LEMBAR PERMOHONAN DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

: Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

NOMOR DOKUMEN

: -

STATUS/ NO. REVISI

: -

BAGIAN

: Komite Medik RS ...............

URAIAN PERUBAHAN

: Langkah-langkah Komite Medik RS ...............

memberikan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

ALASAN PERUBAHAN

Sesuai dengan Kebijakan Komite Medik RS ............... periode 2009-2012 SK Direktur Utama RS
............... No. .....................

Jakarta, ..........................2010

PEMOHON :
Ketua Komite Medik,

DISETUJUI OLEH :
Direktur Utama RS ...............,

Dr. .
NIP.

Dr. ..
NIP. ..

Lambang
PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............

RS ...............

No Dokumen
........................
Tanggal Terbit
...........................

No Revisi
Halaman
........................
1/5
Disahkan oleh,
Direktur Utama RS ...............

PROSEDUR TETAP
Dr. ............................................
NIP : .......................................
A. Pengertian

Kredensial adalah salah satu proses dalam rangkaian rekrutmen tenaga medis
di rumah sakit sesuai kebutuhan ( needs ) tenaga medis profesi tersebut.
Kebutuhan ( needs ) dan kriteria akan tenaga medis disetiap Staf Medis
Fungsional ( SMF ) disesuaikan dengan hasil analisis dan kebutuhan dari SMF
terkait serta dilakukan setiap tahun.
Clinical Appraisal ( Telaah Keprofesian ) ditinjau dari segi :
1. Knowledge (pengetahuan)
2. Skill ( ketrampilan )
3. Kompetensi
yang bersangkutan dibidang keahlian profesinya.
Clinical Appointment ( surat penugasan ) ada 2 ( dua ) jenis yaitu :
1. Dari Direktur Utama RS ............... dalam bentuk surat penugasan ke
SMF terkait sesuai dengan keahliannya ( dimensi tempat ) berdasarkan
rekomendasi dari Komite Medik RS ................
2. Dari Ketua SMF kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dalam ruang lingkup pelayanan, pendidikan dan
penelitian di divisi sesuai dengan bidang keahliannya ( dimensi tempat )
Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah kewenangan dari anggota SMF
untuk melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan kompetensi profesi dan
keahliannya.
Tanpa Kewenangan Klinis maka seorang dokter / dokter gigi tidak dapat
melaksanakan keprofesiannya di Rumah Sakit.
Kewenangan Klinis diberikan oleh Komite Medik berdasarkan pertimbangan
antara lain :
1. Clinical Appraisal ( Tinjauan/ telaah hasil proses Kredensial ) berupa
surat rekomendasi
2. Clinical Appointment ( Surat Penugasan Direktur Utama )
3. Clinical Appointment ( Surat Penugasan di tingkat divisi dalam SMF )
4. Standar Profesi dari organisasi profesi
5. Standar Pendidikan
6. Sertifikat kompetensi dari Kolegium

B. Tujuan

Sebagai pedoman pemberian Kewenangan Klinis ( Clinial Privilege ) dalam

rangka menegakkan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.

C. Kebijakan

Kebijakan Komite Medik RS ............... yang ditetapkan melalui SK Direktur

Utama RS ............... No.
tentang bahwa Kebijakan Komite Medik mengatur
kewenangan profesi antar kelompok staf medis.

D. Prosedur

1. Hasil pelaksanaan Kredensial ( Clinical Appraisal ) berupa surat

rekomendasi Komite Medik RS ...............

Lambang
RS ...............

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............

No Dokumen
........................

No Revisi
........................

Halaman
3/5

2. Surat Rekomendasi Komite Medik berdasarkan hasil kredensial

disampaikan kepada Direktur Utama RS ............... sebagai masukan /
pertimbangan penerimaan atau penolakan tenaga medis.
3. Apabila diterima maka Direktur Utama RS ............... mengeluarkan
Surat Penugasan ( Clinical Appointment ) berdasarkan rekomendasi
Komite Medik RS ............... untuk diberikan kepada tenaga medis yang
bersangkutan melalui SMF terkait.
4. Ketua SMF mengeluarkan Surat Penugasan ( Clinical Appointment ) di
tingkat divisi dalam SMF untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dalam ruang lingkup pelayanan, pendidikan dan penelitian sesuai
dengan bidang keahliannya.
5. SMF terkait memberikan masukan kepada Komite Medik dalam
pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) sesuai dengan
Standar Profesi, Standar Pendidikan dan Sertifikat Kompetensi tenaga
medis terkait.
6. Komite Medik RS ............... memberikan Kewenangan Klinis ( Clinical
Privilege ) berdasarkan surat rekomendasi hasil proses Kredensial (
Clinical Appraisal ) , Surat Penugasan Direktur Utama ( Clinical
Appointment ), Surat Penugasan SMF terkait di tingkat divisi ( Clinical
Appointment ), standar profesi dari organisasi profesinya, standar
pendidikan dan sertifikat kompetensi dari Kolegium.
7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ( Medical
Privilege ) melalui :
- Audit Medis
- Clinical Pathway
- Survei Infeksi Nosokomial
- Ketepatan, keakuratan dan kelengkapan rekam medis
- Penggunaan obat (drug usage)

E. Unit Terkait

F. Lampiran

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Direktur Utama RS ...............

Komite Medik RS ...............
Komite Pengendalian Infeksi RS ...............
Sub Komite Kredensial Komite Medik RS ...............
Sub Komite Etik dan Mutu Komite Medik RS ...............
Seluruh SMF RS ...............

1. Alur Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

2. Format lembar Rekomendasi Kewenangan Klinis

Lambang
RS ...............

PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS

( CLINICAL PRIVILEGE ) DI RS ...............

No Dokumen
........................

No Revisi
........................

Halaman
3/5

Lampiran 1 : Alur Prosedur Pemberian Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

Pelaksanaan Kredensial
oleh Sub Komite
Kredensial Komite Medik

Tahap I : Tes Kepribadian dan Psikotes

Tahap II : Penilaian kompetensi profesi

dan etik profesi kedokteran

Surat
Rekomendasi
Komite Medik

Direktur Utama
RSUP Fatmawati

Clinical
Appointment

SMF Terkait

Clinical
Appointment di
tingkat Divisi

Clinical Appraisal
Clinical Appointment Direktur Utama
Clinical Appointment tingkat Divisi
Standar Profesi
Standar Pendidikan
Sertifikat Kompetensi

Komite Medik
RSUP Fatmawati

Clinical Privilege
( Kewenangan
Klinis)

Lampiran 2 : Format Rekomendasi Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

KOMITE MEDIK
RS ............... JAKARTA

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

CLINICAL PRIVILEGE
No : ...../ Komdik-RKK/SMF ..../..../20...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Jabatan

:
:
: Ketua Komite Medik RS ..............., Jakarta

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada :

Nama
NIP
Jabatan

: ..........................
: .........................
: Tenaga Medis Fungsional
Sebagai
DOKTER SPESIALIS ................
DIVISI .....................................................

Kewenangan Klinis tersebut :

Sebagaimana tercantum dalam Ijasah Spesialis ....dalam bidang Kedokteran Program
Studi ..............Fakultas Kedokteran Universitas .............pada tanggal..............; Nomor
Ijasah : ..................
Kewenangan Klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan, pendidikan dan penelitian
dalam ruang lingkup................
Kewenangan Klinis untuk Pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RS ...............,
Jakarta dengan memperhatikan :
1. Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia.
2. Masa berlaku SIP Suku Dinas Pelayanan Kesehatan Kotamadya Jakarta
Selatan.
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
4. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
6. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI).
7. Standar Profesi dari Organisasi Profesi
8. Standar Pelayanan Medis SMF ........RS ...............
9. Clinical Pathway SMF .........RS ................
10. Daftar Formularium Obat RS ............... yang berlaku.
Kewenangan Klinis untuk Program Pendidikan Dokter dan Dokter Spesialis di
lingkungan RS ..............., Jakarta dengan memperhatikan :
1. Kurikulum, Pedoman/Panduan dan Log Book Pendidikan Dokter Spesialis
.............
2. Kode Etik Pendidikan Dokter.
3. Sistem Pendidikan dalam Hospital By Laws dan Medical Staff ByLaws di RS
................

KOMITE MEDIK
RS ............... JAKARTA

Kewenangan Klinis untuk Penelitian Kesehatan / Kedokteran di lingkungan RS

..............., Jakarta dengan memperhatikan :
1. Kode Etik Penelitian Kesehatan/ Kedokteran.
2. Sistem Penelitian dalam Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws di RS
................
Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :
1. Segi Administrasi bertangung jawab kepada Direksi RS ................
2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Komite Medik melalui
Ketua SMF .....RS ................
3. Segi Pelayanan bertanggungjawab kepada Kepala Instalasi tempat pelayanan
tersebut.
Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai tahun
....sampai dengan .... dan atau sesuai dengan ketentuan lain.
Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,
....20....
Ketua Komite Medik RS ...............

Dr. .......................................
NIP : ....................................

Tembusan Yth :
1. Direktur Utama RS ...............
2. Para Direksi RS ...............
3. Kepala Bag. SDM RS ...............
4. Ketua Sub Komite Kredensial Komite Medik RS ...............
5. Ketua Sub Komite Etik dan Mutu Profesi Komite Medik RS ...............
6. Ketua SMF terkait
7. Yang Bersangkutan