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CASOS CLNICOS

Varn de 64 aos con episodios repetidos


de palpitaciones y sncopes
J.J. Gavira Gmez, A. Hernndez Hernndez y E. Lpez-Zalduendo Zapater
Servicio de Cardiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Caso clnico

arn de 64 aos, sin antecedentes personales de inters. Acude a consulta


de Cardiologa en septiembre de 2011 por episodios repetidos de palpitaciones y sncope.
Refiere durante el ao 2011 dos o tres episodios de palpitaciones taquicrdicas
de minutos a horas de duracin con sensacin de angustia que finalizan con
un golpe en el pecho o cambio postural. Adems, tambin describe mareo con
el ejercicio fsico, acompaado de palpitaciones y cortejo vegetativo.
En abril de ese mismo ao presenta sncope despus de caminar 20 minutos
de manera intensa. Fue precedido de mareo y palpitaciones y se recuper de
manera instantnea y sin ayuda.
Se le realiza un electrocardiograma (fig. 1) que evidencia ritmo sinusal con
bloqueo de la subdivisin izquierda e infarto lateral antiguo. El ecocardiograma basal es normal, con un ventrculo izquierdo de morfologa y funcin sistlica normales (fraccin de eyeccin FE 0,68) y durante el ecocardiograma
con ejercicio permanece clnicamente asintomtico. Elctricamente no muestra cambios sugestivos de isquemia miocrdica. Presenta alguna extrasistolia
ventricular ocasional sin alteraciones de la contractilidad.
En la exploracin fsica el paciente se encuentra consciente, orientado y con
buen estado general, siendo las constantes vitales normales. La auscultacin
cardiaca es rtmica y taquicrdica. En la auscultacin pulmonar se observa
murmullo vesicular conservado y el abdomen es blando, depresible y no doloroso a la palpacin con peristaltismo conservado. Extremidades inferiores sin
edemas y con pulsos pedios
palpables.
En diciembre de ese mismo
ao acude de nuevo a consulta por continuar con palpitaciones taquicrdicas asociadas a disnea de grandes
esfuerzos limitando su actividad fsica sin llegar a preFig. 1. Electrocardiograma basal del paciente.
sentar nuevos sncopes.

2330e1

Medicine. 2013;11(38):2330e1-e3

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

VARN DE 64 AOS CON EPISODIOS REPETIDOS DE PALPITACIONES Y SNCOPES

Cul sera el diagnstico inicial?


El paciente refiere un episodio de prdida brusca de consciencia y de tono postural de duracin breve, con recuperacin espontnea y sin necesidad de maniobras de reanimacin.
Ante el diagnstico de sncope, en numerosas ocasiones
puede establecerse la etiologa basndose en la anamnesis en
torno al episodio. En este caso, el paciente refiere prdida de
consciencia despus de realizar ejercicio intenso, precedido
de mareo y palpitaciones. Estos datos sugieren un sncope
cardiovascular.

Qu exploraciones hay que


realizar?
Es fundamental realizar un electrocardiograma, ya que ante
la sospecha de sncope de origen cardiognico hay mltiples alteraciones que podran ayudar a establecer el diagnstico. En este paciente el electrocardiograma evidenci
taquicardia ventricular a 126 lpm con eje desviado a la izquierda (fig. 2).
Si el diagnstico etiolgico no es posible nicamente
con la historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma es conveniente realizar pruebas de imagen. En
este paciente se realiz un ecocardiograma que revel un
ventrculo izquierdo no dilatado con disfuncin sistlica
severa (FE 0,20) y ventrculo derecho dilatado con disfuncin sistlica severa (FE del ventrculo derecho FEVD
0,20).
Adems, se realiz una resonancia magntica con adenosina, siendo negativa para isquemia pero evidenciando un
ventrculo izquierdo dilatado con funcin sistlica ligeramente deprimida y ventrculo derecho dilatado con funcin
sistlica severamente deprimida. Adems, tras la administracin intravenosa de contraste se observaron trombos intracavitarios en el pex del ventrculo izquierdo (15 u 10 mm), en
la cara anterior basal y en la unin interventricular inferior
basal del ventrculo derecho (fig. 3 y fig. 4).

Fig. 3. Resonancia cardiaca donde se observa una dilatacin importante del ventrculo derecho.

Fig. 4. Resonancia cardiaca donde se evidencia la presencia de trombo en pex


de ventrculo izquierdo.

Diagnstico
definitivo

Fig. 2. Electrocardiograma del paciente con taquicardia ventricular.

El paciente fue diagnosticado de


miocardiopata arritmognica del
ventrculo derecho, una enfermedad del msculo cardaco caracterizada por la prdida de miocardiocitos y su sustitucin por tejido
fibroso o fibroadiposo, que puede
dar lugar a arritmias, muerte sbita
cardiaca e insuficiencia cardiaca. Se
hereda con frecuencia en forma de
rasgo autosmico dominante.
Medicine. 2013;11(38):2330e1-e3

e2

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

En el diagnstico por imagen la posicin prxima a la


pared anterior del trax del ventrculo derecho y su forma,
orientacin y geometra hacen que la resonancia magntica
cardiaca aporte varias ventajas frente al ecocardiograma. Por
este motivo, el paciente fue diagnosticado despus de la realizacin de dicha prueba.
El electrocardiograma es clave en el diagnstico, ya que
las arritmias ventriculares son una observacin frecuente en
estos pacientes y a menudo constituyen la forma de presentacin inicial de la enfermedad.
El carcter inespecfico de la mayor parte de los signos
clnicos y la ausencia de una prueba nica hace que el diagnstico se base en los criterios de la Task Force, renovados en
2010. Estos criterios se basan en seis apartados: disfuncin y
alteraciones estructurales globales o regionales, caracterizacin del tejido de la pared, anomalas de la repolarizacin,
anomalas de despolarizacin/conduccin, arritmias y antecedentes familiares.

Tratamiento y evolucin
En este paciente se procedi a la ablacin de la arritmia mediante radiofrecuencia y posteriormente se realiz la resonancia magntica cardaca donde, tras la visualizacin de los
trombos intracavitarios, se comenz un tratamiento con bemiparina subcutnea y posteriormente acenocumarol oral.

e3

Medicine. 2013;11(38):2330e1-e3

Un mes despus, el paciente se encontraba asintomtico


desde el punto de vista cardiovascular, con algn episodio
aislado de palpitaciones de segundos de duracin. Ante un
ecocardiograma-doppler que demostr una funcin sistlica
severamente deprimida del ventrculo derecho, se implant
un desfibrilador automtico (DAI) como prevencin primaria de muerte sbita.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa
1. rr Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB,

et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009;30:2631-71.

2. r Gemayel C, Pelliccia A, Thompson PD. Arrhythmogenic right

ventricular cardiomyopathy. JACC. 2001;38:1773-81.

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