Anda di halaman 1dari 45

MAKALAH

ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN


MATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG RAWAT INAP CEMPAKA 3 RSUD LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH :
ADE BRYAN TEGUH

(14.8.001)

ADITYA AMRU ABDULLAH

(14.8.002)

AGUNG NUGROHO

(14.8.003)

AGYL PRIMASTUTI

(14.8.004)

AHMAD JUPRI

(14.8.005)

AHMAD SETIAWAN

(14.8.006)

ALBERTRIA CANDRI LALU

(14.8.007)

AMELIA

(14.8.008)

ANASTASYA TAE NEONLIU

(14.8.009)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA
2014/2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan
rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah
yang berjudul Ronde Keperawatan dengan lancar dan tepat waktu.
Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Stase Manajemen
Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan
dengan dosen pembimbing/Fasilitator. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada
ibu Ns. Windyastuti.,S.Kep dan Ns. Rista Apriana.,S.Kep selaku dosen
pembimbing serta Seno Hartono S.Kep.Ners sebagai Fasilitator dalam pelaksanaan
kegiatan Small Group Discussion (SGD) yang telah memberikan masukan serta
bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini.
Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu
karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik
dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.
Kudus, 24 Februari 2015
Kelompok 1

DAFTAR ISI
Cover Dalam.................................................................................................... i
Kata Pengantar............................................................................................... ii
Daftar Isi.......................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1


1.2 Tujuan ........................................................................................................ 2
BAB 2 TINJAUAN TEORI............................................................................ 3
2.1 Pengertian ronde keperawatan.................................................................... 3
2.2 Manfaat ...................................................................................................... 3
2.3 Tujuan ........................................................................................................ 3
2.4 Kriteria Pasien ........................................................................................... 4
2.5 Metode ....................................................................................................... 4
2.6 Peralatan .................................................................................................... 4
2.7 Langkah-langkah ....................................................................................... 5
2.8 Peran anggota tim ...................................................................................... 6
2.9 Kriteria Evaluasi ........................................................................................ 7
2.10 Proposal Ronde ........................................................................................ 9
BAB 3 PENUTUP .......................................................................................... 14
4.1 Kesimpulan ................................................................................................ 14
4.2 Saran .......................................................................................................... 14
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................15
LAMPIRAN ....................................................................................................16
Lampiran 1........................................................................................................16
Lampiran 2 .......................................................................................................38
Lampiran 2 .......................................................................................................39

BAB 1
PENDAHULUAN
A.

Latar belakang
Ronde keperawatan merupakan bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan
Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, dan metode pemberian pelayanan
keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan. Ronde keperawatan ditujukan
untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan yang
ditemukan pada pasien sehingga dengan adanya ronde keperawatan diharapkan dapat
memecahan masalah melalui berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan
(Nursalam, 2014).

Selama ini, ronde keperawatan jarang dilakukan di ruang rawat Inap Lantai
4 RSUA.maka dari itu kami mencoba menerapkan proses ronde keperawatan agar
tetap terus dilaksanankan secara berkesinambungan.
Ronde keperawatan adalah sarana perawat untuk membahas masalah
keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan
keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dan sebagainya).
Ronde keperawatan juga merupakan suatu lahan belajar bagi perawat dengan harapan
dapat meningkatkan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan serta berpikir kritis
perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan
pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dalam pelaksanaan
ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan
tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien
(Nursalam, 2011).
Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kelompok 6 akan mengadakan
kegiatan role play ronde keperawatan di kelas selama proses pembelajaran
manajemen dengan materi ronde keperawatan berlangsung.

B.

Tujuan
1.

Tujuan Umum :
Pelaksanaan ronde keperawatan menjadikan mahasiswa mampu menyelesaikan
masalah pasien dengan berpikir kritis.

2.

Tujuan khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :
a.

Menumbuhkan

cara

berpikir

kritis

dan

sistematis
b.

Meningkatkan kemampuan validasi data pada


klien

c.

Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi


rencana asuhan keperawatan

d.

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan


keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien dan berbasis pada hasil
penelitian terkini.

e.

Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil


kerja ronde.

f.

Menumbuhkan kemampuan berdiskusi dengan


tenaga kesehatan lainnya.

C.

Manfaat
1. Bagi Pasien :
a. Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa
penyembuhan.
b. Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.
c. Memenuhi kebutuhan pasien
2. Bagi Perawat :
a. Meningkatkan kognitif dan afektif dan psikomotor perawat.
b. Meningkatkan kerjasama antar tim
c. Menciptakan kerja perawat profesional.
3. Bagi rumah sakit :
a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
b. Menurunkan lama hari perawatan pasien.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Ronde Keperawatan

1. Pengertian Ronde Keperawatan


Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah kepeerawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan
pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Saat saat
dalam kasus tertentu ronde keperawatan dilaksanakan oleh perawat primer dan
atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan
seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,2002 dalam Nursalam 2011).
Ronde memiliki ciri-ciri:
a. Pasien dilibatkan
b. Keluarga pasien dilibatkan
c. Pasien adalah focus kegiatan
d. PA, PP dan konselor melakukan diskusi bersama
e. Konselor memfasilitasi kreatifitas
f. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP

dalam

meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.


2. Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang professional
d. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar
3. Tujuan
a. Tujuan umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui berpikir kritis
b.
1)
2)
3)
4)

Tujuan khusus
Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sitematis
Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.
Menumbuhkan pikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi

pada masalah pasien


5) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatn
6) Meningkatkankemampuan justifikasi
7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
4. Kriteria pasien
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah
dilakukan tindakan keperawatan.
b. Pasien dengan kasus baru atau langka
5. Metode

Diskusi
6. Peralatan
a. Sarana diskusi: buku, pulpen
b. Status/dokumentasi keperawatan
c. Materi yang disampaikan secara lisan

7. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan

PP
Tahap
Praronde
Penetapan
pasien
Persiapan pasien :
Inform consent
Hasil pengkajian/validasi
data
Tahap
Pelaksanaan
di Nurse
Station

Penyajian masalah

Apa diagnosis
keperawatan?
Apa data yang
mendukung?
Bagaimana intervensi
yang sudah dilakukan?
7
Apa hambatan yang
ditemukan?

Tahap Ronde
di Bed Klien

Validasi data

PP, konselor, KARU

Lanjutan diskusi di nurse station


Tahap Pasca
Ronde

Lanjutan diskusi kesimpulan dan


rekomendasi

Keterangan :
1. Pra ronde
a. Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang
b.
c.
d.
e.
f.

langka).
Menentukan tim ronde.
Mencari sumber atau literature.
Membuat proposal.
Mempersiapkan pasien : inform consent dan pengkajian.
Diskusi tentang diagnosis keperawatan data yang mendukung asuhan

keperawatan yang dilakukan serta segala hambatan yang terjadi.


2. Pelaksanaan ronde
a. Penjelasan pasien tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada
masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau
telah dilaksanankan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.
3. Pasca ronde
8

a. Evaluasi, revisi dan perbaikan


b. Kesimpulan dan rekomndasi penegak diagnosis, intervensi keperawatan
selanjutnya.
8. Peran masing-masing anggota tim
Kegiatan ronde merupakan kegiatan menyelesaikan masalah pasien oleh
perawat dengan melibatkan keluarga pasien, berbagai tim kesehatan lainya. Perawat
memiliki perannya masing-masing agar kegiatan ronde ini berjalan lancar.

Table 2.1 Peran anggota tim


No
1

Perawat
Perawat primer

Peran
a. Menjelaskan data pasien yang mendukung
b.
c.
d.
e.

masalah pasien
Menjelaskan diagnosis keperawatan
Menjelaskan intervensi yang dilakukan
Menjelaskan hasil yang didapat
Menjelaskan rasional (alasan ilmiah)

tindakan yang diambil


f. Menggali masalah-masalah
2

Perawat konselor

pasien

yang

belum terkaji
a. Memberi justifikasi
b. Memberi reinforcement
c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan
intervensi

keperawatan

serta

rasional

tindakan
d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang
telah dipelajari.
9. Kriteria evaluasi
a. Struktur :
1) Persyaratan administrative (informd consent, alat dan lainya)

2) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan


3) Persiapan dilakukan sebelumnya.
b. Proses
1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditetapkan
c. Hasil
1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2) Masalah pasien daapt teratasi
3) Perawat dapat:
a) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis
b) Meningkatkan cara berpikir yang sitematis
c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
e) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
f) Meningkatkan kemampuan memodifikasi asuhan keperawatan
g) Meningkatkan kemampuan justifikasi
h) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (nursalam, 2014)

10

B. PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN


Topik

: Diabetes melitus

Sasaran

: Tn M

Hari/tanggal : Kamis, 26 Februari 2015


Waktu

: 09.00

Tujuan
1. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu
2. Tujuan Khusus
a. Menjastifikasi masalah yang belum teratasi
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim
kesehatan lain
c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien
Sasaran
Tn M beserta keluarga
Materi (Masalah Ronde)
Pembahasan mengenai luka gangren klien yang masih mengeluarkan pus yang sudah
dilakukan perawatan selama 3 hari dan GDS 386 mg/dl tidak mengalami perbaikan
sudah dilakukan tekni rawat luka yang aseptik dan medikamentosa selama perawatan,
pengamatan sebelum ronde selama 3 hari. Sehingga muncul diagnosa Kerusakan
integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai
dengan ada luka pada tangan kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik.
Pengkajian
Nama pasien Tn. M, berjenis kelamin laki-laki, Umur 50 tahun, dengan diagnosa
Medis DM dengan Gangren. Keluhan Utama saat ini pasien mengungkapkan adanya
luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh. Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2
11

minggu yang lalu SMRS dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien mengungkapkan
ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM.
pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien
mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka
pada DM.telah dilakukan pemeriksaan fisik :
A. Status Kesehatan Umum
1. Kesadaran : komposmentis
2. GCS
: 4-5-6
3. TD
: 140/80 mmHg
4. Nadi
: 80 x/menit
5. Respirasi
: 24 x/menit
6. Temp
: 37,5 0C
B. Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1. Breathing
:2. Blood
:Inspeks
: kulit kaki pucat
Palpasi
: pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik,
3.
4.
5.
6.

akral dingin
Brain
Bowel
Bladder
Bone
Inspeksi

: Penurunan sensasi rasa pada kaki


: Mual muntah (-), BAB 2x sehari
::
:Kulit kering, terdapat ulkus pada tangan kanan, diameter

luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau.
Palpasi
:Turgor kulit jelek.
C. Pemeriksaan Penunjang
GDS
: 386 mg/dl
Kultur
: Enterobacter aerogenes
Leukosit
: 15,5 x 10 9/L
Trombosit
: 280 x 109/L (normal 150 x109/L 450 x109/L )
Metode
Diskusi
Media
1. Dokumen/status pasien
2. Sarana diskusi:kertas dan pulpen
3. Materi yang disampaikan secara lisan
Kegiatan Ronde Keperawatan

12

Waktu

Tahap

Kegiatan

1 hari
sebelum
Ronde

Praronde

5 menit

Ronde

Praronde.
1. Menetukan kasus
dan topic
2. Menentukan tim
ronde
3. Menentukan
literature
4. Membuat
proposal
5. Mempersiapkan
pasien
6. Diskusi
pelakasanaan
Pembukaan.
1. Salam pembuka
2. Memperkenalkan
tim ronde
3. Menyampaikan
identitas dan
masalah pasien
4. Menjelaskan
tujuan ronde
Penyajian masalah.
1. Memberikan
salam dan
memperkenalkan
pasien kepada
tim ronde
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan
masalah pasien,
tindakan yang
telah dilakukan,
serta menetapkan
prioritas untuk

30 menit

Pelaksana
Perawat
Primer,
KARU

Kegiatan
pasien
-

Kepala
ruangan

PP

Tempat

Nurse
station

13

Evaluasi

Pascaronde

didiskusikan dan
mendiskusikan
masukan atau
tambahan dari PP
lain atau dari tim
medis.
Validasi data.
4. Mencocokkan
dan menjelaskan
kembali data
yang telah
disampaikan
5. Diskusi antar
anggota tim dan
pasien tentang
masalah
keperawatan
tersebut.
6. Pemberian
justifikasi oleh
perawat primer
atau konselor atau
kepala ruangan
tentang masalah
pasien serta
rencana tindakan
yang akan
dilakukan
7. Menentukan
tindakan
keperawatan pada
masalah prioritas
yang telah
ditetapkan
1. Evaluasi dan
rekomendasi
intervensi
keperawatan dan
disiplin terkait

Karu, PP,
Perawat
Konselor

Memberikan
respon dan
menjawab
pertanyaan

Ruang
Perawatan

Karu

Karu,
Supervisor,
Perawat
Konselor

Nurse
station

14

2. Penutup
Kriteria Evaluasi
1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilakasanakan di ruang
b. Peserta perawat ronde keperawatan hadir ditempat keperawatan hadir
ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya.
2. Proses.
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat:
1) Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
2) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
3) Meningkatkan kemampuan menetukan diagnose keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada pemasalah pasien
4) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
Pengorganisasian
1. Kepala ruangan
2. PP I
PP II
3. PA I
PA II
4. Tim Gizi
5. Dokter

: Yeny Rachmawati S.Kep.Ns


: Deby S. S.Kep.Ns
: Tia Kumala S.Kep,Ns
: Sri Mulia Astuti. Amd.Kep
: Isnaeni M Amd.Kep
: Annisa Qurniawati
: dr. Saverinus
BAB 3
PENUTUP

3.1 Simpulan

15

Ronde keperawatan berguna untuk menggali dan membahas lebih mendetail


mengenai masalah keperawatan bersama tim medis lainya dengan melibatkan pasien
dan kelurga dalam memecahkan masalah pasien. Ronde keperawatan memiliki ciriciri
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pasien dilibatkan
Keluarga pasien dilibatkan
Pasien adalah focus kegiatan
PA,PP dan konselor melakukan diskusi bersama
Konselor memfasilitasi kreatifitas
Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah.

Ronde keperawatan memiliki beberapa manfaat yaitu :


1.
2.
3.
4.
5.

Masalah pasien dapat teratasi


Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan
Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar

3.2 Saran
Ronde keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang bisa
diandalkan. Bila perawat menemui kesulitan memecahkan masalah atau kemajuan
kesehatan pasien yang kurang memuaskan, ronde keperawatan ini merupakan
langkah yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Medica Aesculpalus FKUI :
Jakarta

16

Bhavsar, Abdhish . 2012.

medscape reference, diabetic Retinopathy ,

(http://emedicine.medscape.com/article/1225122-overview)

akses

28

September 2012

Carpenito, L. J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis (9


ed.). Jakarta: EGC.
Elizabeth J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta
Greenspan&Baxter. (2000). Endokrinologi Dasar Dan Klinik (4
ed.). Jakarta: EGC.
nursalam. (2014). manajemen keperawatan. jakarta: salemba medika.
Silvia, Price & Lorraine M (2003). Patofisiologi : Konsep klinis Proses-Proses
Penyakit, EGC, Jakarta

Lampiran 1
A. Asuhan keperawatan diabetes melitus
1. Definisi Diabetes Melitus
Diabetes Melitus adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan
hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi
insulin atau berkurangnya efektifitasbiologis dari insulin (atau keduanya)
(Greenspan & Baxter, 2000)
2. Klasifikasi
17

Menurut Greenspan & Baxter (2000), klasifikasi Diabetes Melitus dibagi


menjadi 2 yaitu:
a. DM tipe 1 (Tergantung insulin)
Merupakan bentuk diabetes millitus yang berat dan disertai ketosis
pada kasus-kasus yang tidak ditangani. Sekitar 10-20% kasus diabetes di
Amerika Utara dan Eropa adalah tipe tergantung insulin. Tipe ini merupakan
gangguan katabolik dimana tidak ada insulin dalam sirkulasi, glukagon
plasma meningkat, dan sel-sel pankreas gagal berespon terhadap semua
rangsang insulinogenik yang telah diketahui. Tanpa adanya insulin, ketiga
jaringan sasaran utama insulin (hati, otot, lemak) tidak hanya gagal
mengambil zat-zat gizi yang telah diabsorpsi sebagai mana mestinya, bahkan
juga terus melanjutkan mengeluarkan glukosa, aam amino, dan asam lemak ke
dalam aliran darah dari depot cadangannya masing-masing. Lebih jauh,
perubahan dalam metabolisme, lemak mengarah pada pembentukan dan
akumulasi benda-benda keton.
b. DM tipe II (tidak bergantung pada insulin)
Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum dengan
jumlah penderita yang lebih banyak dibanding tipe 1. Penderita tipe 2
mencapai 90-95% dari keseluruhan penderita diabetes. DM tipe ini tidak
disebabkan karena kurangnya sekresi insulin tetapi disebabkan karena sel-sel
sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal.
Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Resistensi insulin banyak terjadi
di negara-negara maju sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak,
penuaan.
Selain resistensi insulin, pada penderita Tipe 2 juga bisa muncul gangguan
sekresi insulin dan produksi glukosa

hepatik yang berlebihan. Namun

demikian tidak terjadi pengrusakan sel-sel beta langerhans secara autoimun


sebagaimana yang terjadi pada tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi
insulin pada penderita Tipe 2 hanya bersifat relatif.
3. Komplikasi Diabetes
a.

Komplikasi Akut
Menurut Anies (2006)

18

1)

Hipoglikemia: keadaan penurunan kadar glukosa darah


dengan gejala berupa gelisah, tekanan daraah turun, lapar, mual, lemah,
lesu, keringat dingin, gangguan menghitung sederhana, bibir dan tangan

gemetar, sampai koma.


2)
Hiperglikemia: keadaan kelebihan gula darah yang
biasanya disebabkan karena makan yang berlebihan, stress emosional,
penghentian obat DM secara mendadak. Gejalanya berupa penurunan
kesadaran serta kekurangan cairan (dehidrasi). Komplikasi karena
hiperglikemia

terdiri

dari

ketoasidosis

diabetic

(KAD),

koma

hiperosmolar hiperglikemi non ketosis (KHONK), asidosi laktat.


b.
Komplikasi Kronis
1)
Makrovaskuler
a) Penyakit pembuluh darah jantung (Penyakit Jantung Koroner)
Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang
disebabkan oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari terjadinya
aterosklerosis (kekakuan arteri) maupun yang sudah terjadi
penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding arteri koroner,
baik disertai gejala klinis atau tanpa gejala sekalipun (Kabo, 2008).
Menurut Sudoyo (2009), dasar terjadinya resiko penyakit jantung
koroner pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil
penelitian didapatkan kenyataan bahwa :
(1) Angka kejadian sterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM
dibanding populasi non DM.
(2) Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami
trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon
inflamasi.
(3) Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan
mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.
Menurut Sudoyo (2009), Etiologi dan Patofisiologi sindrom
resistensi insulin atau sindrom metabolik pada pasien DM dapat
terjadi akibat:
(1) Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui
berbagai mekanisme antara lain:

19

(a) Hiperglikemia

kronik

menyebabkan

glikosilasi

non

enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA, yang


akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein
dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan
teklana intravaskuler akibat gangguan keseimbangan nitrat
oksida (NO) dan prostaglandin.
(b) Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraseluler
sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang
akan menghambat produksi NO.
(c) Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel
endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga akan terjadi
neovaskularisasi.
(d) Hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol
(DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi
DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG maupun
PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokontriksi.
(e) Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif.
Keadaan hipergliemia akan meningkatkan tendensi untuk
terjadinya
lipoprotein

stress

oksidatif

terutama

samll

dan

penigkatan

dense

oxidized

LDH-cholesterol

(oksidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping


itu peningkatan konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan
hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan
protein.
(f) Hipergliemia akan disertai dengan tendensi protrombotik
dan agregasi pletelet. Keadaan ini akan berhubungan dengan
beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan
penurunan

aktivitas

fibrinolitik

akibat

peningkatan

konsentrasi PAI-1. Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi


peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai
faktor seperti pembentukan advanced glycosylation an
products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat.
20

(g) Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia


Adanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II
pada sel-sel pembuluh darah besar dan kecil dengan
karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada pada sel-sel
lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGFII pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam
proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM.
(h) Hipermilinemi
Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP)
merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam
amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas
bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi
akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila
terjadi penurunan konsentrasi insulin akan disertai pula
dengan hipoamilinemi.
(i) Inflamasi
Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi
tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut,
tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses
terjadinya dan progresivitas aterosklerosis..
(j) Trombosis/Fibrinolisis
Diabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik
yaitu perubahan-perubahan proses trombosis dan
fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya
resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM tipe
2.
(k) Dislipidemia
Dislipidemia ini akan menimbulkan stres oksidatif umum
terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik
dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan
metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid
triad, meliputi peningkatan konsentrasi VLDL atau
trigliserida, penurunan konsentrasi kolesterol HDL,

21

Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat


aterogenik.
b. Hipertensi
Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/sindrom
metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1,
hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal
yang dtandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat endotel
dan meningkatkan resiko Penyakit Jantung koroner. Hipertensi disertai dengan
peningkatan stress oksidatifdan aktifitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya
akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktifitas Ang II dan
penurunan aktivitas enzim SOD, Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan
peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya
hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya penigkatan konsentrasi amilin
(hiperamilinemia) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan
dengan resistensi insulin.
c. Hiperhomosisteinemia
Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan poimorfisme
gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan
hiperhomosisteinensi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang
kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomosisteinensi terutama mengalami
peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi homosistein
biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat
menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi
gluthatione perixidase (GPx).
4. Manifestasi Klinis
Menurut Sudoyo (2009), Pada pasien DM penyakit jantung koroner dapat
memberikan manifestasi klinis berupa iskemi atau infark miokard kadang-kadang
tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal
dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI).
Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan karena:
a. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri.
b. Penurunan konsentrasi endorphin.
c. Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.

22

5. Diagnosis
Menurut Sudoyo (2009), diagnosis penyakit jantung koroner pada pasien
Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
b. Pada pasien DM tipe 1, yang umunya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko
tradisional, lamanya mendeita DM dapat dijadikan sebagai prediktor penting
terhadap timbulnya penyakit jantung koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadi
pada usia muda, penyakit jantung koroner dapat terjadi pada usia antara 30
sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan
berbagai faktor resiko, dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas.
Sering kali DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina,
infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI,
gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe deffort atau
dispepsia.
c. Pemeriksaan laboratorium terdiri atas:
1) Darah Rutin
2) Konsentrasi gula darah puasa
3) Profil Lipid: kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida
4) Enzim-enzim jantung
5) C-reactive protein (CRP)
6) Mikroalbumineri atau proteinuri
7) Elektrokardiografi
8) Uji latih (treadmill test)
9) Pemeriksaan foto dada
10) Ekokardiografi
11) Pemeriksaan standar yang disarankan (golden standard) adalah angiografi koroner
(kateterisasi)
The American Diabetes Association (2009) merekomendasikan pemeriksaanpemeriksaan sebagai berikut:
1)
2)
a)
b)
c)
d)
e)

Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM.


Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:
Gejala-gejala angina pektoris
Dyspnoe deffort
Gejala gastrointestinal
EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard
Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis

23

f) Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko kardiovaskuler sebagai berikut:


kolesterol total 240 mg/dl, kolesterol LDL 160mg/dl, kolesterol HDL
35mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita
PJK, mikroalbuminuria atau proteinuria.
6. Penatalaksanaan
Menurut Sudoyo (2009), berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan
terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan resiko
kardiovaskuler secara komprehensif, yaitu meliputi:
a. Pengobatan hiperglikemia, dengan diet, obat-obat hipoglikemiak oral atau insulin
b. Pengobatan terhadap dyslipidemia
c. Pemberian aspirin
d. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg
dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat dan
diuretic
e. Menasehati pasien untuk berhenti merokok

B. Asuhan Keperawatan
Contoh kasus
Tuan Yuda berusia 50 tahun dirawat dengan diagnosa DM. (DM sejak 10 tahun
yang lalu). Terdapat luka atau ulkus pada telapak kaki kiri dan jari-jarinya, keadaan
luka tampak kotor, kehitaman, berbau, terdapat nanah/pus. Pasien mengungkapkan
luka timbul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab

24

timbulnya luka. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh padahal sudah


diobati dengan obat serbuk yang dibeli dari toko jamu tradisional sebelum dirawat di
RS. Sudah dirawat di rawat inap lantai 4 RSUA selama seminggu namun tak kunjung
ada perbaikan pada lukanya. Memasuki hari ke 21 luka masih terdapat pus/nanah.
1. Pengkajian Keperawatan
a. Anamnesa
1) Nama
: Tn. Y
2) Jenis Kelamin
: laki-laki
3) Umur
: 50 tahun
4) Alamat
: Desa X Surabaya
5) Pekerjaan
: buruh pabrik
6) Diagnosa Medis
: DM dengan Gangren
7) Keluhan Utama
:
Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuhsembuh
8) Keluhan Penyakit Sekarang
:
Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu dan
tidak diketahui penyebabnya.
9) Keluhan Penyakit Dahulu
Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu
dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat
DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat,
pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengungkapkan ibu pasien juga menderita DM.
11) Riwayat Psikososial : b. Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan Umum
7. Kesadaran : komposmentis
8. GCS : 4-5-6
9. TD
: 140/80 mmHg
10. Nadi
: 80 x/menit
11. Respirasi : 24 x/menit
12. Temp
: 37,5 0C
Pemeriksaan persistem (B1-B6)
1. Breathing
:
2. Blood
:Inspeks
: kulit kaki pucat

25

Palpasi
3.
4.
5.
6.

: pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3

detik, akral dingin


Brain
: Penurunan sensasi rasa pada kaki
Bowel
: Mual muntah (-), BAB 2x sehari
Bladder
:Bone
:
Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm,
luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak

terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.


Palpasi : Turgor kulit jelek.
c. Pemeriksaan Penunjang
GDS
: 320 mg/dl
Kultur
: Enterobacter aerogenes
Leukosit
: 15,5 x 10 9/L
Trombosit : 280 x 109/L (normal 150 x109/L 450 x109/L )
d. Analisa Data
NO.
DATA
1.
Ds : pasien mengungkapkan
terdapat luka pada kaki kanan
sejak 2 minggu SMRS
Do :
-Ada luka pada kaki kiri, keadaan
luka

bau,

bernanah,

ETIOLOGI
Faktor mekanik
(tekanan/robekan)

MASALAH
Kerusakan
integritas jaringan
(Masalah Ronde
Keperawatan)

dan

nekrotik
-Luas luka 9 cm
-Kulit disekitar luka merah
-GDA 320 mg/dl
-Kultur:Enterobacter aerogenes
-Leukosit
: 15,5 x 10
9

/L

Enterobacter aerogLeukosit
:
Enterobacter
aerogenesLeukosit
:
15,5 x 10 9
26

2.

Ds : pasien mengatakan terdapat

Penurunan

Ketidakefektifan

luka di kaki yang tidak sembuh-

sirkulasi/ aliran

perfusi jaringan

sembuh

darah perifer

Do :
- terdapat ulkus (+), nekrotik
(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+)
- pulsasi arteri dorsalis pedis
posterior lemah
- CRT >3 detik, kulit kering,
kalus (+) pada kaki kiri
- Tidak terdapat rambut atau
bulu2 kaki pada kaki kanan
2. Diagnosa keperawatan
a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan,
tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah,
dan nekrotik (Masalah ronde Keperawatan)
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran
darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan
pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering,
kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
3. Intervensi Keperawatan
a.
Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki
kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik. (Masalah ronde Keperawatan)
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukan

1.
2.
3.
4.
5.

perbaikan integritas jaringan


Kriteria hasil:
Keutuhan kulit
Tidak ada lesi
Tidak terjadi nekrosis
Tidak ada tanda infeksi
Perfusi jaringan baik
Intervensi:
1) Kaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.

27

Rasional: Untuk memantau kemajuan atau perbaikan proses inflamasi.


2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
Rasional: untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk
mencegah penekanan yang lama.
Rasional: Jika tekanan pada jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler,
oklusi kapiler dan hipoksia yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan
jaringan.
4) Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.
Rasional: Debridemen dan nekrotomi berfungsi menghilangkan jaringan mati,
dan mempercepat epitelisasi jaringan baru.
5) Kolaborasi pemeriksaan kultur.
Rasional: Untuk menentukan jenis antibiotik sesuai sensuai sensitivitas
kuman.
6) Lakukan kolaborasi pemberian insulin dan antibiotik
Rasional : pemberian insulin untuk menurunkan kadar gula darah dan
antibiotok untuk membunuh kuman
b.

Ketidakefektifan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+),
nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis
posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak
terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan
keadekuatan perfusi jaringan perifer.
Kriteria hasil:
a. Denyut nadi perifer teraba kuat
b. Warna kulit sekitar luka tak pucat/sianosis
c. Kulit sekitar luka teraba hangat
d. Oedema tidak terjadi, luka tidak bertambah parah
e. Sensorik dan motorik membaik
Intervensi:
1) Kaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya
edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda
parastesia (kebas, kesemutan).

28

Rasional: Untuk mengetahuiderajat keadekuatan sirkulasi perifer dan sensasi


perifer.
2) Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena.
Rasional: posisi elevasi akan mempersulit aliran darah ke perifer, selain itu
akan mempermudah bakteri yang bersifat anaerob untuk menyebar ke jaringan
lain..
3) Anjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .
Rasional: mobilisasi kaki yang sudah mengalami kematian jaringan
memperburuk kondisi perfusi ke perifer karena akan memerlukan
oksigenyang lebih banyak
4) Kurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki
dan letakkan bantal dibawah lutut.
Rasional: Kompresi vena eksternal mengganggu aliran vena
5) Edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti
merokok dan menjaga BB tetap ideal.
6) Rasional: Efek nikotin pada sistem kardiovaskular turut menyebabkan
penyakit arteri koroner, strok dan hipertensi, dan penyakit vaskuler perifer.
Kondisi BB yang berlebih meningkatkan beban kerja jantung sehingga
menyebabkan hipertesi

4. Implementasi dan Evaluasi


Senin, 1 September 2014
No
Dx
1

Jam
08.0
0

Implementasi
1. Mengkaji
perubahan
drainage.

keadaan

luka,

catat

ukuran,

warna,

dan

TTD

Evaluasi

Aa

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya

Aa

29

Lula:merah, jaringan nekrotik,pus, 9


08.1
5
08.3
0

cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Menganjurkan
melakukan
maksimal

09.0
0

individu
mobilitas
untuk

untuk
secara

0
09.0

Aa

mencegah

penekanan yang lama.


4. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk melakukan debridemen dan
nekrotomi.
5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan

09.2

Aa

kultur.
6. Melakukan kolaborasi pemberian

Aa

Aa

O:
- Terdapat lesi
masih
ada
pus, jaringan
nekrosis
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
9 cm
A: masalah belum
teratasi
P:
intervensi
1,2,3,6
dilanjutkan

Aa

insulin
Lantus 3x4 iu

0
11.00
17.0
2

0
08.0
0

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi

Aa

perifer, seperti kaji nadi perifer,


adanya

edema,

pengisian

ulang

perifer, warna dan suhu ekstremitas,


adanya

tanda

parastesia

(kebas,

kesemutan).
Denyut Nadi perifer lemah, edema,
08.0
5

warna pucat, suhu dingin.


2. menganjurkan pasien untuk tidak

Aa

Aa

mengelevasikan ekstremitas yang


08.1
0
08.1

terkena.
3. Menganjurkan

Aa
pasien

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi
atau
hilangkan

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
Denyut
nadi
perifer teraba
lemah
Warna
kulit
sekitar
luka
pucat
Kulit
sekitar
luka
teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi

30

kompresi vena eksternal seperti

Aa

masih ada pus,


jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4,5
dilanjutkan

TTD

Evaluasi

Ava

S:klien
mengatakan
balutan
luka
tampak basah.
O:
- Terdapat lesi
masih ada pus
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
9 cm
A: masalah belum
teratasi
P:
intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

menyilangkan kaki dan letakkan


08.1
0

bantal 2 dibawah lutut.


5. Memnerikan edukasi

ke

pasien

untuk menerapkan pola hidup sehat


seperti

berhenti

merokok

dan

menjaga BB tetap ideal.

Selasa, 2 September 2014


No
Dx
1

Jam
08.1
5
08.1
5
07.0
0
11.00
17.0
0
09.0

Implementasi
1. Mengkaji

keadaan

luka,

catat

ukuran,

warna,

dan

perubahan

drainage.
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Melakukan kolaborasi

Ava
Ava

pemberian

insulin
Lantus 3x4 iu
4. Melakukan

kolaborasi

pemberian

antibiotic
Levofloxacin

0
14.0
0
20.0
0
2

08.1
5

1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi


perifer, seperti kaji nadi perifer,

Ava

S:O:
Denyut

nadi

31

adanya

edema,

pengisian

ulang

perifer, warna dan suhu ekstremitas,


adanya
08.1
5

tanda

5
08.1
5

(kebas,

kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan

08.1

parastesia

terkena.
3. Menganjurkan

ekstremitas
pasien

yang

Ava

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi atau hilangkan kompresi

Ava

vena eksternal seperti menyilangkan


kaki dan letakkan bantal 2 dibawah

Ava

lutut.
08.1
5

perifer teraba
lemah
Warna
kulit
sekitar
luka
pucat
Kulit
sekitar
luka
teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Ava

Rabu, 3 september 2014


No
Dx
1

Jam
08.15

Implementasi
1. Mengkaji
perubahan

08.15
07.00
11.00
17.00
08.00
14.00

keadaan

luka,

catat

ukuran,

warna,

dan

drainage.
Luka:pus,ukuran 9 cm
2. Melakukan perawatan luka dengan

TTD

Evaluasi

Sac

S:klien
mengatakan
balutan lukanya
masih merembes
O:
- Terdapat lesi
masih
ada
pus
- Terdapat
tanda infeksi
- Ukuran luka
9 cm
A: masalah belum

Sac

teknik aseptic.
3. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lantus 3x4iu
4. Melakukan kolaborasi pemberian
antibiotic

sac

32

20.00

08.15

teratasi
P:
intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

1. Mengkaji

status

sirkulasi

dan

sensasi perifer, seperti kaji nadi


perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
08.15
08.15

ekstremitas, adanya tanda parastesia


(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang

08.15

terkena.
3. Menganjurkan

pasien

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi
atau
hilangkan
kompresi vena eksternal seperti
menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.

Sac

S:O:
Denyut
nadi
perifer
teraba
lemah
Warna
kulit
sekitar
luka
pucat
Kulit sekitar luka
sac
teraba dingin
Oedema
pada
daerah luka
Terdapat
lesi
masih ada pus,
sac
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
sac
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Kamis, 4 september 2014


No
Dx
1

Jam
08.15

Implementasi
1. Mengkaji
perubahan

08.15

keadaan

luka,

catat

ukuran,

warna,

dan

drainage.
Luka: pus,tanda infeksi +,8 cm
2. Melakukan perawatan luka dengan

TTD

Evaluasi

Sa

S:O:
- Terdapat lesi

Sa

masih

ada

33

08.30

teknik aseptic.
3. Menganjurkan
melakukan

07.00
11.00
18.00
09.00

pus
individu
mobilitas

maksimal

untuk

untuk
secara

08.15

5. Melakukan kolaborasi pemberian

status

Sa

sirkulasi

dan

Sa
Sa

sensasi perifer, seperti kaji nadi


perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
08.15
08.15

ekstremitas, adanya tanda parastesia


(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang

08.15

terkena.
3. Menganjurkan

sedikit
Terdapat

tanda infeksi
Ukuran luka
8 cm
A: masalah belum
teratasi
P:
intervensi
1,2,4,5
dilanjutkan
-

insulin
Lantus 3x4 iu

1. Mengkaji

berkurang

mencegah

antibiotic
cevofloxacin

sudah

Sa

penekanan yang lama.


4. Melakukan kolaborasi pemberian

namun

pasien

sa

sa

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi
atau
hilangkan

sa

masih ada pus,


A: masalah belum
teratasi

kompresi vena eksternal seperti


menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.

S:O:
Warna
kulit
sekitar
luka
sedikit pucat
Kulit
sekitar
luka
teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi

sa

P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Jumat, 5 september 2014


No
Dx

Jam

Implementasi

TTD

Evaluasi

34

08.15

1. Mengkaji
perubahan

08.15
08.30

keadaan

luka,

catat

ukuran,

warna,

dan

drainage.
Luka: pus,nekrotik, tanda infeksi +,
8cm
2. Melakukan perawatan luka dengan
teknik aseptic.
3. Menganjurkan
melakukan

07.00
11.00
18.00
09.00

individu
mobilitas

maksimal

untuk

untuk

Sa

Sa

masih
nekrosis

secara

muncul

mencegah

penekanan yang lama.


4. Melakukan kolaborasi pemberian
insulin
Lnatus 3x4 iu

Sa

Sa

antibiotic

08.15

1. Mengkaji

status

sirkulasi

dan

Sa

sensasi perifer, seperti kaji nadi


perifer, adanya edema, pengisian
08.15

ulang perifer, warna dan suhu


ekstremitas, adanya tanda parastesia

08.15
08.15

(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang

08.15

terkena.
3. Menganjurkan

pasien

sa

sa

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi
atau
hilangkan
kompresi vena eksternal seperti

ada

pus, jaringan

Sa

5. Melakukan kolaborasi pemberian

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
- Terdapat lesi

sa

kembali
Terdapat

tanda infeksi
- Ukuran luka
8 cm
A: masalah belum
teratasi
P:
intervensi
1,2,4,5
dilanjutkan

S:O:
Denyut
nadi
perifer teraba
lemah
Warna
kulit
sekitar
luka
pucat
Kulit
sekitar
luka
teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
35

menyilangkan kaki dan letakkan


bantal 2 dibawah lutut.

sa

jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Sabtu, 6 september 2014


No
Dx
1

Jam
08.15

Implementasi
1. Mengkaji keadaan luka, catat

TTD

Evaluasi

Sa

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
- Terdapat lesi

perubahan ukuran, warna, dan


08.15
08.30

07.00
11.00

drainage.
Luka : pus, jarring nekrotik, tanda
infaksi +, 6 cm
2. Melakukan

perawatan

luka

masih

dengan teknik aseptic


3. Melakukan kolaborasi dengan
dokter

untuk

pus

debridemen dan nekrotomi.


4. Melakukan
kolaborasi

09.00

pemberian insulin
3x4iu
5. Melakukan

dan

Sa

sensasi perifer, seperti kaji nadi


perifer, adanya edema, pengisian
08.15

ulang perifer, warna dan suhu


ekstremitas, adanya tanda parastesia

08.15
08.15

(kebas, kesemutan).
2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang

terdapat

kolaborasi

pemberian antibiotic
cevofloxacin
1. Mengkaji status sirkulasi

ada

tanda infeksi
Ukuran luka
6 cm
A: masalah belum
teratasi
P:
intervensi
1,2,4,5
dilanjutkan

melakukan

18.00

08.15

sa
sa

sa

S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
Denyut
nadi
perifer teraba
lemah
Warna
kulit

36

08.15

terkena.
3. Menganjurkan

sa
pasien

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi
atau
hilangkan

sa

kompresi vena eksternal seperti


menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.
sa

sekitar
luka
pucat
Kulit
sekitar
luka
teraba
dingin
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Minggu, 7 September 2014


No
Dx
1

Jam
08.1
5

08.1
5
07.0

Implementasi
1. Mengkaji

keadaan

luka,

catat

ukuran,

warna,

dan

perubahan

drainage.
Luka: pus +, tanda infeksi +,6 cm
2. Melakukan perawatan luka dengan

TTD

Evaluasi

Sa

S:
O:
- Terdapat lesi

sa
sa

masih
pus

teknik aseptic.
3. Melakukan kolaborasi pemberian

ada
namun

sudah
berkurang,

insulin
Lantus 3 4iu

jaringan

nekrosis

11.00

muncul

18.0
0
09.0
0

4. Melakukan kolaborasi pemberian


antibiotic
Cevofloxacin

kembali
Ukuran luka
6 cm
A: masalah belum
teratasi
P:
intervensi
1,2,3,4
-

37

08.1
5

1. Mengkaji

status

sirkulasi

dan

Sa

sensasi perifer, seperti kaji nadi


perifer, adanya edema, pengisian
ulang perifer, warna dan suhu
ekstremitas,

08.1
5

adanya

tanda

parastesia (kebas, kesemutan).


2. menganjurkan pasien untuk tidak
mengelevasikan ekstremitas yang

08.1
5
08.1
5

terkena.
3. Menganjurkan

pasien

sa

sa

untuk

mengimobilisasikan kaki pasien .


4. Mengurangi
atau
hilangkan

sa

kompresi vena eksternal seperti


menyilangkan kaki dan letakkan
bantal 2 dibawah lutut.

sa

dilanjutkan
S:klien
mengatakan
terdapat luka pada
kaki kirinya
O:
Denyut
nadi
perifer teraba
lemah
Warna
kulit
sekitar
luka
pucat
Kulit
sekitar
luka
teraba
dingin
Oedema pada
daerah luka
Terdapat lesi
masih ada pus,
jaringan
nekrosis
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi
1,2,3,4
dilanjutkan

Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

38

Nama

: Ny M

Umur

: 45 tahun

Alamat

: desa X sby

Adalah suami/istri/orangtua/anak dari pasien :


Nama

: Tn Y

Umur

: 50 tahun

Alamat

: desa X sby

Ruangan

: rawat inap lantai 4 RSUA

No. RM

:999990000

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.


Surabaya,
Perawat yang menerangkan

Penanggungjawab

HH

JJ

Yeni rachmawati S.kep.Ns

Ny M

Saksi saksi

tanda tangan

1. Isnaeni S.Kep.Ns
2. Sri mulia Astuti

AA
BB

Lampiran 3
SKENARIO ROLE PLAY
Assalamualaikum wr,wr..

39

Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah


keperawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Tahapan ronde ini terdiri beberapa
tahapan yang akan digambarkan pada roleplay kali ini.
1 hari sebelum ronde
(Tempat Nurse station)
Dalam Tahapan ini
a. Menetukan kasus dan topic
b. Menentukan tim ronde
c. Menentukan literature
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien
f. Diskusi pelakasanaan
Terjadi percakapan antara PA 1 dengan PA 2 dan dilajutkan percakapan dengan PP 1...
PA 1 (sri)

: pagi bu is

PA 2 (isnaeni)

: pagi mbk sribagaimana dengan pasien Tn Y ini

kelanjutanya?
PA 1(sri)

: iya bukok luka gangrene nya sedikit kemajuanyamasih saja ada

pus nya dan luka nya berwarna hitampadahal sudah dirawat luka. (menentukan
topic). Mari kita konsulakan ke perawat primer
PA2(isnaeni) : ayoo mbak..
PP 1(Deby): iya mbak bagaimana perkembangan Tn Y?
PA 1(sri)

: jadi begini pakhasil observasi hari ini menunjukkan luka

ganggerenya masih keluar pus nya dan terdapat jaringan nekrotiknya pada jari
kelingking kaki kiri...
PP 1(deby)

: baikalah besok kita lakukan ronde keperawatan saya akan

mengundang tim gizi dan dokter


PA1(sri)

: saya akan segera mempersiapkan pasiennya bu...serta akan say

persiapkan inform consentnya..


PP 1(deby)

: ah ada ners tia...sibuk bu?

PP 2(Tia)

: iya ners deb....lg gak sibuk kok..ada apa?

40

PP 1 (deby)

: begini ners tia...saya ada pasien Tn Y...pasien ini sudah dirawat 3

minggu tapi gangren nya tak kunjung sembuh masih saja bernanah.
PP 2(tia)

: loh iya...pasti ada yang tidak beres ini mas deb...lebih baik dilakukan

ronde keperawatan coba dilaporkan KARU...nanti saya coba batu cari literaturnya
PP 1 (deby)

: baiklah makasih mbak tia

PP1 pergi menemui KARU pukul 12.00....


PP 1(deby)

: selamat siang bu...

KARU

: iya selamat siang...ada apa mas deby

PP 1 (deby)

: begini bu saya mau melaporkan mengenai pasien Y...sampai saat ini

gangrene nya belum mengalami kemajuan.


KARU

: baiklah kita adakan ronde keperawatan saja. Saya akan menghubungi

tim lainya dan besok diadakan jam 09.00


Hari H ronde keperawatan
(Tempat Nurse station)
1. Pembukaan
Tahapan
a. Salam pembuka
b. Memperkenalkan tim ronde
c. Menyampaikan identitas dan masalah pasien
d. Menjelaskan tujuan ronde
Kepala ruangan(yeni)

: assalamualaikum wr,wbdan salam sejahtera bagi

kita semuaterimakasih atas kedatanganya dr saver, bu nisa dari tim gizi, bu is dan
mbak sri sebagai pearwat ruangan. Sebelumnya kita berdoa dulu..menurut agama dan
kepercayaan masing-masing..berdoa mulai
Pada hari ini kita berkumpul untuk membahas masalah kesehatan yang
dialami Tn Y yang belum tercapai sesuai kriteria hasilnya. Dimana
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Nama
Sex
Umur
Alamat
Pekerjaan
Diagnosa Medis
Keluhan Utama

: Tn. Y
: laki-laki
: 50 tahun
: Desa X Surabaya
: buruh pabrik
: DM dengan Gangren
: Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya

tidak sembuh-sembuh

41

Kepala ruangan(yeni)

: baik lah untuk mempersingkat waktuselanjutnya

saya serahkan kepada bu isnaeni untuk memaparkan tentang askep Tn. Y.


2. Penyajian masalah.
Tempat di nurse station
Tahapan
a. Memberikan salam dan memperkenalkan pasien dan keluarga kepada tim ronde
b. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien
c. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakasanakan dan
menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan
PP 1(sri)

: assalamualaikum..wr,wbselamat pagihari ini kita akan

melakukan ronde pada kasus Tn Y yang ditemani istrinya Ny M...selanjutnya saya


akan membacakan riwayat Tn. Y..(membaca riwayat penyakit dan keperawatan,
menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilakukan dan
menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan)
Pasien, keluarga pasien, dr saver, tim gizi, KARU, perawat konselor menyimak
Kepala ruangan (yeni): terimakasih kepada bu is yang telah memaparkan
selanjutnya kita akan melakukan validasi data dengan melakukan pemeriksaan
kepada klien
3. Validasi data
Tempat bed Tn Y
Tahapan
a. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang telah disampaikan
b. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut.
memasuki keruangan pasien
kepala ruangan

: selamat pagi Tn Yini dengan istrinya Ny M ya

Ny M(tia)

: iya ners

Kepala ruangan

: bagaimana keadaan bapak hari ini?tidurnya semalam

nyenyak?
Tn Y(imam)

: sering terbangun ners, karena terbiasa tidur dirumah jadi

kurang merasa nyaman saya

42

Kepala rungan(yeni) : oh jadi begitudicoba untuk melakukan beberapa tindakan


ya pakdirendam kakinya at obis amenggunakan aroma terapi mungkin juga bias
mendengarkan musik untuk meningkatkan kenyamanan ato relaks selama tidurnya..
Tn Y(imam)

: jadi hal seperti itu bisa ya ners

Dr saver dan perawat memeriksa luka, dan dilakukan pengkajian lainyanya.


Dr saver

: permisi ya pak saya akan memeriksa

Dilihat dari keadaan jari kelingking kaki kiri klien yang sudah menghitam, berbau,
mengeluarkan pus, perfusi ke area itu sudah tidak bagus alangkah baik nya bila itu
diangkat saja, kalaupun kelingking bapak ini tetap dipertahankan hasilnya malah
tidak bagusmonggo bapak pikirkan dulu jika bapak berkenan saat visite sore saya
akan melakukan tindakannya
Tn Y(imam)

: tapi saya masih takut dan ragubagaimana nanti rasanya

dok?
Dr saver

: mungkin hanya sedikit nyeri karena syaraf-syaraf dibagia ini

juga sudah rusak


Tn Y(imam)

: baiklah dok akan saya bicarakan lagi dengan istri saya

Dr saver

: iya silahkan

Tim gizi(annisa)

: melihat kasus pada pasien ini dari segi dietny sebenarnya DM

gangrene dengan DM pada umumnya sama hanya saja beda pada asupan
proteinnyadimana memiliki tujuan yaitu
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Memperbaiki kesehatan umum penderita


Mengarahkan berat badan normal
Mempertahankan glukosa darah
Menekan perkembangan komplikasi angiopati diabetic
Memberikan modifikasi diet sesuai keadaan paien
Menarik dan mudah diterima
Sedangkan untuk syarat dietnya:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Energy cukup untuk mempertahankan BB ideal


Kebutuhan proteinya 20%
Kebutuhan lemak 20%
Kebutuhan karbohidrat 60%
Serat 25 % dengan manfaat mengendalikan kadar gula darah
Cukup mineral dan vitamin
Interval makan 3 jam sekali
43

h. Posri kecil diberikan sering


Tim gizi(annisa)

: bapaknya bagaimana dengan makan nya bu?selama

perawatan ini..
Ny M (tia)

: waduh bususah di bilangingnyabapak ini sering nyolong-

nyolong makan yang manis berlemakkalo makan se enaknya suka nyemil jajan
yang dibawakan saudara-saura disaat saya tidak adamakanan di RS malah tidak
dihabiskan kadang-kadang
Tim gizi(annisa)

: oh jadi begitu ya bubegini bapak kesembuhan kaki bapak

ini tidak hanya dapat disembuhkan dengan obat-obatan namun faktor nutrisi juga
ikut berperanbagaimana bapak bisa sembuh kalau susah mengatur dietnyaayo
mulai sekarang membenahi dirinya..
Tn Y(imam)

: habis makanan dari sini saya kurang selera, tidak ada rasanya

bu
Tim gizi (annisa)

: memang masakannya sudah ditakar bapak sesuai keadaan

bapak
Tn Y(imam)

: iya bu

..
Dr saver

: terapinya tetap lanjutkan antibiotiknya, dan insulinya tetap

jalan. Selanjutnya pada visite nanti sore saya akan melakukan debridemen jaringan
yang sudah menjadi gangrene bila pasien berkenan dan melakukan amputasi
sebagian.
PP2 (isnaeni)

: iya dok

Dr saver

: ya sudah ya ners saya mau pindah ke ruangan sebelah..

PP2 (isnaeni)

: iya dok terimakasih ya..

Dr saver

: iya sama-sama..

Tim gizi(annisa): mbk ini dietny tetap sama hanya sedikit yang saya rubah yaitu
kandungan protein dan seratnya saja. Untuk makanan nya mungkin harus sedikit
dijaga mengingat pasiennya ini agak bandel
PP1(sri)

: iya bu terima kasih ya..

Tim gizi(annisa)

:iya sama-sama

44

Justifikasi olek KARU


Tempat di bed Tn Y
Tahapan
a. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan
tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
b. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan
Kepala ruangan(yeni): jadi diagnose utama kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka
pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik perlu kita tambahi
intervensinya..
Sesuai advis dokter dan tim gizi tadi..beberapa intervensi yang bisa kita lakukan
a. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.
b. Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk mencegah
penekanan yang lama.
c. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi..
d. Kolaborasi pemeriksaan tim gizi.
Kepala ruangan(yeni)

: baikalah terima kasih Tn Y dan Ny M.kami kembali

keruangan perawat dahulu


Evaluasi
Tempat Nurse Station
Tahapan
a. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan
b. Penutup
KARU

: dari validasi ke pasien tadi kita sudah menemukan beberapa fakta

yang mendukung mengenai masalah klien..dari perawat, tim dokter, tim gizi sudah
mengutarakan intervensi untuk kasus Tn Y ini
Mungkin ada tambahan yang mau dismapaikan
Baiklah kalau tidak ada ronde keperawatan bisa kita akhiriwassalamualaikum
wr,wb

45