Meningitis Tuberkulosis

Yehiel. F. Kabanga
10.2011.063
hilflavius@gmail.com
Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
No. Telp (021) 5694-2061
Fax: (021) 563-1731
_________________________________________________________________________

Pendahuluan
Meningitis adalah suatu radang pada meningens (selaput yangmelindungi otak dan batang
otak), disebabkan oleh bakteri, dan virus yangdapat terjadi secara akut atau kronik. Meningitis
dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu meningitis
serosadan meningitis purulenta. Pada meningitis serosa cairan otak berwarna jernihsampai
xantokrom, sedangkan pada meningitis purulenta cairan otak berwarnaopalesen sampai keruh.
Meningitis serosa dibagi menjadi 2 yaitu meningitisserosa viral yang disebabkan oleh infeksi
virus dan meningitis serosatuberkulosis.
Meningitis serosa tuberkulosis atau meningitis tuberkulosis merupakansatu dari sekian jenis
meningitis yang paling sering dan paling berbahayakarena berbeda dengan meningitis lainnya
dari perjalanan penyakitnya yanglambat dan progresif. Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai
akibat komplikasidari penyebaran tuberkulosis primer, biasanya dari paru.1
Anamnesis
Adanya riwayat demam kronis, dapat pula berlangsung akut, kejang, jenis kejang,
penurunan kesadaran, lamanya, suhu sebelum/ saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang.
Riwayat penurunan berat badan, imunisasi BCG, kontak dengan pasien TB, dan batuk yang lebih
dari 6 bulan. Dari kasus di dapat kan
-

KU : Seorang laki-laki usia 68 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala

yang berat dan demam sejak 2 minggu yang lalu.

RPS : Pasien juga sering mengeluh mengantuk dan tidak nafsu makan.
RPD : Pasien punya riwayat batuk lama selama 3 bulan dan tidak rutin minum obat

Pemeriksaan Fisik
-

Tanda tanda vital : Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90/menit, nafas 20/menit

Skala koma Glasgow E3M6V3

Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang, tangan pemeriksa ditempatkan di bawah kepala pasien.

Kemudian kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama
penekukan ini diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan
tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau
berat. Pada kaku kuduk yang berat kepala tidak dapat ditekuk, melah sering kepala
terkedik ke belakang. Pada keadaan yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang
dialami waktu menekukkan kepala.

Pemeriksaan Tanda Kernig :Penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada
persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah
diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai
sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas. Bila terdapat tahanan dan rasa
nyeri sebelum mencapai sudut ini, maka dikatakan bahwa tanda kernig positip.

Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinskis neck sign): Tangan ditempatkan di bawah

kepala pasien yang sedang berbaring, kita tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu
mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk
mencegah diangkatnya badan. Bila tanda brudzinski positip, maka tindakan ini
mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebaiknya perlu diperhatikan apakah

Pemeriksaan Tanda brudzinski II (Brudzinskis contralateral leg sign): Pada pasien yang
sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedang tungkai yang
satu lagi berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Bila tungkai yang satu ini ikut pula
terfleksi, maka disebut tandan Brudzinski II positip. Sebagai halnya dalam memeriksa
adanya tanda brudzinski I, perlu diperhatikan terlebih dahulu apakah terdapat
kelumpuhan pada tungkai. 1

Pemeriksaan Penunjang
1. Lumbal pungsi
Gambaran LCS pada meningitis TB :

Warna jernih / xantokrom

Jumlah Sel meningkat MN > PMN

Limfositer

Protein meningkat

Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah

2. Pemeriksaan tambahan lainnya :

Tes Tuberkulin

Ziehl-Neelsen ( ZN )

PCR ( Polymerase Chain Reaction )

3.

Rontgen thorax

TB apex paru

TB milier

4.

CT scan otak

Penyengatan kontras ( enhancement ) di sisterna basalis

Tuberkuloma : massa nodular, massa ring-enhanced

3

5. Baku emas diagnosis meningitis TB adalah menemukan M.tb dalam kultur Diagnosis
dapat ditegakkan secara cepat dengan PCR, ELISA dan aglutinasi Latex. Baku CSS. 1,2

Diagnosa Banding
1. Virus meningitis lebih umum daripada bakteri meningitis. Penyakit muncul banyak

seperti flu dan mungkin memiliki gejala yang lebih ringan.

Gejala virus meningitis meliputi:
sakit kepala
demam
umumnya tidak merasa sangat baik
mual dan muntah
kekakuan leher
nyeri otot atau joint
diare
ketakutan dipotret (kepekaan terhadap cahaya).

2. Bakteri meningitis pada orang dewasa biasa disebabkan oleh Neisseria meningitides,
-

streptococcus pneumonia
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Tanda disfungsi serebral seperti confusion, irritable, deliriun sampai koma, biasanya

disertai febris dan fotofobia.

Tanda-tanda rangsang meningen didapatkan pada kurang lebih 50% penderita meningitis
bakterialis. Jika rangsang meningen tidak ada, kemungkinan meningitis belum dapat
disingkirkan. Perasat Brudzinski, Kernig ataupun kaku kuduk merupakan petunjuk yang
sangat membantu dalam menegakan diagnosis meningitis. Tetapi perasat ini negatif pada

anak yang sangat muda, debilitas, bayi malnutrisi.

Gambar 3. Kaku kuduk (nuchal rigidity) pada penderita meningitis
Palsy nervus kranialis, merupakan akibat TTIK atau adanya eksudat yang menyerang

syaraf.
Gejala neurologis fokal yang disebabkan karena adanya iskemia sekunder terhadap
inflamasi vaskuler dan trombosis. Adanya gejala ini memberikan prognosis buruk
terhadap hospitalisasi dan timbulnya sekuelae jangka panjang.

Bangkitan kejang umum atau fokal terjadi pada 30% penderita. Bangkitan yang
memanjang dan tidak terkendali khususnya bila ditemukan sebelum hari ke-4
hospitalisasi merupakan faktor yang memberikan prognosis akan adanya sekuelae yang

berat.
Papil edema dan gejala TTIK dapat muncul seperti koma, peningkatan tekanan darah
disertai bradikardia dan palsy nervus III. Adanya papil edema memberikan alternatif

diagnosis yang mungkin seperti abses otak.

Pada tahap akhir penyakit, beberapa penderita menunjukkan gejala SSP fokal dan
sistemik (seperti febris) yang memberikan petunjuk adanya transudasi cairan yang cukup

banyak pada ruang subdural. Insidensi efusi subdural tergantung pada etiologinya.
3. Meningitis serosa disebut juga meningitis aseptik adalah sebuah penyakit yang ditandai
oleh sakit kepala, demam dan inflamasi pada selaput otak. Istilah meningitis aseptik
mengacu pada kasus dimana pasien dengan gejala meningitis tapi pertumbuhan bakteri
pada kultur tidak ditemukan. Banyak faktor yang berbeda yang dapat menyebabkan
penyakit ini, seperti virus atau mikobakterium.
Gejala dan tanda meningitis aseptic/serosa :
1. Nyeri kepala selalu ada, kadang-kadang sangat hebat dan difus.
2. Nyeri punggung seringkali ada
3. Temperatur biasanya tidak begitu meningkat seperti pada meningitis purulenta.
4. Sensitif terhadap cahaya ( fotopobia )
5. Malaise umum, gelisah, atau tidak enak badan
6. Nausea dan vomitus
7. Mengantuk dan pusing
8. Kadang-kadang terdapat bangkitan epileptik
9. Meningismus ( laseque dan kaku kuduk hampir selalu ada )
10. Organ-organ lain sering kena mis: paru-paru pada meningitis tuberkulosa
11. Umumnya terdapat tanda-tanda gangguan saraf kranial dan cabang-cabangnya. 2
Etiologi
Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh mikobakterium tuberkulos jenis hominis, jarang
oleh jenis bovinum atau aves. Mycobacterium tuberculosis tipe human merupakan basilus tahan
asam yang merupakan penyebab pathogen yang banyak menginfeksi sistem nervus. Penyakit ini

terdapat pada penduduk dengan keadaan sosio-ekonomi rendah, penghasilan tidak mencukupi
kebutuhan sehari-hari, perumahan tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup dan tinggal
atau tidur berdesakan, kekurangan gizi, kebersihan yang buruk. Factor suku atau ras, kurang atau
tidak mendapat fasilitas imunisasi dan meningitis tuberkulosa dapat terjadi pada setiap umur . 2,3
Patofisiologi
Meningitis TB terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam
perjalanannya meningitis TB melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen
akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen
dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis
terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat
trauma atau proses imunologik, langsung masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya
terjadi 36 bulan setelah infeksi primer.
Kebanyakan bakteri masuk ke cairan serebro spinal dalam bentuk kolonisasi dari
nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid, parenkim otak, atau selaput
meningen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde
transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur , paska bedah saraf,
injeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan koklear, VP
shunt, dll. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan meningitis. Walaupun
meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal
dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, penyumbatan vena dan memblok aliran cairan
serebrospinal yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan intrakranial, dan herniasi

Skema patofisiologi meningitis tuberkulosa

BTA masuk tubuh
6


Tersering melalui inhalasi
Jarang pada kulit, saluran cerna

Multiplikasi

Infeksi paru / focus infeksi lain

Penyebaran hematogen

Meningens

Membentuk tuberkel

BTA tidak aktif / dormain

Bila daya tahan tubuh menurun

Rupture tuberkel meningen

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid

MENINGITIS. 3
Epidemiologi
Meningitis TB merupakan salah satu komplikasi TB primer. Morbiditas dan mortalitas
penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis TB terjadi setiap 300 TB
primer yang tidak diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2%
dari TB ekstrapulmonal. Insiden meningitis TB sebanding dengan TB primer, umumnya
bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik
yang menentukan respon imun seseorang. Faktor predisposisi berkembangnya infeksi TB adalah
malnutrisi, penggunaan kortikosteroid, keganasan, cedera kepala, infeksi HIV dan diabetes
melitus. Penyakit ini dapat menyerang semua umur. 3
Manifestasi Klinis
Biasanya gejala klinis muncul setelah rupture tuberkuloma dimana sub ependymal
melebaskan basil tuberkulosa ke ruang subarachnoid. Perjalanan meningitis tuberculosa
berlangsung lama. Gejala awalnya berupa nyeri kepala, anoreksia, low grade fever. Kemudian
terjadi parese saraf krania biasanya pada saraf N VI.
7

Menurut british medical research council di bagi 3 stadium :

-

Stadium I : demam, sakit kepala, pasien sadar penuh, tidak ada deficit neurologis
Stadium II : pasien confuse, adanya deficit neurologis seperti kelumpuhan saraf kranial

atau hemiparese
Stadium III : pasien koma atau stupor dengan defist neurologi yang berat. 3

Tatalaksana
The British thoracic society merekomendasikan pengobatan MT mengikuti model
kemoterapi TB paru fase intensif dengan pemberian 4 obat di ikuti dengan 2 obat pada fase
lanjutan. Jika diagnosis dini MT meragukan, dapat diberikan antibiotic spectrum luas misalnya
ceftriakson 22 g. 4
Obat
Isoniazid
Rimfapisin
Pirazinamid
Etambutol
Streptomisin

Dosis
300 mg
450-600 mg
1500-2000
15
15

Lama pemberian
9-12 bulan
9-12 bulan
2 bulan
2 bulan
2 bulan

Tabel panduan terapi meningitis tuberkulosa. 2

Penggunaan steroid pada MT
Steroid diberikan untuk:

Menghambat reaksi inflamasi

Mencegah komplikasi infeksi

Menurunkan edema serebri

Mencegah perlekatan

Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi Steroid :

Kesadaran menurun

Defisit neurologist fokal

Cara pemberian deksametason:

-

Minggu 1 : 0,4 mg/kg/hari

Minggu 2 : 0,3 mg/kg/hari
Minggu 3 : 0,2 mg/kg/hari
Minggu 4 : 0,1 mg/kg/hari.

Komplikasi
Kelumpuhan saraf otak
Proses patologis pada meningitis tuberkulosa diawali oleh adanya reaksi hipersensitivitas
terhadap pelepasan bakteri atau antigennya dari tuberkel ke dalam rongga subarakhnoid. Hal ini
menyebabkan terbentuknya eksudat tebal dalam rongga subarakhnoid yang bersifat difus,
terutama berkumpul pada basis otak. Eksudat berpusat di sekeliling fossa interpedunkularis,
fissure silvii; meliputi kiasma optikus dan meluas di sekitar pons dan serebelum. Secara
mikroskopis, awalnya eksudat terdiri dari leukosit polimorfonuklear, eritrosit, makrofag dan
limfosit disertai timbulnya fibroblast dan elemen jaringan ikat. Eksudat yang tebal ini juga dapat
menimbulkan kompresi pembuluh darah pada basis otak dan penjeratan saraf kranialis.
Kelumpuhan saraf otak yang tersering ialah N VI, diikuti dengan N III, N IV dan N VII, dan
bahkan dapat terjadi pada N VIII dan N II.
Kerusakan pada N II berupa kebutaan, dapat disebabkan oleh lesi tuberkulosisnya sendiri
yang terdapat pada N Optikus atau karena penekanan pada kiasma oleh eksudat peradangan atau
karena akibat sekunder dari edema papil atau hidrosefalusnya. Neuropati optic ialah istilah
umum untuk setiap kelainan atau penyakit yang mengenai saraf optic yang diakibatkan oleh
proses inflamasi, infiltrasi, kompresi, iskemik, nutrisi maupun toksik. Neuropati optic toksik
dapat terjadi karena paparan zat beracun, alcohol, atau sebagai akibat komplikasi dari terapi
medikamentosa. Gejala klinisnya antara lain adanya penurunan tajam penglihatan yang
9

bervariasi (mulai dari penurunan tajam penglihatan yang minimal sampai maksimal tanpa
persepsi cahaya), gangguan fungsi visual berupa kelainan lapang pandang. Pada pengobatan
tuberkulosis dapat terjadi neuropati optic, yang paling sering karena Etambutol, tetapi Isoniazid
dan Streptomisin juga dapat menyebabkan hal tersebut.
Kerusakan pada N VIII umumnya lebih sering karena keracunan obat streptomisinnya
dibandingkan karena penyakit meningitis tuberkulosanya sendiri.
Arteritis
Infiltrasi eksudat pada pembuluh darah kortikal atau meningel menyebabkan proses
inflamasi yang terutama mengenai arteri kecil dan sedang sehingga menimbulkan vaskulitis.
Secara mikroskopis, tunika adventitia pembuluh darah mengalami perubahan dimana dapat
ditemukan sel-sel radang tuberkulosis dan nekrosis perkejuan, kadang juga dapat ditemukan
bakteri tuberkulosis. Tunika intima juga dapat mengalami transformasi serupa atau mengalami
erosi akibat degenerasi fibrinoid-hialin, diikuti proliferasi sel sub endotel reaktif yang dapat
sedemikian tebal sehingga menimbulkan oklusi lumen. Vaskulitis dapat menyebabkan timbulnya
spasme pada pembuluh darah, terbentuknya thrombus dengan oklusi vascular dan emboli yang
menyertainya, dilatasi aneurisma mikotik dengan rupture serta perdarahan fokal. Vaskulitis yang
terjadi menimbulkan infark serebri dengan lokasi tersering pada distribusi a. serebri media dan a.
striata lateral.3,4
Arakhnoiditis
Suatu proses peradangan kronik dan fibrous dari leptomeningen (arakhnoid dan pia
mater). Biasanya terjadi pada kanalis spinalis. Arakhnoiditis spinal dapat terjadi karena
tuberkulosa, terjadi sebelum maupun sesudah munculnya gejala klinis meningitis tuberkulosis.
Bila tuberkel submeningeal pecah ke dalam rongga subarakhnoid, akan menyebabkan
penimbunan eksudat dan jaringan fibrosa sehingga terjadi perlengketan di leptomeningen
medulla spinalis. Gejala klinis timbul akibat adanya kompresi local pada medulla spinalis atau
terkenanya radiks secara difus.

10

Arakhnoiditis spinal paling sering mengenai pertengahan vertebra thorakalis, diikuti oleh
vertebra lumbalis dan vertebra servikalis. Biasanya perlekatan dimulai dari dorsal medulla
spinalis. Gejala pertama biasanya berupa nyeri spontan bersifat radikuler, diikuti oleh gangguan
motorik berupa paraplegi atau tetraplegi. Gangguan sensorik dapat bersifat segmental di bawah
level penjepitan. Kemudian dapat terjadi retensi kandung kemih. Pemeriksaan penunjang untuk
arakhnoiditis dapat dengan mielografi. Bisa didapatkan blok parsial atau total, dapat juga
memberikan gambaran tetesan lilin.
Prognosis
Prognosis meningitis tuberkulosa lebih baik sekiranya didiagnosa dan diterapi seawal
mungkin. Sekitar 15% penderita meningitis nonmeningococcal akan dijumpai gejala sisanya.
Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan cacat motorik atau
mental atau meninggal tergantung : 3,4

Umur penderita.

Jenis kuman penyebab

Berat ringan infeksi

Lama sakit sebelum mendapat pengobatan

Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan

Adanya dan penanganan penyakit.

Kesimpulan
Meningitis merupakan suatu penyakit yang mengancam jiwa dan memberikan sekuelae
yang bernakna pada penderita. Pemberian terapi antimikroba merupakan hal penting dalam
pengobatan meningitis bakterial di samping terapi suportif dan simptomatik. Pencegahan
meningitis dapat dilakukan dengan imunisasi dan kemoprofilaksis.

11

Daftar Pustaka
1. Mardojo M, Sidharta P. Neurologi klisis dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2009. 439.
2. Lumbantobing SM. Kejang demam. Jakarta: FKUI; 2007.
3. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC; 2009: 253-5, 242-3.
4. Dewanto G, Suwanto WJ, Riyanto B, Turana Y. Panduan praktis diagnosis dan tata laksana
penyakit saraf. Jakarta: EGC; 2009: 90-4.

12