Anda di halaman 1dari 28

PRESENTASI KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 1 TAHUN DENGAN


KONTRAKTUR DIGITI III-V MANUS DEXTRA
Periode : 6-11 Juli 2015

Oleh:
Nur Alfiani G99122087
Pembimbing:

Oleh:
Dessy Puteri H.

G99141086

Pembimbing:
dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
I.

II.

Identitas Pasien
Nama

: An. Z

Umur

: 1 Tahun 3 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Ngancar Pitu, Ngawi, Jawa Timur

Tanggal Masuk

: 8 Juli 2015

Tanggal Periksa

: 10 Juli 2015

Status Pembayaran

: BPJS

Keluhan Utama
Jari tangan kanan sulit untuk diluruskan

III.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan jari tengah hingga kelingking sulit untuk diluruskan,
apabila dipaksa untuk diluruskan pasien merasa sakit. Ibu pasien mengaku
sebelum jari tengah sampai kelingking tangan kanan sulit diluruskan, 6 bulan
yang lalu pasien pernah mengalami luka bakar akibat terkena bara api pada
tangan kanan. Setelah luka sembuh lama kelamaan pasien sulit untuk
meluruskan jari tangan kanannya.
Pasien kemudian dibawa ke RSUD Ngawi, karena di RSUD Ngawi tidak ada
ahli bedah plastic pasien dirujuk ke RSDM dengan diagnosis rujukan
kontraktur digiti III-V manus dekstra.

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat operasi
Riwayat Trauma

: disangkal
: luka bakar, 6 bulan yang lalu

V.

VI.

Riwayat Perawatan

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama orang tua serta kakeknya. Pasien berobat di RSUD
Dr.Moewardi dengan fasilitas BPJS

VII.

Riwayat Nutrisi
Pasien makan dan minum teratur, pasien mau makan sayur-sayuran serta
buah-buahan. Lauk yang dimakan pasien juga bervariasi

B. PEMERIKSAAN FISIK
I.

Primary Survey
a. Airway

: bebas

b. Breathing

: spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit

c. Circulation

: nadi 84 x/menit

d. Disability

: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3

mm)
e. Exposure
II.

: suhu 36,6C

Secondary Survey
a. Keadaan umum

: pasien sakit ringan, gizi kesan baik.

b. Kepala

: mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis.

c.Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek


cahaya (+/+), diplopia (-/-).
d. Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan

mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-).


e.Hidung

: bentuk asimetris, napas cuping

hidung(-), sekret(-), keluar darah (-).


f. Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-),

maloklusi (-).
g. Leher

pembesaran

tiroid

(-),

pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP


tidak meningkat.
h. Thorak

bentuk

normochest,

ketertinggalan gerak (-).


i. Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,


bising (-).

j. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri,


nyeri tekan (-/-).

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal,


suara tambahan (-/-).

k. Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

l. Genitourinaria

: BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),


nyeri BAK (-).
m. Muskuloskletal

: nyeri (+) pada anggota

gerak atas sebelah kanan,

ROM terbatas pada

anggota gerak atas sebelah kanan.


n. Ekstremitas
Akral dingin
-

Oedema
_
_

Jejas
+
-

_
_

III. Status Lokalis


Regio Manus Dekstra
Look
Feel
Move

: Tampak kontraktur pada digiti III-V


: Nyeri bila digerakkan (+)
: ROM aktif dan pasif terbatas.

C. DIAGNOSIS
Kontraktur digiti III-V manus dextra
D. PLANNING
1. Pro Release kontraktur.
2. Intramedullary pinning
3. Tutup defek bertahap

_
_

BAB II
JAWABAN UJIAN
1. ANAMNESIS
Anamnesis dapat dilakukan langsung dengan pasien atau dengan orang yang
melihat langsung kejadian yang dialami pasien, yang harus ditanyakan dalam
anamnesis pasien-pasien yang mengalami kontraktur antara lain:
a. Apakah penyebab pasien mengalami kontraktur?
i.

Luka bakar.

ii.

Trauma benda tajam

iii.

Penyakit sendi

iv.

Imobilisasi eksternal.

v.

Kelainan neurologis

vi.

Kecelakaan olahraga.

vii.

Perkelahian.

b. Dimana kejadiannya? Sudah berapa lama pasien mengalami kejadian


tersebut?
c.

Apakah penanganan yang dilakukan setelah pasien mengalami hal tersebut?

d.

Apakah pengaruh kontraktur terhadap aktivitas pasien sehari-hari?

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi secara teliti untuk mencari adanya:
i.

Deformitas,

ii.

Laserasi,

iii.

Edema

iv.

Keloid

b. Palpasi untuk mengetahui kelainan pada tulang dan jaringan pada tangan.
i.

Palpasi untuk kelainan tulang phalang dan metacarpal.

ii.

Palpasi antebrachii untuk meraba vaskularisasi dari manus

iii.

Palpasi untuk mengetahui keadaan tendon pada antebrachii dan


metacarpal
c. Movement
i.

Melakukan Finkelstein test untuk mengetahui adanya tenosinovitis


tendo abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis.

ii.

Melakukan test Froments sign kelemahan otot adduktor


policis karena kelumpuhan nervus ulnaris
Melakukan Intrinsic-plus test untuk mengidentifikasi pemendekan
otot-otot intrinsik tangan.
Melakukan Phalen test untuk mengetahui adanya keterbatasan dari
fleksi wrist joint

iii.
iv.

3. DIAGNOSIS DAN DIFFERENSIAL DIAGNOSIS


Diagnosis pada pasien di atas kontraktur digiti III dan raw surface digiti
II post release kontraktur.
4. PEMERIKSAAN

PENUNJANG

DAN

PENILAIAN

HASIL

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan

laboratorium

menganalisa

jumlah

sel

adalah
darah

pemeriksaan
(eritrosit,

laboratorium

leukosit,

untuk

trombosit,

dan

hemoglobin), hematokrit, protrombin time, partial tromboplastin time, ion


(natrium, klorida), Albumin, dan golongan darah.
Angka rujukan normal untuk hasil pemeriksaan di atas adalah:
Hb

: 12-15 g/dL

Natrium

: 135-145 mEq/L

AE

: 4,2-6,2. 103/L

Kalium

AL

: 4-11.103/L

Klorida

: 95-105 mEq/L

AT

: 150-350.103/L

Kreatinin

: 0,5-1,5 mg/dL

Hct

: 38-51%

GDS

: < 200 mg/dL

PT

: 11-14 detik

Albumin

: 3-5,5 g/dL

APTT

: 20-40 detik

3,1-4,3

mEq/L

b. Pemeriksaan Radiologi
i.

Rontgen
Sinar X dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena
penyempitan ruang sendi yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat
dan kontraksi, dilakukan juga pemeriksaaan fisik yang melibatkan tes

ii.

fisik dan manual untuk menguji gerakan sendi.


USG
USG merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk kontraktur,
terutama kontraktur Dupuytren. USG menghasilkan gambaran posisi
antara tulang, arteri, dan nodul. Selain itu, dari USG juga didapatkan
perbedaan echo struktur nodul dan jaringan sekitar. Early nodule pada
kontraktur Dupuytren terlihat lebih hpoechoic dibanding dengan tendon.
Sedangkan nodul yang telah lama terlihat isoechoic atau hiperechoic.

5. RENCANA PENATALAKSANAAN
Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah
pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan
untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik
dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan
dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah
kontraktur sendi yang rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara
konservatif dan operatif.
Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis skar vertical
dengan garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa
penanganan primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar
kontraktur dengan menggrafting pasien secepat mungkin. Pada beberapa kasus
pedicle flap atau free flap secara primer dapat digunakan untuk menengani
defek dan mencegah kontraktur. Terapi pilihan untuk skar kontraktur adalah
scar revision dikombinasi dengan prosedur bedah lainnya, sesuai dengan
8

lokasi, luas dan bentuk kontraktur. Sebagai contoh, Z-plasti dapat langsung
mengurangi skar dan mengurangi skin tension. Bila skar kontraktur
kemungkinan menyebabkan retriksi ruang gerak, skin grafting atau flap
diindikasikan untuk menutup defek jaringan. Perluasan jaringan dapat
digunakan akhir-akhir ini dengan berbagai bentuk dan volume sebagai prosedur
sekunder untuk merekonstruksi defek. Perluasan jaringan tidak digunakan
sebagai penutupan primer pada luka terbuka. Pada kontraksi yang parah, skin
graft tetap memberikan hasil yang baik sebagai myocutaneus atau
fasciocutaneus axial flap. Merupakan pilihan dokter bedah untuk menggunakan
metode mana yang akan digunakan.
6. EDUKASI, PENYULUHAN, DAN PENCEGAHAN SEKUNDER
Edukasi, penyuluhan, dan pencegahan sekunder yangdapat dilakukan
adalah

dengan

menyarankan

agar

menghindari

hal-hal

yang

dapat

menyebabkan kontraktur, yaitu :


a. Menggunakan pengaman saat bekerja dengan api atau zat kimia yang
bersifat korosif
b. Meningkatkan keamanan terhadap alat-alat yang dapat menimbulkan luka
bakar.
c. Menghindarkan anak-anak dari benda-benda yang dapat menyebabkan
luka bakar.
d. Memberi edukasi pada anak tentang penggunaan alat-alat yang berisiko
menyebabkan luka .

BAB III
TINJUAN PUSTAKA
9

A. PENDAHULUAN
Kontraktur dapat terjadi pada setiap sendi pada tubuh. Gangguan
fungsi persendian ini mungkin sebagai hasil dari immobolisasi yang
disebabkan trauma atau penyakit., cedera saraf seperti kerusakan pada
medulla spinalis dan stroke, atau penyakit otot, tendon ataupun ligamentum.
Keadaan ini tentunya akan sangat merugikan dikemudian hari bagi penderita
kontraktur

sendi

karena

adanya

keterbatasan

gerakan

yang

akan

mengakibatkan ketidakmampuan fisik dalam melakukan aktivitas maupun


rasa tidak nyaman karena posisi statis yang terus menerus dirasakan. Dengan
kemajuan ilmu kedokteraan sekarang, penyebab berkurangnya ruang gerak
akibat kontraktur dapat dikurangi secara efektif.
Kontraksi merupakan suatu proses yang normal pada proses
penyembuhan luka, sedangkan kontraktur merupakan suatu keadaan patologis
tingkat akhir dari suatu kontraksi. Umumnya kontraktur terjadi apabila
pembentukan sikatrik berlebihan dari proses penyembuhan luka Penyebab
utama kontraktur adalah tidak ada atau kurangnya mobilisasi sendi akibat
suatu keadaan antara lain imbalance kekuatan otot, penyakit neuromuskular,
penyakit degenerasi, luka bakar, luka trauma yang luas, inflamasi, penyakit
kongenital, ankilosis dan nyeri. Banyaknya kasus penderita yang mengalami
kontraktur dikarenakan kurangnya disiplin penderita sendiri untuk sedini
mungkin melakukan mobilisasi dan kurangnya pengetahuan tenaga medis
untuk memberikan terapi pengegahan, seperti perawatan luka, pencegahan
infeksi, proper positioning dan mencegah immobilisasi yang lama. Efek
kontraktur

menyebabkan

terjadinya

gangguan

fungsional,

mobilisasi dan gangguan aktifitas kehidupan sehari-hari.

B. ETIOLOGI

10

gangguan

Proses terjadinya kontraktur didasarkan pada empat etiologi primer yaitu


immobilisasi eksternal, trauma, beberapa penyakit sendi, dan kerusakan
neurologis.
1. Immobilisasi eksternal
terjadi ketika sendi dalam posisi stasioner dalam periode waktu yang lama,
terjadi adhesi antar jaringan ikat sendi.
2. Trauma
jaringan ikat di sekitar sendi mengalami tarikan atau robekan
3. Penyakit sendi
diantaranya adalah rheumatoid arthritis.
4. Defek Neurologis
trauma pada sistem saraf sentral maupun perifer dapat menghasilkan
impuls abnormal yang berakibat restriksi pada jaringan sendi.
C. MEKANISME
Otot dan jaringan ikat berpengaruh terhadap terjadinya kontraktur.
Hilangnya sarcomer di akhir myofibril dan memendek serta hilangnya elasitas
jaringan ikat menyebabkan kontraktur. Apabila jaringan ikat dan otot
dipertahankan dalam posisi memendek dalam jangka waktu yang lama,
serabut-serabut otot dan jaringan ikat akan menyesuaikan memendek dan
menyebabkan kontraktur sendi. Otot yang dipertahan memendek dalam 5-7
hari akan mengakibatkan pemendekan perut otot yang menyebabkan kontraksi
jaringan kolagen dan pengurangan jaringan sarkomer otot. Bila posisi ini
berlanjut sampai 3 minggu atau lebih, jaringan ikat sekitar sendi dan otot akan
menebal dan menyebabkan kontraktur. Pada kontraktur sendi, imobilisasi,
kelemahan otot dan kekakuan otot merupakan faktor utama dalam terjadinya
kontraktur.

D. KLASIFIKASI

11

Berdasarkan jaringan yang menyebabkan ketegangan, kontraktur dibagi


menjadi :
1

Kontraktur Dermatogen
Kontraktur yang disebabkan karena proses terjadinya di kulit, hal tersebut
dapat terjadi karena kehilangan jaringan kulit yang luas misalnya pada
luka bakar yang dalam dan luas, loss of skin/tissue dalam kecelakaan dan
infeksi.

Kontraktur Tendogen
Kontraktur yang tejadi karena pemendekan otot dan tendon-tendon. Dapat
terjadi oleh keadaan iskemia yang lama, terjadi jaringan ikat dan atropi,
misalnya pada penyakit neuromuskular, luka bakar yang luas, trauma,
penyakit degenerasi dan inflamasi.
a. Dupuytren kontraktur
b. Kontraktur Volkman
c. Kontraktur Tendo Achiles
d. Trigger Finger

3. Kontraktur Arthrogen
Kontraktur yang terjadi karena proses didalam sendi-sendi, proses ini
bahkan dapat sampai terjadi ankylosis. Kontraktur tersebut sebagai akibat
immobilisasi yang lama dan terus menerus, sehingga terjadi gangguan
pemendekan kapsul dan ligamen sendi, misalnya pada bursitis, tendinitis,
penyakit kongenital dan nyeri.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis kontraktur dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
1. Pemeriksaan Fisik
a. Goniometer: Keterbatasan ruang sendi dapat diukur dengan goniometer.
Namun secara klinis, kontraktur sendi dapat berupa trauma yang ditandai
dengan kerusakan otot, kapsul, ligamen, tendong, kulit dan syaraf di sekitar

12

sendi sehingga harus dilakukan pemerikasaan yang sangat teliti pada setiap
komponen tersebut.
b. Allens test: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan patensi dari
anastomosis

pembuluh

darah

di

tangan.

Pertama-tama

pemeriksa

mempalpasi dan mengoklusi (menekan) arteri radialis dan ulnaris. Pasien


kemudian diminta untuk membuka dan menutup jari tiga sampai lima kali
dengan cepat sampai kulit telapak tangan sembab. Tekanan kemudian
dilepaskan salah satu bisa arteri radialis atau ulnaris, kecepatan kembalinya
warna normal tangan dicatat. Pengujian diulangi dengan melepas arteri yang
tidak dilepas pada pengujian pertama. Hasil tes positif menunjukkan bahwa
tidak

ada

atau

berkurangnya

hubungan

superficialis dan arcus radialis profunda.

13

antara arcus

ulnaris

c. Bunnel-Littler test: Sebuah tes yang dirancang untuk mengidentifikasi


kontraktur otot intrinsik atau kontraktur sendi pada sendi PIP (Proximal
Inter Phalang). Pemeriksa memflexikan PIP hingga maksimal sambil
sebelumnya sedikit mengekstensikan

sendi metacarpophalang (MCP).

Hasil tes positif untuk kontraktur kapsul sendi jika sendi PIP tidak dapat
difleksikan. Tes ini positif untuk kontraktur otot intrinsik jika MCP sedikit
fleksi dan PIP dapat diflexikan sepenuhnya.

14

d. Finkelstein test: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan adanya


tenosinovitis tendo abductor pollicis longus dan extensor pollicis brevis. Tes
ini biasanya digunakan untuk menentukan adanya penyakit de Quervains.
Pasien membuat kepalan dengan ibu jari ditekuk di dalam keempat jari
lainnya. Pasien kemudian mendeviasikan (tulang) metacarpal pertama ke
arah ulnar dan memanjangkan sendi proksimal ibu jari (yakni dengan
menekuk kepalan tangan kearah ulnar) . Jika pasien mengalami rasa sakit,
maka dikatakan sebagai hasil tes positif.

e. Froments sign: Sebuah tes yang dirancang untuk menentukan adanya


kelemahan otot adduktor policis karena kelumpuhan nervus ulnaris. Pasien
diminta untuk memegang selembar kertas memakai ujung ibu jari dan sisi
radial jari telunjuk. Hasil uji positif jika saat penguji menarik kertas dari

15

pegangan pasien maka phalang terminal ibu jari pasien akan terfleksikan
atau jika sendi MCP di ibu jari menjadi sangat memanjang (Jeannes sign).

f. Intrinsic-plus test: Sebuah tes yang dirancang untuk mengidentifikasi


pemendekan otot-otot intrinsik tangan. Tes ini menjadi spesifik pada tangan
pasien dengan rheumatoid arthritis, terutama pada tahap awal sebelum ada
kerusakan atau cacat pada tangan. Pada tes ini, sendi MCP jari yang sedang
diuji di hiperekstensi-kan. Maka sendi jari di tengah dan distal akan menjadi
sedikit fleksi akibat tarikan pasif jaringan. Pemeriksa kemudian mencoba
untuk memflexikan sendi PIP jari tersebut. Jika terdapat hambatan dalam
memfleksikan jari tersebut maka dianggap sebagai tanda positif.

g. Phalens test (fleksi pergelangan tangan): Sebuah tes yang dirancang untuk
menentukan adanya carpal tunnel syndrome. pergelangan tangan pasien
16

difleksikan maksimal oleh pemeriksa, kemudian pasien mempertahankan


posisi ini dengan menahan satu pergelangan tangan dengan pergelangan
tangan yang lain selama 1 menit. Hasil uji positif jika terdapat parestesia di
ibu jari, jari telunjuk, dan lateral jari manis.

h. Tight retinacular ligament test: Sebuah tes yang dirancang untuk


menentukan adanya pemendekan ligamen retinacular atau adanya ikatan
pada kapsul sendi interphalangeal distal (DIP). Pemeriksa memegang sendi
PIP pasien dalam posisi ekstensi penuh sembari memfleksikan sendi DIP.
Jika sendi DIP tidak dapat difleksikan, maka tes dianggap positif (baik
disebabkan karena kontraktur ligamencollateral atau kontraktur kapsul
sendi). Untuk membedakannya, sendi PIP difleksikan dan jika sendi DIP
dapat difleksikan dengan mudah maka kapsul sendi dianggap normal.

17

i. Tinels sign: Sebuah tes yang dirancang untuk mendeteksi carpal tunnel
syndrome. Pemeriksa mengetuk diatas terowongan carpal di pergelangan
tangan. Hasil uji positif jika pasien merasakan paresthesia di distal dari
pergelangan tangan.

2. Pemeriksaan penunjang
a. Rontgen
Sinar X dapat bermanfaat untuk mendiagnosis kontraktur karena
penyempitan ruang sendi yang terlihat mengindikasikan sendi yang rapat
dan kontraksi, dilakukan juga pemeriksaaan fisik yang melibatkan tes fisik
dan manual untuk menguji gerakan sendi.
b. USG
USG merupakan salah satu pemeriksaan penunjang untuk kontraktur,
terutama kontraktur Dupuytren. USG menghasilkan gambaran posisi antara
tulang, arteri, dan nodul. Selain itu, dari USG juga didapatkan perbedaan
echo struktur nodul dan jaringan sekitar. Early nodule pada kontraktur
Dupuytren terlihat lebih hpoechoic dibanding dengan tendon. Sedangkan
nodul yang telah lama terlihat isoechoic atau hiperechoic.

F. PENCEGAHAN
Pencegahan kontraktur lebih baik dan efektif daripada pengobatan.
Program pencegahan kontraktur meliputi :

18

1. Mencegah infeksi
Perawatan luka, penilaian jaringan mati dan tindakan nekrotomi segera
perlu diperhatikan. Keterlambatan penyembuhan luka dan jaringan
granulasi yang berlebihan akan menimbulkan kontraktur.
2. Skin graft atau Skin flap
Adanya luka luas dan kehilangan jaringan luas diusahakan menutup sedini
mungkin, bila perlu penutupan kulit dengan skin graft atau flap.
3. Fisioterapi
Tindakan fisioterapi harus dilaksanakan segera mungkin meliputi :
a. Proper positioning (posisi penderita)
b. Exercise (gerakan-gerakan sendi sesuai dengan fungsi
c. Stretching
d. Splinting / bracing
e. Mobilisasi / ambulasi awal

G. PENATALAKSANAAN
Hal utama yang dipertimbangkan untuk terapi kontraktur adalah
pengembalian fungsi dengan cara menganjurkan penggunaan anggota badan
untuk ambulasi dan aktifitas lain. Menyingkirkan kebiasaan yang tidak baik
dalam hal ambulasi, posisi dan penggunaan program pemeliharaan kekuatan
dan ketahanan, diperlukan agar pemeliharaan tercapai dan untuk mencegah
kontraktur sendi yang rekuren. Penanganan kontraktur dapat dliakukan secara
konservatif dan operatif.
1. Kontraktur Dermatogen (oleh karena kehilangan kulit)
a.

Jaringan parut lurus/linear


scar release dengan Z plasti/ W plasti kalau perlu ditambah dengan skin
graft

b.

Jaringan parut melingkar/ lingkaran


multiple Z plasti

c.

Jaringan parut luas dan dalam


Eksisi scar, skin graft/flap local dari kulit sekitarnya: transpotition flap

2. Kontrraktur Tendogen
a. Volkman Kontraktur

19

Terapi susah dan tidak adekuat untuk mengembalikan fungsi


tangan sebisanya dengan:
Arthroplasti
Arthrodese
Kalau perlu transplantasi tendo
Pencegahan
Jangan memanipulasi terlalu kasar dan bersemangat
Gips sirkuler jangan terlalu ketat
b. Dupuytren Kontraktur
Insisi di banyak tempat
Fasciestomi
Z-plasti dan atau dibiarkan terbuka
Sering hasil tidak adekuat pada eksisi fascia palmaris
Operasi dilakukan beberapa kali sehingga mengurangi trauma
besar, perdarahan
c. Kontraktur/pemendekan Achilles
Memperpanjang tendo
Dengan irisan Z atau bertangga
d. Trigger Finger
Insisi sarung tendo yang menyempit sehingga tendo dapat
meluncur lagi dan iritasi hilang
Pada luka bakar, kontraktur biasanya muncul ketika garis skar vertical
dengan garis tension kulit, dan melintasi persendian. Harus ditekankan bahwa
penanganan primer pada luka bakar haruslah bertujuan untuk menghindari skar
kontraktur dengan menggrafting pasien secepat mungkin. Pada beberapa kasus
pedicle flap atau free flap secara primer dapat digunakan untuk menengani
defek dan mencegah kontraktur. Terapi pilihan untuk skar kontraktur adalah
scar revision dikombinasi dengan prosedur bedah lainnya, sesuai dengan
lokasi, luas dan bentuk kontraktur. Sebagai contoh, Z-plasti dapat langsung
mengurangi skar dan mengurangi skin tension. Bila skar kontraktur

20

kemungkinan menyebabkan retriksi ruang gerak, skin grafting atau flap


diindikasikan untuk menutup defek jaringan. Perluasan jaringan dapat
digunakan akhir-akhir ini dengan berbagai bentuk dan volume sebagai prosedur
sekunder untuk merekonstruksi defek. Perluasan jaringan tidak digunakan
sebagai penutupan primer pada luka terbuka. Pada kontraksi yang parah, skin
graft tetap memberikan hasil yang baik sebagai myocutaneus atau
fasciocutaneus axial flap. Merupakan pilihan dokter bedah untuk menggunakan
metode mana yang akan digunakan.
Metode:
1.

Skin flap (Pedicle Flap)

Suatu teknik operasi untuk dapat memperbaiki skar dan kontraktur


dimana kulit dan subkutan dll dipindah dari suatu bagian badan ke bagian
badan yang lain dengan suatu pedicle vascular.
Design flap harus memperhatikan :
Supply vaskuler
Daerah jangkauannya
Arah putar rotasi
Ikut sertanya fascia profunda yang kaya pembuluh darah

Macam:
a.

Random Flap
Misal: Z-plasti, advancement flap, rotation flap, transpotition,
interpolation.

b.

Axial Flap
21

Vaskularisasi langsung dari pembuluh darah arteri kulit.


Panjang flap tergantung daerah vaskularisasi arteri.
Misal: Forehead flap, deltopectoral flap, inguinal flap.
c.

Musculocutaneus Flap
Pedicle vascular di dalam otot-otot tertentu (perlu tahu vascularisasi otototot tertentu)

d.

Free Flap
Flap kulit / musculocutaneus dilepaskan dari vaskularisasinya
disambungkan kembali pada pembuluh darah resipien.
Perlu teknik bedah mikro.
Tipe-tipe skin flap menurut lokasi:
1.

Lokal
a.

Flap yang diputar pada titik poros (Pivot Point)

Rotation flap/ pemutaran

Transpotition flap/ pemindahan

Interpotition flap/ penyisipan

b.

Advancement Flap/Pemajuan

Simple

V-Y

Bipedicle

2.

Jauh
Direct (langsung): dari donor defek

a.

Trunk: abdominal, groin manus

Extr. superior: cross arm flap muka

Cross finger flap jari-jari

Extr. Inferior: Cross leg flap

b.

Indirect (tidak langsung)

Donor (tube) pergelangan tangan defek muka

Leher (tube) hidung, bibir, auricular

Extr. Inferior (tube paha) tibia anterior

22

1. Metode Z-plasti

Metode Z-plasti adalah suatu teknik operasi untuk memperbaiki skar


dan kontraktur. Pada metode ini, kulit di sekitar jaringan parut akan dibuat
flap dalam bentuk segitiga-segitiga kecil yang biasanya mengikuti bentuk
huruf Z. teknik yang dipilih disesuaikan dengan bentuk jaringan parut yang
ada. Kemudian flap dijahit kembali sesuai garis dan lipatan asli kulit. Jaringan
skar yang baru biasanya akan tampak lebih samara. Metode Z-plasti berguna
pula mengurangi tekanan pada jaringan yang terjadi kontraktur.
2. Skin Graft

Pada prosedur skin graft, jaringan kulit diambil dari bagian yang sehat
kemudian ditransplantasikan ke bagian tubuh yang terkena jejas. Jaringan
kulit yang diambil yaitu segmen epidermis dan dermis dipisah sempurna dari
blood supply donor sebelum ditanam di daerah lain tubuh (resipien). Metode

23

skin graft tidak selalu memberikan hasil yang memuaskan, karena sering kali
struktur dan warna jaringan kulit yang ditransplantasikan berbeda dengan
jaringan kulit di sekitarnya. Area kulit yang diambil untuk skin graft biasanya
juga akan digantikan oleh jaringan parut, tetapi skin graft dapat
mengembalikan fungsi kulit dengan baik.
Macam-macam skin graft:
1. STSG (Split Thickness Skin Graft/Tandur Alih Kulit Sebagian)
Jenis-jenis:
a. Thin Split Thickness Graft (tipis)
b. Medium (tebal kulit sedang)
c. Thick split Thickness Graft (tebal)
Berbagai lokasi donor menurut kebutuhan resipien (paling sering
paha).
Alat untuk mengambil: dermatom
Ketebalan kulit dapat diatur 10-25 perseribu inchi
Misal: pisau humby, brown elektrik, brown air driver dermatom,
reese dermatome.
2. FTSG (Full Thickness Skin Graft/Tandur Kulit Seluruh Tebal)
Ketebalan : epidermis dan seluruh dermis
Sifat-sifat:
Mendekati tekstur kulit normal meliputi: tekstur/kelenturan, warna,
pertumbuhan rambut, retraksi kulit lebih sedikit.
Donor:
o Makin dekat resipien sifat makin mirip
o Paling sering dipakai: retro auricular, supra clavicular,
lengan atas sebelah dalam, lipat paha (inguinal), abdomen
bagian bawah.
Alat mengambil: pisau bedah (lemak dibuang dengan gunting)
Baik untuk: muka, daerah sendi
3. Ekspansi/Perluasan jaringan

24

Pada prosedur ekspansi jaringan, sebuah balon dimasukkan ke dalam


kulit di sekitar jaringan parut, balon diisi dengan cairan saline agar kulit
dapat meregang.

Setelah jumlah kulit yang meregang cukup, yaitu

setelah beberapa minggu atau beberapa bulan, balon dilepaskan.


Selanjutnya, kulit baru yang terbentuk ditarik untuk menggantikan
jaringan parut yang ada.
4. Resurfacing kulit dengan laser
Terdapat dua macam laser yang digunakan untuk memperbaiki
permukaan jaringan parut yang tidak rata, yaitu laser CO2 dan laser
Erbium (laser YAG). Laser CO2 digunakan pada jaringan parut yang
lebih superficial. Kedua jenis laser tersebut bekerja dengan cara
mengelupas lapisan kulit paling luar, sehingga jaringan kulit baru dan
lebih halus terbentuk.
5. Dermabrasi
Metode dermabrasi dapat memperhalus permukaan jaringan parut yang
tidak rata dengan cara mengelupas lapisan paling atas kulit. Kulit akan
diinjeksi dengan cairan anestesi, kemudian diampelas dengan hati-hati
menggunakan sikat yang berputar atau butiran permata sampai sejumlah
kulit yang diharapkan hilang terkelupas.
H. PROGNOSIS
Prognosis kontraktur tergantung dari penyebabnya. Secara umum,
semakin awal kontraktur ditangani, semakin baik prognosisnya. Restorasi
integritas anatomis dan gerakan sendi merupakan hal yang adapat dilakukan
pada sebagian besar kontraktur. Prognosis kemajuan tergantung pada kecepatan
intervensi dini saat munculnya gejala awal dari ruang gerak sendi yang
terbatas, sementara penegakan etiologi sangat berkaitan dengan metode
penatalaksaan kontraktur.
DAFTAR PUSTAKA

25

3.

Adhistana P, Atmodiwirjo P. Microsurgery reconstruction in plastic


surgery division FKUI - RSCM, from 2009 2010. 2012. Jurnal Plastik
Rekonstruksi; Vol 1 No 2

4.

Adsule PR, Desai SP. To study the effectiveness of pre operative


splints and conventional occupational therapy in moderate and severe
contracture of hand. 2012. The Indian Journal of Occupational Therapy; Vol.
4 No. 1

5.

Adu E.J. Management of contactures : a five year experience at komfo


anokye teaching hospital in Kumasi. Ghana Medical Journal. 2011. 66-72.

6.

Agee JM. 2012. Reversing PIP Joint Contractures: Applicability of the


Digit Widget External Fixation System. Sacramento: Hand Biomechanics
Lab, Inc.

7.

Andringa A, Van de Port I, Willem Mejer J. Long-term use of a static


hand-wrist orthosis in chronic stroke patients: a pilot study. Hindawi
Publishing Corporation. 2013. Volume, Article ID 546093, 5 pages

8.

Calandruccio, JH. 2012. Reoperative Dupuytren Contracture, dalam:


S.F.M. Duncan (ed.), Reoperative Hand Surgery. New York: Springer Science
and Bussiness LLC.

9.

contractures: report of 77 cases. Turkish Journal of Trauma. 2010;16


(5):401-406

10.

DiDomenico L, Baze E, Gatalyk N. Revisiting the tailor s bunion and


adductovarus deformity of the fifth digit. Clin Podiatr Med Surg. 2013.
30:397422

11.

Engstrad et. al. Hand function and quality of life before and after
fasciectomy for Dupuytren contracture. Journal of Hand Surgery-American.
2014.Volume, (39), 7, 1333-1343.

26

12.

Farmer S.E, James M. Contractures in orthopedic and neurological


conditions : a review of causes and treatment. Disability and Rehabilitation.
2001. 23(13),549-558

13.

Farzad M, et al. Non Surgical Treatment of Established Forearms


VolkmannContracture in Child: A Case Report. Iranian Rehabilitation
Journal, 2010 Vol. 8, No. 1

14.

Fournier K et. al. A diabetic patient presenting with stiff hand


following fasciectomy for Dupuytren's contracture: A case report.Cases
Journal 2008, 1:277

15.

Grishkevich VM. Postburn dorsal and palmar interdigital commissural


contractures: Anatomy and treatment: A new approach. Advances in
Bioscience and Biotechnology, 2013, 4, 518-530

16.

Gulgonen A, Ozer K. The Correction of Postburn Contractures of the


Second Through Fourth Web Spaces. J Hand Surg. 2007;32A:556564.

17.

Guven E et. al. Treatment of post-burn upper extremity, neck and facial

18.

Hyunjic L, et.al. The surgical release of dupuytrens contracture using


multiple transverse incisions. Arch Plast Surg .2012;39:426-430

19.

Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Neurological conditions: a


systematic review prevention of contractures in people with effectiveness of
stretch for the treatment and. PHYS THER. 2011; 91:11-24

20.

Kozin SH. Upper-extremity congenital anomalies. J Bone Joint Surg


Am. 2003;85:1564-1576.

21.

Lannin NA, et.al. Effects of splinting on wrist contracture after stroke


a randomized controlled trial. Stroke. 2007;38:111-116.

27

22.

Ledbetter K. 2010. The HELP Guide To Burn Contractures In


Developing Countries. Nepal: Global Health

23.

Palmieri TL, et.al. Alterations in functional movement after axillary


burn scar contracture: a motion analysis study. American Burn Association.
2003. 0273-848

24.

Roswati E. Scleroderma: A Case Report. CDK-194. 2012. vol. 39 no. 6

25.

Ryzewicz M, Wolf JM. Trigger digits: principles, management, and


complications. J Hand Surg. 2006;31A:135146.

26.

Schneider J, et.al. Contractures in burn injury: defining the problem. J


Burn Care Res. 2006;27:508514

27.

Schwarz RJ, Joshi KD. Management of post-burn contractures.


Journal of Nepal Medical Association . 2004; 43: 211-217

28.

Tucker SC. Reconstruction of severe hand contractures: An illustrative


series. Indian Journal of Plastic Surgery. 2011 Vol 44 Issue 1

28