LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN CHEST PAINT

DI RUANG ICU RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

SUDARMINTO
NIM. 1312024
Program Studi Ners
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PATRIA HUSADA BLITAR
2015

A. PENGERTIAN

Nyeri dada adalah perasaan nyeri / tidak enak yang mengganggu daerah dada dan seringkali
merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referred pain)

Nyeri Coroner adalah rasa sakit akibat terjadinya iskemik miokard karena suplai aliran darah
koroner yang pada suatu saat tidak mencukupi untuk kebutuhan metabolisme miokard.

Nyeri dada akibat penyakit paru misalnya radang pleura (pleuritis) karena lapisan paru saja yang
bisa merupakan sumber rasa sakit, sedang pleura viseralis dan parenkim paru tidak menimbulkan rasa
sakit (Himawan, 1996)

B. ETIOLOGI
Nyeri Dada:
a.

Cardial
-

Koroner

Non Koroner

b.

Non Cardial
-

Pleural

Gastrointestinal

Neural

Psikogenik (Abdurrahman N, 1999)

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :
-

Nyeri ulu hati

Sakit kepala

Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung

Diaforesis / keringat dingin

Sesak nafas

Takikardi

Kulit pucat

Sulit tidur (insomnia)

Mual, Muntah, Anoreksia

Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiri

Kelemahan

Wajah tegang, merintih, menangis

Perubahan kesadaran

D. PATHWAYS
Suplai O2 dan Nutrisi Jaringan menurun
Nyeri Dada
Metabolisme Anaerob
Perubahan Perfusi Jaringan

Asam Lactat meningkat

Fatique
Intoleransi Aktivitas

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Tanggal MRS

: 28-3-2015

Tanggal Pengkajian

: 28-3-2015

Jam

: 20.00

No register

: 185320

Ruang

: Wijaya Kusuma

Dx Medis

: ATYPICAL CHEST PAIN

IDENTITAS PX
Nama

: Ny. SR

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 80 tahun

Status perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Penanggung biaya

: BPJS

Pekerjaan

: Tani

Suku

: Jawa

Alamat

: Ngembul- Binangun

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama :
Dada terasa nyeri
Riwayat penyakit sekarang:
Mulai kemarin tgl 27-3-2015 klien mengeluh nyeri dada. Semakin lama semakin sakit seperti ditusuktusuk jarum. Oleh keluarganya padA TGL 28-3-2015 dibawa ke IGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi.
PQRST
P: saat aktivitas dan saat istirahat ( nyeri terus menerus )
Q: Dada terasa seperti ditusuk jarum
R: Dada sebelah kiri tembus punggung dan menjalar kelengan kiri
S: skala nyeri 5-7
T: selama lebih dari 1/2 jam

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA :

3 tahun yang lalu pernah sakit darah tinggi Tensi 170/80 mmHg, tp sampai sekarang tidak pernah
kambuh
PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA KELUARGA :
Dalam keluarga tdk ada yang menderita penyakit menurun seperti DM, Hipertensi, Asma, ataupun sakit
jantung.
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan umum : Pasien bedrest, exspresi wajah grimace
Kesadaran baik, GCS : 4-5-6 (komposmentis)
TTV

Tensi : 130/70 mmHG

Nadi : 100 x/mnt reguler
Suhu : 36,5 0 C
RR : 24 X/mnt
Spo2 : 99%

SISTEM PERNAFASAAN : (B1)

Nafas spontan,, sesak nafas (-)
Suara nafas vesikuler, ronchi (-) wheezing (-)
SISTEM KARDIOVASKULER : (B2)

HR 100 x/menit reguler

Irama jantung regular
Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, tidak ada murmur dan tidak ada gallop
Dada terasa nyeri seperti di tusuk-tusuk jarum tembus punggung menjalar ke lengan kiri tidak

berkurang dengan istirahat selama kurang lebih 1/2 jam

Akral dingin basah
MASALAH:
o Nyeri akut

SISTEM PERSYARAFAN : (B3)

GCS : 4 5 6 total: 15 ( composmentis )
Pupil isokor, konjungtiva tdk pucat, sclera tidak icterik

PERKEMIHAN : (B4).
Terpasang DC. Urine 200cc/4 jam. Warna kuning jernih.

PENCERNAAN : (B5)
Saat di rumah makan 3 kali sehari, satu porsi habis, saat MRS sampai di kaji klien masih di puasakan
sampai 6 jam bebas nyeri, perut mual
MUSKULOSKELETAL: (B6)
Kekuatan otot sama pada ke dua sisi 5/5
Kulit: cyanosis, akral teraba dingin dan basah
Turgor kulit baik, kembali spontan
DATA PENUNJANG:
LABORATORIUM :
TGL 28 MARET

2015
troponin I
K+
Na+
Kalium ion
SGOT
SGPT

: 3,87 mg/l
: 3,95 mmol/l
: 1399,3 mmol/l
: 1,08 mmol/l
: 40 u/l
: 41 u/l

ECG tanggal 28 maret 2015:

Sinus Aritmia anteroseptal infact QS in V2, V3
T inverted pada lead V3, V4 dan V5.
KESIMPULAN : Abnormal EKG
TERAPI :
Tanggal 28 Maret 2015

IVFD Nacl 0,9% 20 tts/mnt

Bed Rest Total
Arixtra 1x2,5mg (SC)
Captopril 3x 6,25mg (po)
ASA 320mg (po) kemudian 1 X 80 mg

 CPG 300 (po) kemudian 1 X 75 mg

Simvastatin 0-0-20mg
O2 2 lt/mnt

ANALISA DATA
NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

S:

O:

Iskemik Jaringan miokard

Klien mengatakan nyeri dada sebelah sekunder sumbatan arteri

kiri seperti di tusuk-tusuk jarum.
PQRST
P: saat aktivitas dan saat istirahat
Q: Dada terasa panas dan nyeri
seperti di tusuk-tusuk
R: Dada sebelah kiri tembus
punggung dan menalar kelengan
kiri
S: skala nyeri 5-7
T: selama lebih dari 1/2 jam

Expresi Grimace
Skala nyeri 5-7
Troponin I : 3,68 g/dl
ECG:
Sinus Aritmia anteroseptal infact
QS in V2, V3
T inverted pada lead V3, V4 dan
V5.

Nyeri Akut

Tensi : 130/70 mmHg

Nadi : 100 x/mnt reguler
Suhu : 36,5 0 C
RR : 24 X/mnt

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
kerusakan jaringan (Iskemik Jaringan
miokard)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Lakukan pengkajian nyeri

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
secara
komprehensif
keperawatan selama 1X1 jam
termasuk
lokasi,
pasien tidak mengalami yeri
karakteristik,
durasi,
lagi
frekuensi, kualitas dan
Kriteria hasil
faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri
Observasi reaksi nonverbal
(tahu penyebab nyeri)
dari ketidaknyamanan
2. Melaporkan nyeri
Kontrol lingkungan yang
berkurang
3. Tidak mengalami gangguan dapat mempengaruhi nyeri
tidur
seperti
suhu
ruangan,
4. K/u baik
pencahayaan
dan
5. Akral hangat/kering
kebisingan
6. Ekspresi rileks
7. Skala nyeri 0
Kurangi faktor presipitasi
8. Tropopin I<0.001
nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk
menentukan
intervensi
Observasi
berkala

TTV

secara

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik
mengurangi nyeri

untuk

Tingkatkan istirahat klien

Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi ketidaknyamanan

dari prosedur
Lakukan kolaborasi dengan
tim medis untuk pemberian
medikamentosa.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX
TGL
JAM
1
28/3/15
20.00

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN

1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S:

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengatakan rasa panas dan
kualitas dan faktor presipitasi
nyeri di dada masih terasa tapi sdh
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak berkurang.
nyamanan
3. Melakukan pengontrolan lingkungan yang dapat O:
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, K/U lemah
Akral dingin dan basah
pencahayaan dan kebisingan
Expresi grimane
4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Skala nyeri 5-6
Tensi 130/80 mmHG
5. Mengobservasi TTV secara berkala
Nadi : 86 x/mnt reguler
6. Mengajarkan kepada pasien tentang teknik non Suhu : 36,5 0 C
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, RR : 28 X/mnt
kompres hangat/ dingin
Oksigen terpasang 2 lt/mnt
7. Meningkatkan istirahat klien
A: Masalah Teratasi Sebagian

8. Memberikan informasi tentang nyeri seperti P: Rencana keperawatan di

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang pertahankan pada nomer:
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
3,4,5,6,7,8.
9. Memberikan terapi :
Injeksi pethidine 5 mg IV
Injeksi ketorolac 30mg IV

CATATAN PERKEMBANGAN

NO.

Hari I

Hari II

Hari III

Dx
I

S ; klien mengatakan nyeri

S ; klien mengatakan nyeri

sudah berkurang

sudah sangat berkurang

S ; klien mengatakan nyeri hilang

O :Ekspresi ceria

O :Ekspresi ceria

O :Ekspresi ceria

Skala nyeri 0

Skala nyeri 3-4

Skala nyeri 3-4

TD : 130/80 mmHg

TD : 130/80 mmHg

TD : 130/80 mmHg

N : 88 x/mnt

N : 88 x/mnt

N : 88 x/mnt

S : 36,5 C

S : 36,5 C

S : 36,5 C

RR : 20 x/mnt

RR : 28 x/mnt

RR : 20 x/mnt

O2 masih terpasang

O2 masih terpasang

O2 masih terpasang
A : Masalah teratasi

A : Masalah teratasi sebagian

A : Masalah teratasi sebagian

P: Rencana keperawatan

P: Rencana keperawatan

P: Rencana keperawatan

dipertahankan nomor 5,7,9

dipertahankan nomor 5,7,9

dipertahankan nomor 7,9