Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan pervaginam merupakan hal yang lazim terjadi selama persalinan aktif.
Bloody show ini terjadi akibat pendataran dan pembukaan serviks disertai robeknya
pembuluh-pembuluh vena halus. Tetapi perdarahan uterus dari tempat di atas serviks sebelum
terjadinya persalinan merupakan hal yang mengkhawatirkan.(1)
Dalam Reproductive Health Library no.5 terdapat data global mengenai kematian
maternal. Setiap tahun terdapat 180 sampai 200 juta perempuan menjadi hamil dan 585.000
orang diantaranya meninggal akibat salah satu komplikasi sehubungan dengan kehamilan dan
persalinan. Latar belakang kematian maternal adalah perdarahan obstetrik (24,8%), infeksi
(14,9%), eklamsia (12,9%), partus tidak maju/distosia (6,9%), abortus yang tidak aman
(12,9%), dan sebab-sebab langsung lain (7,9%).(2)
Sampai sekarang, perdarahan dalam obstetrik masih memegang peranan penting sebagai
penyebab utama kematian maternal, sekalipun di negara maju, terutama pada kelompok
sosio-ekonomi lemah. Baik laporan penelitian dari Inggris (1985-1996), maupun laporan
penelitian dari Amerika (1979-1992), keduanya menyatakan bahwa perdarahan obstetrik
merupakan penyebab utama kematian maternal. Laporan dari Amerika menyebutkan 30%
kematian maternal disebabkan oleh perdaraahan di luar keguguran.(1, 2)
Pada sebuah laporan oleh Chicakli dan kawan-kawan (1999) disebutkan bahwa
perdarahan obstetrik yang sampai menyebabkan kematian terdiri atas solusio plasenta (19%)
dan koagulopati (14%), robekan jalan lahir termasuk ruptur uteri (16%), dan plasenta previa
(7%), plasenta akreta/inkreta dan perkreta (6%), serta atonia uteri (15%). Perdarahan
obstetrik yang tidak cepat diatasi dengan transfusi darah atau cairan infus, serta fasilitas
penanggulangan lainnya (misalnya upaya pencegahan dan/atau mengatasi syok, seksio
sesarea atau hiseterktomi, dan terapi antibiotika yang sesuai), prognosisnya akan fatal bagi
penderitanya.(2)

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara auto-anamnesis di kamar bersalin RSUD Karawang
pada hari Selasa, 11 November 2014 pada pukul 18.30 WIB.
Identitas
Identitas Pasien
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat

: Ny. R
: 37 tahun
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Kampung Karang

Anyar

RT 01/07.

Kab

RT 01/07.

Kab

Cilamaya Wetan
Tanggal masuk RS
: 11/11/2014
Dokter penanggung jawab : dr.H. Doddy Rodiat, Sp.OG

Identitas Suami
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Suku

: Tn. NS
: 38 tahun
: SMA
: Wiraswasta
: Islam
: Kampung Karang

Anyar

Cilamaya Wetan
: Sunda

Keluhan utama
Pasien dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan G4P3(AH4)A0 mengaku hamil 9 bulan dengan HPHT lupa, usia
kehamilan -, taksiran partus -. Pasien mengaku keluar darah dari jalan lahir sejak 12
jam SMRS, darah berwarna merah segar dan OS telah mengganti kain (ukuran 2 m x
1,5 m) sebanyak 2 kali, kain dipenuhi darah tapi tidak seluruhnya. OS merasa lemas
dan pusing selama di perjalanan saat dibawa ke RSUD Karawang. OS menyangkal
keluar air-air dan lendir. Mulas-mulas dan nyeri perut juga disangkal. Keluhan pusing,
2

pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, muntah, demam, menggigil, dan nyeri ulu hati
disangkal oleh pasien. Saat dibawa ke RS pasien mengaku gerakan janin masih aktif.
Selama kehamilan pasien rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas (bidan) setiap 2
minggu sekali sejak usia kehamilan 3 bulan (pasien baru mengetahui bahwa dirinya
hamil pada saat usia kehamilan 3 bulan). Imunisasi TT (1x), riwayat USG kehamilan 2
kali. Saat kontrol kondisi kehamilan selalu dikatakan baik, tekanan darah tidak pernah
tinggi dan tidak ada keluhan yang berarti.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat perdarahan pada kehamilan sebelumnya, darah tinggi, kencing manis,
asma, alergi, serta penyakit jantung disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, serta penyakit jantung dalam
keluarga disangkal pasien.

Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 12 tahun. Menstruasi teratur sebulan sekali, lamanya 5-7 hari,
ganti pembalut sebanyak 2 kali sehari, nyeri haid (-).

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali saat usia 17 tahun dengan bujang.

Riwayat Obstetri
I.

Laki-laki, usia 18 tahun, lahir secara spontan di paraji, berat badan


lahir tidak tahu;

II.

Kembar, Perempuan, usia 13 tahun, lahir secara spontan di bidan


dengan berat badan lahir 1800 gram;

Perempuan, usia 13 tahun, lahir secara spontan di bidan dengan berat


badan lahir 2200 gram;
III.

Laki-laki, usia 7 tahun, lahir secara spontan di bidan dengan berat


badan lahir 3000 gram; dan

IV.

Hamil ini.

Riwayat KB
Pasien menggunakan kontrasepsi dengan pil, terakhir mengkonsumsi 11 bulan
yang lalu.

2.2. Pemeriksaan Fisik


Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

BB/TB

: 68 kg/163 cm

Tanda vital
Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 96x/menit, reguler, volume cukup

Suhu

: 36,7 C

Pernafasan

: 20 x/menit

Kepala

: Normocephali, deformitas (-)

Mata

: Konjungtiva pucat (/), Sklera ikterik (-/-)

Leher

: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

Thoraks

: Paru

: Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),


wheezing (-/-)

Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen

: Membuncit sesuai dengan usia kehamilan,


strie gravidarum (+), nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Akral hangat ++/++, oedem --/--

Genitalia

: Vulva edema (-)

Status Obstetri
Palpasi
TFU

: 28 cm, punggung kiri, persentasi kepala, DJJ 143 bpm

His

: irreguler

Leopold
Leopold I

: Bulat, tidak melenting (bokong)

Leopold II

: Teraba rata di abdomen sebelah kiri ibu (punggung


kiri)
Teraba bagian kecil-kecil di abdomen sebelah kanan
ibu (ekstremitas)

Leopold III

: Bulat, melenting (kepala)

Leopold IV

: Kepala teraba 5/5 di atas symphisis pubis

Inspeksi

: Perdarahan aktif (+)

Inspekulo

: Portio livid, ostium terbuka 1 cm, tampak darah keluar dari


OUI

VT

: Tidak dilakukan

2.3. Pemeriksaan Penunjang


A.

Laboratorium pada tanggal 11/11/2014


Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Golongan darah ABO
Golongan darah rhesus
HBsAg rapid
GDS

Hasil
10,6
9,32
212
30,7
3
10
A
Positif
Reaktif
57

Satuan
g/dL
x10/uL
x10/uL
%
menit
menit

Nilai rujukan
12,0-16,0
3,8-10,60
150-440
35,0-47,0
1-3
5-11

mg/dL

Non reaktif
<140

Interpretasi
Menurun
Normal
Normal
Menurun
Normal
Normal
Normal

B. USG
BPD

: 90,2 mm

HC

: 324,6 mm

AC

: 324,7 mm
5

FL

: 72,1 mm

TBJ

: 2979 gram

ICA

: 13

Plasenta di korpus anterior meluas menutupi ostium uteri internum


Usia kehamilan 36-37 minggu

C. Kardiotokografi

Baseline

: 130-135 bpm

Variabilitas

: 5-20 beat

Akselerasi

: (+)

Deselerasi

: (-)

Kontraksi uterus : (+) dalam 20 menit


Kesan

: kardiotokografi reassuring

2.4. Resume
Pasien G4P3(AH4)A0 dirujuk bidan dengan suspek plasenta previa mengaku hamil
9 bulan dengan HPHT -, taksiran partus -, usia kehamilan -. Pasien mengaku keluar
darah sejak 12 jam SMRS, darah warna merah segar. OS telah mengganti kain
sebanyak 2 kali. Mulas (-), gerakan janin (+). ANC rutin di puskesmas, imunisasi TT
(1x), riwayat USG (+) 2 kali selalu baik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas
normal, tidak ada tanda-tanda syok (tekanan darah turun, takikardi, nadi sulit diraba).
Hanya didapatkan konjungtiva subanemis. Pada pemeriksaan abdomen, nyeri tekan (-).
Pada pemeriksaan obstetri didapatkan inspeksi perut membuncit, striae gravidarum
(+), TFU 28 cm, DJJ 143 bpm. Pada pemeriksaan Leopold I-IV didapatkan persentasi
kepala dengan punggung di kiri, bagian terbawah janin belum masuk PAP. Pada
pemeriksaan dalam didapatakan perdarahan aktif (+). Pemeriksaan laboratorium datang
didapatkan sedikit penurunan Hb dan hematokrit. Pemeriksaan KTG didapatkan kesan
reassuring.
2.5. Diagnosis Kerja
Anemia et causa hemoragik antepartum et causa plasenta previa totalis pada
G4P3(AH4)A0, hamil 36-37 minggu, JPKTH.

2.6. Tatalaksana

Observasi keadaan umum, tanda vital, his, DJJ, perdarahan

Rencana pematangan paru

Terminasi perabdominal

Laporan Operasi (Rabu, 12 November 2014, pk 08.00 WIB)


1.
2.
3.
4.
5.

Asepsis dan antisepsis daerah operasi.


Insisi Pfannenstill dibuat di kulit menembus sampai peritoneum.
Membuka plika vesikouterina.
Membuat insisi curvilinear pada segmen bawah rahim.
Melahirkan bayi dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan, A/S 8/9, BB

2480 gram, PB 44 cm.


6. Plasenta previa totalis menutupi ostium uteri internum sampai pada korpus
depan.
7. Menutup uterus 1 lapis dengan vicryl 1-0.
8. Hemostasis
9. Bilateral tubal ligation dengan metode Pomeroy.
10. Peritonealisasi
11. Menutup dinding abdomen lapis demi lapis.
12. Menutup dengan kassa steril.
13. Operasi selesai
2.7. Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam


Ad sanationam : dubia ad bonam

2.8. Follow Up
Pada hari Rabu, 12 November 2014, pukul 08.00 WIB berlangsung SCTPP a/i plasenta
previa totalis + MOW pada G4P3(AH4)A0 oleh residen
Pada hari Rabu, 12 November, pukul 08.15 WIB lahir bayi perempuan, berat 2480
gram, panjang 44 cm, A/S 8/9
Instruksi post operasi:
1) Observasi tanda vital, perdarahan, kontraksi uterus
2) Mobilisasi bertahap
3) GV hari ke-3
4) Aff DC dalam 1x24 jam
5) Ceftriaxon 2x1 gr
6) RL 500cc+ 20 IU oksitosin dalam 8 jam selama 24 jam
7) Profenid supp 3x1

Hari
Kamis

S
ASI

O
(-), Tanda

13/11/14 Mobilisasi
blm

spontan

BAK

(-),

flatus

(-),

perdarahan
pervaginam (+)

SCTPP
MOW

N: 80x/mnt

HAP

post S: 36,2C

lepas DC, BAB

vital: P4A0 post Observasi

(+), TD:120/80 mmHg

nyeri luka operasi


(+),

+ vital,

tanda
keadaan

a/i umum, perdarahan,


e.c. nyeri luka operasi

PPT NH1

GV hari ke-3

RR: 20x/mnt

Hygiene

luka

Status generalis:

operasi

Mata : CA -/-, SI -/-

Ceftriaxon 2x1 gr

Thorax:

Profenid supp 3x1

Jantung:

p.r

S1-S2

reguler, murmur (-),

SF 1x1tab

gallop (-)
Paru: SN vesikuler
+/+,

ronkhi

-/-,

wheezing -/Abdomen:

supel,

BU (-)
Ekstremitas:

akral

hangat ++/++
Status obstetri:
TFU: 1 JBPST
Iv/u:

tenang,

perdarahan aktif (-)


Jumat

ASI

14/11/14 Mobilisasi

(+), Tanda

vital: P4A0 post Observasi keadaan

(+), TD:120/80 mmHg

nyeri luka operasi


(-), blm BAK (+),

N: 88x/mnt

SCTPP
MOW
HAP

+ umum, tanda vital,


a/i perdarahan,

nyeri

e.c.

BAB (-), flatus S: 37,2C


(+),

perdarahan

pervaginam

(+)

sedikit

PPT NH2

luka operasi

RR: 16x/mnt

GV hari ke-3

Status generalis:

Hygiene

luka

operasi

Mata : CA -/-, SI -/Thorax:


Jantung:

Ceftriaxon 2x1 gr

S1-S2

inj. IV

reguler, murmur (-),


gallop (-)

As

3x500 mg PO

Paru: SN vesikuler
+/+,

ronkhi

mefenamat

-/-,

SF 1x1 tab PO

wheezing -/Abdomen:

supel,

BU (-)
Ekstremitas:

akral

hangat ++/++
Status obstetri:
TFU: 1 JBPST
Iv/u:

tenang,

perdarahan aktif (-)


Lo: tertutup kassa,
rembesan (-)
15/11/14

ASI

(-), Tanda

Mobilisasi

(+), TD:120/80 mmHg

nyeri luka operasi


(+),

BAK(+),

BAB

(-), S: 36,7C

perdarahan
pervaginam

N: 80x/mnt

(+)

RR: 20x/mnt

vital: P4A0 post Observasi keadaan


SCTPP

+ umum, tanda vital,

MOW

a/i perdarahan,

HAP

e.c. luka operasi

PPT NH3

Cefadroxil
mg PO

10

nyeri

2x500

sedikit

Status generalis:

As.

Mata : CA -/-, SI -/-

Mefenamat

3x500 mg PO
SF 1x1 tab PO

Thorax:
Jantung:

S1-S2

GV hari ini

reguler, murmur (-),


gallop (-)
Paru: SN vesikuler
+/+,

ronkhi

-/-,

wheezing -/Abdomen:

supel,

BU (-)
Ekstremitas:

akral

hangat ++/++
Status obstetri:
TFU: 2 JBPST
Iv/u:

tenang,

perdarahan aktif (-)


Lo: tertutup kassa,
rembesan (-)

11

BAB III
ANALISA KASUS

3.1. Diagnosis
Anemia et causa hemoragik antepartum et causa plasenta previa totalis
pada G4P3(AH4)A0, hamil 36-37 minggu, JPKTH
Pasien mengaku sedang hamil 8 bulan dan mengeluhkan keluar darah segar dari
jalan lahir sejak 12 jam SMRS. Hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami
perdarahan antepartum yang didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada usia
kehamilan >24 minggu dan sebelum dimulainya persalinan. Perdarahan antepartum
dapat disebabkan oleh berbagai macam hal, tetapi yang paling sering menyebabkan
perdarahan antepartum adalah solusio plasenta dan plasenta previa.(3)
Perbedaan
Perdarahan
Palpasi abdomen
Presentasi janin

Denyut jantung janin

Solusio Plasenta
(+)
Nyeri tekan (+)
Bagian terbawah
tinggi
Berkurang

Plasenta Previa
(++)
Lunak, nyeri tekan (-)
masih Pada
presentasi
kepala
biasanya ditemukan kepala
sudah masuk PAP
Normal (biasanya)

Tabel 1. Perbedaan Solusio Plasenta dan Plasenta Previa


Anamnesis
Kasus
Usia kehamilan 36-37 minggu
Perdarahan dari jalan lahir
Tidak ada riwayat perdarahan sebelumnya
Etiologi: usia lanjut, multiparitas

Teori
Usia kehamilan >24 minggu
Perdarahan dari jalan lahir
Perdarahan berulang
Etiologi: usia lanjut, multiparitas, cacat
pada rahim, merokok, ukuran plasenta
yang besar

Tabel 2. Perbandingan Anamnesis Plasenta Previa pada Kasus dan Teori

12

Pemeriksaan Fisik
Kasus

Teori
Inspeksi
Tampak perdarahan aktif
Perdarahan pervaginam +/Konjungtiva anemis /
Konjungtiva anemis bila perdarahan
banyak
Palpasi
Leopold IV: traba 5/5 bagian di atas
Bagian terbawah janin biasanya belum
symphisis (kepala belum masuk PAP)
masuk PAP, apabila presentasi kepala,
biasanya kepala masih terapung diatas
pintu atas panggul
Tidak ada kelainan letak
Kelainan letak +/Inspekulo
Darah keluar dari ostium uteri eksternum Terdapat perdarahan dari ostium uteri
eksternum
Pemeriksaan Letak Plasenta secara Langsung
Tidak dilakukan
PDMO
Tabel 3. Perbandingan Pemeriksaan Fisik Plasenta Previa pada Kasus dan Teori
Pemeriksaan Penunjang
Kasus
USG transabdominal:
Plasenta di korpus anterior
menutupi ostium uteri internum

Teori
USG transabdominal :
meluas Plasenta letak rendah
Plasenta tampak menutupi os serviks
Plasenta letak fundus tapi meluas
menutupi os serviks

Tabel 4. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Plasenta Previa pada Kasus dan Teori
3.2. Manajemen
Pada pasien dengan perdarahan trimester ketiga, dua hal utama yang menjadi prinis
manajemen adalah:(4)
1. Perawatan di rumah sakit yang memadai, mampu menangani perdarahan
maternal serta memiliki fasilitas perinatal yang memadai; dan
2. Tidak dilakukan VT (vaginal toucher) sampai kemungkinan plasenta previa
disingkirkan.
Pada kasus ini, pasien telah mendapatkan penanganan yang tepat sampai tahap
rujukan. Bidan merujuk pasien ke rumah sakit yang lebih memadai untuk menangani

13

HAP (hemoragik antepartum) yang dialami oleh pasien. Diharapkan dengan


penanganan di rumah sakit, pasien bisa mendapatkan tatalaksana yang lebih baik,
sehingga memberikan hasil yang lebih memuaskan.(4)
Pada tahap selanjutnya, setelah sampai di rumah sakit, dilakukan penilaian secara
cepat dan cermat apakah terjadi tanda-tanda ancaman syok atau tidak, misalnya
kesadaran yang menurun, tekanan darah yang menurun (hipotensi), takikardi, nadi sulit
diraba, takipnea, oliguria sampai anuria, akral dingin dan lembab, dan tanda-tanda lain.
Segera dipasang jalur intravena untuk NaCl atau ringer laktat dan pemasangan DC
(dauer cathether). Pada pasien sudah terpasang jalur intravena dari bidan, sehingga
tidak perlu dipasang lagi. Transfusi darah diperlukan bila Hb <10 g/dL, sedangkan
pada pasien Hb masih 10,6 g/dL, sehinhgga tidak diperlukan transfusi darah. Tetapi
masih harus disiapkan darah untuk kemungkinan terjadinya perdarahan yang lebih
hebat. Untuk tahap selanjutanya, keadaan janin harus diobservasi dengan cermat.(4, 5)

Tabel 5. Tanda-Tanda dan Gejala Syok

Pada pasien, keadaan hemodinamiknya stabil. Maka segera dilakukan anmnesis


secara singkat dan pemeriksaan fisik abdomen, tinggi fundus uteri, dan pemantauan
denyut jantung janin. Setelahnya dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa
golongan darah, darah lengkap, serta status koagulasi. Pemeriksaan vagina hanya boleh
dilakukan setelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan, karena dengan VT pada
plasenta previa, ditakutkan terjadi perdarahan yang lebih hebat. Dan karena pada pasien
ini kemungkinan plasenta previa belum dapat disingkirkan, maka tidak dilakukan VT.

14

Setelah itu dilakukan USG untuk melihat di mana lokasi plasenta dan pada pemeriksaan
ternyata benar didapatkan adanya lokasi plasenta yang menutupi OUI sampai ke korpus
depan (PPT; plasenta previa totalis). Karena dengan USG transabdominal sudah jelas
tampak PPT, maka tidak lagi dilakukan USG transvaginal. Untuk penanganan
selanjutnya, ada tiga pilihan utama, yaitu:(5)

Terminasi segera
Teruskan persalinan sebagaimana mestinya
Terapi ekspektatif

Gambar 1. Algoritma Evaluasi Perdarahan pada Trimester Ketiga

Terminasi kehamilan dilakukan pada:(5)

15

Usia kehamilan cukup bulan;

Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi


kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); dan

Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa
memandang usia kehamilan.

Karena pada pasien ini didapatkan usia kehamilan 36-37 minggu, maka diputuskan
untuk dilakukan terminasi kehamilan tanpa dilakukan terapi ekspektatif terlebih dahulu.
Terapi ekspektatif dilakukan pada janin prematur yang belum mencapai usia 32-34
minggu. Pada pasien ini dipilih terminasi perabdominan (seksio sesarea) karena sampai
saat ini, seksio sesarea masih merupakan motode terminasi pilihan utama pada kasus
plasenta previa. Dengan dilakukannya seksio sesarea, kematian maternal maupun
perinatal dapat diminimalisir. Persalinan pervaginam hanya dilakukan pada plasenta
previa tipe marginalis dan janin presentasi kepala.(4)

3.3. Outcome
Sudah lahir bayi perempuan dengan berat 2480 gram, panjang 44 cm, A/S 8/9. Saat
ini ibu dan bayi dalam keadaan sehat dan sudah dipulangkan. Tidak ada masalah yang
berarti

pada ibu maupun bayi setelah dilakukannya seksio sesarea. Tidak ada

komplikasi yang terjadi akibat plasenta previa baik pada ibu maupun pada bayi.
Ibu dirawat selama 3 hari post partum, luka operasi baik, tidak ada tanda-tanda
infeksi luka operasi. Setelah ganti perban di hari ketiga pasien diperbolehkan pulang
dan kontrol di bidan atau puskesmas setelah 3 hari untuk ganti perban dengan edukasi
diet tinggi protein dan jaga hygiene luka operasi serta luka operasi tidak boleh basah.

16

BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

4.1. Perdarahan Antepartum


4.1.1. Definisi
Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari
jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan sebelum adanya
persalinan. (6, 7)

4.1.2. Epidemiologi
Lipitz dkk. (1991) meneliti 65 wanita secara berturutanyaitu hampir 1
persen dari pasien merekayang mengalami perdarahan uterus pada usia
kehamilan antara 14-26 minggu dan hampir seperempatnya mengalami solusio
plasenta atau plasenta previa.(1)
Kematian janin total termasuk abortus dan kematian perinatal adalah 32%.
Bahkan pada kehamilan setelah minggu ke-26 yang tidak disebabkan oleh
solusio plasenta maupun plasenta previa, Ajayi dkk. melaporkan prognosis yang
buruk pada sepertiga kasus. Oleh karena itu, harus dipertimbangkan juga untuk
melakukan pelahiran bagi wanita dengan kehamilan aterm yang mengalami
perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya.(1)

4.1.3. Etiologi
Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh robeknya sebagian plasenta
yang melekat di dekat kanalis servisis yang disebut dengan plasenta previa.
Selain itu, perdarahan juga dapat berasal dari robeknya plasenta yang terletak di
tempat lain di rongga uterus yang disebut dengan solusio plasenta. Walaupun
jarang, perdarahan juga dapat terjadi akibat insersi vilamentosa tali pusat

17

disertai ruptur dan perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat pecahnya
selaput ketuban atau yang disebut dengan vasa previa.(1)
Tetapi, sumber perdarahan yang terdapat di atas serviks tidak selalu
teridentifikasi. Pada keadaan ini, biasanya perdarahan dimulai dengan sedikit
atau tanpa gejala, kemudian berhenti, dan saat pelahiran tidak ditemukan adanya
kausa anatomis. Perdarahan tersebut hampir selalu disebabkan oleh robekan
marginal plasenta yang sedikit dan tidak meluas.(1)
Penyebab nonobstetrik perdarahan pada akhir kehamilan biasanya hanya
berupa bercak yang tidak meningkat dengan aktivitas, tidak terdapat kontraksi
uterus, dan diagnosis definitif biasanya dibuat dengan pemeriksaan spekulum,
Pap smear, kultur, atau kolposkopi. Hanya kanker stadium lanjut yang dikaitkan
dengan dengan prognosis maternal yang buruk. Laserasi vagina dan varises
mungkin perlu diperbaiki, tetapi memiliki prognosis yang baik. Kebanyakan
infeksi menyebabkan perdarahan yang jelas mudah ketika diobati dengan obat
yang

tepat.

Neoplasma

jinak

memerlukan

perawatan

sederhana

dan

prognosisnya baik.(4)

Tabel 6. Penyebab Perdarahan pada Trimester Ketiga

4.1.4. Tatalaksana Umum


Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada trimester
ketiga adalah:(4)

18

1. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir pada masa
kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit yang mampu
menangani perdarahan maternal dan perawatan perinatal yang memadai.
2. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai diagnosis
plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina atau rektal
sangat riskan dilakukan karena kemungkinan akan menyebabkan
perdarahan hebat yang tidak terkontrol.
Langkah pertama menghadapi setiap pasien dengan perdarahan yang
banyak adalah segera memberikan infus larutan garam fisiologik dan
kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus, serta memeriksa
kadar hemoglobin dan golongan darah.(2)
Langkah berikutnya adalah penyediaan darah segar yang senantiasa harus
disediakan berpapun kadar hemoglobin pasien mengingat perdarahan ulang atau
yang tersembunyi sewaktu-waktu bisa mengancam. Transfusi darah diberikan
bila kadar Hb <10 gram% karena pada pada perdarahan yang banyak, kadar Hb
baru nyata berkurang setelah beberapa jam kemudian.(2)
Bersamaan dengan langkah tersebut, perlu dipantau dari waktu ke waktu
tanda-tanda vital ibu hamil dan pemantauan kesejahteraan janin (fetal wellbeing), dianjurkan menggunakan KTG (kardiotokografi) agar lebih akurat
memantau keadaan janin. Kesempatan yang ada harus dipergunakan untuk
konfirmasi diagnosis, bila perlu dengan menggunakan peralatan yang ada
seperti USG atau MRI dan konsultasi dengan pihak terkait yang kompeten.
Semua personil dan fasilitas disiagakan jika tindakan operasi pada ibu dan
resusitasi janin sewaktu-waktu diperlukan.(2)
Pemeriksaan darah lengkap, termasuk pemeriksaan gangguan mekanisme
pembekuan darah perlu dilakukan terutama pada kasus yang dicurigai menderita
solusio plasenta, dan juga pada ruptura uteri. Komunikasi yang baik dan penuh
empati antarsesama petugas kesehatan dan dengan pihak keluarga pasien sangat
membantu dalam penanggulangan pasien yang memuaskan semua pihak dan
dalam mempersiapkan rekam medik dan mendapatkan informed consent.(2)

19

Perdarahan dengan Ancaman Syok Hipovolemik (Hemodinamik Tidak


Stabil)
Pengenalan awal syok hipovolemia sangat penting untuk dilakukan. Tanda
dan gejala syok hipovolemik diantaranya adalah pucat, kulit lembab, pingsan,
rasa haus, dyspnea, kelelahan, agitasi, anxietas, keningunan, penurunan tekanan
darah, takikardi, nadi sulit diraba, dan oliguria (lih. Tabel 5)
Pada ibu hamil yang sehat, mereka tetap dalam keadaan stabil sampai
kehilangan darah mencapai 1500 ml (25%). Apabila diberikan tatalaksana yang
adekuat, maka pasien akan mengalami perbaikan secara cepat.(4)
Pada pasein yang tidak stabil, harus segera dilakukan resusitasi ABCD
(airway, breathing, circulation, drugs) standar. Pastikan jalan napas pasien
bebas hambatan, gunakan goedel atau ETT (endotracheal tube). Posisikan
pasien

pada

posisi

Trendelenburg

dengan

menengadah,

yang

akan

memaksimalkan aliran balik vena dengan mencegah uterus yang berisi janin
menekan vena kava inferior. Kateter intravena berukuran besar (16 Gauge)
harus dipasang dan lakukan penggantian cairan dengan kristaloid atau koloid
volume ekspander. Pada kasus ini, D pada ABCD mengacu pada pengawasan
janin secara elektronik ketika ibu distabilisasi.(4, 8)
Nilai hematokrit awal mungkin dapat terlihat normaltapi bukan
merupakan nilai yang sesungguhnyasampai nilai sesungguhnya didapatkan
pada pasien dengan kehilangan darah yang cepat. Oleh karena itulah, evaluasi
klinis harus menjadi panduan utama dalam penanganan pasien dengan
perdarahan.(4)
Ketika didapatkan indikasi klinis, trnasfusi darah berupa whole blood atau
PRC (packed red cell) harus diberikan secara cepat. Ketika dipakai PRC, harus
diperhatikan terjadinya koagulopati dilusi. Setelah transfusi 4 unit PRC, panel
koagulasi dan kadar kalsium serta potasium harus dinilai dan terapi elektrolit
diberikan apabila diperlukan. Apabila terjadi kelebihan beban cairan, seperti
pada pasien preeklamsi, kryopresipitat dapat digunakan sebagai pengganti FFP
(fresh frozen plasma; plasma segar beku).(4)

20

Obat-obatan vasoaktif digunakan ketika ada efek farmakologis yang ingin


dicapai (misalnya untuk meningkatkan kontraktilitas miokardium) ketika
volume ekspander tidak tersedia atau ketika langkah-langkah lain yang
dilakukan tidak efektif. Bahkan, dalam kasus ini, walaupun keberhasilaannya
masih

dipertanyakan,

obat-obatan

dini

boleh

digunakan

hanya

bila

keuntungannya jelas melampaui potensi resiko mereka. Obat-obatan yang


paling sering digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 ml larutan NaCl
intravena, mulai 2-5 gr/kg/menit dan meningkat bertahap dari 5-10 gr/kg/menit
sampai 20-50 gr/kg/menit. Obat lain dapat digunakan berdasarkan pengalaman,
antara lain levarterenol bitartrat, isoproterenol, metarminol bitartrat, dan
fenilepinefrin. Dilakukan pemantauan tekanan darah bila diberikan obat-obatan
ini.(4, 8)

Perdarahan Tidak Darurat (Hemodinamik Stabil)


1. Anamnesis dan Pemeriksaan Abdomen
Setelah pasien dievaluasi dan ditemukan keadaan hemodinamiknya
stabil, penyebab perdarahan harus diidentifikasi dengan segera. Setelah
dilakukan anamnesis singkat, segera lakukan pemeriksaan abdomen
dan dilakukan USG di samping tempat tidur untuk mengevaluasi lokasi
plasenta dan status janin.(4)
Bila USG tidak tersedia, denyut jantung janin harus diperoleh dan
tinggi fundus ditandai di perut menggunakan pena. Hal ini dilakukan
untuk membantu dan menentukan usia kehamilan dan melihat apakah
uterus bertambah besar karena adanya solusio plasenta.(4)
Dilakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan ukuran janin,
presentasi, posisi, dan masuknya janin ke pintu atas panggul. Hal ini
penting untuk dilakukan untuk melihat apakah sudah terjadi
engagement yang baik atau belum. Ketika sudah terjadi engagement,
berarti kemungkinan plasenta previa totalis sudah dapat disingkirkan.
Abdomen juga dipalpasi untuk menilai kontraksi uterus dan tonus.
Status hemodinamik dapat berubah setelah penilaian awal dan karena
itu harus direevaluasi kembali.(4)
2. Pemeriksaan Laboratorium

21

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain pemeriksaan


golongan darah dan cross-match untuk 2-6 unit, bergantung status
hemodinamik pasien, hitung darah lengkap dengan nilai trombosit dan
status koagulaasi (waktu protrombin dan tromboplastin parsial). Ddimer atau produk pemecahan fibrin berguna ketika solusia plasenta
dicurigai terjadi. Ini adalah tes

yang paling sensitif untuk

mengkonfirmasi koagulopati. Namun, hal-hat tersebut hanyalah studi


kualitatif dan memberikan sedikit informasi mengenai seberapa
parahnya solusio plasenta.
3. Pemeriksaan Vagina
Setelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan, baik pemeriksaan
inspekulo maupun pemeriksaan vagina harus dilakukan untuk
mengevaluasi adakah penyebab nonobstetri atau persalinan.ketika
penyebab lain sudah disingkirkan, diagnosis solusio plasenta (termasuk
perdarahan sinus marginal) dapat dipikirkan sebagai diagnosis banding.
(4)

4. Pemeriksaan Ultrasound
Pemeriksaan ultrasound adalah pemeriksaan yang paling akurat untuk
mengkonfirmasi diagnosis plasenta previa. USG translabial atau
transvaginal dapat dengan aman dilakukan jika diagnosis tidak jelas
dari USG transabdominal. USG transvaginal adalah cara yang paling
akurat untuk mengevaluasi plasenta previa dan telah terbukti aman di
tangan yang berpengalaman. USG Doppler dengan aliran warna (color
flow Doppler) dapat meningkatkan sensitivitas.(4)
USG memiliki sensitivitas terbatas dalam mendiagnosis bekuan
retroplasenta (pada solusio plasenta) bahkan di tangan yang
berpengalaman. Namun, terkadang berguna untuk mendiagnosis
perdarahan yang tersembunyi.(4)
Evaluasi USG dilakukan selama persalinan jika memungkinkan.
Denyut jantung janin harus dipantau secara terus menerus secara
berkala. Penilaian cairan amnion dan konfirmasi usia janin diperoleh
pada saat pemeriksaan USG.(4)
5. Penanganan Perdarahan
Pada tahap ini, temuan mengenai status ibu, janin, dan plasenta, serta
evaluasi kerja harus dikombinasikan untuk menegakkan diagnosis dan
perencanaan. Tiga pilihan perencanaan umum adalah terminasi segera,
22

teruskan proses persalinan, atau terapi ekspektif, tergantung dari


diagnosis yang ditegakkan (lih. Gambar 1).(4)
Jika janin belum matur, pasien diberikan terapi seperti biasanya,
kecuali

jika

terdapat

komplikasi

(misalnya

perdarahan

yang

berkelanjutan, penurunan keadaan janin, ketuban pecah spontan). Pada


90% kasus, perdarahan pada trimester ketiga mereda dalam 24 jam.
Jika pada pemeriksaan ditemukan letak implantasi plasenta tinggu dan
perdarahan berhenti, pemeriksaan vagina ulang diindikasikan untuk
menyingkirkan penyebab perdarahan nonobstetrik.(4)

4.2. Plasenta Previa


4.2.1. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium
uteri internum.(2)

4.2.2. Epidemiologi
Plasenta previa ditemukan pada 1 dari 200 kelahiran, tetapi hanya 20%
yang berupa plasenta previa lengkap (plasenta menutupi seluruh serviks). Di
antara multipara, insidensinya lebih tinggi yaitu 1 diantara 20 kelahiran.(4)

4.2.3. Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan letaknya:(2)
a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi
seluruh ostium uteri internum.
b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri
internum.
c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir
ostium uteri internum.
d. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih
kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

23

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan


fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya,
plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi
plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm.(1)

Gambar 2. Klasifikasi Plasenta Previa Berdasarkan Letaknya


(1) plasenta letak rendah; (2) tipe marginal; (3) tipe parsial; (4) tipe totalis
Klasifikasi plasenta previa berdasarkan derajatnya:(3)
a. Derajat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta berinsersi
sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir
pembukaan.
b. Derajat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir
pembukaan (ostium uteri internum).
c. Derajat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi ostium waktu
tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.
d. Derajat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi seluruh ostium
pada pembukaan hampir lengkap.

Tabel 7. Klasifikasi Plasenta Previa berdasarkan Derajat Penutupan OUI

4.2.4. Etiologi

24

Usia lanjut
Usia ibu yang lanjut meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa.
Pada lebih dari 169.000 pelahiran di Parkland Hospital dari tahun 19981999, insiden plasenta previa meningkat secara bermakna di setiap
kelompok usia. Pada kedua ujung, insidennya adalah 1 dari 1500 untuk
wanita usia 19 tahun dan 1 dari 100 untuk wanita berusia > 35 tahun.
Frederiksen dkk. (1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa
meningkat dari 0,3% pada tahun 1976 menjadi 0,7% pada tahun 1997.
Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya
populasi obstetris ke arah yang lebih tua.(1)

Gambar 3. Grafik Insiden Plasena Previa

Multiparitas
Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan terjadinya plasenta previa.
Salah satu teori yang ada mengemukakan bahwa vaskularisasi desidua
yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan
yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa. Dalam sebuah studi
terhadap 314 wanita para 5 atau lebih, Babinski dkk. (1999) melaporkan
bahwa insiden plasenta previa adalah 2,2 persen dan meningkat drastis
dibandingkan dengan insiden pada wanita dengan para yang lebih
rendah. Pada lebih dari169.000 wanita di Parkland Hospital, insidennya

untuk wanita para 3 atau lebih adalah 1 dari 175.(1, 2)


Cacat pada uterus
Cacat pada uterus karena bekas bedah sesar, kerokan, miomektomi, dan
sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di

25

endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai sebagai faktor


resiko terjadinya plasenta previa. Cacat bekas bedah sesar berperan
menaikkan insiden dua sampai tiga kali. Nielsen dkk (1989)
mendapatkan peningkatan insiden plasenta previa lima kali lipat pada
wanita Swedia dengan riwayat seksio sesarea. Di Parkland, insiden ini
meningkat dua kali lipat dari 1 di antara 400 menjadi 1 diantara 200 pada
riwayat seksio sesarea minimal satu kali. Miller dkk. (1996), dari
150.000 lebih pelahiran di Los Angeles County Womens Hospital,
menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta previa pada wanita
dengan riwayat seksio sesarea. Insiden ini meningkat seiring dengan
jumlah seksio sesarea yang pernah dijalaniangkanya 1,9 persen pada
riwayat seksio sesarea dua kali dan 4,1 persen pada riwayat seksio tiga

kali atau lebih.(1)


Merokok
Pada perempuan perokok, dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi
dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran
rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya
kompensasi.(1, 2)

Ukuran plasenta yang besar


Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan
eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar
ke segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh
ostium uteri internum.(2)

4.2.5. Patofisiolgi
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan
mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbentuknya segmen bawah rahim,
tapak plasenta akan mulai mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui, tapak
plasenta terbentuk dari jaringan maternal, yaitu bagian desidua basalis yang
tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi
segmen bawah rahim, maka plasemnta yang berimplantasi di situ sedikit banyak
akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta.(2)

26

Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka


(dilatasi), ada bagian tapak plasenta terlepas. Pada tempat laserasi itu akan
terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan
intervilus plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim
itu, perdarahan pada plasenta previa berapapun pasti akan terjadi (unavoidable
bleeding), perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh
karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat
karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibatnya
pembuluh darah pada tempat itu tidak akan terttutup dengan sempurna.
Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan, kecuali jika ada laserasi
mengenai sinus yang besar dari plasenta, maka masa perdarahan akan
berlangsung lebih banyak dan lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah
rahim itu berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan
mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah terjadi perdarahan berulang tanpa
suatu sebab lainnya.(2)
Darah yang keluar berwarna merah segar, tanpa rasa nyeri (painless). Pada
plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum, perdarahan terjadi lebih
awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu
pada bagian terbawah, yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada
plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu
mendekati atau waktu persalinan dimulai.(2)
Perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung lebih banyak pada
perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mnecegah syok, hal tersebut perlu
dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di
bawah 30 minggu, tetapi lebih dari separuh kejadiannya terjadi pada usia
kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung teempat perdarahhan terletak dekat
dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar
rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak
jaringan yang lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi
maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta
previa.(2)

27

Hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah dinding segmen baawah rahim
yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya
plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta
akreta dan inkreta, bahkan perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai
menembus ke buli-buli den rektum bersamaan dengan terjadinya plasenta
previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang
sebelumnya pernah menjalani bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks
yang rapuh mudah robek dan oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di
sana, kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan paska
persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga persalinan plasenta
akan sukar melepas dengan sempurna (terjadi retensi plasenta), atau setelah uri
lepas, karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik,
maka terjadi perdarahan.(1, 2)

4.2.6. Manifestasi Klinis


Hal yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan yang tidak
nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau
setelahnya. Namun, beberapa jenis abortus dapat terjadi akibat lokasi abnormal
plasenta yang sedang berkembang tersebut. Perdarahan dari plasenta previa
sering muncul tanpa peringatan, terjadi tanpa disertai nyeri pada wanita yang
riwayat pranatalnya tampak normal. Untungnya, perdarahan awal jarang
sedemikian deras sehingga menimbulkan kematian. Perdarahan ini biasanya
berhenti spontan, namun kemudian kambuh. Pada sebagian kasus, terutama
pada mereka yang plasentanya tertanam dekat tapi tidak menutupi os serviks,
perdarahan mungkin belum terjadi sampai persalinan dimulai; perdarahan ini
dapat bervariasi dari ringan sampai berat dan secara klinis dapat menyerupai
solusio plasenta.(1)
Penyebab perdarahan perlu ditekanakan kembali. Apabila plasenta terletak
di atas os interna, pembentukan segmen bawah uterus dan pembukaan os interna
akan menyebabkan terobeknya plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan

28

diperparah oleh ketidakmampuan serat miometrium pada segmen bawah uterus


berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang robek.(1)
Perdarahan dari tempat implantasi palsenta di segmen bawah uterus dapat
berlanjut setelah plasenta dilahirkan karena segmen bawah uterus lebih rentan
mengalami gangguan kotraksi daripada korpus uterus. Perdarahan juga dapat
terjadi akibat laserasi serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh, terutama
setelah pengeluaran plasenta yang agak melekat secara manual.(1)

4.2.7. Pemeriksaan Penunjang

USG (ultrasonography)
Metode paling sederhana, tepat dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta
adalah dengan USG transabdominal. Menurut Lsing (1996), rata-rata
tingkat akurasinya adalah sekitar 96%, dan angka setinggi 98% pernah
dicapai. Hasil positif palsu sering disebabkan oleh karena adanya distensi
kandung kemih. Karena itu USG pada kasus yang tampaknya positif harus
diulang setelah kandung kemih dikososngkan. Sumber kesalahan yang
jarang adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di
fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas
sampai ke os interna serviks.(1)
Pemakaian USG transvaginal telah secara nyata menyemprnakan tingkat
ketepatan diagnosa plasenta previa. Fraine dkk. (1988) mampu melakukan
visualisasi ke os interna serviks pada semua kasus dengan teknik
transvaginal,

berbeda

dengan

transabdominal. Leerentveld

hanya

70%

pada

penggunaan

mempelajari 100 wanita yang dicurigai

mengalami plasenta previa dan mereka melaporkan nilai prediksi positif


sebesar 93% dan nilai prediksi negatif 98% untuk USG transvaginal. Tan
dkk. melaporkan akurasi yang lebih rendah dengan teknik ini. Dalam studistudi yang membandingkan USG transabdominal dan transvaginal, Smith
dkk. dan Taipale dkk. mendapatkan bahwa teknik transvaginal lebih
superior. Sekarang, sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG
transabdominal plasenta letak rendah atau tampak menutupi os serviks
diperlukan konfirmasi dengan USG transvaginal.(1)

29

Gambar 4. USG Plasena Previa

MRI (magnetic resonance imaging)


Sejumlah peneliti menggunakan MRI untuk memvisualisasikan kelainan
plasenta, termasuk plasenta previa. Kay dan Spritzer mendiskusikan
berbagai aspek positif teknologi ini. Kecil kemungkinan bahwa dalam
waktu dekat teknologi ini akan menggantikan USG untuk mengevaluasi
rutin.(1)

4.2.8. Diagnosis
1. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 24 minggu, tanpa rasa nyeri,
tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya,
terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari
anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.(1)
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan luar
Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam:


banyak, sedikit, dan darah beku; dan

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat atau anemis.

Palpasi

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas


panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung

30

diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar


didorong ke dalam pintu atas panggul.

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang


atau letak sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih


rendah.

Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal perdarahan apakah
dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina.
Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya
plasenta previa dapat dicurigai.

Pemeriksaan letak plasenta


Pemeriksaan .Langsung
Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis,
kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan
jaringan plasenta teraba.
Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan
kecuali bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan
segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena
pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan
perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan
bila semua syarat terpenuhi, yaitu :
Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi
telah siap;
Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram) dan
in partu; atau
Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital
mayor (misalnya anensefali).
Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh
melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

3. Pemeriksaan Penunjang
31

USG dilakukan untuk menentukan letak plasenta. USG dapat dilakukan


secara transabdominal maupun transvaginal.(1)

4.2.9. Tatalaksana
Tatalaksana Umum(5)

Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum tersedia


kesiapan untuk seksio sesarea. Pemeriksaan inspekulo dilakukan secara
hati-hati, untuk menentukan sumber perdarahan;

Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan intravena (NaCl


0,9% atau Ringer Laktat); dan

Lakukan penilaian jumlah perdarahan.

Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan seksio


sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan.

Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup tetapi


prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif.

Tatalaksana Khusus
Terapi Konservatif(4, 5)
Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan
secara non-invasif.

Terapi ekspektatif
Perdarahan pada plasenta previa dapat terjadi sebelum paru-paru janin
matang. Dalam kasus ini, kelangsungan hidup janin di intrauterine
dapat tetap dipertahankan dengan terapi ekspektatif. Pada awal
kehamilan, diperlukan transfusi untuk menggantikan kehilangan darah
serta terapi tokolitik untuk mencegah terjadinya persalinan prematur,
hingga kehamilan mencapai usia 32-34 minggu. Setelah 34 minggu,
manfaat pematangan harus dipertimbangkan terhadap terjadinya resiko
perdarahan yang lebih besar. Selain itu penting juga untuk
dipertimbangkan resiko terjadinya perdarahan kembali yang disertai

32

dengan retardasi pertumbuhan janin intrauterine. Sebagian besar kasus


plasenta previasekitar 75%dilakukan terminasi kehamilan pada
usia 36-40 minggu.
Syarat terapi ekspektatif:

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian


berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik;

Belum ada tanda inpartu; dan

Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal).

Janin masih hidup dan kondisi janin baik;

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis;

Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta;

Berikan tokolitik bila ada kontraksi:

MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam; atau

Nifedipin 3 x 20 mg/hari
Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 2x12 mg
IM dalam 24 jam atau deksametason 6 mg/12 jam IV atau IM
diberkan sebanyak 4 kali dalam 48 jam untuk pematangan paru
janin bila usia kehamilan antara 24-34 minggu.

Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60
mg selama 1 bulan;

Pastikan tersedianya sarana transfusi; dan

Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih


lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah
sakit jika terjadi perdarahan.

Terapi Aktif(5)

Rencanakan terminasi kehamilan jika:

Usia kehamilan cukup bulan;

Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi


kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); dan

Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif


tanpa memandang usia kehamilan.
33

Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat sedikit, dan


presentasi kepala, maka dapat dilakukan pemecahan selaput ketuban
dan persalinan pervaginam masih dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan
dengan seksio sesarea;

Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan terjadi perdarahan


dari tempat plasenta:

Jahit lokasi perdarahan dengan benang;

Pasang infus oksitosin 10 unitin 500 ml cairan IV (NaCl 0,9% atau


Ringer Laktat) dengan kecepatan 60 tetes/menit; dan

Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan penanganan


yang sesuai, seperti ligasi arteri dan histerektomi.

Terminasi Kehamilan pada Plasenta Previa

Seksio sesarea
Seksio sesarea adalah metode persalinan pilihan utama pada
plasenta previa. Operasi sesar telah terbukti telah menjadi faktor
terpenting dalam menurunkan angka kematian maternal dan
perinatal.(4)
Jika memungkinkan, syok hipovolemik harus diperbaiki dengan
cairan intravena dan darah terlebih dahulu sebelum operasi dimulai.
Hal tersebut dilakukan bukan hanya akan melindungi ibu, tetapi
keadaan janin juga akan membaik lebih cepat di dalam rahim
daripada jika dilahirkan dalam keadaan ibu yang masih syok.(4)
Pemilihan teknik operasi sangat penting karena lokasi plasenta dan
perkembangan segmen bawah rahim. Jika sayatan melewati tempat
implantasi plasenta, ada kemungkinan besar bahwa janin akan
kehilangan sejumlah besar darah, bahkan mungkin membutuhkan
transfusi berikutnya. Dengan implantasi di posterior plasenta,
sayatan melintang melintang letak rendah mungkin lebih baik jika
segmen bawah rahim berkembang dengan baik. Jika tidak, sayatan
klasik mungkin diperlukan untuk menghindari sayatan melalui
plasenta. Harus dilakukan persiapan untuk perawatan dan resusitasi

34

bayi juka diperlukan. Selain itu, kemungkinan kehilangan darah


harus dipantau pada bayi bila plasenta telah disayat.(4)
Dalam persentase kecil kasus, hemostasis di tapak plasenta tidak
memuaskan karena kontraksi yang buruk di segmen bawah rahim.
Jahitan matras atau packing mungkin diperlukan diamping
pemberian
ditemukan

oksitosin,
plasenta

prostaglandin,
akreta

ditemukan,

metilergonovine.
hemostasis

Jika

mungkin

diperlukan histerektomi total. Infeksi nifas dan anemia adalah


komplikasi paska operasi yang paling mungkin.(4)
Spontan
Persalinan spontan biasanya dilakukan pada psien yang mengalami
plasenta previa tipe marginal dan presentasi kepala. Apabila dipilih
persalinan pervaginam, selaput ketuban harus dipecahkan terlebih
dahulu untuk merangsang terjadinya persalinan (sebaiknya tidak
diberikan oksitosin seblum selaput ketuban dipecahkan, karena akan
menyebabkan perdarahan lebih lanjut). Dorongan dari bagian kepala
janin pada tepi plasenta biasanya akan mengurangi perdarahan
seiring dengan majunya persalinan.(4)
Karena adanya kemungkinan terjadi hipoksemi pada janin akibat
pemisahan plasenta maupun penekanan pada tali pusat karena
dorongan dari kepala janin saat terjadi penurunan kepala, maka
penting untuk dilakukan pemantauan janin terus menerus. Dan jika
terdapat abnormalitas DJJ, maka harus segera dilakukan seksio
sesarea, kecuali bila pengeluaran janin sudah dekat.(4)

4.2.10. Komplikasi
Maternal
1. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara ritmik,
maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat
berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak
dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia, bahkan syok.(2)
2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan

35

kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai


ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan
bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang
perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam
miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal
plasenta megalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian
terjadi retensio plasenta pada bagian plasenta yang sudah terlepas
timbulah perdarahan dalam kala III. Komplikasi ini lebih sering terjadi
pada uterus yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta
terjadi 10% - 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea satu kali,
naik menjadi 60%- 65% bila telah seksio sesarea tiga kali.(2)
3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah
sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak.
Oleh karena itu, harus sangat berhati-hati pada semua tindakan manual
di tempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi
pada segmen bawah rahim ataupun mengeluarkan pasenta dengan
tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi
perdarahan yang banyak yang tidak terendali dengan cara-cara yang
lebih sederhana, seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteri
uterina, ligasi arteri ovarika, pemasangan tampon, atau ligasi arteri
hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan
keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua
tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta
previa.(2)

Fetal
Kelahiran preterm terjadi pada 46%-60% pada janin dengan ibu yang
mengalami plasenta previa dan merupakan komplikasi utama pada neonatus.
Komplikasi lain pada janin dengan ibu yang mengalami plasenta previa adalah
anomali kongenital, respiratory distress syndrome, dan anemia. Kehilangan
darah dini atau kronis, perdarahan janin akut dapat terjadi selama dilakukannya
seksio sesarea ketika plasenta previa yang terletak di anterior terkena.(8)

36

4.2.11. Prognosis
Telah terjadi penurunan mencolok angka kematian ibu akibat plasenta
previa, suatu kecenderungan yang dimulai pada tahun 1927 saat Bill
menyarankan transfusi yang memadai dan seksio sesarea. Di Amerika terjadi
penurunan mortalitas maternal dari 1% menjadi 0,2%.(1, 8)
Sejak tahun 1945, saat Macafee dan Johnson secara terpisah menyarankan
terapi ekspektatif untuk pasien yang jauh dari aterm. Tercatat bahwa mortalitas
perinatal di Amerika mengalami perbaikan dibanding sebelum dilakukannya
penatalaksanaan yang memadai. Dengan dilakukannya penatalaksanaan terkini,
mortalitas perinatal yang awalnya 15% (atau sekitar 10 kali dibandingkan
kehamilan normal), menjadi 10%. Tetapi, walaupun separuh wanita memiliki
kehamilan mendekati aterm saat perdarahan pertama kali terjadi, persalinan
prematur masih menimbulkan masalah besar bagi sisanya, karena tidak semua
wanita dengan plasenta previa dan janin prematur dapat menjalani
penatalaksanaan menunggu.(1, 8)
Sekitar 70% pasien denga plasenta previa paling tidak mengalami satu kali
episode perdarahan. Hal ini tidak berkaitan dengan derajat plasenta previa yang
terjadi antara yang mengalami perdarahan dan yang tidak mengalami
perdarahan. Tidak ada yang dapat memprediksi mengenai siapa yang akan
mengalami perdarahan dan mana yang tidak. Perdarahan yang terjadi
menyebabkan pengakan diagnosis dini dan pengeluaran janin dini juga
(biasanya 1 minggu). Seksio sesari emergensi sering dilakukan pada wanita
yang mengalami perdarahan.(8)

37

BAB V
PENUTUP

Pada kasus perdarahan pada kehamilan trimester ketiga penting untuk dilakukan
pengenalan dini agar dapat segera diberikan tatalaksana sebelum terjadinya komplikasi lebih
lanjut, seperti syok sampai dengan kematian. Dalam managemen perdarahan antepartum, hal
yang penting untuk digarisbawahi adalah ebelum diagnosis plasenta previa sebagai penyebab
dari HAP disingkirkan, tidak boleh dilakukan VT karena ditakutkan terjadi perdarahan hebat
akibat segmen plasenta yang menutupi OUI tersentuh oleh tangan. Apabila sudah terjadi
ancaman syok, maka penting untuk segera dilakukan penanganan syok yang adekuat.
Pada kasus ini, ibu baru datang setelah mengalami perdarahan selama 12 jam dan selama
di bidan, ibu mengaku bahwa dilakukan dua kali pemeriksaan dalam. Seharusnya hal ini tidak
boleh dilakukan, karena jelas diagnosis plasenta previa belum dapat disingkirkan dan pasien
dirujuk ke RSUD Karawang dengan plasenta previa. Untung saja perdarahan yang dialami
ibu tidak menyebabkan Hb turun mencolok dan usia kehamilan ibu sudah mendekati aterm
(36-37 minggu), sehingga dapat dilakukan terminasi dengan aman dan hasil akhirnya, baik
ibu maupun bayi tidak ada masalah.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GF. Persalinan Normal. In: Profitasari, Hartanto H, Suyono YJ, Yusna D,
Kosasih AA, Prawika J, et al, Editors. Obstetri williams vol 1. 21 st ed. Jakarta: EGC;
2005. p. 686-7, 698-703
2. Prawirohardjo S. Ilmu kandungan. In: Saifuddin AB, Rachimhadi T, Wiknjosastro
GH, Editors. 2nd ed. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 493502
3. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Obstetrics and gynaecology: antepartum
hemorrhage. 1st ed. Edinbuegh: Churchill Livingstone; 2003. p. 36
4. Deherney AH, Nathan L, Goodwin TM. Current diagnosis and treatments in obstetrics
and gynecology: the course and conduct of normallabor and delivery. 10 th ed. New
York: McGraw Hill; 2007
5. Kementrian Kasehatan Republik Indonesia. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di
fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. 1st ed. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2013.
p. 96-8
6. Hanretty KP. Obstetrics illustrated: vaginal bleeding in pregnancy. 6 th ed. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 2003. p. 186-7
7. Chamberlain G, Morgan M. ABS of antenatal care: antepartum hemorrhage. 4 th ed.
London: BMJ Publishing Group; 2002. p. 61-4
8. Pernoll ML. Benson & Pernolls handbook of obstetrics and gynecology: late
pregnancy complication. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 325-9, 334-40

39