El seminario se divide en dos partes: una introduccin terica para repasar causas y abordaje del
dolor abdominal, y una segunda sobre casos prcticos.
El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta en diferentes especialidades (medicina de
familia, ciruga, ginecologa, medicina interna, digestivo).
Vas biliares
Sistema excretor urinario
Caractersticas:
Con frecuencia es clico
Se vuelve constante al dilatarse la vscera.
El ejemplo tpico es el dolor clico renal por litiasis renal, donde el dolor es
intermitente cuando empieza a obstruirse, y si se enclava una litiasis totalmente,
produciendo luego dilatacin, se hace constante.
Otros ejemplos donde se produce obstruccin mecnica:
- Obstruccin por neoplasia de colon.
- Litiasis en la va biliar que produzca clico biliar.
3. ALTERACIONES VASCULARES
Caractersticas:
Dolor repentino e intenso (o molestia abdominal inespecfica)
Puede haber cortejo vasovagal
Causas:
Obstruccin
- Embolia
- Trombosis. La isquemia mesentrica suele ser sobretodo de tipo trombtica,
aunque tambin podra ocurrir por causa emblica. Sobretodo pensar en ella
en pacientes mayores con factores de riesgo cardiovascular.
- Torsin. Puede evolucionar a necrosis.
Diseccin artica. Requiere ciruga urgente.
Rotura de aneurisma
4. ALTERACIN DE LA PARED ABDOMINAL
Alteracin mesentrica
Msculos de la pared
- traumatismo o infeccin muscular
- hematoma de pared abdominal
Caractersticas:
Generalmente sordo, que no es punzante, y continuo. Como que no parece
demasiado importante, pero s lo es.
Independiente del trnsito digestivo
Ojo en pacientes anticoagulados! Tanto heparina como anticoagulantes orales,
tener en cuenta la posible formacin de hematomas.
Ejemplos:
Torsin de meso que produce dolor agudo.
Hematoma abdominal (imagen de abajo izquierda) que se ve en la parte anterior
derecha de la pared abdominal del paciente (posiblemente en tratamiento con
anticoagulantes).
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6. CAUSA INFLAMATORIA
Infecciosa: Gastroenteritis
Qumica: Pancreatitis
Autoinmune: Enfermedad inflamatoria intestinal (CU, EC)
Trax: ante un dolor abdominal superior pensar en causa torcica. Pej: IAM o una
neumona.
Columna
o Radiculitis
Herpes zoster
Hiperestesia de la zona
Genitales: por ejemplo una torsin testicular, cuyo manejo debe ser la ciruga urgente.
Exgena: envenenamientos
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Diagnstico de la causa
Diferenciar si es un problema mdico o quirrgico
Instaurar el tratamiento
Herramientas
Historia
Exploracin
Pruebas complementarias
Laboratorio
ECG
Radiologa (Rx, Eco, TAC, RMN)
Endoscopia
Laparoscopia
Laparotoma
Historia
ANTECEDENTES
antecedentes quirrgicos
historia ginecolgica
frmacos relacionados: ACO, AINES(en relacin con ulcus), opiceos (pueden causar
estreimiento).
txicos: OH. Que pueden producir una gastroenteritis o pancreatitis aguda.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
Ubicacin del dolor, inicio e irradiacin
Dolor agudo o crnico
factores que lo exacerban o lo calman
FACTORES QUE IMPLICAN ACTUACIN URGENTE
Modificacin de intermitente a continuo
Taquicardia, hipotensin, palidez
Relacin con traumatismo abdominal
PATOLOGAS MS FRECUENTES
Segn la edad:
Paciente joven
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Proceso apendicular
Torsin testicular
gastroenteritis
Mujer joven
Embarazo ectpico roto
Ruptura folicular
Pacientes mayores
Colelitiasis
Diverticulosis
Cncer de colon
Causas vasculares
Exploracin
General!
Abdomen:
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Tacto rectal, exploracin ginecolgica
CUADRANTES ABDOMINALES
EPIGASTRIO
Encontramos: esfago, estmago, pncreas e I. delgado
Patologas: ngor, esofagitis, ulcus pptico
MESOGASTRIO
Se encuentra: epiplon y mesenterio, i. delgado, c. transverso y grandes vasos.
Patologa: isquemia mesentrica, aneurisma artico, leo, hernia umbilical estrangulada,
pancreatitis, uremia/cetoacidosis.
HIPOGASTRIO
Encontramos: la vejiga y el tero
Patologa: globo vesical o un fecaloma (tpico de pacientes mayores) y endometriosis.
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Globo vesical
HIPOCONDRIO DERECHO
Tenemos: hgado, vescula biliar, ngulo dcho colon
Patologa: pleuritis/neumona, colecistitis/litiasis (signo de Murphy!), hepatitis aguda y
congestion heptica.
FLANCO DERECHO
Encontramos: rin y urter, intestino y psoas.
Patologa: pielonefritis, clico nefrtico, apendicitis retrocecal, abceso de psoas.
FOSA ILIACA DERECHA
Se encuentra: ciego, apndice, urter, apto genital femenino, iliacas
Patologa: apendicitis (signo de Mac
anexitis/ectpico, torsin testicular.
Burney!),
diverticulitis,
clico
nefrtico,
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Tenemos: el bazo, cola de pncreas, rin y urter y el ngulo izquierdo de colon.
Patologa: neumona/pleuritis, rotura de bazo, pancreatitis o pielonefritis/clico nefrtico
FLANCO IZQUIERDO
Encontramos: rin y urter, intestino, psoas.
Patologa: pielonefritis, clico nefrtico, abceso de psoas.
FOSA ILIACA IZQUIERDA
Tenemos: urter, sigma, apto genital femenino, iliacas, psoas.
Patologa: clico nefrtico, diverticulitis, anexitis/ectpico, torsin testicular. Importante el
sigma pues esta zona es el origen de algunos cuadros como EII, estreimiento o
diviertculos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio
Sangre:
Hemograma:
Descenso del hematocrito.
Leucocitosis/neutrofilia (desviacin a la izquierda).
Bioqumica:
amilasa/lipasa (pancreatitis).
EAB
Acidosis metablica.
Orina:
sedimento: hematuria.
test de embarazo.
EKG
Cardiopata isqumica
Alteraciones inicas
Intoxicaciones farmacolgicas
luego la distribucin del aire (dilatacin de asas, niveles hidroareos) y despus la presencia
de masas, como neoplasias o la presencia de globos vesicales.
Poliquistosis renal.
Las tcnicas que vamos a ver a continuacin (TAC y RMN) dan muchsima informacin y de alta
resolucin. Se pueden estudiar masas como quistes o neoplasias que, por su localizacin, no
podramos palpar. Pero debemos hacer un uso responsables de las mismas, puesto que se trata de
pruebas diagnsticas caras, que en el caso de la TAC (va por ti, Nuria) radian al paciente, y
muchas veces innecesarias puesto que con tcnicas ms sencillas podramos haber llegado al
diagnstico, o sencillamente no estaban indicadas y no se encuentra ningn hallazgo. Lo ideal es
hacer un estudio escalonado, con pruebas adaptadas para cada situacin.
Infartos esplnicos
Para la pancreatitis la TC es muy importante, de hecho dentro de los Criterios de Ransom est la
realizacin de una TC para determinar la gravedad (edema de la cabeza de pncreas en las
pancreatitis agudas, la formacin de quistes en su evolucin, en cuyo caso tendramos que hacer
TAC seriadas para ver si se van reabsorbiendo) En las pancreatitis crnicas aparecen clculos
arrosariados.
Pancreatitis
Pseudoquiste pancretico
Pancreatitis crnica
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Quistes o
abscesos viscerales.
Globo vesical
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Tambin podemos ver abscesos, o infartos viscerales, que se ven como lesiones triangulares
porque se ha afectado un vaso y todo el territorio que dependa de l est lesionado.
RMN
ENDOSCOPIA ALTA
ENDOSCOPIA BAJA
Videocpsula
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Laparoscopia
Laparotoma exploradora
Casos clnicos
1. Mujer de 17 aos, sin AP de inters. Tras acudir a una boda comienza con dolor abdominal
epigstrico que irradia a todo el abdomen, vmitos, deposiciones diarreicas lquidas y fiebre de
39C.
Exploracin: abdomen doloroso de forma difusa sin peritonismo, RsIs (ruidos intestinales)
aumentados.
Analtica: leve aumento de BUN, Na y osmolaridad (signos de deshidratacin)
Lo primero en lo que pensamos es una gastroenteritis, al ser despus de haber ido a una
boda, pensamos que sea un Staphylococcus de alguna mayonesa, nata
2. Mujer de 18 aos, sin AP de inters. Ha comenzado a trabajar de noche hace poco; comienza de
forma brusca con dolor abdominal difuso, febrcula, deposiciones diarreicas con algn hilo de
sangre.
Exploracin: dolor difuso sin peritonismo. Un poco postrada
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3. Mujer de 19 aos, diabtica tipo 1, mala cumplidora del tto los fines de semana. Acude un lunes con
dolor abdominal difuso y vmitos.
Exploracin: signos de deshidratacin.
Lo primero sera hacerles un BMT para ver cmo tiene la glucemia y un equilibrio.
Probablemente lo que tenga sea una descompensacin diabtica con una cetoacidosis.
4. Varn de 22 aos, lleva unos meses con digestiones pesadas y malestar abdominal leve mal
localizado. Acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha, febrcula y vmitos.
Abdomen: dolor a la palpacin en fosa iliaca derecha, RsIs presentes, ausencia de peritonismo.
Analtica: leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda.
Rx anodina.
Lo ms probable es que sea una apendicitis. Se le pedira una ecografa abdominal (con un
buen aparato y un buen ecografista puede verse, pero tambin puede pasar desapercibida); pero
hoy en da, hay quin aboga por que si no est claro claro, se haga un TAC.
5. Mujer de 27 aos, un parto normal, dolor en fosa iliaca izquierda, intenso, brusco y continuo de
pocas horas de evolucin.
Abdomen con signos de peritonitis localizada en esa zona.
Anemia moderada (Hb 10)
La prueba que se le hara sera una ecografa y un test
de embarazo. En este caso se trata de un embarazo
ectpico.
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6. Varn de 30 aos, sin AP de inters, deportista, que tras correr una maratn comienza
con dolor intenso de tipo clico en flanco izquierdo acompaado de vmitos.
Posteriormente el dolor migra hacia fosa iliaca izquierda.
Despus de correr un maratn lo que
encontramos es deshidratacin. (Es importante
indagar en qu ha hecho las horas antes ya que
nos puede dar mucha informacin).
La imagen corresponde a litiasis, pero en
este caso, lo ms frecuente es encontrar un
clico nefrtico por arenilla. (Al ser por
deshidratacin, para la prxima lo evitas bebiendo mucha agua).
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11. Paciente varn de 50 aos hipertenso mal controlado. Comienza de forma brusca
con dolor epigstrico y mesogstrico acompaado de nuseas, mareo, sudoracin
e hipotensin.
En la exploracin se evidencia una masa pulstil a la palpacin profunda en
mesogastrio.
En el anlisis destaca una anemia moderada. EKG normal.
Sospecha diagnstica: diseccin artica,
abdominal (TAC de diseccin de aorta)
isquemia
mesentrica,
aneurisma
12. Paciente varn de 55 aos cirrtico conocido Child C. Lleva varios das con dolor
abdominal generalizado y febrcula.
A la exploracin se evidencia ascitis a tensin sin peritonismo. En la paracentesis
sale lquido amarillento algo turbio.
Sospecha diagnstica: peritonitis bacteriana. Si en este mismo caso, al hacer la
paracentesis sale sangre (hemoperitoneo) en un paciente cirrtico podemos
sospechar un hepatocarcinoma roto en la superficie heptica.
13. Paciente varn de 65 aos hipertenso y obeso. Cuenta una prdida de peso de 10
kg en un ao, dolor abdominal moderado en flanco derecho y estreimiento de 2
meses de evolucin.
En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en la zona, ruidos intestinales
presentes y ausencia de peritonismo.
Sospecha diagnstica: cncer de colon (la prdida de peso y el estreimiento son
muy tpicos. No necesariamente debe presentarse la triada dolor-estreimientoprdida de peso).
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14. Paciente mujer de 66 aos con AP de obesidad, dislipemia, diabetes, HTA. Mal
cumplimiento del tratamiento y sedentarismo. Acude por un cuadro de una semana
de evolucin con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho junto con hinchazn
progresiva de abdomen y MMII de 1 semana de evolucin.
Sospecha diagnstica: ICC (pensar en esto sobre todo con ms tiempo de evolucin
o con un factor precipitante)
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15. Paciente mujer de 67 aos con AP de diabetes y estreimiento crnico. Acude por
dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda de 48 horas de evolucin y
febrcula de hasta 37,5C.
A la exploracin se evidencia dolor a la palpacin de fosa iliaca izquierda. Ruidos
intestinales presentes. Sin peritonismo. Algo hipotensa.
En el anlisis se detecta una leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda.
Sospecha diagnstica: diverticulitis.
16. Paciente mujer de 76 aos portadora de vlvula mitral metlica en tratamiento con
anticoagulantes orales. Desde hace 3-4 das presenta dolor abdominal localizado
en hemiabdomen derecho y malestar general.
En la exploracin hay hipotensin leve y ausencia de peritonismo.
En el anlisis hemoglobina de 9 e INR 6.
Sospecha diagnstica: hematoma de pared.
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17. Paciente varn de 80 aos fumador, hipertenso y con IVC en MMII, con historia de
claudicacin intermitente. Presenta dolor abdominal mal delimitado subagudo, con
nuseas y sudoracin que aumenta tras las ingestas.
La exploracin es anodina.
La Rx muestra una dilatacin de asas.
El anlisis describe una leucocitosis moderada y PCR aumentada.
Sospecha diagnstica: isquemia mesentrica crnica.
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