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TOCOLISIS

Las indicaciones para la toclisis - El Colegio Americano de Obstetras y


Gineclogos (ACOG) establece que "las intervenciones para reducir la
probabilidad de parto debe reservarse para las mujeres con trabajo de parto
prematuro a una edad gestacional en la que un retraso en la entrega
proporcionar beneficios para el recin nacido. Debido a que el tratamiento
tocoltico en general es eficaz para un mximo de 48 horas, slo las mujeres con
fetos que se beneficiaran de un retraso de 48 horas en la entrega deben recibir
tratamiento tocoltico "[6].
Evaluacin inicial - La evaluacin inicial (por ejemplo, pruebas de laboratorio y
exmenes) de las mujeres con contracciones prematuras y los criterios para el
diagnstico de trabajo de parto prematuro se discuten en detalle por separado.
(Ver "Descripcin de parto y nacimiento prematuro", seccin "Trabajo de parto
prematuro".)
Los objetivos del tratamiento - Dada la limitada capacidad de tratamiento tocoltico
para retrasar el parto por un perodo prolongado de tiempo [7], los objetivos del
tratamiento del parto prematuro son de [8]:
Retrasar la entrega de por lo menos 48 horas para que los corticosteroides
administrados a la madre puede alcanzar su efecto fetal / neonatal mximo.
Administracin previa a la entrega de betametasona reduce el riesgo de muerte
neonatal, sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante y en los recin nacidos prematuros. (Ver "La terapia de
corticosteroides prenatales para la reduccin de la morbilidad y mortalidad
neonatal de parto prematuro".)
Proporcionar tiempo para el transporte seguro de la madre, si est indicado, a
un centro que cuenta con un nivel adecuado de atencin neonatal si el paciente
entrega prematuro.
embarazo Prolong cuando hay subyacente, condiciones autolimitadas que
pueden causar laboral, como pielonefritis o ciruga abdominal, y es poco probable
que causar parto prematuro recurrente.
Sin embargo, la toclisis no es obligatoria cuando se administran corticosteroides
prenatales. Corticosteroides prenatales deben administrarse si se planea la
reanimacin postnatal, si no se administra la toclisis.
Lmites de edad gestacional para el tratamiento tocoltico
Lmite inferior - Tocolticos general no se indican antes de la viabilidad neonatal ya
que estos frmacos no retrasen la entrega de ms de unos pocos das. Sin
embargo, la edad gestacional bajo para el que se debe considerar la inhibicin del
trabajo de parto prematuro es controvertido, y no hay datos definitivos de ensayos
aleatorizados en los que basar una recomendacin. Un panel de taller compuesto
por expertos obsttricos y peditricos sugiri 220 / semana 7ths de gestacin

como el lmite inferior para la consideracin de la toclisis si se administraron


simultneamente esteroides prenatales [9].
En general, este lmite inferior para la toclisis es razonable, pero creemos que los
tocolticos pueden ser dadas anteriormente en el establecimiento de condiciones
autolimitadas que pueden causar un parto prematuro, pero es probable que
causen trabajo de parto prematuro recurrente. Como un ejemplo, el intento de
inhibir las contracciones despus de un evento autolimitada asociada con el parto
prematuro, tales como apendicitis / apendicectoma o pielonefritis aguda, puede
ser razonable incluso a una edad gestacional previable [10,11].
Lmite superior - Existe mayor consenso en cuanto al lmite de edad gestacional
superior para el tratamiento del parto prematuro. Treinta y cuatro semanas de
gestacin normalmente define el umbral en el que la morbilidad y mortalidad
perinatal se sienten a ser demasiado bajo para justificar las posibles
complicaciones y costos maternos y fetales asociadas con la inhibicin de la
demora de trabajo y de corto plazo de la entrega [6,12-15 ].
Un anlisis de decisin de las estrategias de trabajo de parto prematuro, por
edad gestacional concluy que, en 32 semanas, toclisis era preferible no
toclisis o decisiones basadas en la evaluacin de la madurez pulmonar fetal, y en
36 semanas, sin toclisis era el mtodo preferido, pero ni estrategia era
claramente preferible a las 34 semanas [14]. Tambin recomendaron no realizar la
amniocentesis para determinar la madurez pulmonar fetal.
Un anlisis de costo-efectividad concluy que menos de 34 semanas de gestacin
toclisis de rutina de trabajo de parto prematuro fue rentable en comparacin con
la amniocentesis con toclisis limitado a embarazos con resultados de la
evaluacin de pulmn fetales inmaduros [15].
Las contraindicaciones para la toclisis - Las mujeres con contracciones
prematuras sin cambios cervicales, especialmente aquellos con una dilatacin
cervical de <2 cm, en general, no deben ser tratados con tocolticos [6].
Tocolisis est contraindicado cuando los riesgos maternos / fetales de prolongar el
embarazo o los riesgos asociados con estas drogas son mayores que los riesgos
asociados con el parto prematuro. Contraindicaciones establecidas para la
inhibicin del trabajo incluyen [6]:
muerte fetal intrauterina
anomala fetal letal
estado fetal anormal
La preeclampsia severa o eclampsia
hemorragia materna con inestabilidad hemodinmica
La infeccin intraamnitica
contraindicaciones maternas al frmaco tocoltico
La madurez pulmonar fetal Conocimiento o sospecha no es una contraindicacin
absoluta para la toclisis, ya que hay morbilidades no pulmonares asociadas con

el parto prematuro. Como un ejemplo, un feto de 30 semanas con una prueba de


madurez de los pulmones madura lquido amnitico fetal se encuentra todava en
riesgo de hemorragia intraventricular, sepsis, hiperbilirrubinemia y otras
morbilidades no relacionados con el sndrome de dificultad respiratoria. Estos fetos
podran beneficiarse de la prolongacin del embarazo y el beneficio del
tratamiento con glucocorticoides no pulmonares [16,17].
La inhibicin del trabajo de parto prematuro es menos probable que tenga xito
cuando la dilatacin cervical es mayor que 3 cm. Tocolisis an puede considerarse
en estos casos, especialmente cuando el objetivo es la administracin de
corticosteroides prenatales o con seguridad el transporte de la madre a un centro
de atencin terciaria [6].
Contraindicaciones para el uso de agentes especficos A continuacin se
examinan en las discusiones de los frmacos tocolticos especficos.
APROXIMACIN AL TRATAMIENTO - La seleccin de un agente de la mano de
obra de inhibicin adecuada debe basarse en la eficacia y la seguridad.
Idealmente, la eficacia debe establecerse en trminos de criterios de valoracin
clnicos significativos (por ejemplo, la reduccin en la tasa de dificultad respiratoria
o la mortalidad perinatal) en lugar de criterios de valoracin indirectos (por
ejemplo, prolongacin del embarazo por 48 horas o 7 das). El medicamento debe
ser seguro para la madre, el feto y el recin nacido.
Un meta-anlisis de redes piscinas toda la evidencia directa e indirecta disponible
sobre los efectos relativos del tratamiento en un solo anlisis coherente para
estimar los efectos relativos de cada tratamiento en comparacin con cualquier
otro tratamiento en una red, a pesar de que algunos pares de tratamiento no
pueden haber sido comparado directamente. Tambin permite el clculo de la
probabilidad de que cada tratamiento, o clase, es la mejor para cualquier resultado
dado. En una revisin y una red de meta-anlisis sistemtico de 95 ensayos
aleatorios de tratamiento tocoltico para trabajo de parto prematuro, todos los
agentes tocolticos de uso comn (inhibidores de la ciclooxigenasa, agonistas del
receptor beta-adrenrgico, bloqueadores de los canales de calcio, sulfato de
magnesio, antagonistas del receptor de oxitocina) fueron estadsticamente ms
efectiva que el placebo / ningn tratamiento para retrasar el parto durante 48 horas
(odds ratio en comparacin con placebo / ningn tratamiento vari 1,91 a 5,39)
[18]. Inhibidores de la ciclooxigenasa y los bloqueadores de los canales de calcio
tenan la mayor probabilidad de retrasar el parto y la mejora de los resultados
neonatales y maternos. Sin embargo, la prolongacin del embarazo no se asoci
con una reduccin estadsticamente significativa en las tasas globales de
sndrome de dificultad respiratoria o la muerte neonatal. Esto puede estar
relacionado con la rareza de muerte neonatal y la inconsistencia en las
definiciones e inform de los resultados entre los ensayos.
Si el primer agente tocoltico elegido no inhibe las contracciones con xito, el
mdico puede interrumpir y comenzar la terapia con un segundo agente. No hay

consenso sobre si las mujeres en trabajo de parto prematuro deben ser evaluados
para la infeccin subclnica o las pruebas adecuadas para el diagnstico de la
infeccin subclnica. Ofrecemos una amniocentesis para evaluar la infeccin
cuando el paciente est afebril, pero tiene laboratorio inespecficos o hallazgos
fsicos sugestivos de infeccin, como leucocitosis, maternal inexplicable o
taquicardia fetal, o sensibilidad uterina. Obtenemos una tincin de Gram del
lquido amnitico y la glucosa antes de comenzar un segundo agente tocoltico, y
enviaremos el fluido de cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma y
micoplasma. Nosotros no continuar con la primera tocoltico o comenzar una
segunda tocoltico si estas pruebas eran sugestivos de infeccin subclnica.
Cultivos de lquido amnitico son positivos en casi el 65 por ciento de mujeres en
las que la toclisis con un solo agente no tiene xito [19]. (Ver "La infeccin
intraamnitica (corioamnionitis)".)
El uso simultneo de ms de un agente tocoltico debe realizarse con precaucin
debido al mayor riesgo de efectos secundarios [6] y la ausencia de pruebas de
eficacia [20].
No hay datos sobre el papel de los ciclos repetidos de tocolticos para el
tratamiento del parto prematuro recurrente.
En pacientes que reciben corticosteroides prenatales, interrumpimos tocolticos 48
horas despus de la administracin de la primera dosis de corticosteroides.
Ofrecemos toclisis para la inhibicin del trabajo de parto prematuro al dar un
curso de rescate de los esteroides.
OPCIONES tocoltico - Para las mujeres 24 a 32 semanas de gestacin que son
candidatos para la toclisis, utilizamos indometacina como tratamiento de primera
lnea para la inhibicin del trabajo. Los datos de los ensayos aleatorios sugieren
que es superior al placebo, y tiene un perfil de efectos secundarios materna y fetal
relativamente favorable. Para las mujeres 32 a 34 semanas de gestacin,
utilizamos nifedipina para el tratamiento inicial de trabajo de parto prematuro, dado
el potencial de efectos fetales adversos con el uso de indometacina a esta edad
gestacional.
inhibidores de la ciclooxigenasa
Mecanismo de accin - La ciclooxigenasa (COX, o prostaglandina [PGH] sintasa)
es la enzima responsable de la conversin de cido araquidnico en
prostaglandinas (imagen 1), que son crticos en el parto. Las prostaglandinas
mejorar la formacin de uniones gap miometriales y aumentan el calcio intracelular
disponible elevando afluencia transmembrana y la liberacin del sarcolema de
calcio. La ciclooxigenasa existe en dos isoformas, la COX 1 y COX 2. la COX 1 se
sintetiza a una velocidad constante en los tejidos gestacionales, mientras que la
COX 2 es inducible, aumentando de manera espectacular en la decidua y el
miometrio durante el plazo y parto prematuro. (Ver "Fisiologa del parto".)
Inhibidores de la ciclooxigenasa disminuir la produccin de prostaglandinas por

inhibicin general ya sea de la ciclooxigenasa o la inhibicin especfica de la COX


2, dependiendo del agente [21-25].
Eficacia - La indometacina, un inhibidor de COX no especfica, es la tocoltico ms
comnmente utilizada de esta clase. Una revisin Cochrane de ensayos que
compararon inhibidores de la COX con placebo para el tratamiento del parto
prematuro incluy slo dos ensayos con 70 pacientes [26]. Debido a los pequeos
nmeros, las estimaciones del efecto fueron imprecisas y deben ser interpretados
con cautela. En comparacin con el placebo, la inhibicin de la COX mostr una
tendencia en la reduccin de riesgo de parto dentro de las 48 horas de inicio del
tratamiento (RR 0,20; IC del 95%: 0,03 a 1,28) y un plazo de siete das (RR 0,41;
IC del 95%: 0,10 a 1,66). No se detectaron diferencias en los resultados
neonatales: la mortalidad perinatal, sndrome de dificultad respiratoria, cierre
prematuro del ductus, hipertensin pulmonar persistente del recin nacido,
hemorragia intraventricular, o insuficiencia renal neonatal.
Los resultados de esta revisin Cochrane fueron impulsados principalmente por
los resultados de un ensayo que asign al azar a 30 mujeres con trabajo de parto
prematuro con el tratamiento con indometacina o placebo [27]. La indometacina
fue significativamente ms eficaz que el placebo en la inhibicin del trabajo de
parto prematuro durante un curso de 24 horas de la terapia; el fracaso del
tratamiento durante la terapia se produjo en slo 1 de 15 pacientes tratados con
indometacina en comparacin con 9 de los 15 pacientes tratados con placebo (p
<0,01). No hubo diferencias entre los grupos de indometacina y placebo con
respecto a la edad gestacional al parto, peso al nacer o la morbilidad y mortalidad
neonatal. En particular, no hubo evidencia de cierre prematuro del conducto
arterioso, la hipertensin pulmonar, o el aumento de problemas de sangrado entre
los nios expuestos a la indometacina en el tero (ver "efectos secundarios
fetales" ms abajo).
Tres ensayos con 415 pacientes compararon la inhibicin de la COX a otros
tocolticos (agonistas de los receptores beta-adrenrgicos o sulfato de magnesio)
[26]. En comparacin con los otros frmacos, los inhibidores de la COX se
asociaron con una tendencia hacia la reduccin de la natalidad en las 48 horas
siguientes al inicio del tratamiento (RR 0,59; IC del 95%: 0,34 a 1,02), aunque los
resultados no alcanzaron significacin estadstica. El efecto fue ms robusto
cuando inhibicin de la COX slo se compar con los agonistas de los receptores
beta-adrenrgicos (RR 0,27; IC del 95%: 0,08 a 0,96).
Sobre la base de estos datos y el perfil de efectos secundarios se describe a
continuacin, un anlisis de decisin sugiri indometacina como tratamiento de
primera lnea para el trabajo de parto prematuro antes de las 32 semanas [7]. La
indometacina es tambin efectiva costo [28].
Existe poca informacin sobre el uso de los inhibidores de la COX-2 para el
tratamiento del trabajo de parto prematuro en los seres humanos [29-33]. La
evaluacin adicional de la seguridad y eficacia de los inhibidores selectivos de la

COX 2 para la inhibicin del trabajo de parto prematuro se justifica antes de la


introduccin de estos frmacos en la prctica clnica; Sin embargo, la mayora de
estos agentes o bien han sido retirados del mercado o emitidos con advertencias
de recuadro negro sobre el riesgo de eventos adversos graves (ver ms abajo).
Efectos secundarios maternos - efectos secundarios maternos, como nuseas,
reflujo esofgico, gastritis, y la emesis, se observaron en aproximadamente el 4
por ciento de los pacientes tratados con indometacina para el trabajo de parto
prematuro. Se puede producir disfuncin plaquetaria. Las alteraciones en la
fisiologa cardiovascular materna son mnimos. (Ver "Los AINE no selectivos:
Resumen de los efectos adversos".)
Los efectos secundarios gastrointestinales de los inhibidores de la COX 2 son
menos frecuentes y menos graves que los relacionados con inhibidores de la
ciclooxigenasa no especficos [34]. Sin embargo, como se discuti anteriormente,
un recuadro negro de advertencia ha sido aadido al etiquetado de los inhibidores
de la COX 2 debido a los resultados cardiovasculares adversos en exceso (por
ejemplo, infarto de miocardio, derrame cerebral). (Consulte "Descripcin general
de los inhibidores selectivos de la COX-2" y "de la COX-2 inhibidores selectivos:
efectos cardiovasculares adversos".)
Efectos secundarios fetales - Las preocupaciones fetales primarias con el uso de
indometacina y otros inhibidores de la COX (por ejemplo, sulindac, nimesulida)
son constriccin del conducto arterioso y oligohidramnios. Efectos adversos
neonatales posibles son tambin una preocupacin, pero los datos son
contradictorios.
La constriccin del conducto arterioso - estrechamiento prematuro o el cierre del
conducto arterioso pueden conducir a la hipertensin pulmonar, insuficiencia
tricspide, y la circulacin fetal persistente. Varios casos de cierre prematuro
ductal han sido reportados en embarazos en los que super la duracin de la
exposicin indometacina 48 horas [35,36]; sin embargo, esta complicacin no se
ha producido en ms de 500 fetos expuestos a una duracin ms corta de
tratamiento con indometacina [37-39].
En algunas series, en el tero de la exposicin a la indometacina tambin se ha
asociado con ms severo ductus arterioso permeable en los bebs prematuros y
una mayor necesidad de tratamiento quirrgico despus de tratamiento mdico
fracasado [40-44], pero los datos no han sido consistentes [45]. La exposicin ms
en el tero (> 72 horas) parece conferir un riesgo mayor. Se necesitan datos
procedentes de ensayos bien diseados para determinar si esta asociacin es
real. (Ver "Fisiopatologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico del conducto
arterioso permeable en los bebs prematuros".)
Constriccin ductal parece depender de la edad y la duracin de la exposicin
gestacional. Se ha descrito en las gestaciones antes de 24 semanas, pero es ms
comn despus del 31 a 32 semanas [46]. Por lo tanto, la indometacina no se

recomienda despus de 32 semanas de gestacin. Antes de las 32 semanas de


evaluacin ecocardiogrfico fetal es til para monitorear los efectos ductales si la
duracin del tratamiento superior a 48 horas. Signos ecogrficos de
estrechamiento ductal incluyen insuficiencia tricspide, disfuncin ventricular
derecha [47], y el ndice de pulsatilidad de menos de 1,9 [48].
El oligohidramnios - administracin materna de indometacina y otros inhibidores
de la COX causan una reduccin en la produccin de orina fetal, ya su vez el
volumen de lquido amnitico, ya que estos frmacos mejoran la accin de la
vasopresina y reducen el flujo sanguneo renal [49,50]. Por esta razn, se han
utilizado como una terapia mdica para el polihidramnios sintomticos [51].
Inhibidores de la COX tambin pueden conducir a oligohidramnios en mujeres con
volumen de lquido amnitico normal. Como ejemplo, un estudio sobre el uso de
indometacina o ibuprofeno durante ms de 72 horas en 67 mujeres con parto
prematuro inform de ultrasonido documentado oligohidramnios en 70 por ciento
de los pacientes tratados con indometacina y 27 por ciento de las mujeres tratadas
con ibuprofeno, pero en menos de 3 por ciento de los controles no tratados [52].
Uno de los ltimos embarazos se complican por la restriccin del crecimiento
intrauterino.
Efectos neonatales - complicaciones neonatales que se han asociado con la
exposicin intrauterina indometacina incluyen la displasia broncopulmonar, la
enterocolitis necrotizante, conducto arterioso persistente, leucomalacia
periventricular, y la hemorragia intraventricular [40,41,53-55]. Estas asociaciones
son controvertidos. Ellos no recibieron el apoyo de un meta-anlisis de estudios
aleatorizados y observacionales [56] y slo parcialmente con el apoyo de otro
meta-anlisis de estudios de control de cohortes y de casos (leucomalacia
periventricular [95% CI 01/03 a 03/01], hemorragia intraventricular [IC 95% 01.01 a
04.02]) [57].
Si el uso de indometacina tiene efectos sobre el desarrollo a largo plazo tambin
es claro [58-60]. Variaciones significativas en el diseo de los estudios y un
pequeo nmero de sujetos no permitir emitir una conclusin definitiva sobre la
seguridad o dao potencial de la toclisis indometacina.
Contraindicaciones - contraindicaciones maternas a los inhibidores de la COX
incluyen disfuncin plaquetaria o trastorno de la coagulacin, disfuncin heptica,
enfermedad ulcerosa gastrointestinal, disfuncin renal, y el asma (en mujeres con
hipersensibilidad a la aspirina) [6]. (Ver "Los AINE no selectivos: Resumen de los
efectos adversos". Y "Visin general de los inhibidores selectivos de la COX-2")
Dosis - La dosis de indometacina para la inhibicin de trabajo es una dosis mg de
carga de 50 a 100 (se pueden administrar por va rectal), seguido de 25 mg por va
oral cada cuatro a seis horas. Las concentraciones sanguneas fetales son 50 por
ciento de los valores maternos, pero la vida media en el recin nacido es
sustancialmente ms largo que en la madre (15 frente a 2,2 horas).

Monitoreo - Si se contina indometacina durante ms de 48 horas, la evaluacin


ecogrfica para el oligohidramnios y estrechamiento del conducto arterioso fetal se
justifica por lo menos semanalmente [27,61]. Evidencia de oligohidramnios o
constriccin ductal indica la inmediata interrupcin de esta terapia.
Los antagonistas del calcio
Mecanismo de accin - bloqueadores de los canales de calcio bloquean
directamente la afluencia de iones de calcio a travs de la membrana celular.
Tambin inhiben la liberacin de calcio intracelular desde el retculo sarcoplsmico
y aumentar el eflujo de calcio de la clula. La disminucin en el calcio libre
intracelular conduce a la inhibicin de la miosina de cadena ligera fosforilacin y
resultados en la relajacin del miometrio quinasa dependiente de calcio. (Consulte
"Fisiologa del parto".)
Eficacia - La mayora de los ensayos de los bloqueadores de los canales de calcio
para la inhibicin del trabajo de parto prematuro aguda han usado nifedipina. En
una revisin sistemtica de 2014 y metanlisis que incluy 38 ensayos
aleatorizados (3.550 mujeres) de los bloqueadores de los canales de calcio para el
tratamiento del trabajo de parto prematuro, el uso de un antagonista del calcio
reduce el riesgo de parto dentro de las 48 horas de ingreso al ensayo en
comparacin con placebo / ningn tratamiento (RR 0.30, IC 95% 0,21-0,43; dos
ensayos; n = 173 participantes), pero no hubo una reduccin estadstica en este
resultado en comparacin con otras clases de tocolticos (por ejemplo, en
comparacin con los beta agonistas: RR 0,86; IC del 95%: 0,67 -1,10; 19 ensayos,
n = 1505 mujeres) [62]. Sin embargo, los bloqueadores del canal de calcio
mostraron beneficios estadsticos ms agonistas beta con respecto a la
prolongacin del embarazo (diferencia media 4,38 das, IC 95% 0,25-8,52),
morbilidades graves neonatales (sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante, ictericia) y materna efectos adversos
(RR 0,36; IC del 95%: 0,24 a 0,53).
La relativa seguridad, la tolerancia materna, facilidad de administracin, y la
reduccin en los resultados neonatales adversos apoyan el uso de la nifedipina en
lugar de agonistas beta para la inhibicin de trabajo de parto prematuro aguda.
Los estudios comparativos de beta-agonista disponibles han estado con ritodrina,
que a menudo se dosifica en exceso durante la terapia intravenosa y mal
dosificado durante la terapia oral. La mala calidad metodolgica de estos ensayos
limita su utilidad clnica y el valor de los meta-anlisis.
Efectos secundarios maternos - La nifedipina es un vasodilatador perifrico, por lo
que pueden causar sntomas como nuseas, enrojecimiento, dolor de cabeza,
mareos y palpitaciones. Resultados de relajacin arterial en la resistencia vascular
total disminuy, que se acompaa de un aumento compensatorio en el gasto
cardaco (aumento reflejo de la frecuencia cardiaca y aumento del volumen
sistlico). Estos cambios compensatorios en general, mantener la presin arterial

en las mujeres que no tienen disfuncin miocrdica subyacente [63]; Sin embargo,
hipotensin severa se ha descrito en informes de casos [64,65]. En comparacin,
los agonistas beta-adrenrgicos se asocian ms frecuentemente con cambios
cardiovasculares adversos [66-68]. (Ver "Los principales efectos secundarios y la
seguridad de los bloqueadores de los canales de calcio".)
Efectos secundarios fetales - En estudios con animales, la administracin de
antagonistas del calcio disminucin del flujo sanguneo uterino y la saturacin de
oxgeno fetal; sin embargo, esto no ha sido confirmado en seres humanos y
estudios Doppler de humano fetal sistmica, umbilical, y el flujo sanguneo
uteroplacental han sido tranquilizador [63,69-71]. El estado cido-base fetal del
cordn umbilical en el parto y de la extraccin de sangre por va percutnea
obtenida no ha mostrado ninguna evidencia clara de la hipoxia fetal o acidosis
cuando se utilizaron estos agentes. Estas conclusiones se basaron en los estudios
que utilizan 10 mg de dosis sublingual de nifedipina. No existen datos sobre los
efectos secundarios fetales con la dosificacin oral con las dosis comnmente
utilizados para la inhibicin de trabajo.
Contraindicaciones - Los antagonistas del calcio estn contraindicados en mujeres
con hipersensibilidad conocida a la droga, la hipotensin, o la precarga
dependiente lesiones cardiacas y deben usarse con precaucin en mujeres con
disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca congestiva [6].
El uso concomitante de un bloqueante de los canales de calcio y sulfato de
magnesio podra actuar de manera sinrgica para suprimir la contractilidad
muscular, lo que podra resultar en la depresin respiratoria [72].
Dosis - Un rgimen de dosificacin nifedipina ptimo para el tratamiento del parto
prematuro no se ha establecido. Un enfoque comn es la administracin de una
dosis de carga inicial de 20 mg por va oral, seguido por un perodo adicional de
20 mg por va oral en 90 minutos. Si las contracciones persisten, 20 mg se pueden
administrar por va oral cada 3 a 8 horas hasta 72 horas, con una dosis mxima de
180 mg / da. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) sugiere
una dosis de carga de 30 mg y luego de 10 a 20 mg cada cuatro a seis horas [6].
La vida media de la nifedipina es de aproximadamente dos a tres horas y la
duracin de accin de una dosis nica administrada por va oral es de hasta seis
horas. Las concentraciones plasmticas pico en 30 a 60 minutos. Nifedipino est
casi completamente metabolizado en el hgado y se excreta por el rin.
Agonistas de los receptores beta-adrenrgicos - Los agonistas de los receptores
beta-adrenrgicos ritodrina y terbutalina se han estudiado en varios ensayos
aleatorizados y controlados con placebo. Salbutamol y hexoprenalina Tambin se
han evaluado, pero los datos son escasos [73]. Aunque ritodrina es el nico
frmaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento
del parto prematuro, que ya no est disponible en los Estados Unidos es.

Mecanismo de accin - Los agonistas de los receptores beta-adrenrgicos causa


la relajacin del miometrio mediante la unin con beta-2 adrenrgicos y el
aumento de la adenilato ciclasa intracelular. Un incremento en AMP cclico
intracelular activa la protena quinasa y los resultados en la fosforilacin de las
protenas intracelulares. La cada resultante en calcio libre intracelular interfiere
con la actividad de la miosina de cadena ligera quinasa. La interferencia con la
miosina de cadena ligera quinasa inhibe la interaccin entre la actina y la miosina
y, por tanto, la contractilidad del miometrio se ve disminuida. (Consulte "Fisiologa
del parto".)
Las clulas diana con el tiempo se vuelven insensibles al efecto de agonistas de
los receptores beta-adrenrgicos, disminuyendo de ese modo la eficacia con el
uso prolongado [74,75]. La reduccin de la respuesta en el tiempo se conoce
como taquifilaxia.
Eficacia - La eficacia del tratamiento tocoltico beta-adrenrgico se ha evaluado en
varios ensayos; ms ritodrina usado como el agonista del receptor betaadrenrgico.
En una revisin sistemtica 2014 incluyendo 1.367 pacientes que participaron en
12 ensayos aleatorizados, controlados con placebo, el uso de agonistas de los
receptores beta-adrenrgicos se redujo el nmero de mujeres que dan a luz dentro
de las 48 horas (RR 0.68, IC 95% 0,53-0,88; 10 ensayos, 1209 mujeres) y un
plazo de 7 das (RR 0.80, IC 95% 0,65 a 0,98; 5 ensayos, 911 mujeres), pero no
antes de las 37 semanas de gestacin (RR 0,95; IC del 95%: 0,88 a 1,03; 10
ensayos, 1212 mujeres) [76 ]. Hubo una tendencia hacia la reduccin en el
sndrome de dificultad respiratoria (RR 0,87; IC del 95%: 0,71 a 1,08; 8 ensayos,
1239 neonatos), pero no afecta a la tasa de mortalidad neonatal (RR 0,90; IC del
95%: 0,27 a 3,00; 6 ensayos, 1174 neonatos).
Estas tendencias, con el lmite superior del intervalo de confianza slo cruzar el
umbral de ningn efecto, sugieren que reducciones del riesgo relativo de un 30 por
ciento en el sndrome de dificultad respiratoria son plausibles, y pueden
demostrarse mediante ensayos con un tamao total de la muestra ms grande,
mejor identificacin de los pacientes con cierto trabajo de parto prematuro, y la
exclusin de los embarazos ms de 34 semanas de gestacin. Una limitacin de
muchos de los ensayos incluidos en el meta-anlisis es que los corticosteroides no
se han administrado de forma rutinaria. As, los beneficios neonatales de retrasar
el parto durante 48 horas no se dieron cuenta plenamente.
Los datos comparativos se discuten a continuacin (ver "Los antagonistas del
calcio 'arriba).
Efectos secundarios maternos - Muchos de los efectos secundarios maternos de
agonistas de los receptores beta-adrenrgicos estn relacionados con la
estimulacin de la beta-1 adrenrgicos, que aumentan la tasa de maternal corazn
y el volumen sistlico, y la estimulacin de receptores beta-2 adrenrgicos, lo que

provoca la vasodilatacin perifrica, hipotensin diastlica, y la relajacin


bronquial. La combinacin de estos dos efectos cardiovasculares conduce a
taquicardia, palpitaciones, y la presin arterial.
En los ensayos aleatorios controlados con placebo, los sntomas comunes
asociados con el uso de estos frmacos incluyen temblores (39 frente al 4 por
ciento con placebo), palpitaciones (18 frente a 4 por ciento), falta de aire (15 frente
a 1 por ciento), y malestar en el pecho (10 frente 1 por ciento) [77].
El edema pulmonar es poco comn, ocurriendo en el 0,3 por ciento de los
pacientes [78,79]. Edema pulmonar probablemente el resultado de varios factores
incluyendo aditivos sobrecarga de lquidos, disminucin de tiempo para el tiempo
de llenado diastlico debido al aumento de la frecuencia cardaca y el aumento del
volumen de plasma de embarazo. Alternativamente, edema pulmonar puede ser
ajeno a los agonistas de los receptores beta-adrenrgicos, y en su lugar puede ser
debido a aumento de la permeabilidad vascular relacionada con la infeccin,
inflamacin o preeclampsia [79,80]. (Consulte "insuficiencia respiratoria aguda
durante el embarazo y el perodo periparto", seccin "edema pulmonar".)
Agonistas de los receptores beta-adrenrgicos tambin tienen efectos metablicos
importantes, incluyendo hipopotasemia (39 frente a 6 por ciento con placebo),
hiperglucemia (30 frente a 10 por ciento con placebo), y la liplisis [77]. La
isquemia miocrdica es una complicacin rara.
Efectos secundarios fetales - agonistas de los receptores beta-adrenrgicos
atraviesan la placenta en el compartimento fetal. Efectos fetales, tales como la
taquicardia fetal, son anlogos a los efectos maternos mencionados
anteriormente. La hipoglucemia neonatal puede resultar de la hiperinsulinemia
fetal en respuesta a la hiperglucemia prolongada de la madre. El estado cido /
base fetal y neonatal bienestar no se vean comprometidos por estos agentes [81].
La relacin entre el uso de agonistas de los receptores beta-adrenrgicos para la
toclisis y hemorragia intraventricular en el recin nacido es controvertido. La
mayora de los estudios han concluido que el uso de agonistas de receptor betaadrenrgico disminuido o no afect el riesgo de hemorragia intraventricular [8284], mientras que algunos sugirieron un aumento en el riesgo [85,86]. Todos los
estudios fueron retrospectivos y por lo tanto sufren de sesgo potencial, sobre todo
porque tantas otras intervenciones intraparto podran haber afectado el resultado
neonatal.
Prolongada sobreestimulacin receptor beta-adrenrgico durante los perodos
crticos del desarrollo prenatal puede inducir un cambio permanente en el
equilibrio de tono simptico a parasimptico, que puede conducir al desarrollo de
ciertos procesos de la enfermedad [87]. Aunque estas observaciones se han
utilizado para formular la hiptesis de una relacin entre la exposicin intrauterina
agonista beta-adrenrgico y el posterior desarrollo de los trastornos del espectro
autista [87], nuestros y otras revisiones de los estudios en humanos y animales no

son compatibles con una relacin [88,89]. (Consulte "trastorno del espectro del
autismo: Terminologa, epidemiologa y patogenia", seccin "Patognesis '.)
Contraindicaciones - inhibicin del Trabajo con un agonista del receptor betaadrenrgico es relativamente contraindicados en mujeres con enfermedad
cardaca, taquicardia sensible, debido a los efectos cronotrpicos potentes de
estos frmacos, y las mujeres con hipertiroidismo o diabetes mellitus mal
controlada [6]. Por otro lado, la diabetes mellitus bien controlado no es una
contraindicacin para la terapia con agonistas de receptor beta-adrenrgico,
siempre y cuando las concentraciones de glucosa y de potasio se supervisan
cuidadosamente y mantenerse dentro del rango normal. En las mujeres diabticas,
el monitoreo cada hora de glucosa en sangre y un goteo de insulina intravenosa
por lo general estn obligados a mantener la normoglucemia.
Agonista de los receptores beta-adrenrgicos se debe utilizar con precaucin en
mujeres con riesgo de hemorragia masiva (como las mujeres con placenta previa
o desprendimiento) ya que los efectos cardiovasculares resultantes (taquicardia,
hipotensin) puede interferir con la capacidad de la madre para responder a una
hemorragia en curso y puede confundir a la presentacin clnica.
La FDA ha advertido de que la terbutalina inyectable no debe usarse en mujeres
embarazadas para la prevencin o el tratamiento prolongado (ms all de 48 a 72
horas) de trabajo de parto prematuro, ya sea en el hospital o ambulatorio ajuste
debido a la posibilidad de graves problemas cardacos y la muerte materna [90] .
Sin embargo, hay ciertas condiciones obsttricas donde el profesional de la salud
puede decidir que el beneficio de la inyeccin terbutalina para un paciente
individual en un entorno de hospital claramente superior al riesgo. Por ejemplo, un
curso corto de terbutalina inyectable es una opcin razonable para toclisis aguda
o para el tratamiento agudo de las contracciones uterinas tetnicas o taquisistolia
con el patrn de la frecuencia cardaca fetal anormal en el trabajo.
La FDA tambin opin que la terbutalina oral no se debe utilizar para la prevencin
o tratamiento de cualquier trabajo de parto prematuro debido a que no se ha
demostrado ser eficaz y tiene problemas de seguridad similares.
La decisin final sobre el uso de estos medicamentos en estas situaciones
requiere equilibrar el beneficio percibido de retrasar la entrega de los posibles
efectos secundarios del tratamiento.
Dosis - Los datos son insuficientes para apoyar el uso de cualquier agonista de los
receptores beta-adrenrgicos en particular sobre otro. En los Estados Unidos, la
terbutalina es el agonista del receptor beta-adrenrgico ms comnmente utilizado
para la inhibicin de trabajo. A menudo se administra por va subcutnea mediante
inyeccin intermitente. La dosis es variable: 0,25 mg puede administrarse cada 20
a 30 minutos durante un mximo de cuatro dosis o hasta que se alcance la
toclisis. Una vez que la mano de obra es inhibido, 0,25 mg puede administrarse
cada tres a cuatro horas hasta que el tero est en reposo durante 24 horas.

Tambin se puede administrar como una infusin intravenosa continua. Sugerimos


iniciarse la infusin de 2,5 a 5 mcg / min; esto puede ser aumentada por 2,5 a 5
mcg / min cada 20 a 30 minutos hasta un mximo de 25 mcg / min, o hasta que las
contracciones han disminuido. En este punto, la infusin se reduce en
decrementos de 2,5 a 5 mcg / min a la dosis ms baja que mantiene reposo
uterino.
La FDA concluy que el riesgo de efectos adversos graves es mayor que cualquier
beneficio potencial para las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con
terbutalina prolongado (ms all de 48 a 72 horas) [91].
Monitoreo - Durante la administracin receptor agonista beta-adrenrgico, el
mdico debe vigilar cuidadosamente la ingesta acumulativa de fluidos, la
produccin de orina y sntomas maternos, sobre todo la falta de aire, dolor en el
pecho, o taquicardia. Sugerimos la droga ser retenido si la frecuencia cardaca
materna supera los 120 latidos / min.
Las concentraciones de glucosa y potasio deben ser controlados cada cuatro a
seis horas durante la administracin del frmaco parenteral, ya que la
hiperglucemia y la hipopotasemia ocurren comnmente. Hipopotasemia
significativo debe ser tratado de minimizar el riesgo de arritmias. Hiperglucemia
significativa puede ser tratada con insulina.
Antagonistas de los receptores de oxitocina
Mecanismo de accin - atosiban es un antagonista de los receptores de oxitocina
vasopresina selectiva. Aunque se utiliza comnmente en Europa, no est
disponible en los Estados Unidos. En el parto normal, la oxitocina estimula las
contracciones mediante la induccin de conversin de fosfatidilinositol a inositol
trifosfato, que se une a una protena en el retculo sarcoplsmico causando
liberacin de calcio en el citoplasma. Antagonistas de los receptores de oxitocina
compiten con la oxitocina para la unin a receptores de oxitocina en el miometrio y
la decidua, evitando as que el aumento en el calcio libre intracelular que se
produce cuando la oxitocina se une a su receptor [92,93]. Estos medicamentos
tambin inhiben la produccin, inducida por oxitocina de la prostaglandina F2a,
pero no la prostaglandina E2 [92,94,95]. En teora, el atosiban debera ser ms
eficaz en edades gestacionales ms tarde ya que la concentracin de receptores
de oxitocina y capacidad de respuesta uterina a la oxitocina aumento a medida
que avanza la gestacin.
Eficacia - En una revisin Cochrane de ensayos aleatorios que comparan los
antagonistas de los receptores de oxitocina (atosiban, barusiban) versus placebo
para la inhibicin del trabajo de parto prematuro 2014, el uso de estos frmacos
aumenta el riesgo de parto dentro de las 48 horas de inicio del tratamiento (RR
1,05, 95% CI 0,15-7,43), aument el riesgo de parto prematuro antes de las 28
semanas de gestacin (RR 3,11; IC del 95%: 1,02 a 9,51), y aumenta el riesgo de

parto prematuro antes de las 37 semanas (RR 1,17, IC del 95% 0,99-1,37) [96].
Todos los resultados de morbilidad y mortalidad neonatales evaluados fueron
estadsticamente similares en ambos grupos.
Hubo, sin embargo, un desequilibrio en la asignacin de las mujeres con amenaza
de parto prematuro en gestacin muy temprana (menos de 26 semanas) de tal
manera que muchas ms mujeres en este subgrupo fueron asignados al grupo de
atosiban. Adems, ms mujeres en el grupo de placebo que en el grupo de
atosiban recibieron tratamiento de rescate, que puede haber confundido a la
estimacin de los verdaderos efectos de atosiban en comparacin con el placebo.
El uso de tocolticos rescate anlisis de estos ensayos complicados, ya que los
criterios para la conmutacin de las terapias no fueron estrictamente definido. Por
ltimo, el protocolo del ensayo no definen cmo se deben utilizar los
glucocorticoides, que se tradujo en una variacin sustancial en uso entre los sitios
de estudio.
En ausencia de demostracin de la eficacia en ensayos controlados con placebo,
es difcil interpretar los ensayos de control activo. Esta dificultad se agrava por el
hecho de que los ensayos mediante la terbutalina agonistas de los receptores
beta-adrenrgicos y salbutamol como el control activo utilizan controles que no se
han demostrado ser eficaces. Con estas limitaciones, la misma revisin Cochrane
encontr que atosiban fue tan eficaz como agonistas de los receptores betaadrenrgicos para prevenir el parto prematuro dentro de las 48 horas de iniciar el
tratamiento (RR 0,89; IC del 95%: 0,66 a 1,22). El uso de atosiban se asoci con
un riesgo significativamente menor de efectos secundarios maternos que
requieren la interrupcin del tratamiento que los agonistas de los receptores betaadrenrgicos (RR 0,05; IC del 95%: 0,02 a 0,11).
La FDA se neg a aprobar el uso de atosiban para toclisis debido a
preocupaciones sobre la seguridad del frmaco cuando se utiliza en los fetos de
menos de 28 semanas de gestacin (ver ms abajo) [97]. Est disponible para uso
clnico en Europa.
Efectos secundarios maternos - Los principales efectos secundarios asociados
con el uso de atosiban son de hipersensibilidad y el lugar de inyeccin reacciones.
Efectos cardiovasculares adversos maternos no se han reportado [98,99]. La
frecuencia global de efectos secundarios en las mujeres que recibieron atosiban
es significativamente menor que el reportado para cualquier otro medicamento que
se usa para la inhibicin de trabajo de parto prematuro [77100]. Atosiban puede
competir con la hormona antidiurtica (ADH) en el rin basado en la especificidad
del receptor incompleta para el receptor de la oxitocina; sin embargo, se ha
informado de secuelas clnicas relacionadas con este mecanismo.
Efectos secundarios fetales - Atosiban atraviesa la placenta; niveles fetales son
alrededor del 12 por ciento de los niveles maternos. La droga no se ha
demostrado que causa cardiovascular neonatal o alteraciones cido / base
[99101]. Sin embargo, un ensayo mostr una tendencia hacia una mayor tasa de

muerte fetal-infantil en los pacientes que toman atosiban [98]. Estas muertes
fetales-infantiles se asociaron con la infeccin y la prematuridad extrema, a pesar
de una relacin con atosiban no se puede excluir. Como se coment
anteriormente, la asignacin al azar en este ensayo no se estratific por edad
gestacional y la llev a un desequilibrio tal que la mayora de los bebs muy
prematuros (menos de 26 semanas de gestacin) fueron asignados al grupo de
atosiban. Por lo tanto, la diferencia de mortalidad puede ser atribuible a la edad
gestacional inferior de los bebs en este grupo.
Contraindicaciones - No hay contraindicaciones absolutas para uso de atosiban.
Dosis - Atosiban se administra por va intravenosa comenzando con un bolo de
6,75 mg, seguido por un 300 mcg / min de infusin durante tres horas, y luego 100
mcg / min hasta 45 horas [102]. Vidas medias inicial y final son 13 y 102 minutos,
respectivamente.
Donantes de xido ntrico
Mecanismo de accin - El xido ntrico (NO) se produce en una variedad de
clulas y es esencial para el mantenimiento del tono del msculo liso normal. NO
se sintetiza durante la oxidacin de L-arginina (un aminocido esencial) a Lcitrulina, que luego se difunde desde la clula generador. Esta reaccin es
catalizada por la enzima xido ntrico sintasa (NOS). La interaccin entre el NO y
la guanilil ciclasa soluble (sGC), que est presente en las clulas efectoras
cercanos, representa un mecanismo de transduccin de la seal extendida de que
las parejas diversos estmulos extracelulares de la formacin de NO a la sntesis
de guanosina cclica 3 ', 5'-monofosfato (cGMP) en las clulas diana. El aumento
en el contenido de cGMP en las clulas musculares lisas activa quinasas de
cadena ligera de la miosina que conducen a relajacin del msculo liso [103].
Eficacia - No hay pruebas suficientes para recomendar donadores de NO para la
inhibicin del trabajo de parto prematuro. En un meta-anlisis de ensayos
aleatorios 2014 que compar nitroglicerina por cualquier va con placebo (3
pistas), agonistas de los receptores beta-adrenrgicos (9 ensayos) y nifedipina (1
ensayo), el uso de nitroglicerina no prolong significativamente el embarazo 48
horas, reducen el parto prematuro, o dan lugar a mejores resultados neonatales en
comparacin con cualquiera de los comparadores [104]. Sin embargo, tuvieron
poco poder estadstico de los estudios para identificar las diferencias entre los
grupos para la mayora de los resultados.
Efectos secundarios maternos - Donantes de xido ntrico provocan la dilatacin
del msculo liso arterial, que comnmente causa dolor de cabeza y podra dar
lugar a hipotensin materna. La hipotensin materna podra comprometer uterina y
el flujo sanguneo de la placenta; sin embargo, no se han reportado efectos
adversos neonatales. Otros efectos secundarios son similares a los de los
bloqueadores de los canales de calcio: mareos, sofocos y palpitaciones.

Contraindicaciones - Donantes de xido ntrico no se deben utilizar en mujeres con


hipotensin o con lesiones cardiacas precarga dependientes, tales como
insuficiencia artica.
Dosis - donadores de NO se pueden administrar a travs de parches
transdrmicos o por va intravenosa; la dosis ptima no se ha determinado. En
general, la dosis del frmaco y el intervalo se debe ajustar a la cesacin de las
contracciones, mientras se mantiene una presin arterial adecuada. Hay dos
opciones:
10 mg parche trinitrato de glicerilo aplica a la piel del abdomen. Despus de una
hora, si no hay reduccin en la frecuencia o la intensidad de la contraccin, se
aplica un parche adicional; no ms de dos parches se administran
simultneamente. Los parches se pueden dejar en su lugar durante 24 horas,
despus de lo cual se retiran y el paciente reevaluados [105].
Una velocidad de infusin intravenosa de 20 mcg / min es razonable [106].
El sulfato de magnesio
Mecanismo de accin - El mecanismo preciso de los efectos del magnesio sobre
las contracciones uterinas no ha sido completamente dilucidado, a pesar de ms
de 40 aos de estudio. El magnesio probablemente compite con el calcio en el
nivel de los canales dependientes de voltaje de la membrana plasmtica. Se
hiperpolariza la membrana plasmtica e inhibe la actividad de la quinasa de la
miosina de cadena ligera al competir con el calcio intracelular en este sitio. La
interferencia con la actividad de la miosina de cadena ligera quinasa reduce la
contractilidad del miometrio [107-109]. (Consulte "Fisiologa del parto".)
Eficacia - A 2.014 revisin sistemtica de cuatro ensayos aleatorios que comparan
el sulfato de magnesio con ningn tratamiento o un placebo de control concluy
que era ineficaz para retrasar el parto> de 48 horas, la prevencin del parto
prematuro, o la mejora de los resultados neonatales y maternos [110]. Sin
embargo, estos resultados no son definitivos dado el pequeo nmero de sujetos,
diferencias significativas en el diseo del estudio, y la amplia variacin en los
resultados del estudio. Adems, los corticosteroides prenatales no se les
administr de forma rutinaria.
En 33 ensayos comparativos, el sulfato de magnesio no era ni ms ni menos
eficaz que otros tocolticos (betamimticos, antagonistas del calcio, inhibidores de
la cox, inhibidores de la prostaglandina, o gonadotropina corinica humana) [110].
Estos ensayos comparativos deben ser interpretados con cautela, ya que no
fueron diseadas como ensayos de equivalencia, y por lo tanto son alimentados
de forma inadecuada para evaluar la equivalencia de sulfato de magnesio para
otros tocolticos. Teniendo en cuenta esta importante limitacin y otros datos de la
eficacia de los agonistas beta-adrenrgicos y antagonistas del calcio (ver
"agonistas de los receptores beta-adrenrgicos 'por encima' y bloqueadores de los
canales de calcio 'arriba), no se debe utilizar esta revisin a la conclusin de que
estos otros tocolticos no son ms eficaces que el placebo.

Materno efectos secundarios fetales - Sulfato de magnesio provoca menos efectos


secundarios maternos menores que los agonistas beta-adrenrgicos, pero el
riesgo de eventos adversos al riesgo es comparable [111]. Diaforesis y rubor son
los efectos secundarios ms comunes; la toxicidad de magnesio se relaciona con
la concentracin de suero. Terapia materna produce una ligera disminucin en la
tasa inicial cardaca fetal y la variabilidad del ritmo cardaco fetal, que no son
clnicamente importantes. Resultados de las pruebas de evaluacin fetal prenatal
(por ejemplo, la puntuacin perfil biofsico y reactividad prueba sin estrs) no se
modifican significativamente. (Ver "La preeclampsia: Gestin y pronstico",
seccin en 'rgimen de magnesio y seguimiento y." Preeclampsia: Gestin y
pronstico ", seccin" Complicaciones y efectos secundarios')
Estudios epidemiolgicos retrospectivos han informado de un aumento
significativo de anomalas seas radiogrficas en los recin nacidos con la
exposicin intrauterina al sulfato de magnesio durante ms de siete das, y una
diferencia significativa en los valores sricos de magnesio, calcio, fsforo, y la
osteocalcina (un marcador de la formacin sea ) al nacer entre los recin nacidos
no expuestos al sulfato de magnesio y aquellos que fueron expuestos [112,113].
Existe alguna evidencia de que estos efectos son transitorios [114]. Sobre la base
de estos y otros datos, de mayo de 2013, la FDA aconsej a los profesionales de
la salud en los Estados Unidos contra el uso de la inyeccin de sulfato de
magnesio durante ms de cinco a siete das para detener el trabajo de parto
prematuro [115]. Estamos de acuerdo con esta recomendacin, dado el potencial
de efectos adversos fetales y porque el tratamiento tocoltico es generalmente
eficaz para slo hasta 48 horas [6]. ACOG apoya el uso de magnesio para un
mximo de 48 horas en mujeres entre 24 y 34 semanas de gestacin con trabajo
de parto prematuro [116].
Efectos neuroprotectores - administracin previa a la entrega de sulfato de
magnesio es neuroprotector para el recin nacido. La duracin mnima de la
administracin que resulta en la neuroproteccin no se conoce, pero es menos de
24 horas. Este tema se discute en detalle por separado. (Consulte "efectos
neuroprotectores de en exposicin en el tero a sulfato de magnesio".)
Si toclisis se indica a causa de trabajo de parto prematuro persistente en un
paciente que recibe sulfato de magnesio para la neuroproteccin, se debe utilizar
el tocoltico ms eficaz con el perfil ms favorable de efectos secundarios.
Contraindicaciones - toclisis El sulfato de magnesio est contraindicado en
mujeres con miastenia gravis. (Consulte "Control de la miastenia gravis en el
embarazo", seccin "Complicaciones".)
Asimismo, no debe ser utilizado en mujeres con conocida compromiso miocrdico
o defectos de la conduccin cardaca, debido a sus efectos anti-inotrpicos.

El magnesio se elimina por los riones. As, las mujeres con insuficiencia renal
tendrn un aumento exagerado de magnesio srico y pueden desarrollar toxicidad
de magnesio a las dosis habituales de administracin.
El uso concomitante de un bloqueante de los canales de calcio y sulfato de
magnesio podra actuar de manera sinrgica para suprimir la contractilidad
muscular, lo que podra resultar en la depresin respiratoria [72].
Dosis - El sulfato de magnesio se administra generalmente como una carga de 6 g
intravenosa durante 20 minutos, seguido de una infusin continua de 2 g / hora
[117]. La velocidad de infusin se valora en base a la evaluacin de la frecuencia
de la contraccin y la toxicidad materna.
Monitoreo - En las mujeres con funcin renal normal, los signos y sntomas de
intoxicacin por magnesio puede ser evaluada por la historia y exmenes fsicos.
Niveles de magnesio de rutina no son necesarias.
Desde el sulfato de magnesio se excreta por los riones, la dosificacin debe
ajustarse en mujeres con insuficiencia renal (definida como una creatinina srica
mayor de 1,0 mg / dL [88,4 micromoles / L]) o un medicamento alternativo que se
deben utilizar. Si se da sulfato de magnesio, estas mujeres deben recibir una dosis
estndar de carga (ya que su volumen de distribucin no se altera), pero una dosis
de mantenimiento reducida (1 g por hora o ninguna dosis de mantenimiento si la
creatinina srica es superior a 2,5 mg / dl [221 mmol / L]) con una estrecha
vigilancia de la concentracin srica de magnesio cada seis horas.
Las mujeres con insuficiencia renal deben recibir la fase de mantenimiento del
tratamiento slo si un reflejo patelar est presente (prdida de los reflejos son la
primera manifestacin de la hipermagnesemia sintomtica), respiraciones superan
el 12 por minuto, y la produccin de orina excede 100 ml por cuatro horas. La
produccin de orina y reflejos tendinosos profundos deben ser estrechamente
monitorizados. Los niveles de magnesio pueden ser tiles en el control de las
mujeres sobre la terapia de mantenimiento de magnesio que tienen enfermedad
renal concomitante. (Ver "Los sntomas de hipermagnesemia".)
Si los sntomas que amenazan la vida de intoxicacin por magnesio se producen
(cardaco o compromiso respiratorio), gluconato de calcio (1 g por va intravenosa
durante 5 a 10 minutos) es una terapia efectiva contraproducente, pero no debe
ser utilizado para el tratamiento de los sntomas leves.
ENFOQUES INEFECTIVAS
La terapia con antibiticos - Aunque la infeccin subclnica del tracto genital
claramente contribuye a la patognesis de parto prematuro, no hay papel basada
en la evidencia para el tratamiento con antibiticos en la prevencin de la
prematuridad en pacientes con trabajo de parto prematuro sintomtico [118].

A 2.013 revisin sistemtica evalu el uso de antibiticos profilcticos como un


complemento de la toclisis para trabajo de parto prematuro hasta las 36 semanas
de gestacin en mujeres con membranas intactas; Se incluyeron 14 ensayos que
incluan a casi 8.000 mujeres [119]. Este anlisis fue dominado por un gran ensayo
[120] que administran antibiticos de amplio espectro por va oral. En comparacin
con el no uso de antibiticos, el uso de antibiticos no result en una reduccin
significativa en la entrega dentro de 48 horas o 7 das de iniciar el tratamiento, el
nacimiento prematuro de menos de 36 o 37 semanas, la mortalidad perinatal,
sndrome de dificultad respiratoria, sepsis neonatal, o cualquier otra medida de la
morbilidad neonatal. Hubo, sin embargo, una reduccin significativa en la infeccin
materna (corioamnionitis, endometritis) con el uso de antibiticos profilcticos (RR
0,74, IC del 95% 0,63 a 0,86) [119].
Un metaanlisis posterior que se limita a embarazos de hasta 34 semanas de
gestacin tambin concluy que no hubo prolongacin del embarazo con el uso de
antibiticos para el tratamiento del parto prematuro espontneo [121].
Los mdicos deben tener cuidado antes de llegar a la conclusin que no hay
beneficios de la terapia con antibiticos de trabajo de parto prematuro. Un
subgrupo de mujeres que tienen infeccin intrauterina subclnica tericamente
pueden beneficiarse del tratamiento con antibiticos, pero no hay medios para la
identificacin de estas mujeres en este momento. Tambin es posible que el
proceso infeccioso puede ser demasiado avanzado por el trabajo de parto
prematuro tiempo es clnicamente aparente para que el tratamiento sea eficaz o
que la cascada inflamatoria se ha disparado y seguir amplificar o no se trata la
infeccin incitacin.
Sin embargo, tambin deben tenerse en cuenta los riesgos potenciales de la
terapia antibitica. El juicio ORACLE II asign al azar a las mujeres con
membranas intactas en trabajo de parto prematuro para recibir antibiticos o
tratamiento con placebo. Los hijos de madres asignadas a recibir eritromicina o
amoxicilina-cido clavulnico tenan ms probabilidades de verse afectada
funcionalmente a la edad de 7 aos que los que no recibieron estos frmacos
[122].
Antibiticos para la prevencin de la enfermedad estreptoccica de inicio
temprano del grupo B y de prolongar la latencia en mujeres con rotura prematura
de membranas se analizan por separado. (Ver "prematuro (preparto) la rotura
prematura de membranas" y "prematuro prematuro (preparto) ruptura de
membranas", seccin "La terapia con antibiticos".)
Suplemento de progesterona - No hay evidencia de que la suplementacin de la
progesterona es eficaz en mujeres con parto prematuro aguda, pero los estudios
disponibles son pocos, de poca potencia, y no ciego. Una discusin sobre el uso
de los suplementos de progesterona antes o despus de un episodio de trabajo de
parto prematuro aguda se puede encontrar por separado. (Ver "Los suplementos

de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontneo", seccin


"amenaza de parto prematuro".)
El reposo en cama, la hidratacin y la sedacin - No hay pruebas de alta calidad
de la eficacia de reposo en cama, la hidratacin, o sedacin para la prevencin o
tratamiento del parto prematuro en embarazos de feto nico [123].
Los siguientes resultados se han ocupado de la ineficacia de reposo en cama en
el parto prematuro en diferentes grupos de mujeres.
Las mujeres con riesgo de parto prematuro - Una revisin de la base de datos
Cochrane que evalu el reposo en cama versus ninguna intervencin para la
prevencin del parto prematuro incluyen un nico ensayo aleatorizado (n = 1.266
mujeres [124]) [125]. No hubo pruebas de beneficio o dao del uso de reposo en
cama en su casa o en el hospital versus actividad habitual para prevenir el parto
prematuro (RR de parto prematuro 0,92; IC del 95%: 0,62 a 1,37).
Las mujeres con embarazos gemelares - hospitalizacin rutinaria para el reposo
en cama en las mujeres con embarazos gemelares no prolonga la gestacin. En
una revisin Cochrane de 2010, las mujeres con un embarazo mltiple, las
mujeres con un embarazo gemelar sin complicaciones, y las mujeres con un
embarazo gemelar complicado con borramiento cervical y dilatacin quienes se les
ofreci la hospitalizacin para el reposo en cama no tienen una menor tasa de
parto prematuro en comparacin con ambulatoria mujeres con los gemelos que
fueron hospitalizados cuando las complicaciones del embarazo desarrollaron
[126].
Las mujeres con trabajo de parto prematuro detenido en el embarazo actual - En
un ensayo en el que se asignan las mujeres con trabajo de parto prematuro
detenido a la hospitalizacin o disminucin de la actividad en el pas, la tasa de
parto prematuro fue similar en los dos grupos (29 y 28 por ciento,
respectivamente) [127]. En un segundo juicio en el que se asignaron las mujeres
con trabajo de parto prematuro detenido a la restriccin de la actividad o ninguna
restriccin de la actividad, las tasas de nacimientos prematuros no fueron
estadsticamente diferentes (44 y 35 por ciento, respectivamente) [128]. Sin
embargo, tuvieron el poder suficiente ambos ensayos para detectar una pequea
diferencia en el resultado.
Adems, ampliado y reposo en cama hospitalizado parecen aumentar la
prevalencia de eventos tromboemblicos [129,130].
En otros ensayos aleatorios, ni la hidratacin intravenosa ni sedacin redujeron la
tasa de parto prematuro en mujeres con trabajo de parto prematuro [131,132].
GESTIN despus del cese de las contracciones - El tratamiento de las mujeres
embarazadas en los cuales contracciones resolucin se examina por separado.
Tratamiento tocoltico de mantenimiento es ineficaz. (Consulte la seccin "Gestin
de las mujeres embarazadas despus de la inhibicin del parto prematuro
aguda".)

Si se produce un segundo episodio de trabajo de parto prematuro aguda, las


indicaciones para el retratamiento son los mismos que para un episodio principal
[133]. Sin embargo, la administracin de corticosteroides prenatales no se repite
generalmente, a excepcin de un curso de terapia de rescate (rescate) en
circunstancias seleccionadas. (Ver "La terapia prenatal con corticoides para la
reduccin de la morbilidad y mortalidad neonatal de parto prematuro", seccin
"Uso de ciclos repetidos de terapia".)
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tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre
una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la
palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: Trabajo de parto
prematuro (The Basics)")
Ms all de los temas Basics (consulte la seccin "Informacin para el paciente:
Trabajo de parto prematuro (aparte de las bsicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Administramos tocolticos a mujeres con trabajo de parto prematuro a una edad
gestacional en la que un retraso en la entrega proporcionar beneficios para el
recin nacido. (Ver "Las indicaciones para la toclisis 'arriba.)
El objetivo del tratamiento es retrasar la entrega de modo que los
glucocorticoides pueden administrar y lograr su mximo efecto; permitir el
transporte seguro de la madre, si est indicado, a una instalacin que pueda
proporcionar un nivel adecuado de atencin neonatal si el paciente entrega
prematuro, y para prolongar el embarazo cuando hay subyacente, causas
autolimitados de la mano de obra, como la ciruga abdominal, que es poco
probable que causar un parto prematuro recurrente. El tratamiento puede
interrumpirse despus se han logrado estos objetivos. (Consulte "Introduccin"
arriba.)
La seleccin de un agente de la mano de obra la inhibicin adecuada debe
basarse en la eficacia y la seguridad. Idealmente, la eficacia debe establecerse en
trminos de criterios de valoracin clnicos significativos (por ejemplo, la reduccin

en la tasa de dificultad respiratoria o la mortalidad perinatal) en lugar de criterios


de valoracin indirectos (por ejemplo, prolongacin del embarazo a las 48 horas).
Sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento tocoltico mejora
directamente cualquier resultado neonatal. La seguridad del frmaco se debe
establecer para la madre, el feto y el recin nacido. (Vase "Aproximacin al
tratamiento" ms arriba).
Si el primer agente tocoltico elegido no inhibe con xito el parto prematuro, se
sugiere suspender y comenzar la terapia con un segundo agente (Grado 2C).
Dada la falta de eficacia probada y un mayor riesgo de efectos secundarios, que
sugieren evitar que administran rutinariamente varios tocolticos simultneamente
en pacientes que no responden al tratamiento con un solo agente (Grado 2C). El
uso selectivo de combinaciones de tocolticos es una opcin en gestaciones muy
tempranas. (Vase "Aproximacin al tratamiento" ms arriba).
Eleccin de drogas
Para las mujeres 24 a 32 semanas de gestacin que son candidatos para la
toclisis y sulfato de magnesio para la neuroproteccin del feto, sugerimos
indometacina como tratamiento de primera lnea para la inhibicin del trabajo
(Grado 2C). Es que parece ser superior al placebo y tiene un perfil de efectos
secundarios materna y fetal relativamente favorable. (Consulte "efectos
neuroprotectores de en exposicin en el tero a sulfato de magnesio" anteriores y
'efectos neuroprotectores ", seccin" Eleccin de tocoltico para las mujeres en
trabajo de parto prematuro "y" inhibidores de la ciclooxigenasa' anteriores.)
Las contraindicaciones para el uso de indometacina incluyen la disfuncin
plaquetaria materna o trastorno de la coagulacin, disfuncin heptica,
enfermedad ulcerosa gastrointestinal, disfuncin renal, o el asma (en mujeres con
hipersensibilidad a la aspirina). Evitamos el uso de indometacina en gestaciones
de ms de 32 semanas, y advierten contra su uso por ms de 72 horas debido a la
preocupacin por el estrechamiento o cierre prematuro del conducto arterioso.
(Ver "inhibidores de la ciclooxigenasa 'arriba.)
Sugerimos nifedipina como agente de segunda lnea para las mujeres que tienen
una contraindicacin a la indometacina (Grado 2C). Existe un mayor riesgo de
efectos secundarios maternos cuando sulfato de magnesio se administra de forma
concomitante con bloqueadores de los canales de calcio. (Consulte "bloqueadores
de los canales de calcio 'arriba.)
Para las mujeres 32 a 34 semanas de gestacin, sugerimos nifedipina como la
eleccin inicial para la toclisis (Grado 2B). (Consulte "bloqueadores de los
canales de calcio 'arriba.)
Para la terapia de segunda lnea de los embarazos de 32 a 34 semanas de
gestacin, se aconseja un agonista de los receptores beta-adrenrgicos (Grado
2B). En las zonas donde atosiban est disponible, le sugerimos el uso de este
agente (Grado 2B). (Ver "agonistas de los receptores beta-adrenrgicos
'anteriores.)

En la ausencia de signos clnicos de infeccin, se sugiere evitar la


administracin de antibiticos de amplio espectro como tratamiento adyuvante de
trabajo de parto prematuro (Grado 2B). Los antibiticos se utilizan como profilaxis
contra el grupo B beta-Streptococcus, cuando est indicado por el entorno clnico.
(Ver "La terapia con antibiticos" arriba.)
http://www.uptodate.com/contents/inhibition-of-acute-preterm-labor?
source=machineLearning&search=amenaza+de+trabajo+de+parto+prematuro&sel
ectedTitle=2~150&sectionRank=1&anchor=H1278239#H1278239