Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 24 AMPENAN


Jalan Lestari No.2 Pejarakan Karya, Telp. (0370) 634475 Ampenan
BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: (Kepsek Lama)
NIP
:Jabatan
: Kepala SDN ......
Yang selanjutnya disebut Pihak I
2. Nama
: MUNADIN, S.Ag
NIP
:Jabatan
: Guru / Kepala SDN ....
Yang selanjutnya disebut Pihak II
Pada hari ini .......................... tanggal Dua Puluh Empat bulan Januari Tahun dua ribu lima belas, Pihak Pertama menyerahkan
wewenang dan tanggung jawab kepada kepala sekolah baru, SDN ............ beserta barang hak miliknya.
Pihak Kedua menerima penyerahan dan tanggung jawab kepala sekolah SDN .............. beserta barang hak miliknya.
Setelah berita acara ini dibaca dan dipahami isi dan maksudnya serta ditanda tangani oleh kedua belah pihak, maka berita acara
serah terima ini dinyatakan berlaku dan mengikat.
Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila ternyata di kemudian hari
ada kekeliruan dalam berita acara ini akan dibetulkan sebagai mestinya.
Ampenan, .................................. 2015
Yang menerima,

Yang menyerahkan,

Kepala Sekolah Baru .


NIP

Kepala Sekolah Lama


NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas Dikpora Kota Mataram /
Kepala UPTD-PA TK/SD Kecamatan Ampenan dan Sekarbela

_________________________
NIP.

Lampiran I
1. Data siswa dalam 3 (Tiga) tahun terakhir
Kelas I
Jml.
Pendaftar
(Cln
Siswa
Baru)

Tahun
Ajaran

Jml
Sisw
a

Kelas II

Jumlah
Rombe
l

Jml
Siswa

Jumlah
Rombe
l

2. a). Data Ruang Kelas


Jumlah Ruang Kelas Asli
Ukuran
7 x 9 m2
(a)

Ukuran
> 63 m2
(b)

Ukuran
< 63 m2
(c)

Ukuran
(d)=(a+b+c)

Ruang
Kelas

b). Data Ruang Lain


Jenis
Jumlah
Ruangan
(buah)
1.
1
Perpustakaan
2. Lab. IPA
1
3. Lab.
1
Bahasa

Ukuran (m2)
7x9
7x9
7x9

Kelas III

Jml
Siswa

Kel
as
IV

4. Lab
Media/Komp
5. Keterampilan

Kel
as
VI

Jumlah
(buah)

Jumlah Ruang yang


digunakan untuk
Ruang Kelas
(f)=(d+e)
11

Ukuran (m2)

6. Kesenian

c). Prasarana
Ruangan
Kelas
Ruang Kepala
Sekolah
Ruang Guru
Ruang TU
Ruang BP/BK
Ruang UKS
Lab. IPA
Lab. Komputer

Baik
7
1
1
1
1
1

Rusak
Ringan

Rusak
Sedang

Rusak
Berat

Jml.
Total
Sisw
a
(Kls I
- VI)

Jumlah
Rombe
l

Jumlah Ruang
Kelas yang
digunakan untuk
ruang lain
(e)
4

Jenis Ruangan

Kel
as V

Jumla
h

Keteranga
n

Lab. Bahasa
R. Perpustakaan
R. Keterampilan
R. Kesenian
R. Serbaguna
Gudang
3. Data Guru :
Jumlah Guru/Staf
Guru PNS
GTT
PTT
Penjaga Sekolah

1
1

1
Jumlah

Keterangan

BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN


Nomor : 251/LPY/V/2014
Dalam rangka melaksanakan Surat Keputusan Kepala Dinas Dikpora Kota Mataram
Nomor : ............................., tentang Mutasi atau Promosi Pejabat Kepala Sekolah Atas
Nama ..................................... Secara otomatis menyesuaikan dengan surat keputusan Kepala Dinas Dikpora
tersebut diatas, mengadakan Serah Terima Jabatan Kepala SD Negeri 35 Ampenan.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ..................................
Kesatu.

: Jabatan lama Kepala SD Negeri 35 Ampenan Selanjutnya disebut Pihak

2. ..................................
Kedua.

: Jabatan baru Kepala SD Negeri 35 Ampenan Selanjutnya disebut Pihak

Pada hari ini, Kamis ................................. 2014, kedua belah pihak telah melaksanakan serah terima jabatan
sebagai Kepala SDN ........................... dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Kesatu selaku Kepala SDN ........................................... yang lama menyerah terimakan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab jabatan tersebut kepada pihak Kedua.
2. Terhitung mulai tanggal penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan ini segala tugas dan
wewenang, serta tanggung jawab Jabatan Pihak Kesatu beralih kepada Pihak Kedua dengan
ketentuansebagai berikut :
a. Pihak Kesatu tetap bertanggung jawab atas segala tindakannya selama menjabat sebagai kepala SDN
................................................
b. Serah terima material akan dilaksanakan segera setelah dilakukan penelitian dan penyelesaian segala
sesuatunya yang menyangkut hal hal yang berhubungan dengan tugas Jabatan tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal 8 Mei 2014

Pihak Kedua

Pihak Kesatu

Yang Menerima

Yang Menyerahkan

______________________

____________________

NIP.

NIP.