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Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento del


Paciente
Adulto con Glaucoma de Angulo
Cerrado

Gua de Referencia Rpida


H402 Glaucoma Primario de Angulo Cerrado

GPC
Diagnstico y Tratamiento del Paciente Adulto con
Glaucoma de ngulo Cerrado
ISBN en trmite

DEFINICIN
Glaucoma de ngulo cerrado: puede considerarse como una neuropata ptica
caracterstica asociada con el dao estructural en el nervio ptico y disfuncin visual
que puede ser causada por diversos procesos patolgicos. Es una enfermedad
crnica, que predomina en su forma asintomtica. Mientras que la fase aguda
sintomtica es dramtica, se produce en slo una minora de las personas.

FACTORES DE RIESGO
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipermetropa
Historia familiar de ngulo cerrado
Edad
Sexo
Origen asiticos y esquimales
Ataque al ojo contralateral
Factores agravantes como catarata.

CLASIFICACIN CLNICA DEL NGULO CAMERULAR


El sistema de clasificacin de Shaffer registra el ngulo en grados de arco
delimitados por la superficie interior de la malla trabecular y la superficie anterior del
iris, alrededor de un tercio de distancia desde su periferia. En la prctica, el
explorador clasifica el ngulo segn la visibilidad de las diversas estructuras
angulares. El sistema asigna un grado numrico a cada ngulo con una descripcin
anatmica asociada, la anchura del ngulo en grados y la interpretacin clnica
correspondiente.

Grado IV (35 - 45 grados) es el ngulo mximo caracterstico de la miopa y la


afaquia en el cual el cuerpo ciliar puede visualizarse con facilidad.
Grado III (25 - 35 grados) es un ngulo abierto en el cual puede identificarse
como mnimo el espoln escleral.
Grado II (20 grados) es un ngulo moderadamente estrecho en el cual slo
puede identificarse la trabcula; el cierre del ngulo es posible pero poco
probable.

Grado I (10 grados) es un ngulo muy estrecho en el cual solo puede


identificarse la lnea de Schwalbe y quizs tambin la parte superior de la
trabcula; el cierre del ngulo no es inevitable aunque el riesgo es alto.
Grado 0 (0 grados) es un ngulo en hendidura en el cual no pueden
identificarse estructuras angulares; este ngulo presenta el mayor peligro de
cierre.

Se considera un ngulo "ocluible" es en el cual la malla trabecular pigmentada no es


visible sin la indentacin o manipulacin en tres cuadrantes de la circunferencia, esto
es un ngulo grado 0 I. Se considera un ngulo con riesgo de cierre un ngulo
grado II.

CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS CLNICAS DEL CIERRE


ANGULAR
1. Angulo estrecho (Sospechoso cierre angular): Incluye cualquier ojo que tenga
un ngulo camerular anormalmente estrecho con iris perifrico cerca, pero no en
contacto, con la malla trabecular pigmentada. Tiene riesgo de un cierre angular
primario.
2. Cierre angular primario agudo: Si la circunferencia total del ngulo camerular es
obstruida sbitamente, la PIO subir rpidamente, produciendo edema corneal
(visin borrosa y halos multicolores), congestin vascular, dolor ocular o cefalea.
Adems de nuseas y vmito. Ataques agudos pueden ser auto limitado y resolver
espontneamente u ocurrir repetidamente. Sin tratamiento esta entidad puede
causar ceguera.
3. Cierre angular primario crnico: Si slo una porcin del cierre angular tiene
sinequias anteriores perifricas, es progresivo en forma lenta con o sin ataques
agudos, o rpidamente si sufre de un ataque agudo de cierre angular, la PIO puede
estar en rango normal o levemente elevada, y los sntomas de cierre angular primario
pueden estar ausentes. Un cierre angular lentamente progresivo puede llevar a una
elevacin de la PIO y una neuropata ptica glaucomatosa. Pacientes con cierre
angular primario crnico asintomtico pueden presentar prdida severa del campo
visual.

4. Configuracin iris plateau: Se caracteriza por una cmara anterior central


normalmente profunda con una configuracin abombada perifrica hacia el
ngulo camerular por la raz del iris. La PIO puede estar normal o elevada. Esta
condicin puede estar relacionada con un desplazamiento anterior de los
procesos ciliares que genera un desplazamiento del iris perifrico y un cierre
angular. Este cierre ocurre sin un componente de bloque pupilar.

INTERROGATORIO
Interrogatorio clnico debe ser dirigido a investigar:
Factores de riesgo
Uso de medicamentos tpicos o sistmicos que inducen cierre angular
Sntomas que sugieren ataques intermitentes (como, visin borrosa, halos
alrededor de las luces, dolor ocular o de cejas y ojo rojo).
Valoracin ocular integral con:
PIO
Refraccin
Gonioscopa:
1. Anatoma del ngulo camerular
2. Clasificacin del ngulo
3. Cierre aposicional
4. Sinequias anteriores perifricas
5. Realizar indentacin
Biomicroscopa buscar:
1. Hiperemia conjuntival
2. Claridad o edema corneal
3. Profundidad de cmara anterior
4. Atrofia segmentaria del iris
5. Sinequias
6. Glaukomflecken
7. Disfuncin pupilar
Evaluacin de fondo de ojo
1. Evaluacin de capa de fibras nerviosas
2. Evaluacin del disco ptico
3. Bsqueda de hemorragias en astilla
4. Cambios en el anillo neurorretiniano
5. Perdida de la relacin ISNT Cabeza del nervio ptico
6. Excavacin de la papila siendo superior el eje vertical
Exmenes que debe posponerse en pacientes que debutan con ataque agudo hasta
que se haya resuelto
1. Imagen estereoscpica del NO
2. Campos visuales
Paquimetria

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
3.
4.

Glaucoma neovascular
Cierre angular de causas inflamatorias
Sndrome iridocorneal endotelial
Efusiones supracoroideas por medicamentos sistmicos (sulfonamidas,
topiramato, fenotiazinas)

5. Glaucoma maligno luego de ciruga lser (iridotoma)


6. Cierre angular inducido por el cristalino (facomrfico, subluxado)
7. Desordenes del desarrollo (nanoftalmos, retinopata de la prematurez,
vtreo primario hiperplsico persistente)
8. Quistes en cuerpo ciliar o iris

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En el ataque agudo del ngulo cerrado, el manejo inicial debe ser mdico: Betabloqueadores tpicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos, orales o
intravenosos y agonistas A2 adrenrgicos selectivos con el objetivo de disminuir la
PIO, el dolor y el edema corneal (Ver algoritmo)
1. Timolol 0.5% 1 gota c/12 hrs.
2. Manitol 20% solucin por va intravenosa en dosis de 1,0-3,0 g/kg de 30-45
minutos. La PIO alcanza su nivel ms bajo despus de 60-90 minutos, y este
efecto persiste durante 4 -- 6 horas.
3.
Acetazolamida 10 mg / kg oral
Si no se produce una respuesta adecuada. Se agrega
4. Pilocarpina al 2% dos veces, con 15 minutos de intervalo.
5. Analgsico oral o intravenoso
Los miticos no suelen ser efectivos si la PIO es >40-50 mm Hg, debido a anoxia del
esfnter pupilar

TRATAMIENTO LSER
El tratamiento definitivo:
Es la iridotoma lser o iridectomia incisional.
Y puede requerir de tratamiento mdico suplementario al inicio
Indicaciones: para los ojos con ngulos estrechos en las siguientes circunstancias:
Elevacin de PIO previamente normal
Angulo potencialmente ocluible
Sinequias anteriores perifricas atribuibles a los episodios de cierre angular
Estrechamiento angular progresivo
Medicamentos que puedan provocar bloqueo pupilar
Sntomas que sugieren cierre angular previo
Paciente con difcil acceso a servicios de oftalmologa
Pacientes que han sufrido un ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado
Ojo contralateral de un paciente con un ataque agudo por ngulo cerrado
En la configuracin iris plateau la iridotoma perifrica es efectiva y esta
indicada, mientras que en el sndrome de iris plateau el paciente no muestra
mejora

Alternativa de tratamiento: La iridectomia incisional sigue siendo una alternativa


eficaz
Complicaciones de la iridotoma pueden incluir:
Aumento de la PIO
Disparo de lser en la cornea, LIO o retina
Sinequias posteriores
Desarrollo de una imagen fantasma en la visin
La iridotomia lser profilctica: Es eficaz en la prevencin en ojos contralaterales
Alternativa de tratamiento: La iridectomia incisional sigue siendo una alternativa
eficaz
Cuidado antes y despus de iridotoma lser o iridectomia:
Al menos una valoracin preoperatoria por el cirujano
Los mitico preoperatorios facilitan iridotoma lser o iridectomia
Consentimiento informado antes de ciruga
PIO 30 a 120 minutos despus de la aplicacin de lser y nueva gonioscopa
Anti-inflamatorios a menos que este contraindicado
Los medicamentos deben ser utilizados para evitar elevacin PIO
perioperatoria
Seguimiento mediante:
Evaluacin de la permeabilidad de la PIO medida iridotoma
Gonioscopa, si esta no fue realizada hacerlo inmediatamente despus de la
iridotoma
Dilatacin pupilar para reducir el riesgo de sinequias posteriores
Examen de fondo de ojo

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Consideraciones para determinar la indicacin de ciruga
Malla trabecular disfuncional
Cuando la PIO no mejore con iridotomia y podra ser por sinequias o
disfuncin de malla trabecular (generalmente son los crnicos)
Si la iridotoma se ocluye el bloqueo pupilar recurre.
Pacientes con sndrome iris Plateau
Glaucoma de ngulo abierto pre-existente o otras causas como
pseudoexfoliacin
El seguimiento postoperatorio: el primer da y la primera semana para evaluar
agudeza visual, PIO (1-3 horas despus de la iridotomia) segmento anterior y el uso
de Inhibidores de la anhidrasa carbnica tpicos y esteroides tpicos, a menos que
este contraindicado

El plan para antes y despus de trabeculectomia:


Evaluacin preoperatoria
Toma de PIO
Consentimiento informado de Qx
Evaluacin de los daos relacionados con el nervio ptico en cuanto sea
posible
El seguimiento del paciente con trabeculectoma:
En ausencia de complicaciones visitas por un perodo de 6 semanas para evaluar
AV, PIO, segmento anterior y posterior. En pacientes complicados las visitas pueden
ser ms frecuentes y puede requerirse cuidados especficos para formacin de una
cmara anterior plana o fracaso de la burbuja, aumento de la inflamacin o quiste de
la cpsula de Tenon
La trabeculoplastia es poco efectiva y de efecto transitorio por lo que no se
recomienda su uso

ENVIOS
De segundo a tercero
Todo sospechoso de ngulo cerrado
Pacientes con crisis
Pacientes con disfuncin angular posterior a iridotomia
De tercero a segundo
Pacientes con tratamiento y PIO controlada para seguimiento cada 3 meses
Pacientes con iridotomia profilctica para seguimiento anual
De segundo a primero
Los pacientes con cierre primario angular crnico pueden tener la PIO elevada como
resultado del compromiso del flujo por aposicin o SAP o dao de la malla trabecular

SEGUIMIENTO
El seguimiento en cada caso es diferente
Dao leve: buscar PIO meta 20-30% inferior a la basal
Dao avanzado: buscar PIO meta de 40% o ms de reduccin de la PIO basal
Glaucoma avanzado, la meta debera fijarse en menos de 15 mm Hg
Los pacientes con ngulos estrechos deben tener seguimiento por la posibilidad de
elevacin de la PIO, reduccin progresiva de la cmara, o desarrollo de sinequias
En cada visita de seguimiento, se deber evaluar:
Historia ocular y sistmica
Problemas locales o sistmicos con los medicamentos
Impacto en la funcin visual

Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos


Agudeza visual, biomicroscopa y PIO en ambos ojos

INCAPACIDAD

En tratamiento quirrgico o bloqueo angular 15 das y continuar de acuerdo a


su evolucin
En iridotomia 1 semana
En dao severo, campos tubulares o perdida de la visin binocular enviar a
salud en el trabajo para su valoracin.

ALGORITMO. Diagnstico y tratamiento del ataque agudo de glaucoma

Tomado de American Academy of Ophthalmology. Primary Angle Closure.