consenso sobre si las mujeres en trabajo de parto prematuro deben ser evaluados
para la infeccin subclnica o las pruebas adecuadas para el diagnstico de la
infeccin subclnica. Ofrecemos una amniocentesis para evaluar la infeccin
cuando el paciente est afebril, pero tiene laboratorio inespecficos o hallazgos
fsicos sugestivos de infeccin, como leucocitosis, maternal inexplicable o
taquicardia fetal, o sensibilidad uterina. Obtenemos una tincin de Gram del
lquido amnitico y la glucosa antes de comenzar un segundo agente tocoltico, y
enviaremos el fluido de cultivo para aerobios, anaerobios, ureaplasma y
micoplasma. Nosotros no continuar con la primera tocoltico o comenzar una
segunda tocoltico si estas pruebas eran sugestivos de infeccin subclnica.
Cultivos de lquido amnitico son positivos en casi el 65 por ciento de mujeres en
las que la toclisis con un solo agente no tiene xito [19]. (Ver "La infeccin
intraamnitica (corioamnionitis)".)
El uso simultneo de ms de un agente tocoltico debe realizarse con precaucin
debido al mayor riesgo de efectos secundarios [6] y la ausencia de pruebas de
eficacia [20].
No hay datos sobre el papel de los ciclos repetidos de tocolticos para el
tratamiento del parto prematuro recurrente.
En pacientes que reciben corticosteroides prenatales, interrumpimos tocolticos 48
horas despus de la administracin de la primera dosis de corticosteroides.
Ofrecemos toclisis para la inhibicin del trabajo de parto prematuro al dar un
curso de rescate de los esteroides.
OPCIONES tocoltico - Para las mujeres 24 a 32 semanas de gestacin que son
candidatos para la toclisis, utilizamos indometacina como tratamiento de primera
lnea para la inhibicin del trabajo. Los datos de los ensayos aleatorios sugieren
que es superior al placebo, y tiene un perfil de efectos secundarios materna y fetal
relativamente favorable. Para las mujeres 32 a 34 semanas de gestacin,
utilizamos nifedipina para el tratamiento inicial de trabajo de parto prematuro, dado
el potencial de efectos fetales adversos con el uso de indometacina a esta edad
gestacional.
inhibidores de la ciclooxigenasa
Mecanismo de accin - La ciclooxigenasa (COX, o prostaglandina [PGH] sintasa)
es la enzima responsable de la conversin de cido araquidnico en
prostaglandinas (imagen 1), que son crticos en el parto. Las prostaglandinas
mejorar la formacin de uniones gap miometriales y aumentan el calcio intracelular
disponible elevando afluencia transmembrana y la liberacin del sarcolema de
calcio. La ciclooxigenasa existe en dos isoformas, la COX 1 y COX 2. la COX 1 se
sintetiza a una velocidad constante en los tejidos gestacionales, mientras que la
COX 2 es inducible, aumentando de manera espectacular en la decidua y el
miometrio durante el plazo y parto prematuro. (Ver "Fisiologa del parto".)
Inhibidores de la ciclooxigenasa disminuir la produccin de prostaglandinas por
en las mujeres que no tienen disfuncin miocrdica subyacente [63]; Sin embargo,
hipotensin severa se ha descrito en informes de casos [64,65]. En comparacin,
los agonistas beta-adrenrgicos se asocian ms frecuentemente con cambios
cardiovasculares adversos [66-68]. (Ver "Los principales efectos secundarios y la
seguridad de los bloqueadores de los canales de calcio".)
Efectos secundarios fetales - En estudios con animales, la administracin de
antagonistas del calcio disminucin del flujo sanguneo uterino y la saturacin de
oxgeno fetal; sin embargo, esto no ha sido confirmado en seres humanos y
estudios Doppler de humano fetal sistmica, umbilical, y el flujo sanguneo
uteroplacental han sido tranquilizador [63,69-71]. El estado cido-base fetal del
cordn umbilical en el parto y de la extraccin de sangre por va percutnea
obtenida no ha mostrado ninguna evidencia clara de la hipoxia fetal o acidosis
cuando se utilizaron estos agentes. Estas conclusiones se basaron en los estudios
que utilizan 10 mg de dosis sublingual de nifedipina. No existen datos sobre los
efectos secundarios fetales con la dosificacin oral con las dosis comnmente
utilizados para la inhibicin de trabajo.
Contraindicaciones - Los antagonistas del calcio estn contraindicados en mujeres
con hipersensibilidad conocida a la droga, la hipotensin, o la precarga
dependiente lesiones cardiacas y deben usarse con precaucin en mujeres con
disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca congestiva [6].
El uso concomitante de un bloqueante de los canales de calcio y sulfato de
magnesio podra actuar de manera sinrgica para suprimir la contractilidad
muscular, lo que podra resultar en la depresin respiratoria [72].
Dosis - Un rgimen de dosificacin nifedipina ptimo para el tratamiento del parto
prematuro no se ha establecido. Un enfoque comn es la administracin de una
dosis de carga inicial de 20 mg por va oral, seguido por un perodo adicional de
20 mg por va oral en 90 minutos. Si las contracciones persisten, 20 mg se pueden
administrar por va oral cada 3 a 8 horas hasta 72 horas, con una dosis mxima de
180 mg / da. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) sugiere
una dosis de carga de 30 mg y luego de 10 a 20 mg cada cuatro a seis horas [6].
La vida media de la nifedipina es de aproximadamente dos a tres horas y la
duracin de accin de una dosis nica administrada por va oral es de hasta seis
horas. Las concentraciones plasmticas pico en 30 a 60 minutos. Nifedipino est
casi completamente metabolizado en el hgado y se excreta por el rin.
Agonistas de los receptores beta-adrenrgicos - Los agonistas de los receptores
beta-adrenrgicos ritodrina y terbutalina se han estudiado en varios ensayos
aleatorizados y controlados con placebo. Salbutamol y hexoprenalina Tambin se
han evaluado, pero los datos son escasos [73]. Aunque ritodrina es el nico
frmaco aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento
del parto prematuro, que ya no est disponible en los Estados Unidos es.
son compatibles con una relacin [88,89]. (Consulte "trastorno del espectro del
autismo: Terminologa, epidemiologa y patogenia", seccin "Patognesis '.)
Contraindicaciones - inhibicin del Trabajo con un agonista del receptor betaadrenrgico es relativamente contraindicados en mujeres con enfermedad
cardaca, taquicardia sensible, debido a los efectos cronotrpicos potentes de
estos frmacos, y las mujeres con hipertiroidismo o diabetes mellitus mal
controlada [6]. Por otro lado, la diabetes mellitus bien controlado no es una
contraindicacin para la terapia con agonistas de receptor beta-adrenrgico,
siempre y cuando las concentraciones de glucosa y de potasio se supervisan
cuidadosamente y mantenerse dentro del rango normal. En las mujeres diabticas,
el monitoreo cada hora de glucosa en sangre y un goteo de insulina intravenosa
por lo general estn obligados a mantener la normoglucemia.
Agonista de los receptores beta-adrenrgicos se debe utilizar con precaucin en
mujeres con riesgo de hemorragia masiva (como las mujeres con placenta previa
o desprendimiento) ya que los efectos cardiovasculares resultantes (taquicardia,
hipotensin) puede interferir con la capacidad de la madre para responder a una
hemorragia en curso y puede confundir a la presentacin clnica.
La FDA ha advertido de que la terbutalina inyectable no debe usarse en mujeres
embarazadas para la prevencin o el tratamiento prolongado (ms all de 48 a 72
horas) de trabajo de parto prematuro, ya sea en el hospital o ambulatorio ajuste
debido a la posibilidad de graves problemas cardacos y la muerte materna [90] .
Sin embargo, hay ciertas condiciones obsttricas donde el profesional de la salud
puede decidir que el beneficio de la inyeccin terbutalina para un paciente
individual en un entorno de hospital claramente superior al riesgo. Por ejemplo, un
curso corto de terbutalina inyectable es una opcin razonable para toclisis aguda
o para el tratamiento agudo de las contracciones uterinas tetnicas o taquisistolia
con el patrn de la frecuencia cardaca fetal anormal en el trabajo.
La FDA tambin opin que la terbutalina oral no se debe utilizar para la prevencin
o tratamiento de cualquier trabajo de parto prematuro debido a que no se ha
demostrado ser eficaz y tiene problemas de seguridad similares.
La decisin final sobre el uso de estos medicamentos en estas situaciones
requiere equilibrar el beneficio percibido de retrasar la entrega de los posibles
efectos secundarios del tratamiento.
Dosis - Los datos son insuficientes para apoyar el uso de cualquier agonista de los
receptores beta-adrenrgicos en particular sobre otro. En los Estados Unidos, la
terbutalina es el agonista del receptor beta-adrenrgico ms comnmente utilizado
para la inhibicin de trabajo. A menudo se administra por va subcutnea mediante
inyeccin intermitente. La dosis es variable: 0,25 mg puede administrarse cada 20
a 30 minutos durante un mximo de cuatro dosis o hasta que se alcance la
toclisis. Una vez que la mano de obra es inhibido, 0,25 mg puede administrarse
cada tres a cuatro horas hasta que el tero est en reposo durante 24 horas.
parto prematuro antes de las 37 semanas (RR 1,17, IC del 95% 0,99-1,37) [96].
Todos los resultados de morbilidad y mortalidad neonatales evaluados fueron
estadsticamente similares en ambos grupos.
Hubo, sin embargo, un desequilibrio en la asignacin de las mujeres con amenaza
de parto prematuro en gestacin muy temprana (menos de 26 semanas) de tal
manera que muchas ms mujeres en este subgrupo fueron asignados al grupo de
atosiban. Adems, ms mujeres en el grupo de placebo que en el grupo de
atosiban recibieron tratamiento de rescate, que puede haber confundido a la
estimacin de los verdaderos efectos de atosiban en comparacin con el placebo.
El uso de tocolticos rescate anlisis de estos ensayos complicados, ya que los
criterios para la conmutacin de las terapias no fueron estrictamente definido. Por
ltimo, el protocolo del ensayo no definen cmo se deben utilizar los
glucocorticoides, que se tradujo en una variacin sustancial en uso entre los sitios
de estudio.
En ausencia de demostracin de la eficacia en ensayos controlados con placebo,
es difcil interpretar los ensayos de control activo. Esta dificultad se agrava por el
hecho de que los ensayos mediante la terbutalina agonistas de los receptores
beta-adrenrgicos y salbutamol como el control activo utilizan controles que no se
han demostrado ser eficaces. Con estas limitaciones, la misma revisin Cochrane
encontr que atosiban fue tan eficaz como agonistas de los receptores betaadrenrgicos para prevenir el parto prematuro dentro de las 48 horas de iniciar el
tratamiento (RR 0,89; IC del 95%: 0,66 a 1,22). El uso de atosiban se asoci con
un riesgo significativamente menor de efectos secundarios maternos que
requieren la interrupcin del tratamiento que los agonistas de los receptores betaadrenrgicos (RR 0,05; IC del 95%: 0,02 a 0,11).
La FDA se neg a aprobar el uso de atosiban para toclisis debido a
preocupaciones sobre la seguridad del frmaco cuando se utiliza en los fetos de
menos de 28 semanas de gestacin (ver ms abajo) [97]. Est disponible para uso
clnico en Europa.
Efectos secundarios maternos - Los principales efectos secundarios asociados
con el uso de atosiban son de hipersensibilidad y el lugar de inyeccin reacciones.
Efectos cardiovasculares adversos maternos no se han reportado [98,99]. La
frecuencia global de efectos secundarios en las mujeres que recibieron atosiban
es significativamente menor que el reportado para cualquier otro medicamento que
se usa para la inhibicin de trabajo de parto prematuro [77100]. Atosiban puede
competir con la hormona antidiurtica (ADH) en el rin basado en la especificidad
del receptor incompleta para el receptor de la oxitocina; sin embargo, se ha
informado de secuelas clnicas relacionadas con este mecanismo.
Efectos secundarios fetales - Atosiban atraviesa la placenta; niveles fetales son
alrededor del 12 por ciento de los niveles maternos. La droga no se ha
demostrado que causa cardiovascular neonatal o alteraciones cido / base
[99101]. Sin embargo, un ensayo mostr una tendencia hacia una mayor tasa de
muerte fetal-infantil en los pacientes que toman atosiban [98]. Estas muertes
fetales-infantiles se asociaron con la infeccin y la prematuridad extrema, a pesar
de una relacin con atosiban no se puede excluir. Como se coment
anteriormente, la asignacin al azar en este ensayo no se estratific por edad
gestacional y la llev a un desequilibrio tal que la mayora de los bebs muy
prematuros (menos de 26 semanas de gestacin) fueron asignados al grupo de
atosiban. Por lo tanto, la diferencia de mortalidad puede ser atribuible a la edad
gestacional inferior de los bebs en este grupo.
Contraindicaciones - No hay contraindicaciones absolutas para uso de atosiban.
Dosis - Atosiban se administra por va intravenosa comenzando con un bolo de
6,75 mg, seguido por un 300 mcg / min de infusin durante tres horas, y luego 100
mcg / min hasta 45 horas [102]. Vidas medias inicial y final son 13 y 102 minutos,
respectivamente.
Donantes de xido ntrico
Mecanismo de accin - El xido ntrico (NO) se produce en una variedad de
clulas y es esencial para el mantenimiento del tono del msculo liso normal. NO
se sintetiza durante la oxidacin de L-arginina (un aminocido esencial) a Lcitrulina, que luego se difunde desde la clula generador. Esta reaccin es
catalizada por la enzima xido ntrico sintasa (NOS). La interaccin entre el NO y
la guanilil ciclasa soluble (sGC), que est presente en las clulas efectoras
cercanos, representa un mecanismo de transduccin de la seal extendida de que
las parejas diversos estmulos extracelulares de la formacin de NO a la sntesis
de guanosina cclica 3 ', 5'-monofosfato (cGMP) en las clulas diana. El aumento
en el contenido de cGMP en las clulas musculares lisas activa quinasas de
cadena ligera de la miosina que conducen a relajacin del msculo liso [103].
Eficacia - No hay pruebas suficientes para recomendar donadores de NO para la
inhibicin del trabajo de parto prematuro. En un meta-anlisis de ensayos
aleatorios 2014 que compar nitroglicerina por cualquier va con placebo (3
pistas), agonistas de los receptores beta-adrenrgicos (9 ensayos) y nifedipina (1
ensayo), el uso de nitroglicerina no prolong significativamente el embarazo 48
horas, reducen el parto prematuro, o dan lugar a mejores resultados neonatales en
comparacin con cualquiera de los comparadores [104]. Sin embargo, tuvieron
poco poder estadstico de los estudios para identificar las diferencias entre los
grupos para la mayora de los resultados.
Efectos secundarios maternos - Donantes de xido ntrico provocan la dilatacin
del msculo liso arterial, que comnmente causa dolor de cabeza y podra dar
lugar a hipotensin materna. La hipotensin materna podra comprometer uterina y
el flujo sanguneo de la placenta; sin embargo, no se han reportado efectos
adversos neonatales. Otros efectos secundarios son similares a los de los
bloqueadores de los canales de calcio: mareos, sofocos y palpitaciones.
El magnesio se elimina por los riones. As, las mujeres con insuficiencia renal
tendrn un aumento exagerado de magnesio srico y pueden desarrollar toxicidad
de magnesio a las dosis habituales de administracin.
El uso concomitante de un bloqueante de los canales de calcio y sulfato de
magnesio podra actuar de manera sinrgica para suprimir la contractilidad
muscular, lo que podra resultar en la depresin respiratoria [72].
Dosis - El sulfato de magnesio se administra generalmente como una carga de 6 g
intravenosa durante 20 minutos, seguido de una infusin continua de 2 g / hora
[117]. La velocidad de infusin se valora en base a la evaluacin de la frecuencia
de la contraccin y la toxicidad materna.
Monitoreo - En las mujeres con funcin renal normal, los signos y sntomas de
intoxicacin por magnesio puede ser evaluada por la historia y exmenes fsicos.
Niveles de magnesio de rutina no son necesarias.
Desde el sulfato de magnesio se excreta por los riones, la dosificacin debe
ajustarse en mujeres con insuficiencia renal (definida como una creatinina srica
mayor de 1,0 mg / dL [88,4 micromoles / L]) o un medicamento alternativo que se
deben utilizar. Si se da sulfato de magnesio, estas mujeres deben recibir una dosis
estndar de carga (ya que su volumen de distribucin no se altera), pero una dosis
de mantenimiento reducida (1 g por hora o ninguna dosis de mantenimiento si la
creatinina srica es superior a 2,5 mg / dl [221 mmol / L]) con una estrecha
vigilancia de la concentracin srica de magnesio cada seis horas.
Las mujeres con insuficiencia renal deben recibir la fase de mantenimiento del
tratamiento slo si un reflejo patelar est presente (prdida de los reflejos son la
primera manifestacin de la hipermagnesemia sintomtica), respiraciones superan
el 12 por minuto, y la produccin de orina excede 100 ml por cuatro horas. La
produccin de orina y reflejos tendinosos profundos deben ser estrechamente
monitorizados. Los niveles de magnesio pueden ser tiles en el control de las
mujeres sobre la terapia de mantenimiento de magnesio que tienen enfermedad
renal concomitante. (Ver "Los sntomas de hipermagnesemia".)
Si los sntomas que amenazan la vida de intoxicacin por magnesio se producen
(cardaco o compromiso respiratorio), gluconato de calcio (1 g por va intravenosa
durante 5 a 10 minutos) es una terapia efectiva contraproducente, pero no debe
ser utilizado para el tratamiento de los sntomas leves.
ENFOQUES INEFECTIVAS
La terapia con antibiticos - Aunque la infeccin subclnica del tracto genital
claramente contribuye a la patognesis de parto prematuro, no hay papel basada
en la evidencia para el tratamiento con antibiticos en la prevencin de la
prematuridad en pacientes con trabajo de parto prematuro sintomtico [118].