Anda di halaman 1dari 45

MAKALAH ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN MATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP CEMPAKA 3 RSUD LOEKMONO HADI KUDUS

MAKALAH ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN MATA AJAR MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP CEMPAKA 3 RSUD

DISUSUN OLEH :

ADE BRYAN TEGUH

(14.8.004)

(14.8.001)

ADITYA AMRU ABDULLAH

(14.8.002)

AGUNG NUGROHO

(14.8.003)

AGYL PRIMASTUTI

AHMAD JUPRI

(14.8.005)

AHMAD SETIAWAN

(14.8.006)

ALBERTRIA CANDRI LALU

(14.8.007)

AMELIA

(14.8.008)

ANASTASYA TAE NEONLIU

(14.8.009)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA

2014/2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan makalah yang berjudul “Ronde Keperawatan” dengan lancar dan tepat waktu. Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Stase Manajemen Keperawatan. Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan dengan dosen pembimbing/Fasilitator. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada ibu Ns. Windyastuti.,S.Kep dan Ns. Rista Apriana.,S.Kep selaku dosen pembimbing serta Seno Hartono S.Kep.Ners sebagai Fasilitator dalam pelaksanaan kegiatan Small Group Discussion (SGD) yang telah memberikan masukan serta bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya makalah ini. Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi suatu karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.

Kudus, 24 Februari 2015

Kelompok 1

DAFTAR ISI

Cover

i

Kata

ii

Daftar

iii

BAB 1

1

1.1

1.2

Latar Belakang

...........................................................................................

Tujuan

........................................................................................................

1

2

BAB 2 TINJAUAN

TEORI............................................................................

3

  • 2.1 Pengertian ronde

keperawatan....................................................................

Manfaat

  • 2.2 ......................................................................................................

3

3

2.3

2.4

Tujuan

........................................................................................................

Kriteria Pasien

...........................................................................................

3

4

  • 2.5 Metode .......................................................................................................

4

Peralatan

  • 2.6 ....................................................................................................

4

  • 2.7 Langkah-langkah

.......................................................................................

  • 2.8 Peran anggota tim

......................................................................................

  • 2.9 Kriteria Evaluasi

........................................................................................

5

6

7

2.10 Proposal Ronde

........................................................................................

9

BAB 3 PENUTUP

..........................................................................................

14

4.1 Kesimpulan

................................................................................................

14

4.2 Saran

..........................................................................................................

14

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................15 LAMPIRAN ....................................................................................................16 Lampiran 1........................................................................................................16 Lampiran 2 .......................................................................................................38 Lampiran 2 .......................................................................................................39

  • A. Latar belakang

BAB 1 PENDAHULUAN

Ronde keperawatan merupakan bentuk dari pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan dengan metode Keperawatan Primer, dan metode pemberian pelayanan keperawatan yang harus ditingkatkan dan dimantapkan. Ronde keperawatan ditujukan untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan yang ditemukan pada pasien sehingga dengan adanya ronde keperawatan diharapkan dapat memecahan masalah melalui berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan keperawatan (Nursalam, 2014).

Selama ini, ronde keperawatan jarang dilakukan di ruang rawat Inap Lantai 4 RSUA.maka dari itu kami mencoba menerapkan proses ronde keperawatan agar tetap terus dilaksanankan secara berkesinambungan. Ronde keperawatan adalah sarana perawat untuk membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan, konsultan keperawatan, serta divisi terkait (medis, gizi, rehabilitasi medik, dan sebagainya). Ronde keperawatan juga merupakan suatu lahan belajar bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kognitif, afektif dan psikomotor. Kepekaan serta berpikir kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dalam pelaksanaan ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien (Nursalam, 2011). Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kelompok 6 akan mengadakan kegiatan role play ronde keperawatan di kelas selama proses pembelajaran manajemen dengan materi ronde keperawatan berlangsung.

B.

Tujuan

  • 1. Tujuan Umum :

Pelaksanaan ronde keperawatan menjadikan mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien dengan berpikir kritis.

  • 2. Tujuan khusus :

Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :

  • a. Menumbuhkan

sistematis

cara

berpikir

kritis

dan

  • b. Meningkatkan kemampuan validasi data pada

klien

 

c.

Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi

 

rencana asuhan keperawatan

 

d.

Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien dan berbasis pada hasil penelitian terkini.

e.

Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil

 

kerja ronde.

 

f.

Menumbuhkan kemampuan berdiskusi dengan

 

tenaga kesehatan lainnya.

C.

Manfaat

  • 1. Bagi Pasien :

 

a.

Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat masa

 

penyembuhan.

 

b.

Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.

c.

Memenuhi kebutuhan pasien

 
  • 2. Bagi Perawat :

 

a.

Meningkatkan kognitif dan afektif dan psikomotor perawat.

b.

Meningkatkan kerjasama antar tim

c.

Menciptakan kerja perawat profesional.

 
  • 3. Bagi rumah sakit :

 

a.

Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

b.

Menurunkan lama hari perawatan pasien.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

  • A. Konsep Ronde Keperawatan

1.

Pengertian Ronde Keperawatan

Ronde

keperawatan

adalah

kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi

masalah kepeerawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan

pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Saat – saat dalam kasus tertentu ronde keperawatan dilaksanakan oleh perawat primer dan atau konselor, kepala ruangan, perawat pelaksana yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,2002 dalam Nursalam 2011). Ronde memiliki ciri-ciri:

a.

Pasien dilibatkan

b.

Keluarga pasien dilibatkan

c.

Pasien adalah focus kegiatan

d.

PA, PP dan konselor melakukan diskusi bersama

e.

Konselor memfasilitasi kreatifitas

f.

Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP dalam

meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.

  • 2. Manfaat

 

a.

Masalah pasien dapat teratasi

b.

Kebutuhan pasien dapat terpenuhi

c.

Terciptanya komunitas keperawatan yang professional

d.

Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan

e.

Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan

 

benar

  • 3. Tujuan

a.

Tujuan umum

 

Menyelesaikan masalah pasien melalui berpikir kritis

b.

Tujuan khusus

 

1)

Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sitematis

2)

Meningkatkan kemampuan validasi data pasien

3)

Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.

4) Menumbuhkan pikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi

 

pada masalah pasien

 

5)

Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatn

6)

Meningkatkankemampuan justifikasi

7)

Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

  • 4. Kriteria pasien

a.

Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah

dilakukan tindakan keperawatan.

b.

Pasien dengan kasus baru atau langka

  • 5. Metode

Diskusi

6. Peralatan

  • a. Sarana diskusi: buku, pulpen

  • b. Status/dokumentasi keperawatan

  • c. Materi yang disampaikan secara lisan

  • 7. Langkah-langkah kegiatan ronde keperawatan

PP Tahap Praronde Penetapan pasien Persiapan pasien :   Inform consent Hasil pengkajian/validasi data Penyajian
PP
Tahap
Praronde
Penetapan
pasien
Persiapan pasien :
Inform consent
Hasil pengkajian/validasi
data
Penyajian masalah
-
Apa diagnosis
Tahap
Pelaksanaan
keperawatan?
-
Apa data yang
di Nurse
mendukung?
Station
-
Bagaimana intervensi
yang sudah dilakukan?
7
-
Apa hambatan yang
ditemukan?

Tahap Ronde di Bed Klien

Validasi data
Validasi data

PP, konselor, KARU

 
Lanjutan diskusi di nurse station Tahap Pasca

Lanjutan diskusi di nurse station

Tahap Pasca

Tahap Pasca

Ronde

Keterangan :

  • 1. Pra ronde

Lanjutan diskusi kesimpulan dan rekomendasi

  • a. Menentukan kasus dan topic (masalah yang tidak teratasi dan masalah yang langka).

  • b. Menentukan tim ronde.

  • c. Mencari sumber atau literature.

  • d. Membuat proposal.

  • e. Mempersiapkan pasien : inform consent dan pengkajian.

  • f. Diskusi tentang diagnosis keperawatan data yang mendukung asuhan keperawatan yang dilakukan serta segala hambatan yang terjadi.

  • 2. Pelaksanaan ronde

    • a. Penjelasan pasien tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah dilaksanankan dan memilih prioritas yang perlu didiskusikan.

    • b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.

    • c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan.

  • 3. Pasca ronde

    • a. Evaluasi, revisi dan perbaikan

    • b. Kesimpulan dan rekomndasi penegak diagnosis, intervensi keperawatan selanjutnya.

    • 8. Peran masing-masing anggota tim

    Kegiatan ronde merupakan kegiatan menyelesaikan masalah pasien oleh perawat dengan melibatkan keluarga pasien, berbagai tim kesehatan lainya. Perawat memiliki perannya masing-masing agar kegiatan ronde ini berjalan lancar.

    Table 2.1 Peran anggota tim

    No

    Perawat

    Peran

    1

    Perawat primer

    • a. Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien

    • b. Menjelaskan diagnosis keperawatan

     
    • c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan

    • d. Menjelaskan hasil yang didapat

     
    • e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil

    • f. Menggali masalah-masalah pasien yang

    belum terkaji

    2

    Perawat konselor

    • a. Memberi justifikasi

    • b. Memberi reinforcement

    • c. kebenaran

    Memvalidasi

    dari

    masalah

    dan

    intervensi keperawatan serta rasional

    tindakan

    • d. Mengarahkan dan koreksi

    • e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang

    telah dipelajari.

    • 9. Kriteria evaluasi

    a.

    Struktur :

     

    1)

    Persyaratan administrative (informd consent, alat dan lainya)

    2)

    Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan

    3)

    Persiapan dilakukan sebelumnya.

    • b. Proses

    1)

    Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir

    2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang

     

    telah ditetapkan

    • c. Hasil

    1)

    Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan

    2)

    Masalah pasien daapt teratasi

    3)

    Perawat dapat:

    • a) Menumbuhkan cara berpikir yang kritis

    • b) Meningkatkan cara berpikir yang sitematis

    • c) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien

    • d) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan

    • e) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien

    • f) Meningkatkan kemampuan memodifikasi asuhan keperawatan

    • g) Meningkatkan kemampuan justifikasi

    • h) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja (nursalam, 2014)

    • B. PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

    Topik

    : Diabetes melitus

    Sasaran

    : Tn M

    Hari/tanggal : Kamis, 26 Februari 2015

    Waktu

    : 09.00

    Tujuan

    • 1. Tujuan Umum Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi yaitu

    • 2. Tujuan Khusus

      • a. Menjastifikasi masalah yang belum teratasi

      • b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain

      • c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien

      • d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien

    Sasaran

    Tn M beserta keluarga

    Materi (Masalah Ronde)

    Pembahasan mengenai luka gangren klien yang masih mengeluarkan pus yang sudah dilakukan perawatan selama 3 hari dan GDS 386 mg/dl tidak mengalami perbaikan sudah dilakukan tekni rawat luka yang aseptik dan medikamentosa selama perawatan, pengamatan sebelum ronde selama 3 hari. Sehingga muncul diagnosa Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan ada luka pada tangan kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik.

    Pengkajian

    Nama pasien Tn. M, berjenis kelamin laki-laki, Umur 50 tahun, dengan diagnosa Medis DM dengan Gangren. Keluhan Utama saat ini pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-sembuh. Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2

    minggu yang lalu SMRS dan tidak diketahui penyebabnya. Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM.telah dilakukan pemeriksaan fisik :

    A.

    Status Kesehatan Umum

     

    1.

    Kesadaran : komposmentis

    2.

    GCS

    : 4-5-6

    3.

    TD

    :

    140/80 mmHg

    4.

    Nadi

    :

    80 x/menit

    5.

    Respirasi

    :

    24 x/menit

    6.

    Temp

    :

    37,5 0 C

    B.

    Pemeriksaan persistem (B1-B6)

    1.

    Breathing

    :

    -

    2.

    Blood

    :

    -

     

    Inspeks

    : kulit kaki pucat

    Palpasi

    : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3 detik,

    akral dingin

     

    3.

    Brain

    : Penurunan sensasi rasa pada kaki

    4.

    Bowel

    : Mual muntah (-), BAB 2x sehari

    :

    5.

    Bladder

    -

    6.

    Bone

    :

     

    Inspeksi

    :Kulit kering, terdapat ulkus pada tangan kanan, diameter

    luka 7 cm, luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau.

    Palpasi

    :Turgor kulit jelek.

    C.

    Pemeriksaan Penunjang

    GDS

    :

    :

    :

    :

    386 mg/dl

    Kultur

    Enterobacter aerogenes

    Leukosit

    15,5 x 10 9 /L

    Trombosit

    280 x 10 9 /L (normal 150 x10 9 /L – 450 x10 9 /L )

    Metode

     

    Diskusi

    Media

     

    1.

    Dokumen/status pasien

     

    2.

    Sarana diskusi:kertas dan pulpen

    3.

    Materi yang disampaikan secara lisan

    Kegiatan Ronde Keperawatan

    Waktu

    Tahap

    Kegiatan

    Pelaksana

    Kegiatan

    Tempat

     

    pasien

    1

    hari

    Pra-

    Praronde.

    Perawat

    -

     

    sebelum

    ronde

    1.

    Menetukan kasus

    Primer,

    Ronde

    dan topic

    KARU

    2.

    Menentukan tim

    ronde

    3.

    Menentukan

    literature

    4.

    Membuat

    proposal

    5.

    Mempersiapkan

    pasien

    6.

    Diskusi

    pelakasanaan

    5

    menit

    Ronde

    Pembukaan.

    Kepala

    -

     
     

    1.

    Salam pembuka

    ruangan

    2.

    Memperkenalkan tim ronde

    3.

    Menyampaikan identitas dan masalah pasien

    4.

    Menjelaskan

    tujuan ronde

    30 menit

     

    Penyajian masalah.

    PP

    -

    Nurse

    1.

    Memberikan salam dan memperkenalkan pasien kepada tim ronde

    station

    2.

    Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien

    3.

    Menjelaskan masalah pasien, tindakan yang telah dilakukan, serta menetapkan prioritas untuk

       

    didiskusikan dan mendiskusikan masukan atau tambahan dari PP

         

    lain atau dari tim medis. Validasi data.

    • 4. Mencocokkan

    Karu, PP,

    Memberikan

    Ruang

    dan menjelaskan

    Perawat

    respon dan

    Perawatan

    kembali data

    Konselor

    menjawab

    yang telah disampaikan

    pertanyaan

    • 5. Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan

    tersebut.

       
    • 6. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan

    Karu

       
    • 7. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah

    ditetapkan

    Evaluasi

    Pasca-

    • 1. Evaluasi dan

    Karu,

     

    Nurse

    ronde

    rekomendasi

    Supervisor,

    station

    intervensi

    Perawat

    keperawatan dan

    Konselor

    disiplin terkait

     

    2.

    Penutup

    Kriteria Evaluasi

    1.

    Struktur

     

    a.

    Ronde keperawatan dilakasanakan di ruang

    b.

    Peserta perawat ronde keperawatan hadir ditempat keperawatan hadir

     

    ditempat pelaksanaan ronde keperawatan

     

    c.

    Persiapan dilakukan sebelumnya.

    2.

    Proses.

     

    a.

    Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir

    b.

    Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang

     

    telah ditentukan

     

    3.

    Hasil

     

    a.

    Pasien puas dengan hasil kegiatan

    b.

    Masalah pasien dapat teratasi

     

    c.

    Perawat dapat:

     

    1)

    Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis

    berorientasi pada pemasalah pasien

    2)

    Meningkatkan kemampuan validitas data pasien

    3)

    Meningkatkan kemampuan menetukan diagnose keperawatan.

    4)

    Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang

    Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

    5)

    Meningkatkan kemampuan justifikasi

    6)

    Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja

    Pengorganisasian

     

    1.

    Kepala ruangan

    : Yeny Rachmawati S.Kep.Ns

    2.

    PP I

     

    : Deby S. S.Kep.Ns

    PP II

    : Tia Kumala S.Kep,Ns

    3.

    PA I

    : Sri Mulia Astuti. Amd.Kep

    PA II

    :

    Isnaeni M Amd.Kep

    4.

    Tim Gizi

    : Annisa Qurniawati

    5.

    Dokter

    : dr. Saverinus

     

    BAB 3

    PENUTUP

    3.1 Simpulan

     

    Ronde keperawatan berguna untuk menggali dan membahas lebih mendetail mengenai masalah keperawatan bersama tim medis lainya dengan melibatkan pasien dan kelurga dalam memecahkan masalah pasien. Ronde keperawatan memiliki ciri- ciri

    • 1. Pasien dilibatkan

      • 2. Keluarga pasien dilibatkan

      • 3. Pasien adalah focus kegiatan

      • 4. PA,PP dan konselor melakukan diskusi bersama

      • 5. Konselor memfasilitasi kreatifitas

      • 6. Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA,PP dalam meningkatkan

    kemampuan mengatasi masalah.

    Ronde keperawatan memiliki beberapa manfaat yaitu :

    • 1. Masalah pasien dapat teratasi

    • 2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi

    • 3. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional

    • 4. Terciptanya kerjasama antar tim kesehatan

    • 5. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar

    3.2 Saran

    Ronde keperawatan merupakan proses pemecahan masalah yang bisa diandalkan. Bila perawat menemui kesulitan memecahkan masalah atau kemajuan

    kesehatan pasien yang kurang memuaskan, ronde keperawatan ini merupakan langkah yang tepat.

    DAFTAR PUSTAKA

    Arif, Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Medica Aesculpalus FKUI :

    Jakarta

    Bhavsar,

    Abdhish

    .

    2012.

    medscape

    reference,

    diabetic

    Retinopathy

    ,

    akses

    :

    28

    September 2012

    Carpenito, L. J. (2009). Diagnosis Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis (9

    ed.). Jakarta: EGC.

    Elizabeth J. Corwin. 2008. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta

    Greenspan&Baxter. (2000). Endokrinologi Dasar Dan Klinik (4

    ed.). Jakarta: EGC.

    nursalam. (2014). manajemen keperawatan. jakarta: salemba medika.

    Silvia, Price & Lorraine M (2003). Patofisiologi : Konsep klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta

    Lampiran 1

    • A. Asuhan keperawatan diabetes melitus

      • 1. Definisi Diabetes Melitus

    Diabetes Melitus adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitasbiologis dari insulin (atau keduanya)

    (Greenspan & Baxter, 2000)

    • 2. Klasifikasi

    Menurut Greenspan & Baxter (2000), klasifikasi Diabetes Melitus dibagi menjadi 2 yaitu:

    • a. DM tipe 1 (Tergantung insulin) Merupakan bentuk diabetes millitus yang berat dan disertai ketosis pada kasus-kasus yang tidak ditangani. Sekitar 10-20% kasus diabetes di Amerika Utara dan Eropa adalah tipe tergantung insulin. Tipe ini merupakan gangguan katabolik dimana tidak ada insulin dalam sirkulasi, glukagon plasma meningkat, dan sel-sel β pankreas gagal berespon terhadap semua rangsang insulinogenik yang telah diketahui. Tanpa adanya insulin, ketiga jaringan sasaran utama insulin (hati, otot, lemak) tidak hanya gagal mengambil zat-zat gizi yang telah diabsorpsi sebagai mana mestinya, bahkan juga terus melanjutkan mengeluarkan glukosa, aam amino, dan asam lemak ke dalam aliran darah dari depot cadangannya masing-masing. Lebih jauh, perubahan dalam metabolisme, lemak mengarah pada pembentukan dan akumulasi benda-benda keton.

    • b. DM tipe II (tidak bergantung pada insulin) Diabetes tipe 2 merupakan tipe diabetes yang lebih umum dengan

    jumlah penderita yang lebih banyak dibanding tipe 1. Penderita tipe 2 mencapai 90-95% dari keseluruhan penderita diabetes. DM tipe ini tidak disebabkan karena kurangnya sekresi insulin tetapi disebabkan karena sel-sel sasaran insulin gagal atau tak mampu merespon insulin secara normal. Keadaan ini lazim disebut resistensi insulin. Resistensi insulin banyak terjadi di negara-negara maju sebagai akibat dari obesitas, gaya hidup kurang gerak, penuaan. Selain resistensi insulin, pada penderita Tipe 2 juga bisa muncul gangguan sekresi insulin dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Namun demikian tidak terjadi pengrusakan sel-sel beta langerhans secara autoimun sebagaimana yang terjadi pada tipe 1. Dengan demikian defisiensi fungsi insulin pada penderita Tipe 2 hanya bersifat relatif.

    • 3. Komplikasi Diabetes

      • a. Komplikasi Akut Menurut Anies (2006)

    1) Hipoglikemia: keadaan penurunan kadar glukosa darah dengan gejala berupa gelisah, tekanan daraah turun, lapar, mual, lemah, lesu, keringat dingin, gangguan menghitung sederhana, bibir dan tangan gemetar, sampai koma.

    2)

    Hiperglikemia: keadaan kelebihan gula darah yang biasanya disebabkan karena makan yang berlebihan, stress emosional, penghentian obat DM secara mendadak. Gejalanya berupa penurunan kesadaran serta kekurangan cairan (dehidrasi). Komplikasi karena hiperglikemia terdiri dari ketoasidosis diabetic (KAD), koma hiperosmolar hiperglikemi non ketosis (KHONK), asidosi laktat.

    • b. Komplikasi Kronis Makrovaskuler

    1)

    • a) Penyakit pembuluh darah jantung (Penyakit Jantung Koroner) Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh penyempitan arteri koroner, mulai dari terjadinya aterosklerosis (kekakuan arteri) maupun yang sudah terjadi penimbunan lemak atau plak (plague) pada dinding arteri koroner, baik disertai gejala klinis atau tanpa gejala sekalipun (Kabo, 2008). Menurut Sudoyo (2009), dasar terjadinya resiko penyakit jantung koroner pada penderita DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa :

    (1) Angka kejadian sterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding populasi non DM.

    (2) Pasien

    DM

    mempunyai

    resiko

    tinggi

    untuk

    mengalami

    trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon

    inflamasi.

    (3) Pada

    pasien

    DM terjadi glikosilasi protein yang akan

    mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah. Menurut Sudoyo (2009), Etiologi dan Patofisiologi sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik pada pasien DM dapat terjadi akibat:

    (1) Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui berbagai mekanisme antara lain:

    • (a) Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan teklana intravaskuler akibat gangguan keseimbangan nitrat oksida (NO) dan prostaglandin.

    • (b) Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraseluler sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO.

    • (c) Overekspresi growth factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga akan terjadi neovaskularisasi.

    • (d) Hiperglikemi

    akan

    meningkatkan

    sintesis

    diacylglyerol

    (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokontriksi.

    • (e) Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stress oksidatif. Keadaan hipergliemia akan meningkatkan tendensi untuk terjadinya stress oksidatif dan penigkatan oxidized lipoprotein terutama samll dense LDH-cholesterol (oksidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.

    • (f) Hipergliemia akan disertai dengan tendensi protrombotik dan agregasi pletelet. Keadaan ini akan berhubungan dengan beberapa faktor antara lain penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi PAI-1. Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor seperti pembentukan advanced glycosylation an products (AGEs) dan penurunan sintesis heparin sulfat.

    • (g) Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia Adanya reseptor terhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel pembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan yang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF- II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM.

    • (h) Hipermilinemi Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan disertai pula dengan hipoamilinemi.

    • (i) Inflamasi Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi tidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner akut, tetapi juga merupakan penyebab utama dalam proses terjadinya dan progresivitas aterosklerosis ..

    • (j) Trombosis/Fibrinolisis Diabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu perubahan-perubahan proses trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DM tipe
      2.

    • (k) Dislipidemia Dislipidemia ini akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat gangguan metabolisme lipoprotein yang sering disebut sebagai lipid triad, meliputi peningkatan konsentrasi VLDL atau trigliserida, penurunan konsentrasi kolesterol HDL,

    Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik.

    • b. Hipertensi

    Hipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi insulin/sindrom metabolik dan sering menyertai DM tipe 2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1,

    hipertensi dapat terjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi ginjal yang dtandai dengan mikroalbuminuri. Adanya hipertensi akan memperberat endotel dan meningkatkan resiko Penyakit Jantung koroner. Hipertensi disertai dengan peningkatan stress oksidatifdan aktifitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktifitas Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD, Sebaliknya glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga akan meningkatkan resiko terjadinya hipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya penigkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia) pada individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dan

    dengan resistensi insulin.

    • c. Hiperhomosisteinemia Pada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan poimorfisme

    gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinensi. Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yang kekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomosisteinensi terutama mengalami

    peningkatan bila terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasi homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkan inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadap ekspresi gluthatione perixidase (GPx).

    • 4. Manifestasi Klinis

    Menurut Sudoyo (2009), Pada pasien DM penyakit jantung koroner dapat

    memberikan manifestasi klinis berupa iskemi atau infark miokard kadang-kadang

    tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI). Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkan karena:

    • a. Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri.

    • b. Penurunan konsentrasi endorphin.

    • c. Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.

    5.

    Diagnosis

    Menurut Sudoyo (2009), diagnosis penyakit jantung koroner pada pasien

    Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan:

    • a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

    • b. Pada pasien DM tipe 1, yang umunya datang tanpa disertai faktor-faktor resiko tradisional, lamanya mendeita DM dapat dijadikan sebagai prediktor penting terhadap timbulnya penyakit jantung koroner. Karena DM tipe 1 sering terjadi pada usia muda, penyakit jantung koroner dapat terjadi pada usia antara 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe 2 sering disertai dengan berbagai faktor resiko, dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Sering kali DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe d’effort atau dispepsia.

    • c. Pemeriksaan laboratorium terdiri atas:

    1)

    Darah Rutin

    2)

    Konsentrasi gula darah puasa

    3)

    Profil Lipid: kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida

    4)

    Enzim-enzim jantung

    5)

    C-reactive protein (CRP)

    6)

    Mikroalbumineri atau proteinuri

    7) Elektrokardiografi

    8)

    Uji latih (treadmill test)

    9)

    Pemeriksaan foto dada

    10) Ekokardiografi 11) Pemeriksaan standar yang disarankan (golden standard) adalah angiografi koroner

    (kateterisasi) The American Diabetes Association (2009) merekomendasikan pemeriksaan- pemeriksaan sebagai berikut:

    1)

    Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal terhadap setiap pasien DM.

    2)

    Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:

    • a) Gejala-gejala angina pektoris

    • b) Dyspnoe d’effort

    • c) Gejala gastrointestinal

    • d) EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard

    • e) Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis

    • f) Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko kardiovaskuler sebagai berikut: kolesterol total ≥240 mg/dl, kolesterol LDL ≥160mg/dl, kolesterol HDL ≥35mg/dl, tekanan darah >140/90 mmHg, merokok, riwayat keluarga menderita PJK, mikroalbuminuria atau proteinuria.

    6.

    Penatalaksanaan

    Menurut Sudoyo (2009), berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaan

    terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan resiko kardiovaskuler secara komprehensif, yaitu meliputi:

    • a. Pengobatan hiperglikemia, dengan diet, obat-obat hipoglikemiak oral atau insulin

    • b. Pengobatan terhadap dyslipidemia

    • c. Pemberian aspirin

    • d. Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat β dan diuretic

    • e. Menasehati pasien untuk berhenti merokok

    • B. Asuhan Keperawatan

    Contoh kasus

    Tuan Yuda berusia 50 tahun dirawat dengan diagnosa DM. (DM sejak 10 tahun yang lalu). Terdapat luka atau ulkus pada telapak kaki kiri dan jari-jarinya, keadaan luka tampak kotor, kehitaman, berbau, terdapat nanah/pus. Pasien mengungkapkan luka timbul sejak 2 minggu yang lalu, dan pasien tidak mengetahui penyebab

    timbulnya luka. Pasien mengatakan lukanya tidak sembuh-sembuh padahal sudah diobati dengan obat serbuk yang dibeli dari toko jamu tradisional sebelum dirawat di RS. Sudah dirawat di rawat inap lantai 4 RSUA selama seminggu namun tak kunjung ada perbaikan pada lukanya. Memasuki hari ke 21 luka masih terdapat pus/nanah.

    • 1. Pengkajian Keperawatan

    • a. Anamnesa Nama

    1)

    2)

    3)

    4)

    :

    Tn. Y

    Jenis Kelamin

    :

    laki-laki

    Umur

    :

    50 tahun

    Alamat

    :

    Desa X Surabaya

    5)

    Pekerjaan

    :

    buruh pabrik

    6)

    Diagnosa Medis

    :

    DM dengan Gangren

    7)

    Keluhan Utama

    :

    Pasien mengungkapkan adanya luka dan lukanya tidak sembuh-

    8)

    sembuh Keluhan Penyakit Sekarang

    :

    Pasien mengungkapkan luka terjadi sejak 2 minggu yang lalu dan

    9)

    tidak diketahui penyebabnya. Keluhan Penyakit Dahulu Pasien mengungkapkan ia menderita DM sejak 10 tahun yang lalu

    dan pernah dirawat di RS dengan DM. pasien tidak pernah lagi minum obat DM lagi dan tidak pernah kontrol. Pasien mengungkapkan saat dirawat, pasien tidak pernah dijelaskan tentang perawatan luka pada DM. 10) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengungkapkan ibu pasien juga menderita DM. 11) Riwayat Psikososial : -

    • b. Pemeriksaan Fisik Status Kesehatan Umum

    7.

    Kesadaran : komposmentis

    8.

    GCS : 4-5-6

     

    9.

    TD

    :

    140/80 mmHg

    10.

    Nadi

    :

    80 x/menit

    11.

    Respirasi

    :

    24 x/menit

    12.

    Temp

    :

    37,5 0 C

    Pemeriksaan persistem (B1-B6)

    • 1. Breathing

    :

    -

    Blood

    • 2. -

    :

     
     

    Inspeks

    : kulit kaki pucat

    Palpasi

    : pulsasi arteri darah pedis posterior menurun, CRT > 3

    detik, akral dingin

    • 3. : Penurunan sensasi rasa pada kaki

    Brain

    • 4. : Mual muntah (-), BAB 2x sehari

    Bowel

    Bladder

    • 5. :

    -

    • 6. Bone

    :

    Inspeksi :Kulit kering, terdapat kalus pada kaki kiri, diameter luka 7 cm,

    luka tampak kotor, terdapat pus dan jaringan nekrotik, berbau. Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan. Palpasi : Turgor kulit jelek.

    • c. Pemeriksaan Penunjang

    GDS

    :

    320 mg/dl

    Kultur

    :

    Enterobacter aerogenes

    Leukosit

    :

    15,5 x 10 9 /L

    Trombosit

    :

    280 x 10 9 /L (normal 150 x10 9 /L – 450 x10 9 /L )

    • d. Analisa Data

    NO.

    DATA

    ETIOLOGI

    MASALAH

    1.

    Ds : pasien mengungkapkan

    sejak 2 minggu SMRS

    Faktor mekanik

    Kerusakan

    terdapat luka pada kaki kanan

    Do :

    (tekanan/robekan)

    integritas jaringan (Masalah Ronde

    Keperawatan)

    -Ada luka pada kaki kiri, keadaan

     

    luka

    bau,

    bernanah, dan

    nekrotik -Luas luka 9 cm

     

    -Kulit disekitar luka merah -GDA 320 mg/dl -Kultur:Enterobacter aerogenes

    -Leukosit

     

    :

    15,5 x 10

    9

    /L

    Enterobacter aerogLeukosit :

     

    Enterobacter

     

    aerogenesLeukosit

     

    :

     

    15,5 x 10 9

     

    2.

    Ds : pasien mengatakan terdapat

    Penurunan

    Ketidakefektifan

    luka di kaki yang tidak sembuh-

    • - terdapat ulkus (+), nekrotik

    sirkulasi/ aliran

    perfusi jaringan

    sembuh

    darah perifer

    Do :

    (+), ekstrimitas dingin dan

    pucat (+)

    • - arteri

    pulsasi

    dorsalis

    pedis

    posterior lemah

    • - detik, kulit kering,

    CRT >3

    kalus (+) pada kaki kiri

    • - terdapat

    Tidak

    rambut

    atau

    bulu2 kaki pada kaki kanan

    • 2. Diagnosa keperawatan

      • a. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik (Masalah ronde Keperawatan)

      • b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan.

        • 3. Intervensi Keperawatan

    a.

    Kerusakan integritas jaringan berhubungan

    dengan faktor mekanik (robekan, tekanan) ditandai dengan Ada luka pada kaki kanan, keadaan luka bau, bernanah, dan nekrotik. (Masalah ronde Keperawatan) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukan perbaikan integritas jaringan Kriteria hasil:

    • 1. Keutuhan kulit

    • 2. Tidak ada lesi

    • 3. Tidak terjadi nekrosis

    • 4. Tidak ada tanda infeksi

    • 5. Perfusi jaringan baik Intervensi:

    1)

    Kaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan drainage.

    2)

    Rasional: Untuk memantau kemajuan atau perbaikan proses inflamasi. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic.

    Rasional: untuk mencegah penyebaran infeksi. 3) Anjurkan individu untuk melakukan mobilitas secara maksimal untuk

    mencegah penekanan yang lama. Rasional: Jika tekanan pada jaringan lunak melebihi tekanan intrakapiler,

    4)

    oklusi kapiler dan hipoksia yang terjadi dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan debridemen dan nekrotomi.

    5)

    Rasional: Debridemen dan nekrotomi berfungsi menghilangkan jaringan mati, dan mempercepat epitelisasi jaringan baru. Kolaborasi pemeriksaan kultur.

    6)

    Rasional: Untuk menentukan jenis antibiotik sesuai sensuai sensitivitas kuman. Lakukan kolaborasi pemberian insulin dan antibiotik

    Rasional

    :

    pemberian

    insulin

    untuk

    menurunkan

    kadar

    gula

    darah

    dan

    antibiotok untuk membunuh kuman

    • b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan aliran darah ditandai dengan terdapat ulkus (+), nekrotik(+), ekstrimitas dingin dan pucat (+), pulsasi arteri dorsalis pedis

    posterior lemah, CRT >3 detik, kulit kering, kalus (+) pada kaki kiri, Tidak terdapat rambut atau bulu2 kaki pada kaki kanan. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, menunjukkan keadekuatan perfusi jaringan perifer. Kriteria hasil:

    • a. Denyut nadi perifer teraba kuat

    • b. Warna kulit sekitar luka tak pucat/sianosis

    • c. Kulit sekitar luka teraba hangat

    • d. Oedema tidak terjadi, luka tidak bertambah parah

    • e. Sensorik dan motorik membaik

     

    Intervensi:

    1)

    Kaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya

    edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas, adanya tanda parastesia (kebas, kesemutan).

    Rasional: Untuk mengetahuiderajat keadekuatan sirkulasi perifer dan sensasi

    2)

    perifer. Anjurkan pasien untuk tidak mengelevasikan ekstremitas yang terkena. Rasional: posisi elevasi akan mempersulit aliran darah ke perifer, selain itu

    3)

    akan mempermudah bakteri yang bersifat anaerob untuk menyebar ke jaringan lain .. Anjurkan pasien untuk mengimobilisasikan kaki pasien .

    Rasional:

    mobilisasi

    kaki

    yang

    sudah

    mengalami

    kematian

    jaringan

    memperburuk kondisi perfusi ke perifer karena akan memerlukan

    4)

    oksigenyang lebih banyak Kurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki

    5)

    dan letakkan bantal dibawah lutut. Rasional: Kompresi vena eksternal mengganggu aliran vena Edukasi ke pasien untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti

    merokok dan menjaga BB tetap ideal.

     

    6)

    Rasional:

    Efek

    nikotin

    pada

    sistem

    kardiovaskular

    turut

    menyebabkan

    penyakit arteri koroner, strok dan hipertensi, dan penyakit vaskuler perifer.

    Kondisi BB yang berlebih meningkatkan beban kerja jantung sehingga menyebabkan hipertesi

    • 4. Implementasi dan Evaluasi

    Senin, 1 September 2014

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

     

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.0

    1.

    Mengkaji

    keadaan

    luka,

    catat

    Aa

    S:klien

    kaki kirinya

    0

    perubahan

    ukuran,

    warna,

    dan

    mengatakan

    drainage.

    Aa

    terdapat luka pada

       

    Lula:merah, jaringan nekrotik,pus, 9

    Aa

    O:

    cm

    -

    Terdapat lesi

    08.1

    • 2. Melakukan perawatan luka

    • 3. Menganjurkan

    individu

    dengan

    masih

    ada

    5

    teknik aseptic.

    untuk

    pus, jaringan

    nekrosis

    08.3

    Aa

    -

    Terdapat

    0

    melakukan mobilitas secara

    tanda infeksi

    maksimal untuk mencegah

    -

    Ukuran

    luka

    Aa

    9 cm

    09.0

    penekanan yang lama.

    • 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter

    A: masalah belum teratasi

    0

    untuk melakukan debridemen dan

    Aa

    P:

    intervensi

    nekrotomi.

    1,2,3,6

     

    09.2

    • 5. Melakukan kolaborasi pemeriksaan kultur.

    Aa

    dilanjutkan

    0

    • 6. kolaborasi pemberian

    Melakukan

     

    09.0

    insulin Lantus 3x4 iu

    0

    11.00

    17.0

    0

    2

    08.0

    • 1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi

    Aa

    S:klien

    0

    perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian ulang perifer, warna dan suhu ekstremitas,

    mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya O:

    adanya tanda parastesia (kebas,

    Denyut

    nadi

    kesemutan).

    Aa

    perifer

    teraba

    Denyut Nadi perifer lemah, edema,

    lemah

    08.0

    Warna

    kulit

    warna pucat, suhu dingin.

    Aa

    sekitar

    luka

    5

    • 2. menganjurkan pasien untuk tidak

     
     

    pucat

    mengelevasikan ekstremitas yang

    Kulit

    sekitar

    08.1

    terkena.

    Aa

    luka

    teraba

    0

    Menganjurkan

    • 3. pasien

    untuk

    dingin

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    Oedema

    pada

    08.1

    • 4. Mengurangi atau hilangkan

    daerah luka

    Terdapat

    lesi

     

    0

    kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan

    Aa

    masih ada pus, jaringan nekrosis

    1,2,3,4,5

    08.1

    bantal 2 dibawah lutut.

    0

    • 5. Memnerikan edukasi ke pasien

    A: masalah belum teratasi

    untuk menerapkan pola hidup sehat seperti berhenti merokok dan

    P: intervensi

    menjaga BB tetap ideal.

    dilanjutkan

     

    Selasa, 2 September 2014

     

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.1

    • 1. Mengkaji keadaan luka, catat

    Ava

    S:klien

    5

    perubahan ukuran, warna, dan drainage.

    dengan

    Ava

    mengatakan balutan luka tampak basah.

    08.1

    • 2. Melakukan perawatan luka

    • 3. pemberian

    Melakukan

    kolaborasi

    Ava

    O:

    5

    teknik aseptic.

    -

    Terdapat lesi

    masih ada pus

    07.0

    insulin

    -

    Terdapat

    Lantus 3x4 iu

    tanda infeksi

    0

    -

    Ukuran

    luka

    11.00

    17.0

    • 4. pemberian

    Melakukan

    kolaborasi

    9 cm A: masalah belum

    0

    antibiotic

    teratasi

    09.0

    Levofloxacin

    P:

    intervensi

    1,2,3,4

     

    0

    14.0

    dilanjutkan

    0

     

    20.0

    0

    2

    08.1

    • 1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi

    Ava

    S:-

    5

    perifer, seperti kaji nadi perifer,

    O:

    Denyut

    nadi

       

    adanya edema, pengisian ulang

       

    perifer

    teraba

    perifer, warna dan suhu ekstremitas,

    lemah

    Warna

    kulit

    08.1

    adanya tanda parastesia (kebas,

    sekitar

    luka

    kesemutan).

    pucat

    5

    menganjurkan

    • 2. pasien

    untuk tidak

    Kulit

    sekitar

    mengelevasikan ekstremitas yang

    Ava

    luka

    teraba

    08.1

    terkena.

    dingin

    Oedema

    pada

    5

    Menganjurkan

    • 3. pasien untuk

    daerah luka

     

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    Ava

    Terdapat

    lesi

    08.1

    5

    • 4. Mengurangi atau hilangkan kompresi vena eksternal seperti menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah

    Ava

     

    masih ada pus, jaringan nekrosis

    lutut.

    A: masalah belum

    08.1

    teratasi P: intervensi

    5

    1,2,3,4

     

    dilanjutkan

    Ava

     

    Rabu, 3 september 2014

     

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.15

    • 1. Mengkaji keadaan luka, catat

    Sac

     

    S:klien

     

    perubahan ukuran, warna, dan drainage.

    mengatakan balutan lukanya masih merembes

    08.15

    Luka:pus,ukuran 9 cm

    • 2. Melakukan perawatan luka dengan

    Sac

    O:

    07.00

    teknik aseptic.

    -

    Terdapat lesi

    masih

    ada

    11.00

    • 3. Melakukan

    kolaborasi

    pemberian

     
     

    pus

    17.00

    insulin

    sac

     

    -

    Terdapat

    Lantus 3x4iu

     

    tanda infeksi

     

    -

    Ukuran

    luka

    08.00

    • 4. Melakukan

    kolaborasi

    pemberian

    9 cm

    14.00

    antibiotic

    A: masalah belum

     

    20.00

       

    teratasi

    P:

    intervensi

    1,2,3,4

    dilanjutkan

    2

    08.15

    • 1. Mengkaji status sirkulasi dan

    Sac

    S:-

    sensasi perifer, seperti kaji nadi

    O:

    perifer, adanya edema, pengisian

    Denyut

    nadi

    perifer

    teraba

    ulang perifer, warna dan suhu

    lemah

    08.15

    ekstremitas, adanya tanda parastesia

    menganjurkan

    • 2. pasien

    untuk tidak

    Warna

    kulit

    sekitar

    luka

    (kebas, kesemutan).

    pucat

    08.15

    mengelevasikan ekstremitas yang

    sac

    Kulit sekitar luka

    08.15

    terkena.

    teraba dingin Oedema

    pada

    Menganjurkan

    • 3. pasien

    untuk

    daerah luka

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    Terdapat

    lesi

    • 4. Mengurangi atau hilangkan

    masih ada pus,

    1,2,3,4

    kompresi vena eksternal seperti

    sac

    jaringan

    menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.

    sac

    nekrosis A: masalah belum teratasi

    P: intervensi

    dilanjutkan

    Kamis, 4 september 2014

     

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.15

    • 1. Mengkaji keadaan luka, catat

    Sa

    S:-

    perubahan ukuran, warna, dan

    O:

    drainage.

    -

    Terdapat

    lesi

    08.15

    Luka: pus,tanda infeksi +,8 cm

    masih

    ada

    • 2. Melakukan perawatan luka dengan

    Sa

     
     

    08.30

    teknik aseptic.

       

    pus namun

    Menganjurkan

    • 3. individu

    untuk

    sudah

     

    melakukan mobilitas secara

    Sa

    maksimal untuk mencegah

    berkurang

    07.00

    sedikit

    penekanan yang lama.

    -

    Terdapat

    11.00

    18.00

    • 4. Melakukan kolaborasi pemberian

    tanda infeksi

    insulin

    -

    Ukuran

    luka

    Lantus 3x4 iu

    8 cm

    09.00

    Sa

    A: masalah belum

    • 5. kolaborasi

    Melakukan

    pemberian

    teratasi

    antibiotic

    P:

    intervensi

    cevofloxacin

    1,2,4,5

     

    dilanjutkan

    Sa

     

    2

    08.15

    • 1. Mengkaji status sirkulasi dan

    Sa

    S:-

    sensasi perifer, seperti kaji nadi

    O:

    Warna

    kulit

    perifer, adanya edema, pengisian

    sekitar

    luka

    ulang perifer, warna dan suhu

    sedikit pucat

    08.15

    ekstremitas, adanya tanda parastesia

    Kulit

    sekitar

    (kebas, kesemutan).

    sa

    luka

    teraba

    08.15

    • 2. menganjurkan

    pasien

    untuk tidak

    dingin

    Oedema

    pada

    08.15

    mengelevasikan ekstremitas yang

    sa

    daerah luka

    terkena.

    Terdapat

    lesi

    • 3. Menganjurkan

    pasien

    untuk

     

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    sa

    masih ada pus, A: masalah belum

    • 4. Mengurangi atau hilangkan

    teratasi

     

    kompresi vena eksternal seperti

    P: intervensi

    menyilangkan kaki dan letakkan

    1,2,3,4

    bantal 2 dibawah lutut.

    sa

    dilanjutkan

    Jumat, 5 september 2014

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.15

    • 1. Mengkaji keadaan luka, catat

    Sa

    S:klien

     

    perubahan ukuran, warna, dan

    mengatakan

    terdapat luka pada

    08.15

    drainage. Luka: pus,nekrotik, tanda infeksi +,

    Sa

    kaki kirinya O:

    08.30

    8cm

    -

    Terdapat lesi

    masih

    ada

    • 2. Melakukan perawatan luka

    dengan

    teknik aseptic.

    pus, jaringan

    Menganjurkan

    • 3. individu

    untuk

    Sa

    melakukan mobilitas secara

    nekrosis

    07.00

    maksimal untuk mencegah

    muncul

    11.00

    penekanan yang lama.

    kembali

    18.00

    • 4. Melakukan kolaborasi pemberian

    -

    Terdapat

    insulin

    Sa

    tanda infeksi

    Lnatus 3x4 iu

    -

    Ukuran

    luka

    09.00

    8 cm

    A: masalah belum teratasi

    • 5. kolaborasi

    Melakukan

    pemberian

    antibiotic

    Sa

    P:

    1,2,4,5

    intervensi

    dilanjutkan

     

    2

    08.15

    • 1. Mengkaji status sirkulasi dan

    Sa

    S:-

    sensasi perifer, seperti kaji nadi

    O:

    Denyut

    nadi

    perifer, adanya edema, pengisian

    perifer

    teraba

    08.15

    ulang perifer, warna dan suhu

    lemah

    ekstremitas, adanya tanda parastesia

    Warna

    kulit

    08.15

    (kebas, kesemutan).

    sa

    sekitar

    luka

    08.15

    • 2. menganjurkan

    pasien

    untuk tidak

    pucat

    Kulit

    sekitar

    mengelevasikan ekstremitas yang

    sa

    luka

    teraba

    08.15

    terkena.

    dingin

    • 3. Menganjurkan

    pasien

    untuk

    Oedema

    pada

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    sa

    daerah luka

    • 4. Mengurangi atau hilangkan

    Terdapat

    lesi

    kompresi vena eksternal seperti

    masih ada pus,

         

    menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.

    sa

    jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi

     

    1,2,3,4

     

    dilanjutkan

    Sabtu, 6 september 2014

     

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

     

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.15

     

    1.

    Mengkaji keadaan luka, catat perubahan ukuran, warna, dan

    Sa

    S:klien mengatakan

    - Terdapat lesi

    08.15

    drainage. Luka : pus, jarring nekrotik, tanda

    sa

    terdapat luka pada kaki kirinya

    08.30

    infaksi +, 6 cm

     

    sa

    O:

    2.

    Melakukan

    perawatan

    luka

     

    masih

    ada

     

    dengan teknik aseptic

    pus terdapat

    07.00

     

    3.

    Melakukan kolaborasi dengan

     

    dokter untuk melakukan

    tanda infeksi

    11.00

     

    -

    Ukuran

    luka

     

    debridemen dan nekrotomi.

       

    18.00

     

    4.

    Melakukan

    pemberian insulin

    kolaborasi

    6 cm

    A: masalah belum teratasi

    09.00

     

    3x4iu

    P:

    intervensi

     

    5.

    Melakukan

    kolaborasi

    1,2,4,5

     
     

    pemberian antibiotic

     

    dilanjutkan

    cevofloxacin

     

    2

    08.15

    1. Mengkaji status sirkulasi dan sensasi perifer, seperti kaji nadi perifer, adanya edema, pengisian

    Sa

    S:klien mengatakan terdapat luka pada kaki kirinya

    08.15

     

    ulang perifer, warna dan suhu

    O:

    ekstremitas, adanya tanda parastesia

    Denyut

    nadi

    08.15

    (kebas, kesemutan).

    sa

    perifer

    lemah

    teraba

    2.

    menganjurkan

    pasien

    untuk tidak

    08.15

    mengelevasikan ekstremitas yang

    Warna

    kulit

       

    terkena.

    sa

     

    sekitar

    luka

    08.15

    Menganjurkan

    • 3. pasien

    untuk

    pucat

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    Kulit

    sekitar

    • 4. Mengurangi atau hilangkan

    sa

    luka

    teraba

    kompresi vena eksternal seperti

    dingin

    Terdapat

    lesi

    menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.

    sa

    masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi

    1,2,3,4

     

    dilanjutkan

    Minggu, 7 September 2014

     

    No

    Jam

    Dx

    Implementasi

    TTD

    Evaluasi

    1

    08.1

    • 1. Mengkaji keadaan luka, catat

    Sa

    S:

    5

    perubahan ukuran, warna, dan

    O:

    drainage.

    • 2. Melakukan perawatan luka dengan

    -

    Terdapat lesi

    Luka: pus +, tanda infeksi +,6 cm

    sa

    masih

    ada

    08.1

    sa

    pus namun

    5

    teknik aseptic.

    sudah

    • 3. Melakukan

    kolaborasi

    pemberian

     

    insulin

     

    berkurang,

    07.0

    Lantus 3 4iu

    jaringan

    0

    nekrosis

    11.00

    muncul

    18.0

    • 4. Melakukan

    kolaborasi

    pemberian

    kembali

    antibiotic

    -

    Ukuran

    luka

    0

    Cevofloxacin

    6 cm

    09.0

    A: masalah belum teratasi

    P:

    intervensi

    0

    1,2,3,4

     
     

    dilanjutkan

    2

    08.1

    1.

    Mengkaji

    status

    sirkulasi

    dan

    Sa

     

    S:klien

    5

    sensasi perifer, seperti kaji nadi

    mengatakan

    perifer, adanya edema, pengisian

    ulang perifer, warna dan suhu

    terdapat luka pada kaki kirinya O:

    ekstremitas, adanya tanda

    Denyut

    nadi

    08.1

    parastesia (kebas, kesemutan).

    sa

    perifer

    teraba

    5

    2.

    menganjurkan pasien untuk tidak

    lemah

    Warna

    kulit

    mengelevasikan ekstremitas yang

    sa

    sekitar

    luka

    08.1

    terkena.

    pucat

    3.

    Menganjurkan

    pasien

    untuk

    Kulit

    sekitar

    5

    mengimobilisasikan kaki pasien .

    sa

    luka

    teraba

    08.1

    4.

    Mengurangi

    atau

    hilangkan

    dingin

    5

    kompresi vena eksternal seperti

    Oedema

    pada

    daerah luka

     

    Terdapat

    lesi

     

    menyilangkan kaki dan letakkan bantal 2 dibawah lutut.

    sa

    masih ada pus, jaringan nekrosis A: masalah belum teratasi P: intervensi

     

    1,2,3,4

    dilanjutkan

    Lampiran 2

    SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN RONDE KEPERAWATAN

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama

    : Ny M

    Umur

    : 45 tahun

    Alamat

    : desa X sby

    Adalah suami/istri/orangtua/anak dari pasien :

    Nama

    : Tn Y

    Umur

    : 50 tahun

    Alamat

    : desa X sby

    Ruangan

    : rawat inap lantai 4 RSUA

    No. RM

    :999990000

    Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

    Perawat yang menerangkan

    HH

    Yeni rachmawati S.kep.Ns

    Surabaya,

    Penanggungjawab

    JJ

    Ny M

    Saksi – saksi

    tanda tangan

    • 1. Isnaeni S.Kep.Ns

    ……AA………

    • 2. Sri mulia Astuti

    ……BB………

    Lampiran 3

    SKENARIO ROLE PLAY

    Assalamualaikum wr,wr ..

    Ronde keperawatan merupakan kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan pasien yang dilakukan oleh perawat selain itu melibatkan pasien dalam membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Tahapan ronde ini terdiri beberapa tahapan yang akan digambarkan pada roleplay kali ini.

    1 hari sebelum ronde

    (Tempat Nurse station)

    Dalam Tahapan ini

    • a. Menetukan kasus dan topic

    • b. Menentukan tim ronde

    • c. Menentukan literature

    • d. Membuat proposal

    • e. Mempersiapkan pasien

    • f. Diskusi pelakasanaan

    Terjadi percakapan antara PA 1 dengan PA 2 dan dilajutkan percakapan dengan PP 1 ...

    PA 1 (sri) : pagi bu is… PA 2 (isnaeni) : pagi mbk sri…bagaimana dengan pasien Tn Y ini

    kelanjutanya? PA 1(sri) : iya bu…kok luka gangrene nya sedikit kemajuanya…masih saja ada pus nya dan luka nya berwarna hitam…padahal sudah dirawat luka. (menentukan topic). Mari kita konsulakan ke perawat primer… PA2(isnaeni) : ayoo mbak .. PP 1(Deby): iya mbak bagaimana perkembangan Tn Y? PA 1(sri) : jadi begini pak…hasil observasi hari ini menunjukkan luka ganggerenya masih keluar pus nya dan terdapat jaringan nekrotiknya pada jari kelingking kaki kiri ... PP 1(deby) : baikalah besok kita lakukan ronde keperawatan saya akan mengundang tim gizi dan dokter…

    PA1(sri) : saya akan segera mempersiapkan pasiennya bu persiapkan inform consentnya ..

    ...

    serta

    akan say

    PP 1(deby) : ah ada ners tia

    sibuk

    bu?

    PP 2(Tia) : iya ners deb

    ....

    lg

    gak sibuk kok

    ..

    ada

    apa?

    PP 1 (deby) : begini ners tia

    ...

    saya

    ada pasien Tn Y

    ...

    pasien

    ini sudah dirawat 3

    minggu tapi gangren nya tak kunjung sembuh masih saja bernanah.

     

    PP 2(tia) : loh iya

    ...

    pasti