior yaitu, m.trapezius,
m.lattisimus dorsi, m.levator scapulae, dan m.rhomboideus major dan minor.
Otot-otot intermedia
Otot-otot ini berhubungan dengan respirasi dan terdiri atas m.serratus
posterior superior, m.serratus posterior inferior, dan m.levatores costarum

10

Otot-otot profunda punggung ( otot-otot postvetebralis )


Otot-otot punggung profunda membentuk kolum jaringan otot yang lebar
dan tebal, yang menempati lekukan di kanan kiri processus spinosus. Otot-otot
ini terbentang dari sacrum sampai cranium. Perlu diketahui bahwa masa otot
majemuk ini terdiri dari berbagai otot terpisah dengan panjang yang beragam.
Masing-masing otot dapat dianggap sebagai sebuah tali, yang bila ditarik
mengakibatkan satu atau beberapa vertebra melakukan ekstensio atau rotasio
terhadap vertebra yang ada dibawahnya. Karena origo dan insersio berbagai
kelompok otot ini saling tumpang tindih, seluruh daerah columna vertebrallis
dapat bergerak dengan mulus.
Fascia profunda punggung7
Pars lumbalis fascia profunda terletak di dalam celah antara cristailiaca
dan costa XII. Bagian ini membentuk aponeurosis kuat daan di lateral menjadi
tempat origo serabut-serabut tengah m.transversus dan serabut-serabut atas
m.obliqus internus dinding abdomen
Di medial, pars lumbalis fascia profunda pecah menjadi tiga lamel.
Lamel posterior menutupi otot-otot profunda punggung dan melekat pada
processus spinosus vertebra lumbalis. Lamel tengah berjalan ke arah medial,
dan melekat pada ujung processus transversus vertebrae lumbalis, lamel ini
terletak di depan otot punggung profunda dan di belakang m.quadratus
lumborum. Lamel anterior berjalan ke medial dan melekat pada permukaan
anterior processus transversus vertebrae lumbalis, lamel ini terletak di depan
m.quadratus lumborum.
Di daerah thoracal, fascia profunda melekat dimedial pada processus
spinosus vertebra dan di lateral pada angulus costae. Fascia ini menutupi
permukaan posterior otot punggung profunda
Di daerah cervical, fascia profunda jauh lebih tipis dan tidak ada
kepentingan khusus.
Pendarahan punggung7
Arteri
Di daerah cervical, cabang-cabang yang berasal dari a.occipitalis, sebuah
cabang a.carotis eksterna; dari a.vertebralis, sebuah cabang

a.subclavia; dari

11

a.cervicalis profunda, sebuah cabang dan truncus costocervicalis, cabang dari


a.subclavia; dan dari a.cervicalis ascenden, sebuah cabang dari a.thyroidea
inferior
Di daerah thoracal, cabang-cabang berasal dari aa.intercostales posteriors,
dan di daerah lumbal cabang-cabang dari a.subcostalis dan lumbalis. Di daerah
sacral, cabang-cabang berasal dari a.iliolumbalis dan a.sacralis lateralis,
cabang-cabang dari a.iliaca interna
Vena
Vena-vena yang mengalirkan darah dari struktur-struktur dipunggung
membentuk plexus rumit yang terbentang sepanjang columna vertebralis dan
cranium sampai ke os coccygis. Vena-vena ini dapat dibagi menjadi (a) yang
terletak diluar columna vertebralis dan mengelilinginya membentuk plexus
venosus vertebralis eksternus dan (b) yang terletak di dalam canalis vertebrlis
dan membentuk plexus venosus vertebralis internus. Plexus-plexus ini
berhubungan secara bebas dengan vena-vena di leher, thorax, abdomen, dan
pelvis. Di atas, plexus ini berhubungan dengan sinus venosus occipitalis dan
basilaris di dalam cavum cranii melalui foramen magnum. Plexus venosus
vertebralis internus terletak di dalam canalis vertebralis tetapi di luar durameter
medulla spinalis. Plexus ini tertanam di dalam jaringan areolar dan menampung
cabang-cabang dari vertebrae dengan perantaraan vv. basivertebralis dan dari
meningen serta medulla spinalis.
Aliran limfe punggung7
Pembuluh-pembuluh limfe profunda mengikuti vena dan bermuara ke
dalam nodi lymphoidei cervicales profundi, mediastinales posterior, aortica
laterals dan sacrales. Pembuluh linfe dari kulit leher bermuara ke nodulus
servicalis, yang berasal dari batang tubuh di atas crista iliaca bermuara ke nodus
axillaris, dan yang berasal dari daerah di bawah crista iliaca bermuara nodus
inguinalis superficialis.
Persarafan punggung7
Kulit dan otot-otot pinggang dipersarafi secara segmental oleh rami
posterior 31 pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, 6, 7 dan 8 serta L4 dan 5

12

mempersarafi otot punggung profunda, tetapi tidak mempersarafi kulitnya.


Ramus posterior C2 ( n. occipitalis major ) berjalan ke atas melalui tengkuk dan
mempersarafi kulit kepala rami posteriors berjalan ke bawah dan lateral dan
mempersarafi sebagian kulit, sedikit dibawah tempat keluarnya foramen
intervertabralis.

Persarafan

kulit

yang

tumpang

tindih

menyebabkan

pemotongan satu saraf mengakibatkan berkurangnya sensasi kulit, tetapi tidak


menghilangkannya secara total. Setiap ramus posterior terbagi menjadi dua,
yaitu cabang medial dan lateral.

13

Gambar 2.5
Dermatom manusia
( sumber : http:// www. hughes multimedia group.com)
2.1.2 Definisi Nyeri Punggung Bawah

14

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung


bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.
Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di
daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke
arah tungkai dan kaki.9
Nyeri punggung bawah dapat disebabkan oleh gangguan organ yang
bukan bagian dari sistem musculoskeletal. Aneurisma aorta abdominal,
salpingitis, gangguan ginjal dan pankreatitis merupakan beberapa penyebab
visceral nyeri punggung bawah (NPB).
Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah berdasarkan sumber nyeri
1. Nyeri punggung bawah Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan pada tulang vertebra (osteogenik)
diskus (diskogenik), miofasial (miogenik), sendi dan jaringan lunaknya.
Gangguan pada tulang seperti radang atau infeksi misalnya spondilitis
tuberkulosa, osteoporosis, spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra
terhadap korpus vertebra dibawahnya), ada beberapa kelainan kongenital
seperti spina bifida, gangguan pada diskus intervetebralis (diskogenik)
seperti HNP, spondilosis, spondilitis ankylocing, gangguan pada miofasial
(miogenik) seperti ketegangan otot dan spasme otot.
2. Nyeri punggung bawah Viserogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan pada organ dalam, misalnya
kelainan ginjal, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal. Nyeri
punggung akibat gangguan organ ini merupakan nyeri yang bersifat reffered
pain (nyeri alih ).
3. Nyeri punggung bawah Vaskulogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan pembuluh darah, misalnya
aneurisma pada aorta abdominalis dapat disebabkan oleh penyumbatan pada
percabangan aorta bisa juga terjdi penyumbatan pada arteri iliaka komunis.
dan gangguan peredaran darah.
4. Nyeri Punggung Bawah Neurogenik

15

Keadaan patologis pada saraf yang berada di sepanjang punggung bawah


dapat berupa tumor, peradangan, perlengketan atau penyempitan kanalis
spinalis yang bisa menekan atau mendesak saraf-saraf didaerah itu.
5. Nyeri Punggung Bawah Psikogenik
Nyeri ini tanpa didahului oleh kelainan organik tetapi ditimbulkan oleh
kondisi psikis penderita seperti depresi, kecemasan
(PERDOSSI)
2.1.3

Etiologi Nyeri Punggung Bawah9,10,11


1. Trauma
Trauma besar
Trauma besar merupakan tercabutnya insersi otot erector trunci,
dimana pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri
tekan pada daerah tersebut (udem atau hematom). Ruptur ligament
interspinosum, secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada
tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Fraktur korpus
vertebra lumbal, pada saat fraktur penderita merasakan nyeri setempat yang
kemudian dapat disertai radiasi ketungkai (referred pain).
Trauma kecil
Trauma kecil terdiri dari sacroiliaca strain dan lumbosacral strain. Hal
ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan
aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus
menerus. Keluhan utama sakit pinggang yang berupa pegal, ngilu, panas,
pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas
tulang masih baik
2. Proses degeneratif
Spondilosis
Perubahan degeneratif pada vertebra lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebra berikut arkus dan prosesus artikularis serta ligament yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain.
Dulu proses ini dikenal sebagai osteoarthritis deformans, tapi kini
dinamakan spondilosis.

16

Pada

spondilosis

terjadi

rarefikasi

korteks

tulang

belakang,

penyempitan discus dan osteofit-osteofit yang dapat menimbulkan


penyempitan dari foramina intervetebralis.
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Perubahan degeneratif dapat juga mengenai annulus fibrosus discus
intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek yang dapat disusul
dengan protusio discus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleus

pulposus

(HNP).

HNP

paling

sering

mengenai

discus

intervertebralis L5-S1 dan L4-L5.

Gambar 2.6
Hernia nucleus pulpusus
(sumber : http://www.healthcentral.com)
Osteoarthritis
Unsur tulang belakang lain yang sering terjadi proses degeneratif
adalah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoarthritis. Pada
osteoarthritis terjadi degenerasi akibat trauma kecil yang terjadi berulangulang selama bertahun-tahun. Terbatasnya pergerakan sepanjang kolumna
vertebralis pada osteoarthritis akan menyebabkan tarikan dan tekanan pada
otot-otot/ ligament pada setiap gerakan sehingga menimbulkan nyeri
punggung bawah.

17

Gambar 2.7
Osteoatristic
(sumber : http://www.spinesurgeon.com)
Stenosis Spinal
Vertebrae lumbosakralis yang sudah banyak mengalami penekanan,
penarikan, benturan dan sebagainya dalam kehidupan sehari-hari
seseorang, sudah tentu akan memperlihatkan banyak kelainan degeneratif
di sekitar discus intervertebralis dan persendian fasetal posteriornya. Pada
setiap tingkat terdapat tiga persendian, yaitu satu di depan yang dibentuk
oleh korpus vertebra dengan discus intervertebralis dan dua di belakang
yang dibentuk oleh prosesus artularis superior dan inferior kedua korpus
vertebra yang ada di atas dan di bawah discus intervertebralis tersebut.
Kelainan degeneratif yang terjadi di sekitar ketiga persendian itu berupa
osteofit dan profilerasi jaringan kapsul persendian yang kemudian
mengeras (hard lesion). Bangunan degeneratif itu menyempitkan lumen
kanalis intervertebralis setempat dan menyempitkan foramen intervertebra.

Gambar 2.8
Stenosis spinal

18

(sumber : http://www.healthcentral.com)
3. Akibat penyakit inflamasi
Rheumatoid arthritis
Rheumatoid arthritistermasuk penyakit autoimun yang menyerang
persendian tulang. Sendi yang terjangkit mengalami peradangan, sehingga
terjadi pembengkakan, nyeri dan kemudian sendi mengalami kerusakan.
Akibat sinovitis (radang pada sinovium) yang menahun, akan terjadi
kerusakan pada tulang rawan, sendi, tulang, tendon, dan ligament di sendi.
Spondilitis angkilopoetika
Kelainan pada artikus sakroiliaka yang merupakan bagian dari
poliarthritis rheumatoid yang juga didapatkan di tempat lain. Rasa nyeri
timbul akibat terbatasnya gerakan pada kolumna vertebralis , arthikulus
sakroiliaka,

arthikulus

costovertebralis

dan

penyempitan

foramen

intervertebralis.
4. Akibat gangguan metabolisme
Osteoporosis merupakan satu penyakit metabolik tulang yang ditandai
oleh menurunnya massa tulang, oleh karena berkurangnya matriks dan
mineral tulang disertai dengan kerusakan mikro arsitektur dari jaringan
tulang, dengan akibat menurunnya kekuatan tulang, sehingga terjadi
kecenderungan tulang mudah patah. Menurunnya massa tulang dan
memburuknya arsitektur jaringan tulang ini, berhubungan erat dengan
proses remodeling tulang. Pada proses remodeling, tulang secara kontinyu
mengalami penyerapan dan pembentukan. Hal ini berarti bahwa
pembentukan tulang tidak terbatas pada fase pertumbuhan saja, akan tetapi
pada kenyataannnya berlangsung seumur hidup. Sel yang bertanggung
jawab untuk pembentukan tulang disebut osteoblas, sedangkan osteoklas
bertanggung jawab untuk penyerapan tulang.
Pembentukan tulang terutama terjadi pada masa pertumbuhan.
Pembentukan dan penyerapan tulang berada dalam keseimbangan pada
individu berusia sekitar 30 - 40 tahun. Keseimbangan ini mulai terganggu
dan lebih berat ke arah penyerapan tulang ketika wanita mencapai

19

menopause. Pada osteoporosis akan terjadi abnormalitas bone turnover,


yaitu terjadinya proses penyerapan tulang lebih banyak dari pada proses
pembentukan tulang. Peningkatan proses penyerapan tulang dibanding
pembentukan tulang pada wanita pascamenopause antara lain disebabkan
oleh karena defisiensi hormon estrogen, yang lebih lanjut akan merangsang
keluarnya mediator-mediator yang berpengaruh terhadap aktivitas sel
osteoklas, yang berfungsi sebagai sel penyerap tulang. Jadi yang berperan
dalam terjadinya osteoporosis secara langsung adalah jumlah dan aktivitas
dari sel osteoklas untuk menyerap tulang, yang dipengaruhi oleh mediator
-mediator, yang mana timbulnya mediator-mediator ini dipengaruhi oleh
kadar estrogen.
Nyeri punggung bawah pada orang tua dan jompo, terutama kaum
wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal.
Nyeri yang tajam atau radikular merupakan keluhan. Dalam hal itu terdapat
fraktur kompresi yang menjadi komplikasi osteoporosis tulang belakang.
5. Akibat neoplasma
Tumor benigna
Osteoma osteoid yang bersarang di pedikel atau lamina vertebra dapat
mengakibatkan nyeri hebat yang dirasakan terutama pada malam hari.
Hemangioma merupakan tumor yang berada di dalam kanalis
vertebralis

dan

dapat

membangkitkan

nyeri

puunggung

bawah.

Meningioma merupakan suatu tumor intadural namun ekstramedular.


Tumor ini dapat menjadi besar sehingga menekan pada radiks-radiks. Maka
dari itu tumor ini seringkali membangkitkan nyeri hebat pada daerah
lumbosakral.

20

Gambar 2.9
Osteoma osteoid
(sumber : http://www.back.com)
Tumor maligna
Tumor ganas di vertebra lumbosakralis dapat bersifat primer dan
sekunder. Tumor primer yang sering dijumpai adalah mieloma multiple.
Tumor sekunder yaitu tumor metastatik mudah bersarang di tulang
belakang, oleh karena tulang belakang kaya akan pembuluh darah. Tumor
primernya bisa berada di glandula mamae, prostate, ginjal, paru dan
glandula tiroidea.
6. NPB akibat kelainan kongenital
Spina bifida
Defek pada arcus spinosus lumbal/sacral akibat gangguan proses
pembentukkan sehingga tidak terdapat ligament interspinosus yang
menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya
lumbosacral strain yang bermanifestasi sakit pinggang

21

Gambar 2.10
Spina bifida
(sumber : http://www.healthcentral.com)
Spondiolisis
Spondolisis adalah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang
belakang terputus sehingga tidak terdapat diskontinuitas antara prosesus
artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi karena arcus neuralis
putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terdapat bersama
spondilolistesis
Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan ruas vertebra.
Biasanya antara lumbar L4 dan L5

7. Nyeri punggung bawah sebagai referred pain


Nyeri punggung bawah sebagai referred pain dirasakan oleh seorang
penderita ulkus peptikum, pankreatitis, tumor lambung, penyakit ginjal dan
seterusnya, Penyakit dari daerah thorax, abdomen, dan pelvis bisa merujuk
nyeri ke bagian posterior segmen tulang belakang yang menginervasi organ
yang sakit. Kadang-kadang, nyeri punggung hanya manifestasi. Penyakit di
daerah abdomen bagian atas umumnya merujuk nyeri pada daerah thorax
bawah atau punggung atas , (thorakal delapan ke vertebra lumbalis pertama
dan kedua), penyakit abdomen bagian bawah ke daerah midlumbar

22

(vertebra lumbalis kedua dan keempat), dan penyakit panggul ke daerah


region sakral. Tanda-tanda lokal (nyeri dengan palpasi tulang belakang,
spasme otot paraspinal) dan nyeri sedikit atau tidak menyertai gerakan rutin
tulang belakang.
8. Psikoneurotik
Nyeri punggung bawah karena problem psikoneuretik misalnya
disebabkan oleh histeria, depresi, atau kecemasan. Nyeri punggung bawah
karena masalah psikoneurotik adalah nyeri punggung bawah yang tidak
mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau
batas-batas anatomis, bila ada kaitan nyeri punggung bawah dengan
patologi organik maka nyeri yang dirasakan tidak sesuai dengan penemuan
gangguan fisiknya.Beban psikis yang dirasakan berat oleh penderita, dapat
pula bermanifestasi sebagai nyeri punggung bawah karena terjadi
penegangan pada ototnya.
9. Infeksi
Infeksi dapat dibagi ke dalam akut dan kronik. nyeri punggung bawah
yang disebabkan infeksi akut misalnya kuman pyogenik (stafilokokus,
streptokokus). Nyeri punggung bawah yang disebabkan infeksi kronik
misalnya spondilitis TB.
2.1.4

Faktor risiko Nyeri Punggung Bawah2,12,13,14


Faktor risiko untuk nyeri punggung bawah antara lain adalah usia, jenis
kelamin,

pekerjaan,obesitas,

aktivitas,

kebiasaan

merokok,

riwayat

cedera/trauma, dan riwayat keluarga.


a. Usia
Usia merupakan faktor yang memperberat terjadinya nyeri punggung
bawah, sehingga biasanya diderita oleh orang berusia lanjut karena
penurunan fungsi-fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi
elastis seperti diwaktu muda. Penelitian telah memperlihatkan bahwa risiko
dari nyeri punggung bawah meningkat pada pasien yang semakin tua,
Tetapi saat ini sering ditemukan orang berusia muda sudah terkena nyeri
punggung bawah. Bahkan anak-anak dan remaja saat ini semakin berisiko

23

mengalami nyeri punggung akibat menghabiskan terlalu banyak waktu


membungkuk di depan komputer atau membawa tas sekolah yang berat
dari dan ke sekolah.
Nyeri punggung bawah merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan
usia. Keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok usia 0-20 tahun, hal ini
berhubungan dengan beberapa faktor etiologi tertentu yang lebih sering
dijumpai pada usia yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada
mereka yang berusia decade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada
decade kelima. Bahkan keluhan nyeri punggung bawah ini semakin lama
semakin meningkat hingga usia sekitar 55 tahun.
b. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan
nyeri punggung bawah sampai umur 60 tahun. Namun pada kenyataannya
jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya nyeri punggung
bawah, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada
saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat
menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon
estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri punggung bawah.
c. Pekerjaan
Faktor risiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot
rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara
pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama
bekerja, getaran, dan kerja statis. Oleh karena itu, riwayat pekerjaan sangat
diperlukan dalam penelusuran penyebab nyeri punggung bawah.
Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya
memikul beban di pundaknya setiap hari. Pekerja kantoran, pengemudi,
dan penjahit di suatu perusahaan dimana sikap kerja yang statis dan lama
dengan posisi duduk memiliki risiko nyeri punggung bawah.
d. Indeks Massa Tubuh (IMT)15,19
Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan sebuah metode sederhana yang
digunakan untuk mengklasifikasikan berbagai tingkatan dari berat badan.

24

Indeks Massa Tubuh (IMT) didefinisikan sebagai pembagian antara berat


badan dalam satuan kilogram dengan kuadrat tinggi badan dalam satuan
meter.
Indeks Massa Tubuh seseorang yang berlebih risiko timbulnya nyeri
punggung bawah lebih besar karena peningkatan beban yang ditumpu oleh
sendi vertebrae. Rumus Indeks Massa Tubuh (IMT) sebagai berikut :
BB (kg)
IMT =
(TB (m))2
Adapun klasifikasi Indeks Massa Tubuh yang ditetapkan oleh World
Health Organization (WHO) yaitu sebuah badan kesehatan dunia, dapat
dilihat pada tabel dibawah ini:
Tabel 1.1 Klasifikasi Berat Badan yang diusulkan berdasarkan IMT pada
Penduduk Asia Dewasa (IOTF, WHO 2000)

Menurut penelitian Putri Perdani (2010) dengan desain penelitian


kasus kontrol terhadap 110 responden didapat orang yang mempunyai
postur tubuh piknik berisiko 6,9 kali (OR=6,9 ) untuk timbulnya nyeri
punggung bawah. Dengan adanya berat badan berlebih, terutama beban
ekstra di daerah perut dapat menyebabkan tekanan pada daerah tersebut
meningkat.
e. Aktivitas fisik 14,16,17,30

25

Aktifitas fisik adalah setiap gerakan tubuh yang meningkatkan


pengeluaran tenaga dan energi.Sikap tubuh yang salah merupakan
penyebab nyeri punggung bawah yang sering tidak disadari oleh
penderitanya.

Kebiasaan

seseorang

seperti

duduk,

berdiri,

tidur,

mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menyebabkan nyeri


punggung bawah. Misalnya seorang pelajar/ mahasiswa yang seringkali
membungkukkan punggungnya pada waktu menulis.
Selain dari sikap tubuh yang salah, duduk yang monoton lebih dari 5
jam dapat meningkatkan risiko timbulnya nyeri punggung bawah. Semakin
lama seseorang duduk monoton maka semakin meningkat risiko nyeri
punggung bawah
Menurut penelitian Diana Samara 2004 duduk lama terutama lebih dari
4 jam dan sikap duduk yang salah seperti membungkuk dapat
menyebabkan nyeri punggung bawah. Bila keadaan ini dibiarkan berlanjut
dapat mengakibatkan gangguan pada diskus intervertebralis.
Menurut Panel of Musculoskeletal Disorders and the Workplace
(2001) bentuk gangguan muskuloskeletal yang terjadi sebagai akibat
dariketidakseimbangan antara beban dan toleransi.
Menurut Departemen Kesehatan (2009) mengangkat beban sebaiknya
tidak melebihi dari aturan yaitu laki-laki dewasa sebesar 15-20 kg dan
wanita (16-18 tahun) sebesar 12-15 kg.
Pengelompokkan berat beban pada penelitian ini diambil dari
penelitian yang sudah ada sebelumnya, dimana Studi kohort yang
dilakukan oleh Andreas Holtmann et al pada tahun 2004 di Denmark pada
2.235 mahasiswa baru wanita keperawatan tanpa riwayat nyeri punggung
bawah. Kemudian faktor risiko beban kerja fisik yang berat

dengan

kejadian nyeri punggung bawah dinilai pada satu dan dua tahun setelah
lulus. Hasil penelitian menunjukkan bahwa beban kerja fisik yang berat
memiliki risiko lebih tinggi terkena nyeri punggung bawah daripada beban
kerja fisik yang rendah. Adapun beban yang diangkat adalah sebuah batang

26

dengan sudut 60 derajat ( up to 7 kg), menengah (8 - 30 kg) dan berat


(lebih dari 30 kg).16
f. Merokok 18,19,34
Perokok ataupun mantan perokok lebih berisiko terkena nyeri
punggung bawah dibandingkan dengan yang bukan perokok. Kebiasaan
merokok akan menurunkan kapasitas paru-paru, sehingga kemampuannya
untuk mengkonsumsi oksigen akan menurun. Bila orang tersebut dituntut
untuk melakukan tugas yang menuntut pengerahan tenaga, maka akan
mudah lelah karena kandungan oksigen dalam darah rendah.
Menurut Holm and Nachemson rokok tidak hanya mengganggu sistem
sirkulasi tetapi juga menyebabkan penurunan kapasitas cairan, merusak sel
yang baru dan hasil metabolisme dalam diskus intervetebralis.
Gyntelberg mengemukakan bahwa seorang perokok yang terkena
bronchitis kronik merangsang timbulnya nyeri punggung bawah yang
berulang. Peningkatan tekanan intraspinal saat batuk dan atherosclerosis
aorta menyebabkan nyeri punggung bawah
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu perkalian
jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun :
- Ringan : 0-200 batang
- Sedang : 200-600 batang
- Berat : >600 batang
g. Riwayat cedera/trauma
Riwayat cedera/trauma merupakan salah satufaktor risiko nyeri
punggung bawah. Seseorang yang pernah mengalami cedera/trauma
sebelumnya berisiko untuk mengalaminyeri punggung bawah dikarenakan
faktor kekambuhan atau karena cedera tersebut berlangsung kronis.
h. Riwayat keluarga19,20
Riwayat keluarga terbukti meningkatkan faktor risikonyeri punggung
bawah. Mekanisme genetik yang mendasari degenerasi diskus sehingga
memberikan persepsi nyeri di daerah punggung yaitu Interleukin-1 secara
khusus memberikan kontribusi untuk degenerasi diskus dengan cara

27

menginduksi enzim sehingga merusak proteoglycan yang terkait dalam


mediasi nyeri.
2.1.5

Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah22,23,24


Tulang belakang merupakan struktur yang kompleks, dibagi ke dalam
bagian anterior dan bagian posterior. Bentuknya terdiri dari serangkaian badan
silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus intervertebral dan diikat
bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior.
Berbagai struktur bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah.
Bangunan tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus,
ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut
mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal,
termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan
menyebabkan pengeluran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya,
yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia
yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan
proses penyembuhan.
Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat
ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan
iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points), yang
merupakan salah satu kondisi nyeri
Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertical saat
berlari atau melompat. Otot otot abdominal dan thorak sangat penting pada
aktivitas mengangkat beban. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk
menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang
belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat facet join lepas disertai
tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet sendi
menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan
keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah

28

struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri


punggung.
2.1.6

Gambaran klinis Nyeri Punggung Bawah25


Nyeri terjadi pada gerakan ke depan, ke lumbosacral, dengan atau tanpa
nyeri alih ke region gluteal. Bila beristirahat nyeri hilang.
Pada pemeriksaan didapatkan spasme sebagian atau seluruh otot erector
trunkus, titik nyeri tekan, dan spasme berupa benjolan kecil di otot. Pergerakan
tulang belakang terbatas karena nyeri.
Pada pemeriksaan neurologik tidak ditemukan kelainan. Tidak ada
rangsangan radikuler. Pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan kelainan
kecuali mungkin tanda atrosis degenerative sesuai dengan usia.
Dasar diagnosis nyeri punggung bawah

2.1.7

Nyeri punggung paraspinal


Nyeri deperberat dengan pembebanan punggung
Nyeri alih ke region gluteus atau paha
Nyeri hilang bila istirahat

Penegakkan diagnosis Nyeri Punggung Bawah13,26


a. Anamnesis
Mengingat struktur punggung bawah yang sangat berdekatan dengan
organ lain yang terletak di dalam rongga perut serta rongga pelvis, dan juga
mengingat banyaknya faktor penyebab nyeri punggung bawah, maka
anamnesis terhadap setiap keluhan nyeri punggung bawah akan merupakan
sederetan daftar pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita atau
pengantarnya. Daftar pertanyaan tersebut diharapkan dapat mengurangi
adanya kemungkinan hal-hal yang terlewatkan dalam anamnesis. Daftar
pertanyaan tersebut antara lain apakah terjadi secara akut atau kronis,
disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung, keganasan/operasi
tumor, bekerja dengan sikap yang salah, mengangkat beban yang berat,
riwayat trauma, riwayat keluarga, memiliki perasaan cemas atau gelisah,
atau memiliki rasa kesemutan pada tungkai.

29

Awitan
Penyebab mekanis nyeri punggung bawah menyebabkan nyeri
mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin
terjadi robekan otot, peregangan fascia atau iritasi permukaan sendi.
Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi
Nyeri punggung bawah akibat sebab mekanik berlangsung beberapa
hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bias membutuhkan waktu 8
hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak
nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan nyeri punggung bawah akibat gangguan mekanis atau
medis terutama terjadi di daerah lumbosacral. Nyeri yang menyebar ke
tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf.
Nyeri yang menyebar ke tungkai disebabkan peradangan sendi sacroiliaka.
Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang menetap
Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat. Pada penderita
HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau maneuver
valsava akan memperberat nyeri pada penderita tumor, nyeri lebih berat
atau menetap jika berbaring
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan

intensitas

nyeri

serta

dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara


nyeri punggung bawah dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya nyeri radikuler.
Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari nyeri punggung bawah dengan
rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan
suatu tindakan operasi. Bila nyeri nyeri punggung bawah lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi
radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

30

Gejala nyeri punggung bawah yang sudah lama dan intermitten,


diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas nyeri punggung
bawah yang terjadinya secara mekanis
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik nyeri punggung bawah meliputi : inspeksi, palpasi,
dan tes provokasi.
1. Inspeksi
Pemeriksaan dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan
menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi
diskus. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk columna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya scoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
2. Palpasi
Tentukan apakah adanya nyeri mendadak, nyeri local waktu di palpasi.
Adanya

nyeri

(tenderness)

pada

kulit

bias

menunjukkan

adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological


overlay). Kadang-kadang bias ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervetebralis atau dengan cara
menggerakkan ke kanan dan ke kiri processus spinosus sambil melihat
respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya
ketidakrataan (step-off) pada palpasi ditempat/level yang terkena. Penekanan
dengan jari jempol pada processus spinosus dilakukan untuk mencari adanya
fraktur pada vertebra.
3. Tes provokasi13,27
Tes provokasi yang dapat dilakukan yaitu tes lasegue, tes patrick dan
kontrapatrick.
Secara klinis tanda lasegue dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih
dahulu, lalu di panggul sampai 90o lalu dengan perlahan-lahan dan dilakukan
ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien
terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam

31

keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai


dengan lutut dalam keadaan ekstensi (straight leg rising), modifikasimodifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler.

Gambar 2.11
Gambar tes lasegue
(sumber : http//www.neuro24.de)
Test Patrick, tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang
dan pada sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi,
eksorotasi dan ekstensi.

Gambar 2.12
Gambar tes patrick
(sumber : http//www.hunghston.com)
Test Kebalikan Patrick, dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi,
abduksi, endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test
Kebalikan Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.
Pemeriksaan penunjang dengan alat-alat13,28

32

Pemeriksaan ini bertujuan untuk membantu dalam penegakkan


diagnosis nyeri punggung bawah. Adapun pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah : X-ray, myelografi, MRI
1. X-ray
X-ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan
luka degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang
dilakukan, sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir
waktu penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi. X-ray
merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan
keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang
diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya
dilakukan sebelum melakukan tes penunjang lain seperti MRI atau CT
scan. Foto X-ray dilakukan pada posisi\anteroposterior (AP ), lateral, dan
bila perlu oblique kanan dan kiri.

Gambar 2.13
Vertebra lumbal
(sumber : http//www.radiopaedia.org)
2. Myelografi
Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis
spinal. Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang
berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian
dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray.
Myelogram digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan
dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.
3.Computed Tornografi Scan ( CT- scan ) dan Magnetic Resonance
Imaging (MRI )

33

CT-scan merupakan tes yang tidak berbahaya dan dapat digunakan


untuk pemeriksaan pada otak, bahu, abdomen, pelvis, spinal, dan
ekstemitas. Gambar CT- scan seperti gambaran X-ray 3 dimensi.
MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas
daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak
mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang
secara

sebagian

sesuai

dengan

yang

dikehendaki.

MRI

dapat

memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada


punggung.

Gambar 2.14
Hernia nucleus pulposus
(sumber : http://www.spineuniverse.com)
2.1.8

Penatalaksanaan Nyeri Punggung bawah1,13,31


Pengobatan nyeri punggung bawah ada 2 cara yaitu terapi konservatif dan
terapi operatif
1. Terapi konservatif
a. Fisioterapi
Fisioterapi secara luas digunakan untuk keluhan nyeri punggung
biasanya dengan terapi olahraga atau latihan dapat diberikan tersendiri
atau dikombinasikan dengan terapi lain, yaitu; pemijatan, panas,
b.

ultrasound atau dialiri gelombang pendek


Medikamentosa atau pengobatan
Tujuan
penatalaksanaan
secara

konservatif

adalah

menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Dalam

34

penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang


hal-hal seperti : sikap badan, tirah baring dan mobilisasi.
Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri
yaitu dengan analgesic. Cara pemberian analgesic mengacu seperti
pada petunjuk tiga jenjang terapi analgesic WHO. Sering obat yang
sesuai

untuk

penanganan

dimulai

dengan

asetaminofen

dan

nonsteroidal anti inflammatory drug (NSAID). Untuk LBP secara fakta


didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif
terhadap yang lainnya. Jika nyeri masih menetap atau meningkat
ditambah dengan opioid, untuk non opioid diberikan dengan atau tanpa
obat tambahan lain. Jika nyeri terus menerus atau intensif, langkah
selanjutnya meningkatkan dosis opioid.
Medikasi lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah
relaksan otot, antidepresan trisiklik, dan antiepileptika seperti fenitoin,
karbamzepin, gabapentin, dan topiramat
2. Terapi operatif
Operatif dilakukan bila terapi konservatif gagal. Indikasi
dilakukan operatif diantaranya:
a. Sciatica dengan terapi konservatif selama lebih 4 minggu; nyeri
berat/intractable/menetap/progresif
b. Sindroma kauda equine, dimana diskus bagian tengah menekan
kauda equine dengan gejala inkontinensia urin dan alvi, paraparesis
dan deficit sensorik pada kedua tungkai
c. Bila kompresi radiks saraf disertai deficit motoric terutama
kelumpuhan quadrisep atau tidak dapat dorsofleksi kaki
d. Terdapat iskialgia berat >4 bulan
Beberapa tindakan operatif yang dapat dilakukan :
a. Laminectomy : prosedur bedah untuk memisahkan lamina dari
vertebra
b. Discectomy : prosedur bedah untuk memisahkan bagian yang keluar
dari diskus. Biasanya dilakukan pada kasus HNP.
c. Endoscopy : prosedur bedah menggunakan serat fiber optic yang
memungkinkan tidak dilakukannya operasi terbuka.

35

2.1.9

Pencegahan
Agar kita tetap sehat, khususnya agar tidak terkena LBP walaupun usia sudah
lanjut, perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Olah raga yang teratur dimana frekuensi / jumlah dan intensitasnya
harus cukup, jangan berlebihan. Bagi yang berbakat LBP,
dianjurkan untuk berenang, dan sebaiknya jangan meloncat-loncat.
2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-makanan yang
mengandung banyak lemak, asam urat, dll, agar memperlambat
terjadinya pengapuran tulang belakang. Disamping itu usahakan
jangan sampai terjadi kelebihan berat badan.
3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan
menghindari polusi yang berlebihan.
4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan
beragama dengan sungguh-sungguh

2.1.10 Komplikasi
Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada
penderita nyeri punggung bawah.Hal ini terjadi karena pasien selalu
memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan
sikap tubuh normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra
yang sakit
2.1.11 Prognosis
Kelainan nyeri punggung bawah ini prognosisnya baik, umumnya
sembuh dalam beberapa minggu jika dilakukan tindakan terapi secara dini.
Strain otot membaik dengan mengendalikan aktifitas fisik. Tirah Baring
sedikitnya 2 hari menunjukkan

efektifitas dalam mengurangi nyeri

punggung. Ketika nyeri berkurang, pasien dianjurkan untuk melakukan


aktifitas fisik ringan, dan aktifitas mulai ditingkatkan setelah beberapa hari
selama nyeri tidak bertambah.

36

REFERENSI

37

1. Deyo, RA danWeinstein, JN. Low back pain. The New England Journal of
Medicine 2001 Februari 1;344(5):36370. Diunduhdari URL: www.nejm.org.
2. Cole, H. Low Back Pain Handbook. Edisi Ke-2. Philadelphia Hanley and
BelfusIne. 2003
3. Lubis, I. Epidemiologi nyeri punggungbawah. dalam :Meliala L.
Suryamiharja A. Purba JS. Sadeli HA. Editors. Nyeri punggung bawah,
Jakarta. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI),2003:
p; 1-3.
4. Walker BF, Muller R, Grant WD. Low back pain in Australian adults:
prevalence and associated disability. Journal of Manipulative and
Physiological Therapeutics 2004 May;27(4):23844. Diunduhdari URL:
http://www. pubmed.com.
5. Purnamasari, H.Overweight Sebagai Faktor Resiko Low Back Pain Pada
Pasien Poli Saraf Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, Volume 4,
Nomor 1. 2010. Hal 26-32
6. Sidharta, P. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan Ke-14. Jakarta : Dian rakyat; ;
2009. Hal.90-91
7. Snell, RS. Anatomi Klinik Snell Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.
Jakarta : EGC; 2006. Hal 880-911
8. Sadeli, HA danTjahjono, B. Nyeri Punggung Bawah. dalam:
NyeriNeuropatik, Patofisioloogi dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167.
9. Engstrom, JW. Back and Neck Pain . Anthony S Fauci, Dennis L Kasper, dkk.
Harrisons Principle of Internal Medicine. Edisi 17 Volume 1. United States
of America : The Mc-Graw-Hill Companies. 2008. 107-114
10. Adams and Victor's. Pain In The Back, Neck, And Extremities in Principles
Of Neurology. Edisi ke-7. 2000. Hal 104-111
11. Adebajo, A. ABC of Rheumatology. Edisi ke-4. BMJ Book. 2010. Hal 21-25
12. Ginting, NB. KarakteristikPenderitaNyeriPunggungBawah (NBP) yang
DirawatInap Santa Elisabeth Medan tahun 2010. Diunduh dari URL :
https://library.usu.ac.id
13. Fatimah, T. Faktor yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah pada
karyawan bagian penjahitan PT.Intigarmindo persada Jakarta tahun 2010.
Diunduh dari URL : https://library.upn.ac.id
14. Naude, B. Factors Associated with Low Back Pain in Hospital Employees. A
research report submitted to the Faculty of Health Sciences, University of the
Witwatersrand, Johannesburg, in partial fulfillment of the requirements for the
degree of Master of Science in Physiotherapy Johannesburgtahun 2008.
15. Rivinoja, AE, et al. Sports, Smoking, and Overweight During Adolescence as
Predictors of Sciatica in Adulthood: A 28-Year Follow-up Study of a Birth
Cohort. 2010. DiunduhdariURL :http://aje.oxfordjournals.org.

38

16. Holterman, A, et al. The greatest risk for low-back pain among newly
educated female health care workers; body weight or physical work load?.
2006. DiunduhdariURL : http://www.biomedcentral.com.
17. Samara, D.Lama dan sikap duduk sebagai factor risiko terjadinya nyeri
pinggang bawah Vol.23 No.2, 2004. Diunduhdari URL : http//:www.jurnal
kedokteran trisakti.org
18. Feldman, DE, et al. Risk Factors for the Development of Low Back Pain in
Adolescence Vol 154, Number 2. 2001. Hal 30-36. DiunduhdariURL
:http://aje.oxfordjournals.org.
19. Manchikanti, L. Epidemiology of Low Back Pain dalam Pain Psycian Volume
3, Number 2. 2000. Page 167-192
20. Manek, NJ danMacGregor, AJ. Epidemiology of Back Disorder : Prevalence,
Risk Factors and Prognosis. 2005. Hal 134-140. Lippincot Williams &
Wilkins.
21. Altinel, L, et al. The Prevalence of Low Back Pain and Risk Factor among
Adults Population in Afyon Region Turkey. ActaOrthopTraumatolTurc
2008;42(5):328-333. DiunduhdariURL : www.aott.org
22. Meliala, L. Patofisiologi nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala
L. Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Perhimpunan Dokter Saraf
Indonesia. Jakarta. 2003
23. Wheeler, AH danStubbart, J. Pathophysiology of chronic low back pain.
Diunduh dari URL :http://www.emedecine.com/neuro/topic516.htm.
24. Fields, HL and Joseph, BM. Pain : Pathophysiology and Management
Anthony S Fauci, Dennis L Kasper, dkk. Harrisons Principle of Internal
Medicine. Edisi 17 Volume 1. United States of America : The
Mc-GrawHill Companies. 2008. 81-86
25. Sjamsuhidajat, R dan Jong, WD. Buku Ajar IlmuBedah. EdisirevisiCetakan 2.
Jakarta : EGC; 1997. Hal 922-924
26. Sudoyo, AW, Setiyohadi, B,dkk. Nyeri. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I, dkk, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi
Ke-5. Jakarta;
BalaiPenerbit FK-UI; 2009. Hal 2484, 2488-2489
27. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta: Gajah Mada
University Press; 2009. Hal 265-285
28. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam :Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia.
Jakarta; 2003
29. Kelompok Studi Nyeri, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PEDOSSI).Penuntun Praktis Penanganan Nyeri Neuropatik. KRT Lucas

39

30. Kantana, T. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Keluhan Low Back Pain
Pada Kegiatan Mengemudi Tim Ekspedisi Pt Enseval Putera Megatrading.
Jakarta Tahun 2010. Diunduhdari URL: https://library.fkik.uinjkt.ac.id
31. Cohen, RI, et al. Low back pain, part 2 Guide to conservative, medical, and
procedural therapies Volume 56, Number 11. 2001. Hal 38-47