BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Tgl. Pemeriksaan

: Ny. S
: Perempuan
: 36 tahun
: Pelaihari
: Buruh kelapa sawit
: 1 Juli 2015

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
: mata kiri terasa mengganjal
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan mata kirinya terasa mengganjal sejak 2 bulan lalu.
Keluhan menetap, semakin hari semakin mengganjal. Pasien juga merasakan
nyeri di kedua matanya sejak 2 bulan lalu. Keluhan terus menerus, terutama
saat bekerja. Seminggu terakhir mata semakin nyeri. Keluhan lain adalah
mata merah di kedua sisi sudah sejak 2 bulan lalu. Keluhan terus menerus,
semakin memerah setiap hari. Mata pasien juga sering berair di kedua sisi
sejak 2 bulan lalu. Muncul hilang timbul, tidak tentu waktunya. Penurunan
penglihatan di keluhkan sejak 2 bulan lalu. Pasien seminggu terakhir merasa
demam hilang timbul, muncul terutama malam hari. Pasien adalah seorang
buruh kelapa sawit setiap hari bekerja di bawah terik matahari dan bertugas
menyemprotkan racun pembasmi hama pada tanaman. Dengan keluhannya

19

20

saat ini pasien masih dapat bekerja. Pasien pernah berobat ke klinik desa,
mendapat obat tidak tahu jenisnya, namun keluhan tidak berkurang.
3. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan mata (kabur,nyeri,merah,dll) sebelumnya
Riwayat Diabetes Melitus
Riwayat hipertensi
Riwayat penggunaan kacamata
Riwayat trauma pada mata
Riwayat penggunaan steroid jangka lama
Riwayat alergi makanan dan obat
4. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa
Riwayat Hipertensi
Riwayat Cancer
Riwayat Diabetes Melitus
Riwayat alergi
C. Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 140/100 mmHg.
Nadi
: 85x/menit.
Suhu
: 37,1oC.
Respirasi Rate
: 22x/ menit
D. Status Oftalmologi
Pemeriksaan
VISUS
PALPEBRA

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Okuli sinistra
5/5
Edema (-)

Okuli dextra
5/18
Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Blefarospasme (-)

Lagoftalmus (-)

Lagoftalmus (-)

Ekropion (-)

Ekropion (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

21

BULBUS OKULI

KONJUNGTIVA

Gerak mata normal

Gerak mata normal

Enoftalmus (-)

Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)
Hiperemis (+)

Strabismus (-)
Hiperemis (+)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Bangunan patologis (-)

Bangunan patologis (-)

Secret (-)

Secret (-)

Terdapat jaringan
fibrovaskular dari tepi
limbus hingga tepi kornea
SCLERA
KORNEA

(+)
Warna putih
Arcus senilis (-)

Warna putih
Arcus senilis (-)

Permukaaan licin (+)

Permukaaan licin (+)

Edema (-)

Edema (-)

Benda asing (-)

Benda asing (-)
Normal
Normal
Iris normal, pupil sentral, Iris normal, pupil sentral,

COA
IRIS & PUPIL

diameter

3mm,

reflek diameter

3mm,

reflek

LENSA
FUNDUS MEDIA

cahaya direk/indirek (+/+)

Jernih
-

cahaya direk/indirek (+/+)

Jernih
-

PAPIL

& -

MAKULA

22

RETINA
TIO

Palpasi : kenyal

Palpasi : kenyal

E. Diagnosis Banding
- Pterigium
- Pseudopterygium
- Pingueculae
F. Diagnosis Kerja
Pterigium
G. Penatalaksanaan
Tetes mata steroid
Asam mefenamat 3x1
Amoxicillin 3x1

H. Prognosis
Quo
Ad Vitam
Ad cosmetican
Ad fungsionam
Ad visam

Okuli Dextra
ad bonam
ad bonam
ad bonam
Dubia ad bonam

Okuli Sinistra
ad bonam
ad bonam
ad bonam
Dubia ad bonam