Pronturio Eletrnico

do Paciente

OBJETIVOS

Profa. Dra. Heimar F. Marin,

Cludia F. Miranda

Os objetivos desta disciplina so:

Apresentar os conceitos, definies e evoluo do Pronturio Eletrnico do Paciente;
Apresentar as principais funcionalidades de um PEP;
Conhecer o ciclo de maturidade de um sistema de informao em sade (hospitalar/
PEP) e os princpios do Meaningful Use com destaque para Prescrio Eletrnica (CPOE)
e Sistemas de Apoio Deciso (SAD).

TPICOS
Introduo
O pronturio eletrnico do paciente: conceitos, definies
e evoluo

Funcionalidades do PEP
Maturidade e Meaningful Use
Sistema de prescrio eletrnica e sistema de apoio
deciso

Consideraes Finais
Bibliografia

PRONTURIO ELETRNICO
DO PACIENTE

INTRODUO
Neste mdulo, j de posse dos conceitos e informaes discutidos so
bre os Sistemas de Informao em Sade, passamos a nos concentrar em
alguns conceitos e definies de Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP).
Em primeiro lugar, vale destacar que o registro dos dados e das informa
es nesse pronturio pertencem a um indivduo, que pode ser um pacien
te ou um cidado saudvel que toma atitudes para permanecer como tal.
Essas atitudes tambm podem e devem ser registradas em seu pronturio,
como vacinas e exerccios fsicos.
Considerando que o atendimento nos atuais sistemas de sade im
plantados multidisciplinar, no qual todos os membros da equipe depen
dem das informaes coletadas e registradas para planejar, efetuar e avaliar
o cuidado prestado, o meio eletrnico que se prope a apoiar esse registro
e compartilhamento de dados e informaes o Pronturio Eletrnico do
Paciente.
Alm do volume de dados e informaes que o desenvolvimento
cientfico e tecnolgico trouxe, tambm devem ser considerados o volume
e o espao fsico que cada pronturio ocupa ao ser armazenado nos hospi
tais, clnicas, centros de sade e consultrios.
Diversas definies de PEP foram elaboradas

medida que
a tecno
logia disponvel se desenvolveu, mas, de modo geral, todas as definies
de PEP trazem conceitos de integralidade, sade, doena, tempo de vida
do indivduo, transferncia entre setores, servio, reas geogrficas.

MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

Segundo Tang e McDonald, o PEP um repositrio de informaes

mantidas de forma eletrnica sobre o estado de sade e de cuidado sa
de de um indivduo durante toda sua vida, armazenado de modo a servir
a mltiplos usurios legtimos (Paul Tang; Clement, MacDonald, p. 448).

UAB | Especializao em Informtica em Sade

SAIBA MAIS!
Leitura
Complementar
Obrigatria:
O pronturio
eletrnico do
paciente na
assistncia,
informao e
conhecimento
mdico. H.de
F. Marin, 2003;
captulo 1-20.
SBIS. Manual de
Certificao para
Sistemas de Registro
Eletrnico em Sade
(S-RES). Verso 4.1,
2013.
Leitura
recomendada:
TANG, P.C.;
McDONALD, C.J.
Electronic Health
Record Systems.
In: SHORTLIFFE,
E.H.; CIMINO,
J.J. Biomedical
Informatics
computer
applications in
health care and
biomedine, 3rd
edition, Springer,
New York, 2006, p
448-475.
PATRICIO, C.M. et
al. O pronturio
eletrnico do
paciente no sistema
de sade brasileiro:
uma realidade para
os mdicos? Sci
Med. 2011; 21(3):
121-31.

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute of Medicine,

IOM, 1997) entende que o pronturio eletrnico do paciente um regis
tro eletrnico que reside em um sistema especificamente projetado para
apoiar os usurios fornecendo acesso a um completo conjunto de dados
corretos, alertas, sistemas de apoio deciso e outros recursos, como links
para bases de conhecimento mdico.
Mais do que um sistema ou mesmo um repositrio de dados, o PEP
um processo orientado ao paciente, que deve ser capaz de disponibilizar as
informaes onde e quando for necessrio para os envolvidos no cuidado
do paciente. Portanto, precisa ser entendido como um processo que leva
tempo para amadurecer quando implantado em uma instituio e, para
que esse processo seja iniciado, muitos outros precisam ser previamente
definidos, estabelecidos e postos em prtica, tais como, protocolos de cui
dado, definio de fluxo de pacientes, de materiais, de insumos.
O PEP nunca acaba; sempre novas funes podero ser incorpora
das, novos recursos, por exemplo, alertas, lembretes e apoio deciso de
vem fazer parte desse processo, trazendo mais benefcio ao cidado/cliente/
paciente e ao profissional de sade.
Os conceitos e evolues do PEP ao longo da Histria acompanha
ram a evoluo dos recursos tecnolgicos e da maturidade dos processos
dos ambientes hospitalares. Dessa forma, atributos como mobilidade, inte
roperabilidade, flexibilidade, segurana do paciente, segurana, disponibi
lidade e confiabilidade da informao, eficincia, efetividade, entre outros,
so requisitos recentes de um PEP.
Maturidade de Sistemas, Meaningful Use (MU) e Pronturio Pessoal
do Paciente (PPP/PHR) so conceitos atrelados evoluo do PEP.
A proposta deste mdulo de apresentar os diversos conceitos liga
dos ao PEP e promover a reflexo sobre os prximos desafios que a im
plantao e manuteno de um PEP, frente s novas tecnologias, exigiro
das organizaes e profissionais da sade.

O pronturio tradicional baseado em papel um registro de anota

es que geralmente contm todas as informaes clnicas sobre um indi
vduo. Assim, alm de informaes feitas por mdicos e enfermeiros, fre
quentemente, so acrescidas informaes provenientes dos resultados de
exames laboratoriais, de imagem, patologia e outros tantos.
Isso faz com que o volume e a complexidade de informaes sejam
crescentes tanto para o registro quanto para o resgate dessas informaes
quando se quer, por exemplo, identificar se ocorrncias atuais no curso de
sade de um determinado paciente j aconteceram de forma semelhante
no passado.
Esse aumento na complexidade tornou cada vez mais invivel o
pronturio em papel e, como consequncia, novos projetos foram desen
volvidos para verificar a viabilidade da informatizao dos dados presentes
nos pronturios.
Assim, o Pronturio Eletrnico do Paciente (PEP) deve ser entendido
como uma estrutura eletrnica dedicada

manuteno de informao so
bre o estado de sade e o cuidado recebido por um indivduo durante todo
seu tempo de vida.
Uma das principais caractersticas do PEP tornar a informao da
sade do paciente disponvel onde e quando ela for necessria.

BREVE HISTRICO
A ideia de se ter um meio onde as informaes fossem registradas
para poderem auxiliar na continuidade do tratamento, da investigao da
doena e no compartilhamento dessas informaes, comeou com Hip
crates no sculo V a.C.
Hipcrates defendia que o registro das informaes tinha dois ob
jetivos: (1) ter informaes corretas que refletissem o curso da doena e
(2) indicar as possveis causas das doenas. Assim, os registros continham
descries dos eventos que precediam doena.

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

O PRONTURIO ELETRNICO DO PACIENTE:

CONCEITOS, DEFINIES E EVOLUO

UAB | Especializao em Informtica em Sade

Ao longo de muitos anos, essa estrutura de registro foi mantida. De

pois, o pronturio foi mudando o formato, mas a ideia original de ser uma
ferramenta de registro de informaes que pudessem ser compartilhadas
entre todos os envolvidos no atendimento foi tomando corpo e se difun
dindo.
Hoje, existe uma clara convico de que o registro em papel no su
ficiente e eficaz. O volume a ser documentado cada vez maior, apresenta
-se em diversos formatos (imagens, tabelas, quadros, textos, etc.) e est
cada vez mais complexo.
Assim, junto com o desenvolvimento dos sistemas de informao em
sade, dos sistemas hospitalares e dos sistemas administrativos e financei
ros, a ideia de um pronturio clnico informatizado se fortalece (PATRICIO,
C.M. et al, 2011).
As primeiras iniciativas para o uso de um sistema de informao no
mbito hospitalar se iniciaram na dcada de 60 com o intuito de promover
a comunicao entre os setores e, posteriormente, armazenar informaes
sobre o paciente.
Os primeiros Pronturios Eletrnicos do Paciente (PEP) surgiram na
dcada de 70, oriundos dos esforos em se estabelecer estruturas mnimas
para os registros mdicos ambulatoriais (LOVIS, C. et al, 2011).
Em 1979, durante a primeira conferncia da International Medical
Informatics Association (IMIA), os primeiros trabalhos estabeleceram cinco
aspectos fundamentais a serem considerados para os sistemas clnicos:

Ser centrado no Paciente;

Apoiar o uso clnico;
Promover a Educao em tempo real;
Considerar o fator humano no uso dos computadores; e
Medir o desempenho do uso clnico.
Alm disso, vinte anos depois, o mesmo instituto norte-americano
salientou que: Para melhorar a Qualidade na Sade, os profissionais da
sade, deveriam interagir efetivamente e eficientemente com os Sistemas
de Informao em Sade (PATRICIO, C.M. et al, 2011).

Nessa poca no Brasil, os avanos relativos ao PEP estavam restritos

s Instituies dos grandes centros e s universidades. Foi em 2002 que
o Ministrio da Sade props um conjunto mnimo de informaes sobre
o paciente que deveriam constar em um pronturio mdico. Em julho de
2007, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou as normas tcnicas
para digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e ma
nuseio dos pronturios dos pacientes.
A despeito dos inmeros avanos pelos quais o pronturio eletrnico
do paciente passou nos ltimos anos e, apesar de todos os investimentos
realizados, ainda hoje, muitos profissionais de sade no utilizam sistemas
eletrnicos, porque na maioria dos casos os sistemas no agregam o va
lor esperado. Recentes estudos concluram que, apesar de passados trinta
anos, os cinco aspectos fundamentais definidos em 1979 no congresso da
IMIA continuam muito atuais e deveriam ser perseguidos pela TI em sade
no desenvolvimento e implantao dos sistemas (LOVIS et al, 2011).
A complexidade desse cenrio, no qual a efetividade do uso do PEP
ainda no se consolidou completamente, s tende a aumentar devido aos
mais diversos aspectos, como:

as instituies de sade ainda falham no estabelecimento de

estratgias de implantao de sistemas alinhadas com seus ob
jetivos de negcio em mdio e longo prazo;

os recursos dedicados TI nas organizaes de sade, tanto

financeiros quanto de mo de obra especializada, ainda so
insuficientes;

a tecnologia evolui a cada dia e novas demandas para o regis

tro das informaes advm de dispositivos eletrnicos anexa
dos ou implantados no corpo humano;

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

No incio dos anos 90, o governo dos Estados Unidos props um

estudo com o propsito de definir o que era PEP e tambm estabelecer
melhorias em funo das evolues tecnolgicas. Como resultado desse
estudo constatou-se que, embora o registro da informao fosse eletrnico,
a pobreza do registro comprometia a prestao dos servios de sade, pois
no oferecia suporte s necessidades dos diversos perfis de consumidores
da informao, ou seja, profissionais de sade, pacientes, administradores
e pesquisadores (IOM, 1997).

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a informao de sade deve estar acessvel em qualquer lugar,

a qualquer tempo, integrada e interoperando com outros lo
cais, profissionais, etc.;

o paciente solicita acesso remoto

s suas informaes de sa
de para poder manter seu prprio pronturio PHR.
Porm, essa complexidade no deve ser encarada como uma barrei
ra, mas sim como um desafio e uma oportunidade de se promover mudan
as evolutivas nas organizaes de sade.

PEP: OBJETIVOS, VANTAGENS E DESVANTAGENS

A adoo de um PEP tem como principais objetivos:

Apoiar o processo de ateno sade, servindo de fonte de infor

mao clnica e administrativa para tomada de deciso e meio de
comunicao compartilhado entre todos os profissionais;

Apoiar a pesquisa;
Promover o ensino e gerenciamento dos servios;
Maior integrao e gerenciamento do cuidado;
Disseminar o procedimento mdico baseado nas melhores
prticas;

Apoiar os processos administrativos;

Melhorar a segurana no atendimento do paciente;
Ser um registro legal tanto das aes mdicas quanto de outras
categorias envolvidas no processo de cuidado, como enfer
meiros, terapeutas, farmacuticos, etc.
As principais informaes disponibilizadas por um PEP esto relacio
nadas :

Histria clnica do paciente;

Diagnsticos;
Prescries e Medicaes;
Dados de Vacinao;

 Imagens radiolgicas;
Resultados de Exames.
A referncia para estabelecermos vantagens e desvantagens do PEP
o pronturio em papel. Com todas as tecnologias disponveis, ainda te
mos nas organizaes de sade grandes defensores do uso do pronturio
em papel. O discurso em defesa do papel se baseia no fato de ser um
objeto fsico que permite o preenchimento das informaes sem grandes
complicaes (mesmo que sejam ilegveis), no exigir destreza tecnolgica,
no ser susceptvel

queda de energia ou de servidores e outros disposi

tivos de conectividade e de poder ser armazenado num espao fsico da
instituio ou alugado.
Embora esses defensores reconheam que o papel s pode estar em
um lugar ao mesmo tempo, que, muitas vezes, possui informaes ileg
veis, que pode ser inutilizado com fogo ou gua ou, simplesmente, sumir,
e que no favorece a realizao de pesquisas, ainda assim se sentem mais
confortveis com a sua existncia.
Em prol do PEP, podemos destacar as seguintes caractersticas:

Permite acesso remoto e simultneo pelo paciente e pelos pro

fissionais de sade;

Fornece legibilidade;
Zela pela segurana dos dados e pela confidencialidade do
paciente;

Permite a integrao e interoperabilidade com outros sistemas

de informao de natureza clnica e administrativa;

Captura automaticamente os dados;

Possibilita o processamento contnuo dos dados;
Fornece assistncia pesquisa com seus dados estruturados
em bancos de dados;

Pode fornecer informaes de diversos tipos, sejam relatrios,

grficos ou arquivos de diversas extenses;

Fornece dados atualizados.

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

Alergias;

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Como j colocado, fato que o PEP tem diversos desafios a superar

e que hoje certos pontos podem ser considerados como desvantagens:

Necessidade de grande investimento de hardware e software

e treinamentos constantes e no pontuais. Muitos projetos de
PEP so interrompidos devido ao fato de se dimensionar so
mente os esforos para uma primeira implantao;

Os usurios podem no se acostumar com os procedimentos

informatizados;

Resistncia e sabotagens;
Falhas das mais diversas naturezas, em especial as de infraes
trutura, que podem deixar o sistema indisponvel por minutos,
horas, dias;

Dificuldade de abrangncia em funo do nmero e comple

xos processos de assistncia.

PEP FATORES DE SUCESSO NA IMPLANTAO

O maior desafio na implantao de um PEP no reside necessariamente
na tecnologia
, mas principalmente de natureza organizacional ou relacio
nada forma de trabalho tradicional dos profissionais de sade.
Para se realizar a implantao de um PEP de fundamental impor
tncia que:

Sejam promovidas mudanas comportamentais para os pro

fissionais, demonstrando a ineficincia dos registros manuais
para lidarem com grandes quantidades de informaes;

Haja promoo de mudana nos sistemas e adotar sistemas

computacionais que atendam aos requisitos de interoperabi
lidade;

Seja utilizada tecnologia moderna, evitando obsolescncia;

Sejam usadas normas no registro clnico e na transferncia das
informaes de sade;

Sejam identificados e entendidos os requisitos para o projeto;

mento e implantao;

Seja demonstrada eficincia, eficcia e alinhamento com os

objetivos estratgicos da organizao;

Seja preparada a infraestrutura necessria para a operao

adequada do sistema;

Sejam coordenados os recursos e apoios necessrios para o

desenvolvimento do sistema, utilizando modelos de desenvol
vimento de projetos j consagrados;

Sejam educados e treinados usurios sistematicamente;

Sejam garantidas interfaces e interoperabilidade entre os siste
mas, de forma a se compartilhar as informaes e no ter que
repeti-las inmeras vezes nos diversos sistemas;

Seja sempre avaliado o custo-benefcio e o seu alinhamento

com as estratgias da organizao;

Possa ser comprovado o aumento da qualidade do atendi

mento ao paciente.

FUNCIONALIDADES DO PEP
Hoje, temos vrias subreas dentro da Informtica em Sade, porm
um ponto em comum tem sido a captura de dados e o registro desses da
dos, de forma que possam ser recuperados, compartilhados, analisados. O
que dado em sade e quais informaes do paciente precisamos manter
registro?
Esses dados so originados no ponto de cuidado onde est

o pron
turio do paciente e vai servir como instrumento de apoio nesta coleta.
Para que seja til e possa garantir que o dado coletado seja usado no
plano de cuidado, algumas funcionalidades so essenciais. O interessante
observar que foram funcionalidades j documentadas h alguns anos na
literatura, mas que continuam sendo atuais e, muitas delas, embora reco
nhecidas como essenciais, ainda no esto completamente implantadas.

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

Sejam inclusos os usurios finais no processo de desenvolvi

UAB | Especializao em Informtica em Sade

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Alis, implantao de sistemas um grande desafio e hoje j temos o que

se denomina cincia da implantao devido a tantos aspectos que esto
envolvidos nesse processo de implantao. Porm, esse um tema que
no ser amplamente abordado nesta fase da disciplina.
Nosso foco explorar as funcionalidades de um PEP. Como pode se
observar, algumas dessas funcionalidades so vlidas para outros sistemas
aplicados na rea da sade.

QUALIDADES DAS FUNCIONALIDADES DO PEP

Em tecnologia da informao (TI) o termo funcionalidade designa o
aspecto do sistema que retrata as funes necessrias para a resoluo de
problemas em um domnio especifico. [www2.dem.inpe.br/ijar/Engenha
riaSoftware2004-1.doc, acessado em 15/03/2014]
As funcionalidades do PEP designam os aspectos do sistema que
exercem as funes necessrias para apoiar os processos de trabalho no
domnio hospitalar ou de atendimento ao paciente. Alm disso, para que
sejam efetivas, as funcionalidades necessitam atender a alguns requisitos,
ou melhor, a algumas qualidades que so muito particulares ao ambiente
da sade (MASSAD et al, 2003).
H quase vinte anos, o American Institute of Medicine apresentou
um relatrio, resultado de seus esforos no incentivo

criao e implanta
o do PEP, o qual sumariza doze atributos/qualidades que publicou como
sendo na poca o padro ouro (gold standard). medida que forem
descritos, pode-se perceber que so muito atuais ainda para a criao, de
senvolvimento e implantao do PEP.
GOLD STANDARD

DESCRIO

1.

Oferecer uma lista de problemas que indique os problemas atuais e pregressos

do paciente:

Uma lista de problemas deve denotar o

nmero de ocorrncias associadas com
o passado e o problema corrente, assim
como o estado (ativo, inativo, resolvido,
indeterminado, etc.) atual de cada problema.

2.

Ter capacidade de medir o estado funcional e de sade do paciente:

Estas medidas de resultados no tm

sido efetivamente tratadas pelos vendedores de sistema. Em um mercado
de sade crescentemente mais competitivo imperativo dar mais ateno a
medidas de resultado e de qualidade do
cuidado prestado.

DESCRIO

3.

Poder documentar o raciocnio clnico

em diagnsticos, concluses e na seleo de intervenes teraputicas:

Permitir compartilhar o raciocnio clnico com outros profissionais, desenvolver meios automticos para acompanhar os caminhos no processo de
tomada de deciso.

4.

Ser um registro longitudinal:

O registro deve abranger toda a vida

do paciente, ligando todos os dados de
consultas e atendimentos. anteriores.

5.

Garantir confidencialidade e privacidade e apoiar os processos de auditoria

clnica e administrativa:

Os desenvolvedores de sistemas precisam suprir os diferentes nveis de segurana para garantir acesso adequado s
informaes confidenciais do cliente.

6.

Oferecer acesso contnuo aos usurios

autorizados:

Usurios precisam ser capazes de acessar o registro do paciente a qualquer

momento.

7.

Permitir visualizao simultnea e customizada dos dados do paciente pelos

profissionais, departamentos e empresas:

Esta capacidade melhora a eficincia do

trabalho tcnico de usurios especficos, permitindo que o dado seja apresentado no formato que mais usado
por esses usurios. A flexibilidade em
permitir diferentes e simultneas visualizaes dos dados uma caracterstica
que a maioria dos fabricantes tem dificuldade em conseguir atender.

8.

Apoiar o acesso em linha a recursos de

informaes locais e remotos:

Bases de dados em texto, correio eletrnico, CD-ROM. O acesso a fontes externas deve garantir ao profissional obteno da informao necessria para
apoiar o cuidado ao cliente.

9.

Facilitar a soluo de problemas clnicos, fornecendo instrumentos de anlise e de deciso:

Os alertas e os sistemas de apoio deciso clnica e administrativa so exemplos destes instrumentos.

10.

Apoiar a entrada de dados diretamente

pelo mdico:

A questo fornecer mecanismos e interfaces simples e diretas para a entrada

de dados.

11.

Apoiar profissionais no gerenciamento

e controle de custos para melhoria da
qualidade:

Esta rea no tem sido muito enfocada, mas de grande importncia para
auxiliar no controle administrativo e financeiro dos sistemas de ateno, disponibilizando uma margem de competitividade no mercado de sade.

12.

Ter flexibilidade para apoiar a incorporao de existentes e futuras necessidades das especialidades clnicas:

Deve ser flexvel para ser expandido.

Quando esse padro ouro foi estabelecido, as tecnologias viveis e

disponveis no permitiam o seu cumprimento em sua totalidade. Embora
hoje tenhamos tecnologias que permitam atender
s
qualidades estabeleci
das, ainda temos dificuldades em aderi-las ao PEP. Por qu?
No existe uma resposta simples ou nica para essa pergunta, mas
o fato que muitas vezes os desenvolvedores focam na tecnologia e no

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

GOLD STANDARD

UAB | Especializao em Informtica em Sade

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no negcio, e se esquecem da qualidade e efetividade do que deve ser

desenvolvido. Ainda vale enfatizar que nosso negcio cuidar de pessoas
e todo recurso que temos mo para tornar esse cuidado mais eficiente
e de melhor qualidade.
Uma outra possvel explicao a de que a tecnologia to recente
e to diferente do que estamos acostumados a interpretar e registrar que
ainda no sabemos exatamente como implant-la nos nossos sistemas de
registros em face s qualidades que ela deve apresentar. Um exemplo disso
so as novas tcnicas e procedimentos utilizados para tratamento de algu
mas doenas crnicas, como enxaqueca, dores lombares e depresso, que
fazem uso de dispositivos eltricos inteligentes implantados para corrigir ou
equilibrar nossas percepes neurolgicas. Como vamos prescrever isso?
Como vamos acompanhar isso? Como os dados sero integrados?
McDonald e Barnett, em 1990, diziam que para que todo o potencial
de um PEP fosse alcanado, os seguintes fatores deveriam ser observados:

Escopo das informaes: todas as informaes sobre os pa

cientes devem estar armazenadas;

Tempo de armazenamento: os dados devem ser armazenados

indefinidamente;

Representao dos dados: os dados devem ser armazenados,

sempre que possvel, de forma estruturada e seguindo padres
de vocabulrio que possam ser interpretados;

Terminais de acesso: devem ser disponibilizados para os pro

fissionais de sade no ponto de cuidado do paciente.

PRINCIPAIS FUNCIONALIDADES DO PEP

As principais funcionalidades do PEP que esto alinhadas aos pro
cessos de sade, os quais devem perseguir as qualidades/os atributos esta
belecidos pelo padro ouro, so:
1. Registro de informaes demogrficas do paciente;
2. Registro de informaes de sinais vitais, massa corprea, aler

gias e diagnsticos dos pacientes;

bulatrio, pronto-socorro, UTI, hospital dia;

4. Registros Cirrgicos realizados pelas equipes de mdicos e en

fermeiros;
5. Informaes de Admisso, Internao, Transferncia e Alta do

paciente entre departamentos ou entre instituies;

6. Prescries eletrnicas de medicamentos e exames (SADT),

sejam eles laboratoriais, sejam de imagens;

7. Registro de resultados dos exames;
8. Registro de laudos de imagens;
9. Ferramentas de Apoio Deciso, sejam voltadas para as con

dutas clnicas, sejam para as prescries;

10. Ferramentas de Extrao de Dados e Pesquisa, como ferra

mentas de Business Intelligence.

As informaes demogrficas dos pacientes, alm de identific-los
na instituio, so importantes para outros processos, como notificao
compulsria, apoio pesquisa, desenvolvimento de evidncias em trata
mentos.
As informaes vitais, alergias, diagnsticos, uma vez disponveis
para o profissional do atendimento, auxiliam na deciso da conduta. Alm
disso, se a informao est estruturada pode ser parte das informaes
consideradas nos sistemas de apoio deciso implantados, por exemplo,
ao prescrever um medicamento, o mdico alertado pelo sistema de apoio
deciso de que ele deve prescrever uma outra droga porque o paciente
tem alergia aos componentes do medicamento que est sendo prescrito ou
que esse medicamento interfere nos demais da prescrio.
Nesse caso, claro que o sistema de prescrio eletrnica deve con
ter recursos inteligentes e, de fato, auxiliar o mdico, o farmacutico e o
enfermeiro nos casos de interao medicamentosa, alergias e diagnsticos,
dentre outras diversas possibilidades.
Um dos pontos centrais do PEP
so
os recursos para registrar as in
formaes referentes a todos os atendimentos do paciente, pois atravs

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

3. Registro de atendimentos mdicos e de enfermagem para am

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deles que se pode obter a viso global do estado de sade, de doena,

de aderncia aos tratamentos que o paciente apresenta. Esses recursos,
em muitas organizaes, tm um desvio de funo, pois esto desenhados
com foco exclusivo no faturamento e no com o objetivo de registrar os
dados de sade dos pacientes com fins clnicos. Porm, o PEP, se estiver
implantado em todas as suas funes, ter o faturamento como resultado
do processo e deve estar inserido no percurso do atendimento. Isso vale
para sistemas pblicos ou privados.
As prescries eletrnicas t

m recebido especial ateno, pois se acre

dita que por meio delas a organizao consegue equalizar o nvel do atendi
mento, reduzir custos e diminuir erros, apenas para citar alguns benefcios.
Citemos como exemplo um caso de um mdico que prescreve um exame
de cultura aerbica no Sistema de Apoio ao Diagnstico e Teraputica
(SADT) e alertado sobre a existncia de uma outra solicitao para esse
mesmo exame, que foi realizada h dois dias, e tambm informado que
o paciente j realizou a coleta, ou seja, que ele no precisa solicitar esse
exame novamente. Esse alerta tanto auxiliou ao mdico quanto ajudou a
organizao a poupar recursos.
Acessar resultados de exames e laudos de imagem em qualquer mo
mento do atendimento do paciente, desde que seja por um profissional
autorizado no local de atendimento, de fundamental importncia, pois
traz agilidade a todo o processo e auxilia na melhora do atendimento.
A funcionalidade para extrao de dados, embora seja menospreza
da e vista como fator de interesse apenas acadmico e dos pesquisadores
quando h o desenvolvimento e implantao de um PEP, um ponto-cha
ve no processo de anlise da qualidade do servio prestado na instituio.
Tambm fundamental para apoiar os processos de pesquisa, pois dados
coletados podero ser analisados, viabilizando concluses e novos guias
de conduta.

Com o crescimento e desenvolvimento da rea, os recursos utilizados

foram sendo ampliados. Os sistemas implantados inicialmente nos hospi
tais dedicados ao controle administrativo e financeiro comeam a se ex
pandir para registros das informaes clnicas. Assim, comeou a ideia de
pronturio eletrnico do paciente.
Os anos seguintes de pesquisa e desenvolvimento trouxeram outros
sistemas integrados ou no, aplicativos diversos, telessade e muitos outros
recursos de TI. Embora reconhecendo todas as vantagens do pronturio e
registro eletrnico de sade, a preocupao com interoperabilidade, inte
grao e segurana do paciente, alm da satisfao do usurio com o uso
de sistemas, ainda eram temas recorrentes nas reunies, nos congressos e
nas discusses para formulao de polticas de incentivo ao uso de TIC na
sade.
Numa anlise mais criteriosa dessas discusses, verificou-se que a
adoo do PEP esbarra em vrios outros temas que permeiam a adoo
do sistema e que precisam ser endereados para se obter o sucesso na sua
implantao. Os aspectos estratgicos da organizao, a necessidade de in
vestimentos constantes para evoluo e manuteno do sistema, o alinha
mento das equipes de trabalho, mdicos, enfermeiros, farmacuticos frente
adoo de novas tecnologias so temas fundamentais que precisam ser
definidos e discutidos para se alcanar o sucesso na implantao do PEP.

MATURIDADE
A maturidade do PEP est estritamente ligada maturidade de TI
hospitalar nas organizaes. Os sistemas de informaes nas instituies
normalmente podem ser categorizados em:

natureza clnica, compreendendo o fluxo de atendimento de

pacientes, dos pronturios eletrnicos;

natureza gerencial administrativa, responsvel pela gesto de

pessoas, suprimentos e pela finanas;

inteligncia de negcio, que permite analisar o desempenho

15
MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

MATURIDADE E MEANINGFUL USE

da instituio, fazer a gesto da qualidade, apoiar a pesquisa e

tambm prospectar novas metas, caminhos, servios que nor
teiem o futuro da organizao.

UAB | Especializao em Informtica em Sade

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A maturidade da TI hospitalar est atrelada

capacidade da orga
nizao em trabalhar de forma harmnica e coordenada com essas trs
categorias de sistemas. Entender a evoluo e o ciclo de maturidade de sis
temas fundamental para garantir sustentabilidade. Reconhecer que algu
mas funcionalidades s tero xito quando outras estiverem j implantadas
pode ser condio essencial e direcionar o sucesso do sistema.
Alguns modelos de maturidade e de adoo de sistemas foram de
senvolvidos por empresas e desenvolvedores. Um dos mais respeitados
e utilizados em pases como Estados Unidos e Canad o EMRAM
Electronic Medical Record Adoption Model desenvolvido pela HIMSS
Analytics Healthcare Information and Management Systems Society.
O modelo EMRAM incorpora metodologia e algoritmos para auto
maticamente avaliar os hospitais com relao s capacidades acumuladas
do Registro Mdico Eletrnico. Estabelece nveis de adoo que permitem
que comparaes sejam realizadas entre instituies e, com tais informa
es, as organizaes podem melhor planejar o processo de implantao
de um PEP completo para atingir o Registro Eletrnico de Sade.
Os nveis estabelecidos pelo modelo EMRAM (HIMSS, 2011) so:
NVEL CAPACIDADES ACUMULADAS
7.

Registro mdico eletrnico completo, warehousing

6.

Documentao mdica (templates estruturados) com total capacidade de Sistema de apoio deciso clnica para anlise de aderncia e varincia

5.

Loop de administrao de medicamentos fechado (da prescrio administrao

e checagem)

4.

Prescrio Eletrnica, Sistema de apoio deciso clnica com protocolos

3.

Documentao clnica e de enfermagem, Sistema de apoio deciso clnica (verificao de erros), PACS

2.

Repositrio de dados clnicos, Vocabulrio Mdico Controlado, Sistema de Apoio

Deciso, podendo ter documentao de imagens e capacidade de troca de informao

1.

Sistemas auxiliares - laboratrio, radiologia e farmcia esto todos instalados

0.

Os trs sistemas auxiliares no esto instalados

Fonte: HIMSS Analytics, 2011. Disponvel na lngua original em http://www.himssanalytics.

org/docs/HA_EMRAM_Overview_ENG.pdf

Etapa 1 Sistema de informao hospitalar bsico

Registro do paciente e internao

Alta e transferncia
Contas a pagar e valores a receber
HRIS/folha de pagamento
Livro-caixa e relatrio financeiro

Etapa 2 Sistema de informao hospitalar avanado

Submisso de solicitaes eletrnicas

Comunicaes bsicas de requisies
Processamento de pagamento eletrnico
Inventrio, requisio e distribuio de suprimentos
E-mail
Acesso internet
Intranet

Etapa 3 Sistema de informao hospitalar Centro Clnico Avanado

Sistema de Informao laboratorial

RIS relatrio de resultados radiolgicos
PACS
Farmcia
Escala e organizao do centro cirrgico

Etapa 4 Hospital Digital

Escala de consulta do paciente

Entrada de dados computadorizada pelos mdicos
Documentao da enfermagem
Registro mdico eletrnico dos internados
Registro mdico ambulatorial
Infraestrutura sem fio
Portal do mdico
Portal do paciente

Etapa 5 Organizao virtual digital

Registro do paciente e internao

Alta e transferncia
Contas a pagar e valores a receber
HRIS/folha de pagamento
Livro-caixa e relatrio financeiro

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

Outro modelo que tambm merece ser destacado o modelo de

maturidade de TI hospitalar do IDC Health Industry Insights [http://www.
idc.pt/downloads/events/pres_2008-06-25/01_IDC.pdf], que descreve os
nveis de maturidade em cinco etapas, as quais podem ser usadas pela
organizao para alcanar a sua maturidade em TI:

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MEANINGFUL USE
[http://www.healthit.gov/providers-professionals/how-attain-meanin
gful-use]
O Meaningful Use (MU) o nome do programa desenvolvido pelo
governo dos Estados Unidos com o objetivo de incentivar as organizaes
e os profissionais de sade a adotarem o PEP-Certificado em seus ambien
tes. O governo acredita que o uso do PEP-Certificado uma ferramenta
essencial para:
1. melhoria da qualidade e da eficincia no cuidado com o pa

ciente, o que favorece uma equalizao nos padres de aten

dimento nas diversas organizaes;
2. engajar os pacientes e suas famlias nos processos de diagns

tico e cuidado;
3. melhorar a gesto da sade da populao e da sade pblica;
4. manter a privacidade e a segurana da informao da sade

do paciente.
Como resultado da adoo do MU, espera-se:
1. Resultados clnicos melhores e mais satisfatrios;
2. Melhoria da sade da populao;
3. Aumento da transparncia e eficincias dos programas de sade;
4. Capacitao de indivduos para cuidarem da sade no processo;
5. Aumento da robustez da pesquisa de dados nos sistemas de

sade.
A estratgia para a adoo do MU a de fornecer s instituies e
aos profissionais de sade incentivos financeiros para adotar, implementar,
atualizar ou demonstrar uso significativo de um pronturio eletrnico do
paciente-certificado.
O programa foi dividido em fases:

Fase 1: iniciada em 2011, estabelece as funcionalidades b

sicas para o PEP. Os requisitos esto baseados na capacidade

 Fase 2: iniciada em 2014, utiliza processos clnicos avana

dos. Os requisitos esto focados na troca de informao entre
os fornecedores de servios de sade e o paciente, provendo
acesso seguro, online, s informaes do paciente;

Fase 3: programada para iniciar em 2016 ainda no tem

as regras estabelecidas, mas a ideia estabelecer metas para
melhoria dos resultados da sade.
Todas as regras e orientaes para participar desse programa esto
idenificadas no site www.healthit.gov. Esse site traz tambm um rico mate
rial que orienta as instituies e profissionais da sade em todo o processo
de anlise e aquisio de um PEP-Certificado, detalhando todas as fases
de implantao:

Passo 1 Avaliar se a Instituio est pronta para migrar de

um pronturio papel para um PEP-Certificado. Nesse tpico
so disponibilizadas perguntas que apoiam essa avaliao.

Passo 2 O Planejamento da abordagem de implantao

essencial para definir as tarefas a serem executadas, a ordem
dessas tarefas e a comunicao dessas tarefas para o time en
volvido no processo de mudana.

Passo 3 Deciso sobre a aquisio ou evoluo de um PEP

-Certificado. Estabelecer os objetivos e planejar como o PEP
vai afetar os processos de trabalho so pontos que orientam
sobre o que avaliar e considerar na seleo do sistema.

Passo 4 Implantao e Treinamento. A implantao de um

PEP envolve a instalao do sistema propriamente dito, mas
tambm est associada a outras atividades importantes, como
treinamento e teste-piloto. importante que o planejamento
realizado no passo 2 seja perseguido durante essa fase.

Passo 5 Alcanando o Meaningful Use. Uma vez que o

PEP-Certificado est implantado, a organizao precisa com
provar que atende aos objetivos centrais e aos gerais estabele
cidos para a fase 1 e fase 2, seja para uma instituio, seja para
um profissional de sade.

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

das organizaes em capturar e compartilhar as informaes

com o paciente e outras organizaes e profissionais;

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Passo 6 Melhoria contnua da Qualidade. Esta fase pres

supe a reavaliao sistemtica da instituio sobre o uso do
sistema e sobre a qualidade dos servios entregues. Esse passo
responsvel por manter a instituio e o sistema em constan
te evoluo com base na experincia adquirida e na avaliao
dos resultados e indicadores de qualidade da instituio.
Para orientar os objetivos centrais e gerais estabelecidos para os Hos
pitais e Profissionais de sade atingirem o Meaningful Use, esses objetivos
so distribudos e detalhados segundo os seguintes domnios:

D1. Melhoria da qualidade, segurana e eficincia.

D2. Engajamento do paciente e familiares.
D3. Melhoria da coordenao do cuidado.
D4. Melhoria da sade pblica e sade da populao.
D5. Garantia de segurana e privacidade da informao da
sade do indivduo.
OBJETIVOS CENTRAIS - HOSPITAIS
1. Uso de prescrio eletrnica realizada diretamente pelo profissional de sade licenciado, que realiza as solicitaes no PEP registrando o estado, local e os protocolos
2. Implantao de ferramentas que confira a interao entre medicamentos e tambm
medicamentos e alergias de pacientes
3. Manter uma lista de problemas atualizada dos diagnsticos presentes na instituio
4. Manter uma lista de medicamentos ativos
5. Manter uma lista de alergias a medicamentos
6. Registrar os seguintes dados demogrficos do paciente:
a. lngua
b. gnero
c. raa
d. etnia
e. data de nascimento
f. data e causa preliminar para os casos de morte
7. Registrar e mostrar mudanas nos seguintes sinais vitais:
a. altura
b. peso
c. presso arterial
d. calcular e mostrar IMC
e. plotar e mostrar grficos dessas informaes para crianas de 2 a 20 anos, incluindo IMC
8. Registrar o fumo para pacientes de 13 anos ou mais
9. Reportar para a CMS as medidas clnicas de qualidade
10. Implementar uma ferramenta para regras para suporte
s decises

clnicas que possibilite o rastreamento aderncia a essas regras

12. Fornecer ao paciente uma cpia eletrnica das instrues de alta no momento de
alta se solicitada
13. Proteger a informao eletrnica de sade gerada ou mantida em um PEP-Certificado
por meio da implantao de uma infraestrutura apropriada

OBJETIVOS GERAIS PARA OS HOSPITAIS ATINGIREM MU

1. Implementar check-list de formulrios de medicamentos
2. Registrar diretivas avanadas para pacientes com 65 anos ou mais
3. Incorporar os resultados de laboratrio no PEP como um dado estruturado
4. Gerar listas de pacientes por condies especficas a serem utilizadas na melhoria da
qualidade, reduo de discrepncias, pesquisa
5. Uso de PEP-Certificado para identificar e prover recursos educacionais para o paciente se for apropriado
6. Realizar a reconciliao medicamentosa para pacientes vindos de outras instituies
7. Quando houver o encaminhamento de um paciente para uma outra instituio, a organizao deve fornecer institiuo um registro sumarizado dos cuidados de sade
dispensados
8. Capacidade de prover dados eletrnicos de imunizao para sistemas de informao
de imunizao de acordo com a lei e a prtica
9. Capacidade de prover dados eletrnicos de resultados de laboratrio para as agncias de sade pblica
10. Capacidade de prover dados eletrnicos de vigilncia sindrmica para as agncias de
sade pblica

OBJETIVOS CENTRAIS - PROFISSIONAIS

1. Uso de prescrio eletrnica realizada diretamente pelo profissional de sade licenciado, o qual realiza as solicitaes no PEP registrando o estado, local e os protocolos
2. Implantao de ferramentas que confiram a interao entre medicamentos e tambm medicamentos e alergias de pacientes
3. Manter uma lista de problemas atualizada dos diagnsticos ativos
4. Gerar e transmitir prescries eletronicamente
5. Manter uma lista de medicamentos ativos
6. Manter uma lista de alergias a medicamentos
7. Registrar os seguintes dados demogrficos do paciente:
a. lngua
b. gnero
c. raa
d. etnia
e. data de nascimento
f. data e causa preliminar para os casos de morte
8. Registrar e mostrar mudanas nos seguintes sinais vitais:
a. altura
b. peso
c. presso arterial
d. calcular e mostrar IMC
e. plotar e mostrar grficos dessas informaes para crianas de 2 a 20 anos,
incluindo IMC
9. Registrar o fumo para pacientes de 13 anos ou mais
10. Reportar para a CMS as medidas clnicas de qualidade
11. Implementar uma ferramenta para regras para suporte
s
decises clnicas que possibilite o rastreamento aderncia a essas regras

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

11. Fornecer ao paciente uma cpia eletrnica das suas informaes de sade (incluindo
resultados dos testes para diagnsticos, lista de problemas, lista de medicamentos,
alergia a medicamentos, sumrio de alta, procedimentos) se solicitada

UAB | Especializao em Informtica em Sade

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12. Fornecer ao paciente uma cpia eletrnica das suas informaes de sade (incluindo
resultados dos testes para diagnsticos, lista de problemas, lista de medicamentos,
alergia a medicamentos, sumrio de alta, procedimentos) se solicitada
13. Fornecer um sumrio clnico ao paciente a cada consulta
14. Proteger a informao eletrnica de sade gerada ou mantida em um PEP-Certificado, por meio da implantao de uma infraestrutura apropriada

OBJETIVOS GERAIS PARA OS PROFISSIONAIS DE SADE

1. Implementar check-list de formulrios de medicamentos
2. Incorporar os resultados de laboratrio no PEP como um dado estruturado
3. Gerar listas de pacientes por condies especficas a serem utilizadas na melhoria da
qualidade, reduo de discrepncias, pesquisa
4. Enviar lembretes para paciente sobre as consultas preventivas
5. Fornecer ao paciente um acesso eletrnico aos seus dados de sade (incluindo resultados de laboratrio, lista de problemas, lista de medicamentos e alergias) permitindo que esses dados fiquem disponveis por quatro dias teis ao profissional
6. Uso de PEP-Certificado para identificar e prover recursos educacionais especficos
para o paciente se for apropriado
7. Realizar a reconciliao medicamentosa para pacientes vindos de outros profissionais
8. Quando houver encaminhamento de um paciente para uma outra instituio ou profissional fornece-se um registro sumarizado dos cuidados de sade dispensados
9. Capacidade de prover dados eletrnicos de imunizao para sistemas de informao
de imunizao de acordo com a lei e a prtica
10. Capacidade de prover dados eletrnicos de resultados de laboratrio para as agncias de sade pblica

SISTEMA DE PRESCRIO ELETRNICA E SISTEMA DE

APOIO DECISO
PRESCRIO ELETRNICA
Dentre os objetivos principais estabelecidos pelo programa vale des
tacar a prescrio eletrnica (Computerized Physician Order Entry - CPOE)
para as solicitaes de medicao, exames de laboratrio e imagenologia,
e tambm o Sistema de Apoio deciso.
Segundo Marion J. Ball, a prescrio eletrnica em um pronturio,
em tese, minimiza os erros na hora da entrada de dados e aumenta a
eficincia na transmisso de dados nos hospitais. A prescrio engloba
o acesso a prescries de procedimentos e de urgncia, a frequncia, o
agendamento (data de incio, horrio e durao), a identificao de quem
executou a prescrio, a prescrio mdica e os comentrios, a verificao

Para o Meaningful Use, o CPOE usado para prescrio de medica

mentos incorporado s

informaes do paciente, assim como os resulta

dos das prescries de laboratrios, os quais so checados automaticamen
te na busca por problemas ou erros. Esse check em tempo real melhora
a seleo dos medicamentos e reduz erros no momento da entrada da
solicitao. Isso reduz a chance de seleo de medicamentos aos quais o
paciente tem alergia e tambm a seleo de medicamentos que o plano de
sade do paciente no cobre. Um outro aspecto positivo do uso do CPOE
que a informao atualizada no pronturio do paciente em tempo real
e fica disponvel para futuros acessos.

SISTEMAS DE APOIO DECISO

Segundo Langton et al, os Sistemas de Apoio Deciso so quais
quer softwares que utilizam uma base de conhecimento, fatos e/ou regras,
projetados para serem usados por um profissional de sade envolvido no
cuidado ao paciente como uma ferramenta direta para o processo de to
mada de deciso clnica.
Segundo Marion J. Ball, na prtica, o SAD apoia os profissionais
de sade fornecendo-lhes informaes para facilitar a tomada de deciso
sobre o cuidado do paciente. Em outras palavras, auxilia o profissional a
manter e a maximizar suas responsabilidades na tomada de deciso e a
enfocar os aspectos que apresentam maior prioridade no cuidado do pa
ciente.

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

da prescrio, o conjunto de prescries, a ativao de prescries ante

riores e a verificao das prescries inadequadas, incluindo frequncia
por paciente, concordncia com o diagnstico, medicamentos recusados e
credenciais de verificao. As prescries de acompanhamento englobam
a verificao no nmero, na lista dos medicamentos pendentes vencidos
e na listagem das prescries mantidas em vias de vencimento; o trabalho
iniciado, com a insero da lista de trabalho a ser executado por departa
mento e enfermaria, a impresso de requisies, a fila para agendamento e
impresso de etiquetas e, por fim, a permisso para qualquer cobrana se
houver faturamento de prescrio.

UAB | Especializao em Informtica em Sade

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Os principais usos para o SAD identificados por Pryor so:

1. Alerta sistemas de alerta que notificam os profissionais so

bre um problema imediato que necessita de uma ateno para

uma rpida ao ou deciso;
2. Interpretao esse sistema funciona para interpretar certo

dado, como os dados de um eletrocardiograma ou gasometria;

3. Assistente auxilia na prescrio ou no registro do quadro

de controle, oferecendo ao profissional os recursos, como uma

lista de prescries e dosagem de um medicamento especfico
para cada paciente;
4. Crtica sistema projetado para analisar um conjunto de

prescries para determinados problemas, por exemplo, se um

profissional introduzisse uma prescrio para alterar o coman
do do respirador; neste caso, o sistema faria uma crtica, apre
sentando o mais recente resultado de exame de gasometria;
5. Diagnstico Esse tipo de SAD usa os dados da avaliao

geral para gerar sugestes diagnsticas;

6. Gerenciamento o computador gera automaticamente o

tratamento ou o plano de cuidado usando os dados da avalia

o e/ou as categorias diagnsticas, e o profissional de sade
avalia o sistema ou sua lgica.
Para o Meaningful Use a importncia do SAD est no apoio deci
so, considerando as informaes especficas do paciente e gerando reco
mendaes, avaliaes ou outra forma de guia que ir suportar as decises
dos profissionais envolvidos no cuidado. Em linhas gerais, o uso efetivo do
SAD significa que o paciente vai fazer os exames certos e receber a medi
cao certa e o tratamento adequado para a sua condio clnica.

Com o avano cientfico, novos conhecimentos foram incorporados,

aumentando significativamente o volume de informaes que no dia a dia
so armazenadas sobre o paciente e demais estruturas que envolvem a
prestao do cuidado. Nesse processo, o uso de mtodos manuais cada
vez mais ineficiente nos servios de sade. Importantes informaes po
dem ser perdidas ou, por outro lado, a mesma informao coletada mais
de uma vez por diferentes profissionais da equipe e acaba ficando duplica
da no pronturio clnico. Isso colabora para que o custo do atendimento
sade seja cada vez mais elevado e at mesmo a qualidade seja compro
metida por falta, indisponibilidade ou erro no registro dos dados.
Essa uma das razes pelas quais o computador e todos os demais
recursos tecnolgicos que apoiam a tecnologia da informao so consi
derados ferramentas indispensveis para auxiliar o profissional, garantindo
maior agilidade e eficincia na ao.
Nossa discusso neste mdulo por certo no esgotou o assunto e
nem foram explorados todos os temas que envolvem o uso de recursos tec
nolgicos no ponto de cuidado, o registro das informaes e o pronturio
eletrnico. Esperamos que o tema tenha sido motivador, instigador e possa
nutrir futuras buscas de conhecimento e pesquisa.

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MDULO AVANADO | Pronturio Eletrnico do Paciente

CONSIDERAES FINAIS

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BIBLIOGRAFIA
1. GALVO, M.C.B.; RICARTE, I.L.M. Pronturio do Paciente. Guanabara
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Institute of Medicine. National Academy of Science. Washington, DC,
USA, 1997.
3. Kathryn J. Hannah, Marion J. Ball, Margaret J.A. Edwards. Introduo
informtica em Enfermagem. Parte II, cap. 5, p. 78-83, 2009.
4. LOVIS, C. et al. Hospital and Health Information Systems current
perspectives. Contribution of the IMIA Health Informatics Systems
Working Group. IMIA Yearbook, 2011.
5. MARIN, H.F. Sistemas de Informao em sade: consideraes gerais.
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6. MASSAD, E.; MARIN, H.F.; AZEVEDO NETO, R.S. (eds). O pronturio eletrnico do paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico. Cap. 1, p. 1-20, 2003.
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