HEPATITIS VIRALES

MAYRA ALEJANDRA VIAN MONTAO

2015-04-24

La hepatitis vrica aguda es una infeccin generalizada que afecta el hgado. Todos los
virus de las hepatitis humanas son virus RNA, excepto el de la hepatitis B, que es un
virus DNA. Producen enfermedades similares. Cuadros sintomaticos y asintomtics.
ETIOLOG
IA
Tipos de virus que pueden causar hepatitis: AB-C-D-E-G-TT

Se transmiten por va
parenteral

Son llamados hepatotropos por que la infeccin compromete

fundamentalmente al hgado
Otros virus pueden producir hepatitis, lo hacen de manera menos frecuente y
no influye de manera general en ese enfermo:
CMV (citomegalovirus)
EBV Virus Epstein Barr, el virus de la mononucleosis infecciosa que da un
cuadro diferente pero
suele comprometer el
hgado
HSV, Virus del Herpes imple
Fiebre amarilla
Adenovirus
Enterovirus

La mayora de los casos son asintomticos o subclnicos

(aparecen por la ictericia)

A mayor edad, el cuadro es ms

sintomticos.
Por ejemplo, el virus A era hasta hace unos aos mucho ms propio de nios y preescolares, ahora es ms frecuente en jvenes (por la transicin epidemiolgica). Pero
esto tiene un lado bueno (menos contacto) y uno malo: cuando se infecta a mayor
edad, el cuadro es ms sintomtico; en cambio, cuando se infecta a una edad ms
precoz pasa casi inaparente.

La clnica es
semejante

El signo central es la
ictericia
FORMAS
DE
EVOLUCIN:
1.
SUBCLNICA O ANICTRICA forma
ms frecuente

2.
CLSICA:
Prdromos:
Horas o das antes de la ictericia
Conjunto de sntomas generales: decaimiento, astenia, anorexia,
fiebre, malestar
abdominal alto que ocasionalmente es intenso. indican
enfermedad sistmica
Estos sntomas se estabilizan y despus de 1 a 2 semanas desaparecen
La ictericia persiste 1 a 2 meses (promedio)
3. PROLONGADA duracin mayor a 2
a 3 meses
4.
BIFSICA 10% en
hepatitis A
5.
COLESTSICA benigna pero ms
prolongada

6.
7.

FULMINANTE alta mortalidad, derivar paciente

CRNICA duracin mayor a 6 meses

DIAGNSTICO:
Est dado por: Sntomas + Laboratorio.
DE HEPATITIS AGUDA:
Aumento de transaminasas ms de 10 veces el valor normal
Fosfatasas alcalinas levemente elevadas (3 veces el valor normal)
ESPECFICO:
A Anti HAV IgM
B HBsAg (Ag de superficie, corresponde a la cubierta del virus), los portadores
crnicos lo tienen.
AntiHBcIgM (anti core de clase IgM Ac contra la parte central del virus), es el
marcador real.
C Anti HCV (anticuerpo contra virus C, se hace en todos los bancos de sangre de
Chile) HCV PCR (para detectar el ARN viral)
D AntiHDV IgM (virus saprofito del B)
E Anti HEV IgM (poco frecuente, en laboratorios de referencia)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Otros cuadros con ictericia colestasias. Cuando los sntomas o el laboratorio no son
claros
Otras infecciones que cursan con ictericia:
fiebre tifoidea antes del clera era frecuente y poda producir ictericia
sfilis en etapa secundaria
sepsis (no toda ictericia significa enfermedad del hgado) Especialmete
por Gram (-), es ms frecuente en nios que en adultos.
o El hgado no tiene nada que ver, es un fenmeno secundario a las
endotoxinas
leptospirosis zoonosis que puede presentarse con ictericia
Hepatitis por drogas (siempre preguntar) medicamentos, hierbas y recomendaciones
Hepatitis autoinmune
De los diferentes virus hepatotropos y los no hepatotropos
TRATAMIENTO:
El tratamiento es slo sintomtico (en hepatitis aguda viral):
Dieta segn tolerancia
Reposo relativo Se ha demostrado que el reposo en cama no modifica la evolucin de
la hepatitis
Existen agentes antivirales B y C, pero no A
No hay tratamiento especfico, salvo el uso de interfern alfa en hepatitis C por el alto
riesgo de cronicidad.
El tratamiento de la hepatitis viral A no complicada es del mdico de atencin
primaria y por lo tanto, ambulatorio. No necesita ser derivado a menos que la
evolucin cambie
Control clnico y de laboratorio cada 15 a 30 das
Clnico evolucin normal. Estar atento a evolucin fulminante.
Laboratorio:

Bilirrubina
Transaminasas
Protrombina examen ms importante que indica gravedad
Para dar de alta: se debe normalizar la bilirrubina y las transaminasas

 En el caso de hepatitis B, adems, asegurarse de negativizacin de HBsAg

(indica que el virus desapareci) por el porcentaje que va a la cronicidad.
Debe ser negativo a los 3 6 meses

EVOLUCIN FULMINANTE
En personas mayores de 40 aos 1%
Portadores de dao heptico crnico previo
Alteracin de conciencia (ritmo vigilia-sueo cambio ms precoz)
Vmitos y/o anorexia persistentes (ms de una semana)
Fenmenos hemorrgicos
Laboratorio: Bilirrubina (si no indica dao heptico severo), Protrombina (si indica
falla en la sntesis
del hgado mal pronstico)
PROFILAXIS:
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis E
Diagnstico
Anti HAV IgM
HBsAg (Ag de superficie, cubierta del virus), pte en portadores
AntiHBcIgM (anti core
de clase IgM : Ac contra la parte central)
Anti HCV
HCV PCR. para detectar el ARN viral
Anticuerpos anti HVE IgG e IgM
Mecanismo transmisin
Va fecal-oral
Forma
Directa:
brotes
(nios)
Indirecta: contaminacin
de aguas o alimentos
Transmisin sexual (30 a 40% en Chile. Parenteral: Transfusin y drogadiccin EV.
Transmisin de madre portadora a hijo
Va
parenteral
(mecanismo
ms
eficiente representa
el
40%)
y
40% causa desconocida, accidente
con aguja menos 1%
Va fecal oral
Periodo incubacin
2 a 6 semanas
6 semanas a 6 meses
15 das a 4-5 meses
2 a 9 semanas
(aprox 45 das)
Profilaxis
Gamaglobulina corriente (0.02 cc /kg): son
Anticuperos contra el virus A, de
clase IgG.
Vacuna inactivada (2-3
dosis) es muy efectiva

clnico y de
laboratorio cada 15 a
30 das.
Portado
res
crnicos
Relacin
con
hepatocarcin
HEPATITIS A
CUADRO
CLINICO

(-)

bilirrubina
y transaminasas
normales y HBsAg
(-)
desde
los 31610%
Adulto:

70-80 %
Nios: 20%
Recin Nacidos:
90
20 A 87%.
Desarrollan
hepatoma
(19%)

(-)

Esquema por infeccin del virus A

Momento 0: contacto con el virus.
Tras
algunas
semanas
(perodo
de incubacin):
sntomas y signos. Ictericia.
Transaminasas (cuadro clnico).
Elimina
virus
por
las
deposiciones desde antes
que
aparezcan
los
sntomas,
generalmente
desde
fines
del
perodo de incubacin, aqu ocurre
la Transmisin y diseminacin a la
poblacin.
Aparece
el
anticuerpo
anti
IgM
permanece solo algunos
meses, est presente slo en la
infeccin aguda. Este anticuerpo
tiene importancia clnica.
Anticuerpo anti virus A de clase IgG Indica que ya se tuvo la infeccin y que por
tanto se es inmune. Este anticuerpo tiene importancia epidemiolgica ya que
permite medir la tasa de prevalencia de la infeccin por virus A.
La Hepatitis por virus A siempre es aguda. La mortalidad es de 0,5% o menos.
Sigue siendo uno de los virus mas frecuentes aunque como estamos en transicin
epidemiolgica, se estn viendo cada vez menos casos.
En Chile por la dcada de los 80 se realiz un estudio en Santiago, con nios de 8 a 10
aos y se vio que el
100% de estos nios que vivan en sectores ms modestos haban hecho la
infeccin, mientras que los nios de barrios altos en un 50% haban hecho la
infeccin.
En la dcada de los 90 sin embargo, hubo una baja en los sujetos que
haban hecho la infeccin, existiendo una gran masa de personas susceptibles a
desarrollar la infeccin.

HEPATITIS B:

El virus B tiene una parte central y una cubierta que se llama Partcula de Dane que
corresponde a la protena de superficie del virus (se us en la primera vacuna). Este virus
se adhiere a la clula heptica y queda slo la parte central el core, en el cual se ven 2
cadenas de DNA; el DNA ingresa al ncleo y da origen al cccDNA (cerrado y circular), el
que transcribe y el RNA comienza a sintetizar protenas. Este cccDNA hace que el virus B
no desaparezca y se den infecciones crnicas.

MECANISMO
DAO:

DE

El mecanismo de dao es de tipo

inmunolgico. La clula presentadora de
antgenos le presenta las partculas
virales al CMH clase I y II, quienes se lo
presentan
primero al CD4+ el cual
luego activa al CD8+, este ltimo se une
a la clula heptica y produce histolisis
de esta o bien, produce mediadores
inmunolgicos que hacen que el virus deje
de replicarse. Hay un gran manejo
de la infeccin por medio del INF gama y
el TNF alfa.
Este mapa muestra la distribucin de la
infeccin por virus B en el mundo. Se
distinguen 3 grupos:
Baja endemia (<2%): Chile
(0.3%).

Intermedio (2 - 8%):
Brasil.
Alta
endemia
(>8%):
Parte
norte
de Sudamrica, Colombia,
Venezuela,
parte sur de frica,
Marruecos, Egipto, China, etc.

EVOLUCIN DE LA INFECCIN POR

VIRUS B:

Hepatitis aguda por virus

B (25%)
Muerte (1%)
Recuperacin
(99%)

Infeccin transitoria
subclnica (65%)
Recuperacin
(100%)


Hepatitis B crnica
(10%)
Carcinoma
Cirrosis (10 30%)
Hepatocelular
Portador (70
90%)
(*) Los pases con alta tasa de portacin,
tienen a su vez una alta tasa de carcinoma
hepatocelular, el que es ms frecuente en
poblacin joven (20 30 aos) pues
adquieren la infeccin desde nios.

EVOLUCIN
NATURAL:
En un primer momento se adquiere la
infeccin

 Pasa un perodo de semanas hasta 6 meses y luego aparece la enfermedad, los

sntomas, se elevan las transaminasas, poco despus aparece el antgeno de
superficie.
Se es contagiante desde antes de enfermar.
Despues viene un periodo de mejora clinica. El anticore IgM es el mejor marcador de
infeccin aguda. En este periodo tambin sirve el antgeno HBe, que est en la
parte central del virus y es indicador de replicacin viral, este igual desaparece
para luego aparecer el anticuerpo antiHBe.
Una vez que desaparece el antgeno de superficie, pasa un tiempo y aparece el
anticuerpo de superficie, esto indica que hubo contacto con el virus y que por tanto
se es inmune. Es lo mismo que se consigue con
la
vacuna,
al
inyectar
el
antgeno
de superficie se induce
la
aparicin
del anticuerpo de
superficie y por tanto el desarrollo
de inmunidad.

EVOLUCIN DAINA:
Se infecta, aparecen los sntomas, luego se
elevan las transaminasas, y los
sntomas persisten.
A
los
6
meses
continan
elevadas
las transaminasas, la
ictericia,
los
elementos
de
replicacin viral, etc.
ESTIMACIN DE PREVALENCIA COMO PORTADOR CRNICO EN FUNCIN DE LA EDAD DE
INFECCIN :
Adulto: 1 10%
Nios: 20%
Recin Nacidos: 90 95% (porque el sistema inmune no distingue al virus como ajeno).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIN B
Desconocido 37%
Drogadiccin EV (va parenteral) 23%
Actividad heterosexual 26%
Actividad homosexual 8%
Trabajadores de la salud 3%
Contactos en la casa 2%
Transfusiones, dilisis, otros 1%

AGUDA:

EN QUINES BU SCAR EL ANTGENO DE SUPERFIC IE?

Individuos que nacen en reas de alta tasa de prevalencia, incluyendo inmigrantes y
nios adoptados: Sur
de Asia, frica, Venezuela, Colombia,
Per, etc.
Todos los mencionados anteriormente (drogadiccin EV, mujer embarazada, dilisis,
etc.)
Individuos con transaminasas elevadas aunque estn aparentemente sanos.

Deben usarse
siempre:
Madre portadora del virus B, en el momento del parto Gamaglobulina
hiperinmune B
Recin nacido: en la primera hora: Gamaglobulina hiperinmune B y
Vacuna recombinante B
Accidente con aguja con G sangre contaminida (posibilidad 30 40%)
Gamaglobulina + Vacuna

RECOMENDACIONES CON RESPECTO A LA TRAN SMISIN :

En caso de virus B positivo (portador adulto):
Vacunacin de contactos sexuales de los portadores.
Uso de barreras de proteccin durante el acto sexual, si la pareja no
est vacunada o es naturalmente inmune.
No compartir cepillo de dientes o afeitadora.
Cubrir bien las heridas
Limpiar la sangre derramada con detergente
No donar sangre, rganos o espermios.
Nios o adultos con virus B positivo:
Pueden participar de actividades deportivas de contacto.
No deben ser excluidos de la participacin en el colegio, ni ser aislados por otros
nios
Pueden compartir comida, utensilios y besar a otros.
Relacin del hepatocarcinoma y virus B: Es variable entre los pases, es alrededor de 20
y 87%.
Un estudio realizado en estudiantes de la salud con vacunas del virus B
recombinantes de 2 laboratorios, una vacuna Belga y la otra Cubana, demostr que
el % de inmunogenicidad era altsimo (de alrededor de
99.5%). Se hizo midiendo la presencia de anticuerpos de superficie frente al
antgeno. Las 2 vacunas eran igualmente eficientes en poblacin sana y, sus efectos
HEPATITIS B CRNICA:
colaterales eran nulos.

TRATAMIENTO
Posee tratamiento antiviral, pero no es muy eficiente (30 40%)
Se cuenta con 2 armas teraputicas:
INF alfa: 5 10 mU por 3 a 4 meses. La respuesta es de alrededor de un 30%.
Drogas antivirales: Su respuesta es mejor, pero deben administrarse
permanentemente, pues al suspenderse, el virus vuelve a aparecer. Dentro de
ellas la ms usada es Lamiduvina.
Lamiduvina: Fue la primera en aparecer con accin contra el virus B. se
usan 100 mg al da por 1 ao. Es bien tolerada. Se usa de primera lnea.
Genera resistencia.
Adefovir: 10 mg al da. No genera resistencia.
Tenofovir
Hoy en da se estn probando las terapias combinadas de INF alfa y drogas antivirales.
HEPATITIS C:
Es un virus RNA de una sola hebra, de tamao ms grande que el virus B.
El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para protenas
estructurales (el core del virus) y otra que codifica para protenas no estructurales
(permiten la replicacin del virus).
Se transmite de forma parecida al virus B, siendo bsicamente parenteral.
El cuadro se presenta en la mayora de los casos como infeccin crnica (70 80%), a
diferencia del virus A en que casi nunca la infeccin comienza como crnica y, del
virus B en que excepcionalmente se inicia como un cuadro crnico.
Su perodo de incubacin va de 15 das a 4 -5 meses.
A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomtica.
Para que los anticuerpos antiHVC se hagan positivos, se requiere un perodo de
ventana que dura algunos

mese
s.
EPIDEMIOLOGIA
Al menos 1 2% de la poblacin mundial est infectada.

 Entre el 50 80% de las infecciones agudas van a la cronicidad.

La mayora de estos tienen evidencia bioqumica e histolgica de enfermedad heptica
crnica.
Al menos 20% de los pacientes con infeccin crnica evolucionan a cirrosis (50% a largo
plazo)
Hay progresin histolgica (42% cirrosis en 8 aos)
Se puede desarrollar hepatoma (19%)
En Japn los cirrticos alcohlicos hacen en 10 aos de evolucin un 20% de
hepatomas.
Si se tiene hepatitis crnica C el riesgo de hepatoma aumenta a un 57%
La asociacin de alcohol y hepatitis C aumenta el riesgo en un 81%.

FACTORES ASOCIADOS A INFECCIN AGUDA POR VIRU S C:(corresponde a EEUU)

Transfusiones 4% (en Chile esto corresponde a un 50% aprox)
Drogadiccin EV 38%
Dilisis 1%
Trabajadores de la salud 2%
Actividad sexual / Labores domsticas 10%
Otros factores de alto riesgo / Bajo nivel socioeconmico 44%
Desconocida 1% (en Chile esto corresponde a un 40%)
DIAGNSTICO:
Anticuerpo anti virus C
1 generacin Antgeno C100 3 (NS3)
2 generacin Antgeno C100 3 + C33c (C200)
RNA viral: se detecta por PCR

EN QUINES SE DEBERA TESTEAR ESTE VIRUS ?

Drogadictos EV
Pacientes con VIH
Pacientes con hemofilia y con transfusin sangunea antes de los 80
Personas en hemodilisis
Personas con transaminasas elevadas
Transfusiones o transplantes de rganos.(el riesgo de transmisin sexual es bajo, pero
existe).
TRATAMIENTO:
INF usado 6 meses 6% efecto
INF usado 12 meses 16% efecto (normalmente debe usarse 3 veces a la
semana debido a su
metabolizacin. El INF en etapa de infeccin aguda, disminuye categricamente la
cronicidad)
INF + RBV (Ribavirina: Antiviral) por 6 meses 34% efecto
INF + RBV por 12 meses 42% efecto
PEG (INF pegilado: hace que los niveles se mantengan por mas tiempo, es 3 veces
ms eficiente y se usa una vez por semana) por 12 meses 39% efecto
PEG + RBV por 12 meses 54 56% efecto (usado actualmente, tiene buena
respuesta. Est disponible en el sector pblico)
HEPATITIS D:

Este es un virus RNA, que para actuar requiere la presencia del virus B
Tenemos 2 mecanismos:

Coinfeccin: Infeccin simultnea entre virus B y D

Superinfeccin: Paciente portador de virus B, se infecta con virus D

HEPATITIS E:
Parecido al virus A, es un virus RNA, se transmite va fecal oral (contaminacin fecal de
agua potable)
EPIDEMIOLOGIA
Su hbitat es Asia y parte de frica.
Ms frecuente en edades adultas (15 40 aos) y en embarazadas en las cuales
produce durante el tercer trimestre de embarazo una alta mortalidad (20%)
Se da bsicamente en epidemias, brotes, espordicos (viajeros)
CLINICA
Perodo de incubacin de 2 a 9 semanas (aprox 45 das)
No produce dao heptico crnico
No hay portadores
A la histologa tenemos:
Colestasis
Pseudoglndulas
El diagnstico se hace por anticuerpos anti HVE IgG e IgM
Puede ser 1/3 de hepatitis no A, no B, no C (Hong Kong)
Se transmite a chimpancs y marmosets
Se cree que puede ser parte de una zoonosis, por tanto la carga de anticuerpos es
mayor en personas que estn en contacto con animales (se piensa con cerdos)
HEPATITIS G (VHG):
Es un flavivirus
Su transmisin es parenteral
En donantes su frecuencia es 0.5 a 10%
En hemodializados, drogadictos y politransfundidos su frecuencia es de 40%
Puede coexistir con virus C, pero no modifica el curso de infeccin C
La infeccin aguda rara vez causa hepatitis aguda
Es causa poco probable de hepatitis crnica no A, no E o de hepatitis fulminante
Pobre relacin entre niveles de transaminasas y niveles de RNA viral
Rol patognico dudoso
HEPATITIS TT:

Descubierto en 1997
Es un virus DNA, circular, de una cadena
Familia parvo o circovirus

TRANSMISIN
Donantes: 1% (USA) al 12% (Japn)
Drogadictos: 40%, Hemodilisis 46%, Hemofilia 68%
FORMAS DE PRESENTACION
Cirrosis criptognica 15 47%

Hepatitis fulminante idioptica 27%

Puede ser persistente
No se asocia con hepatitis no A, no E
No afecta el curso de hepatitis C
No parece causar dao heptico
Se replica en el hepatocito

HEPATITIS VIRAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

A: Anti HAV IgM

B: HBsAg, AntiHBcIgM
C: AntiHCV, RNA HCV
D: AntiHDV IgG IgM
E: Anti HEV IgG IgM

HEPATITIS VIRAL PROFILAXIS

Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis
Hepatitis

A: Gamaglobulina corriente, Vacuna virus inactivado

B: Gamaglobulina hiperinmune, Vacuna recombinante
C: algunos frmacos, ya tratados.
D: Idntica a virus B
E: Nada an.