Anda di halaman 1dari 8

CASE REPORT

A. IDENTITAS
Nama

: Bp. CW

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tawangrejo RT.02 RW.05 Pablengan Matesih

Agama

: Islam

No RM

: 00 33 87 xx

MRS

: 4 Juni 2015

Tanggal Pemeriksaan : 4-8 Juni 2015


B. ANAMNESIS
Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis dan
alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
-

Pasien mengeluhkan lemas diseluruh badan, lemas yang dirasakan


sudah semenjak 3 hari yang lalu. Pada awalnya lemas dirasakan
tidak mengganggu aktifitas pasien namun semakin hari dirasakan
semakin mengganggu aktifitas, saat pasien berjalan badan terasa
seperti akan jatuh dan kepala pusing. Pasien akan merasa nyaman
pada posisi duduk atau berbaring.

3 HSMRS
Pasien mulai mengeluhkan bahwa badan terasa lemas dan
pusing. Pasien tidak memiliki tanda-tanda perdarahan.

HMRS
Pasien mengeluhkan semakin pusing, lemas dan demam pasien
juga mengatakan bahwa gusi pasien berdarah dan gigi depan
seperti akan tanggal karena kondisi tersebut pasien dibawa ke
Klinik Rawat Inap Pratama pada sore hari, kemudian malam hari
pasien dirujuk ke RSUD Karanganyar dengan diagnosis DHF.

DPH 2 (5 Juni 2015)


Dalam

pemeriksaan

pasien

sudah

tidak

mengeluhkan

pendarahan baik gusi berdarah, BAB hitam, BAB darah, mimisan,


maupun batuk darah. Pasien juga tidak mengeluhkan badan lemas,
bahkan pasien dapat berjalan kekamar mandi sendiri tanpa
bantuan. Pasien sudah tiak mengeluhkan pusing maupun jantung
berdebar. Keluhan penglihatan kabur, telinga berdenging, demam,
maupun nyeri kepala disangkal. Pasien tidak mengalami
penurunan nafsu makan, mual dan muntah juga disangkal oleh
pasien. Penampilan pasien tampak pucat.
-

DPH 3 (6 Juni 2015)


Pasien tidak mengeluhkan pusing, sesak, batuk, mual, muntah,
sesak nafas. Pasien mengatakan BAB belum sejak 2 hari yang lalu,
BAK baik dan lancar. Tidak ada keluhan.

DPH 4 (7 Juni 2015)


Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Mual dan
muntah disangkal. Penurunan nafsu makan disngkal. Tanda-tanda
pendarahan disangkal.

DPH 5 (8 Juni 2015)


Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan pusing. Mual dan
muntah disangkal. Penurunan nafsu makan disngkal. Tanda-tanda
pendarahan disangkal. Pasien mengeluhkan punggung pegal dan
sulit tidur.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat Sakit Serupa

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Maag

: disangkal

Riwayat Batuk lama

: disangkal

Riwayat Alergi Obat

: disangkal

Riwayat Mondok di RS

: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat Sakit Serupa

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Alergi Obat

: disangkal

e. Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat merokok

: diakui

Riwayat minum alcohol

: disangkal

Riwayat konsumsi minuman stamina

: disangkal

Riwayat penggunaan narkotika

: disangkal

C. ANAMNESIS SISTEM LAIN


Sistem Cerebrospinal
Sistem Cardiovascular

Gelisah (-), Lemah (-), Demam (-)


Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (+), Deg-

Sistem Respiratorius
Sistem Genitourinarius
Sistem Gastrointestinal

degan (-)
Batuk (-), Sesak Napas (-)
BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)
Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-),
BAB Cair (-)

Sistem Musculosceletal
Sistem Integumentum

Badan terasa lemes (-), atrofi otot (-), jimpe (-)


Perubahan warna kulit (-), Sikatriks (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
-

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Vital Sign

Tekanan Darah

: 90/60

Heart Rate

: 64 x/menit

Nadi

: 64 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,2oC

Kepala

: Normocephal, Conjungtiva Anemis (+/+), Sklera

Ikterik

(-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya


(+/+)

Leher

: Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi

trachea
(-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Bentuk dada kanan dan kiri simetris, deviasi (-),
ketertinggalan gerak dada (-), retraksi intercostae (-),
barrel chest (-), sela iga melebar (-)

Palpasi

Fremitus dada kanan dan kiri sama, krepitasi (-)Fremitus

Perkusi
Auskultasi

dada kanan dan kiri sama, simetris , krepitasi (-)


Sonor di paru kanan dan paru kiri
Terdengar suara dasar vesikular (+/+), Ronkhi (-/-),
Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

Hasil pemeriksaan
Dinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak

Palpasi
Perkusi

tampak cembung/cekung, ictus cordis tidak nampak


Ictus Cordis tidak kuat angkat
Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis sinistra.
^ Bawah : SIC V 1-2cm media linea midclavicula sinistra.
Batas Kanan Jantung
^ Atas : SIC II linea sternalis dextra

Auskultasi

^ Bawah : SIC V linea midsternalis


BJ I/II regular, bising sistolik (-), bising diastolik (-),
gallop S3 (-)

Abdomen
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

Hasil pemeriksaan
Perut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)
Suara peristaltik (normal), Suara tambahan (-)
Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

Perkusi

ginjal tidak teraba, defans muskular (-)


Suara timpani (+), Nyeri ketok costovertebrae (-)

Ekstremitas : Clubbing finger (-), palmar eritema (-), pitting oedem (-)
Ekstremitas Superior Dextra
Ekstremitas Superior Sinistra
Ekstremitas Inferior Dextra
Ekstremitas Inferior Sinistra

Akral dingin (+), Edema (-)


Akral dingin (+), Edema (-)
Akral dingin (+), Edema (-)
Akral dingin (+), Edema (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 4 Juni 2015
Pemeriksaan
Hemoglobin

Angka
3,7

Satuan
gr/dl

Nilai Normal
Lk : 13,0 16,0

Eritrosit

1,25

10 ul

Pr : 12,0 14,0
Lk : 4.5 5,5

Hematokrit

11,6

Pr : 4,0 5,0
Lk : 40 48

MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit

93,2
25,6
31,8
0,73
11
0,2
1,2
71,1
10,1

Pf
Pg
%
103ul
103ul
%
%
%
%
%
%

Pr : 37 43
82 92
27 -31
32 36
5,0 10,0
150 400
13
01
26
50 70
20 40
28

Pemeriksaan Ginjal
Pemeriksaan
Creatinin
Ureum

Hasil
0,94
36,2

Nilai Rujukan
0,5-0,9 mg/dl
10-50 mg/dl

Level
Meningkat
Normal

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi 5 Juni 2015


Eritrosit

Normokromik normositik, anisositosis, makrosit, mikrosit,

Leukosit
Trombosit

ovalosit, fragmentosit, eritroblast (-)


Jumlah menurun, dominasi netrofil, sel blast (-)
Jumlah menurun, giant trombosit (-), clumping

Kesimpulan

trombosit (-)
Pansitopenia DD: Hipo/Aplasia Sumsum Tulang:

Saran

Proses infeksi/Infestasi Parasit


-

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 7 Juni 2015


Pemeriksaan
Hemoglobin

Angka
3,9

Satuan
gr/dl

Nilai Normal
Lk : 13,0 16,0

Eritrosit

1,36

10 ul

Pr : 12,0 14,0
Lk : 4.5 5,5

Hematokrit

11,9

Pr : 4,0 5,0
Lk : 40 48

MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Creatinin
Ureum

87,5
28,7
32,8
0,45
5
0,2
1,2
71,6
10,1
1,5
108,9

Pf
Pg
%
103ul
103ul
%
%
%
%
%
%
Mg/dl
Mg/dl

Pr : 37 43
82 92
27 -31
32 36
5,0 10,0
150 400
13
01
26
50 70
20 40
28
0,5-0,9
10-50

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juni 2015


Pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit

Angka
4,8
1,72
15,0

Satuan
gr/dl

Nilai Normal
Lk : 13,0 16,0

10 ul

Pr : 12,0 14,0
Lk : 4.5 5,5

Pr : 4,0 5,0
Lk : 40 48

MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
Eosinofil
Basofil
Netrofil Batang
Netrofil Segmen
Limfosit
Monosit
F. Penatalaksanaan

87,1
27,9
32,0
0,37
7
0,2
1,2
71,6
10,1

Bed rest total


Transfusi WB 2 colf
Inf RL 20 tpm
Inj. Pragesol 1amp/8jam
Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam
Inj. Levofloxacin 1amp/12jam
Inj. Asam Traneksamat 1amp/12jam
Inj. Ranitidin 1amp/12jam
Inj. Omeperazole 1amp/12jam
Inj. Methyl Prednisolon amp/12jam
G. Planing
Biopsi sumsum tulang

Pf
Pg
%
103ul
103ul
%
%
%
%
%
%

Pr : 37 43
82 92
27 -31
32 36
5,0 10,0
150 400
13
01
26
50 70
20 40
28