TRAUMATISMOCRANEOENCEFLICO

INTRODUCCIN
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la primera causa de muerte en nios por
encimadeunaodeedadenpasesdesarrollados,siendotambinlacausaderetrasomental,
de epilepsia y discapacidad fsica, puede decirse que al menos 1 de cada 10 nios sufrir
durante la infancia un TCE importante , aunque casi todos son leves , el 10 % de ellos son
gravesyconducenalamuerteenel1.5%delosnios.
Ladisminucindelnivelenelestadodeconcienciaeselsntomaguaquevaadeterminarel
pronostico. La duracin de la amnesia postraumtica tambin se ha considerado factor
pronsticodeldaocerebraltardoenTCEcerrados.
Laetiologamasfrecuenteenniosmenoresdedosaossonlascadas(traumatismosleves
desdelacama,deunamesaoaliniciarladeambulacin.
EnniosmenoresdeunaoconTCEgravedebesospecharsemaltrato.
En nios mayores de 2 aos las causas habituales son accidentes de trafico (TCE grave),
bicicleta(210aos)odeporte(>10aos).

FISIOPATOLOGIA
Existentrestiposdelesiones.
1.Lesincerebralprimaria:producidaporimpactodirecto,cizallamiento(golpecontragolpe)
orotacin.
Tiposdelesinprimaria(puedencombinarse)contusinylaceracindelcuerocabelludo.
Fractura de crneo: La mayora son lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un nio
asintomtico,sinembargosiestascruzanlalneamediaolosbordessondiastsicos,osilas
fracturas son temporales que cruzan la arteria menngea media o fracturas bilaterales que
cruzanelsenosagitalpuedenproducirhemorragia.Debesospecharsedefracturaenlabase
en caso de hemotmpano u otorragia, rinorrea u otorrea de liquido cefalorraquideo (LCR),
equimosisperiorbitaria(ojosdemapache,fracturadepisoanterior)oretroauricular(signode
Battle, fractura de la porcin petrosa del esfenoides) Las fracturas con hundimiento pueden
producir lesin de la duramadre, perdida de LCR o convulsiones precoses o tardas y tienen
indicacindecorreccinquirrgicacuandoladepresintieneunaprofundidadsuperiora5
mmocuandoelfragmentohundidoseextiendepordebajodelatablainternadelcrneo.
Conmocincerebral:Perdidatransitoriadelaconciencia(menorde10minutos)conamnesia,
sin datos de focalizacin neurolgica, exploracin fsica normal, tomografa (TAC) de crneo

normal;elniveldeconcienciaserecuperaenpocotiempo,sintratamientoyelpacienteno
vuelveapresentarsntomas,exceptocefaleasovmitos.
Contusinylaceracincerebral: Segeneraporgolpedirectooporcontragolpe,lossntomas
dependendelalocalizacinyalcancedelalesin,engeneralselocalizanprincipalmenteenla
reginfrontalyalpolotemporaldebidoalasirregularidadesseasdedichasregiones.
Confrecuenciasoloexistedisminucindelniveldeconciencia(mayorde10minutos),vmitos
ycefaleatransitoria.EnlaTACaparecenenlazonalesionadamltipleslesionespuntiformes
hiperdensas(sangre)conedemaperilesional(hipodensidad).

HemorragiaCerebral:
Epidural. Frecuentemente asociada a fractura craneal. Suele tener localizacin temporo
parietalyseasociaafracturadelaporcinescamosadeltemporal,enaproximadamenteel70
%deloscasos,sueledebersealaceracindelaarteriamenngeamediasubyacente,almenos
el25%tienenunorigenvenosoyprocedendelossenosdurales,lasvenasmenngeasmedias
ylasvenasemisariasydiploicas.
Puede cursar con un intervalo libre sin alteracin de la conciencia seguido de un rpido
deterioroneurolgico(disminucindelaconciencia,midriasisipsilateralconptosispalpebraly
desviacinmedialdelgloboocular,hemiparesiacontralateral)requiereevacuacinquirrgica
inmediata.Seproduceenel0.56%detodoslosTCEdelainfancia.
CuandosesospechadehemorragiaepiduralporclnicaesconvenienterealizarTACcraneal
deinmediato.
Subdural.Especialmenteenniosmenoresde2aos,raramenteseasociaafractura.Suelen
estarcausadosporeldesgarrodelasvenasqueestablecenpuentesentrelacortezacerebral
y los senos durales a travs del espacio subdural debajo del crneo, en ocasiones, tienen
origenarterial.Soloel30%delospacientespresentanfracturadecrneoasociada.Hayque
sospechar maltrato infantil (sndrome del nio agitado), si no hay traumatismo directo de la
cabeza, especialmente si se acompaa de hemorragias retinianas o si cruzan la lnea media,
coninstauracinbrusca,conperdidadeconcienciayfocalizacin.Cuandosesospechapor
clnicadeunahemorragiasubdural,raravezesnecesariaunaintervencinquirrgicaantes
deconfirmareldiagnsticomedianteTACcraneal.
Subaracnoidea.Cursaconrigidezdenuca,cefalea,fotofobia,nauseasyvmitos.Puedehaber
unintervalolibredesntomas.
Intraparenquimatosa.Lasmanifestacionesclnicasdependendelalocalizacinyextensinde
lalesin,puedeproducirhipertensinintracranealydeteriorodelaconciencia.

2.Lesin cerebral secundaria: producida por prdida de la capacidad de regulacin

vasomotoracerebral,conredistribucindelflujosanguneo,edemaeisquemia.Elfactorms
importante es la reduccin de la perfusin cerebral , ya sea por disminucin de la presin
arterial media o por aumento de la presin intracerebral, contribuyendo para su aparicin
alteracionessistmicas,comohipoxemia(<60mmHg),hipercapnia,fiebre,alteracionesenla
homeostasis del sodio, hipo o hiperglicemia, acidosis, hematomas, hemorragia
parenquimatosa u obstruccin del flujo de LCR. El hallazgo de necropsia ms comn es la
lesin axonal difusa, que puede reconocerse mediante la TAC y en sus distintos grados
constituyelabasedelaclasificacindelosTCEsegnhallazgosenlaTAC.

3. Lesin cerebral terciaria: Muerte neuronal derivada de las cascadas bioqumicas que
tienen como punto de partida la liberacin de neurotransmisores, como el glutmico o el
asprtico.

PAUTASDEACTUACIN
CasilamitaddelasmuertesporTCEocurrenalospocosminutosdelalesinprimaria,porlo
queelmejorabordajeparasutratamientoesevitarlainsistiendoensuprevencinatravsde
laeducacindeniosypadres.

Anamnesis
Siempre realizar historia clnica pormenorizada en relacin a la causa y mecanismos del
traumatismo, caractersticas del lugar de choque de la cabeza, estado inicial de conciencia,
llanto, crisis convulsivas, alteracin de la marcha, medidas inmediatas, antecedente de otras
enfermedades,tomadefrmacos,queevolucinhatenido,sihahabidodeterioroprogresivo,
estacionariaomejoradelestadogeneral.
La incongruencia entre el cuadro neurolgico y los datos de la anamnesis deben hacer
sospechar la posibilidad de maltrato o la existencia de un factor desencadenante del
traumatismo(intoxicacinocomaporotrascausas)

Examenfsico
1.Estadodeconciencia:Paraunavaloracininicialrpidadelniveldeconcienciaconsiderar
el estado de alerta, si el paciente est letrgico, responder a sonidos verbales, coma
superficial,sirespondeaestmulosdolorosos,comaestablecido,sinorespondeaestmulos.
DeacuerdoalaescaladecomadeGlasgowunapuntuacinfinalde8omenordefinealTCE
severo,entre9y12alTCEmoderadoyentre13y15alTCEleve.


EscaladecomadeGlasgow
MotoraPuntuacinVerbalpuntuacinOjospuntuacin
Obedece6Orientado5Espontnea4
Localizadolor5Conversacinconfusa4Alhabla3
Retirada4Palabrasinapropiadas3Aldolor2
Flexinaldolor3Sonidosincomprensibles2Ninguna1
Extensinaldolor2Ninguna1
Ninguna1
JennettB,TeasdaleG.Lancet1977;1:878.

2.Existenciadedficitfocal:Valorareltamao,simetrayrespuestaalaluzdelapupilas,as
como movimientos oculares. La midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal, la
desviacinocularfijahacesospecharlesindellbulofrontaluoccipital(ipsilateralalalesin)
odaoeneltroncocerebral(contralateralalalesin).Lanormalidaddelosreflejosoculares,
oculoceflico,oculovestibularycornealindicaintegridaddeltroncocerebral.Porultimohay
queexplorarpostura,flaccidezorigidezdelasextremidades.
Signosvitales:Confrecuenciahaytensinarterialnormalytaquicardia.Antesignosdeshock
hipovolmico como hipotensin y taquicardia suele deberse a una lesin en otro lugar, por
ejemplo hemorragia torcica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensin,
bradicardiaybuenllenadocapilarhayquesospecharlesinmedular(shockmedular).
Deber realizarse inspeccin cuidadosa de cabeza, cuello trax, abdomen, huesos largos
inspeccincuidadosadelapiel.Elcuellodebeexplorarseconsumocuidadoantelaposibilidad
deunalesinnosospechada.
Otros signos y sntomas: Son frecuentes la palidez y los vmitos. En lactantes es pertinente
palpar la fontanela y suturas. Hay que descartar lesin de nervios craneales, equimosis y
fstulas de LCR a fosas nasales o conducto auditivo. En ltimo lugar explorar el fondo de ojo
para descartar hemorragia retiniana o papiledema (este es un dato tardo), evitar el uso de
midriticos.
Sntomasysignossugestivosdehipertensinintracraneal.
Fontanelallena,diastasisdesuturas,vmitospersistentes,disminucinde2omaspuntosen
la escala de Glasgow, alteracin del tamao o reactividad pupilar, hemiplejia o postura de
decorticacin,alteracinenel patrnrespiratorio.LatriadadeCushing (bradicardia+ HTA +
apnea,bradipneaorespiracinirregular)tieneunainstauracintardaenniosyportantoes
pocofiable.

Si existe alteracin del tronco enceflico la evolucin es hacia la flacidez, pupilas fijas
midriticas,parorespiratorioymuerte.
Recordar que la exploracin de un nio con lesin enceflica incluye la inmovilizacin de la
columnayasumirqueexistelesincervicalencualquiermaniobraquerealicemos.

INDICACIONESDETAC
Glasgow<15
Perdidadeconcienciapersistenteoamnesiapostraumtica
Datosdefocalizacin
Anisocoria
Afeccindeparescraneales
Depresindehuesosdelcrneo
Fracturaslinealesquecruzanvasos
Signosdehipertensinintracraneal
Fontanelaabombadaydistasisdesuturasenlactantes

INDICACIONESDERXSIMPLEDECRANEO
Edadmenordeunao
Sospechademaltratoinfantil(completarconhuesoslargos)
Perdidadeconcienciasuperiora5minutos(encasodenodisponerdeTAC)
Crepitacinohundimiento
Traumatismofacialgrave.

SIGNOSDEALARMA

Criteriosdehospitalizacindeuntraumatismocraneoenceflico

- Alteracindelossignosvitales
- Convulsionespostraumticas
- Funcionesmentalesalteradas
- Perdidadelaconcienciaprolongada
- Dficitdememoriapersistente
- Signosneurolgicosfocales
- Fracturacranealdeprimida
- Fracturacranealbasilar
- Edemadepielcabelludaamplio
- Cefalalgiaseverapersistente,especialmenteconrigidezdenuca
- Vmitospersistentes
- Fiebreinexplicable
- Anormalidadesneuroradiolgicasquesugieranabusoinfantil

TRATAMIENTO

Cuidadosinmediatosenelpacientecontraumacraneoceflicograve
Evaluacininicial
- Verificarelestadodeconcienciadelpaciente
- Evaluarelestadoventilatorio
- Valorarpresinsangunea
- Infusindesolucionescristaloides
- Mantenerunapresinarterialmedianormalparalaedaddelpaciente
- Aplicarpresinensitiosdesangradoactivo
- Estabilizarlacolumnacervicalytoracolumbar
- DeterminarelpuntajedeGlasgow,tamaopupilaryreactividadalestmuloluminoso
- Transportaralpacienteauncentromdicodondepuedabrindrseleatencinquirrgica
silanecesitara
Departamentodeurgencias
- Verificarunaventilacinadecuada,presinsangunea
- DeterminarelpuntajedeGlasgow,tamaopupilaryreactividadalestmuloluminoso
- Obtenerradiografasdemedulacervical
- ObtenerCTdecrneo
- Cirugadeurgenciaencasoqueasloameritelalesin
- Considerarmonitoreodepresinintracraneal
Unidaddecuidadosintensivos
- Reforzarlaperfusincerebralyevitardaocerebralsecundario
- Mantenerunapresinarterialmediaadecuadaalaedaddelpaciente
- Mantenerlapresinintracranealmenosde20mmHg
- pCO2arterialde35+/2mmHg
- pO2arterialde100mmHg
- Presindeperfusincerebralen70mmHg
- Temperaturacorporalde37oC
- Hematocritode3035%
- Considerarterapiaanticonvulsivalosprimeros7dasdespusdeltrauma
- RepetirlaCTdecrneo24horasdespusdeltraumatismoosilapresinitracranealse
incrementainesperadamente
- Determinarelectrolitossricossobretodoenpacientesquehanrecibidodiurticos
osmticos

Objetivosdeltratamiento

PIC<20mmHg
PAM(normalparaedad)
PPC>50mmHg
SatO2>95%conPCO23540mmHg
SjO25075%.

VigilanciaenTCEleve(Glasgow1513)

Altahospitalaria
Observacinendomicilio
Datosdealarma
Analgesia

VigilanciaTCEmoderadoconTACnormal.

Observacinenurgencias2448hrs
Valoracinneurolgicacada2hrs.
Elevacindelacabecera30
Alineacindecuelloytrax.
Analgesia.
Normovolemiaynormotermia.

VigilanciaTCEsevero

IngresoaTerapiaintensiva
Valoracinneuroquirrgica.

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