42.722
FUNDAMENTO: La terapia grupal es una tcnica de uso extendido en el campo de las dependencias, alcoholismo y tabaquismo. A pesar de ello, su efectividad para la deshabituacin tabquica no ha sido an suficientemente establecida. El objetivo fue evaluar la efectividad relativa de
una intervencin grupal para la deshabituacin tabquica frente a una intervencin individual.
MTODO: Ensayo clnico aleatorizado de 106 fumadores interesados en dejar de fumar, asignados a dos tipos de intervencin: intervencin individual corta (IIC) e intervencin grupal (IG),
usando parches de nicotina como terapia sustitutiva en ambos tipos de intervencin cuando
fuera necesaria. Los resultados se miden por intencin de tratar, considerando abstinencia de
perodo continua.
RESULTADOS: Aunque la tasa de deshabituacin tabquica disminuy al prolongarse el seguimiento desde los tres hasta los 6 meses en cada uno de los dos grupos de intervencin (del
39,6 al 26,4%, y del 22,6 al 15,1%, para la IG e IIC, respectivamente), la efectividad relativa
fue similar durante ambos perodos y no evidenci una superioridad clara de ninguna de las intervenciones a los tres meses (riesgo relativo [RR] = 1,75; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,96-3,18), ni a los 6 meses (RR = 1,75; IC del 95%, 0,80-3,82). La adhesin a la IG fue
baja: menos del 60% de los fumadores asistieron a 5 de las 7 sesiones.
CONCLUSIONES: No se ha podido establecer una superior efectividad de la intervencin grupal
para la deshabituacin tabquica sobre una intervencin individual corta, aunque esto puede
ser debido a que la primera presenta una baja adhesin. La intervencin grupal podra ser ms
efectiva que la individual corta, pero no en la magnitud presumida.
Palabras clave: Tabaquismo. Terapia grupal. Adhesin. Efectividad. Ensayo clnico.
53
CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO
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cin individual corta fueron establecidos por los 4 terapeutas antes del inicio del estudio. Los fumadores
que entraron en el ensayo clnico fueron seguidos
durante un perodo total de 6 meses, y la evaluacin
de la efectividad de la intervencin fue valorada por
los terapeutas a los tres y 6 meses de la intervencin.
Los participantes del ensayo fueron reclutados durante un perodo de 23 meses entre enero de 1998
y noviembre de 1999 entre los fumadores pertenecientes a una zona bsica de salud urbana atendida
por un centro de salud. El centro atiende a una poblacin de 17.800 personas con un porcentaje del
21,8% de mayores de 65 aos. En el centro trabajan
11 mdicos y 11 enfermeras. El reclutamiento se realiz mediante carteles informativos expuestos en el
centro de salud y en las farmacias de nuestra zona
bsica de salud, y mediante reclutamiento activo por
parte de los profesionales sanitarios, mdicos y enfermeras, de los pacientes fumadores atendidos en sus
consultas habituales que estuvieran interesados en
dejar de fumar. Definimos como fumador a toda persona que fuma regularmente, es decir, que ha fumado cada da a lo largo de los ltimos 30 das, independientemente de la cantidad consumida.
Los criterios de exclusin establecidos comprendan:
padecer enfermedad psquica grave (p. ej., esquizofrenia), toxicomanas, la imposibilidad material por parte
del fumador de acudir a las sesiones grupales y las
edades inferiores a 18 y superiores a 80 aos.
Para el clculo del tamao de la muestra estimamos
una efectividad de la deshabituacin tabquica a los
6 meses del 14% para la intervencin individual corta (IIC) y del 40% para la intervencin grupal13. Es
decir, una efectividad relativa 2,8 veces superior para
la intervencin grupal que para la intervencin individual corta. Para poder detectar estas diferencias, con
una potencia de la prueba del 80%, un error alfa del
5% y una relacin de asignacin a cada intervencin
de 1:1, se requera un tamao de la muestra total de
104 fumadores aleatorios y evaluables.
Los pacientes interesados en dejar de fumar fueron
citados por los investigadores fuera del horario de su
consulta habitual. En esta primera entrevista con los
pacientes se les explic la finalidad del estudio y se
les proporcion informacin verbal y por escrito sobre
los objetivos y desarrollo del estudio. En esa primera
entrevista se valoraron los criterios de exclusin y se
les solicit el consentimiento informado. En el caso
de que aceptaran su inclusin en el estudio, se realiz una recogida de datos sociodemogrficos y del hbito tabquico: cantidad de cigarrillos consumidos a
diario, tiempo de consumo, cantidad de fumadores
en el domicilio, nmero de intentos de abandono,
grado de motivacin y nivel de dependencia a la nicotina mediante el test de Fagerstrm14.
Una vez recogidos los datos del fumador, se procedi
al proceso de aleatorizacin, mediante la eleccin por
parte del paciente de uno de los sobres cerrados y
opacos que contenan el tipo de asignacin a la intervencin en una proporcin del 50%. La IIC consisti
en dos sesiones de aproximadamente media hora de
duracin cada una. En la primera se les
proporcionaba y se comentaban los folletos Razones
para dejar de fumar y Cmo cortar por lo sano, editados por el Ministerio de Sanidad y Consumo dentro
de la campaa Corta por lo sano. Ambos folletos
eran utilizados como guas que se adaptaban segn
las necesidades y problemas del paciente. Los folletos incluyen distintas estrategias psicolgicas que se
utilizan para ayudar a los fumadores a dejar de fumar: motivos para el abandono, anlisis de la decisin de dejar de fumar, los beneficios de dejar de fumar, la autoeficacia para dejar de fumar, la toma de
la decisin (fijar una fecha y comunicarla al entorno),
la preparacin para dejar de fumar y los consejos
para el da del abandono. En esta primera sesin
tambin se midi su grado de motivacin mediante
un test adaptado del que se utiliza en el Hospital
Henri Mondor de Pars9. Adems, se les midi el grado de dependencia fsica a la nicotina mediante el
test de Fagerstrm modificado14. Cuando los resultados de este test fueron iguales o superiores a 4, se
les recomend el uso de parches de nicotina. Para
ello se les explic su utilizacin y se les proporcion
documentacin escrita. A los pacientes que necesitaban TSN se les recomend su uso durante un total
de 9 semanas, tres semanas con un parche de 30
cm, tres ms con un parche de 20 cm y otras tres
Resultados
Caractersticas demogrficas y de
tabaquismo
Las caractersticas basales de los dos grupos de pacientes fueron similares (tabla 1).
CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO
TABLA 1
Caractersticas basales de los fumadores de ambas intervenciones
Sexo masculino
Edad (aos)
N.o de cigarrillos
que fuma al da**
N.o de aos que
lleva fumando
N.o de fumadores
convivientes
N.o de intentos de
abandono
Test de motivacin
Test de Fagerstrm
Intervencin
grupal
(n = 53)
Intervencin
individual corta
(n = 53)
25 (47,2%)
45,9 (3,8)
(25-78)
24,8 (10,3)
(7-40)
25,1 (12,8)
(5-60)
0,89 (0,82)
(0-3)
2,30 (2,4)
(0-10)
12,1 (2,8)
(0-16)
5,6 (2,4)
(0-10)
24 (45,3%)
48,2 (12,9)
(24-76)
25,5 (11,4)
(9-50)
28,4 (12,9)
(9-68)
0,71 (0,89)
(0-4)
2,1 (2,1)
(0-10)
12,7 (2,5)
(6-17)
5,6 (2,9)
(0-10)
Diferencias
0,93 (0,4-2,13)*
2,3
0,84
0,38
0,7
0,76
3,2
0,19
0,17
0,31
0,27
0,54
0,6
0,29
0,07
0,90
Los valores de la segunda y tercera columnas se expresan como media (desviacin estndar) e (intervalo) para cada grupo. *Expresa la odds ratio y su intervalo de confianza del 95%; **para 45 pacientes de la intervencin grupal y 52 de la individual.
TABLA 2
Utilizacin de parches de nicotina en los grupos de intervencin
Uso de parches
Semanas de uso*
Intervencin
grupal
(n = 53)
Intervencin
individual corta
(n = 53)
Odds ratio
(IC del 95%)
34 (64,2%)
5,0 (2,9)
(1-9)
27 (50,9%)
3,7 (2,5)
(1-9)
1,7 (0,8-3,8)
1,2
0,17
0,08
*Media de las semanas de uso de los parches (desviacin estndar) e (intervalo) de los 34 y 27 pacientes de cada intervencin
que utilizaron parches. IC: intervalo de confianza.
TABLA 3
Efectividad de las intervenciones
de deshabituacin tabquica a los
3 y 6 meses
Tipo de intervencin
Grupal (n = 53)
Individual corta
(n = 53)
Odds ratio
(IC del 95%)
p
IC: intervalo de confianza.
A los 3 meses
100%
100
Efectividad
La medida de la efectividad del tratamiento de deshabituacin a los tres meses evidenci que la intervencin grupal
era 1,75 veces superior a la IIC (39,6
frente al 22,6%), con un valor de p cercano a la significacin estadstica (p =
0,06). Sin embargo, la efectividad de las
intervenciones a los 6 meses, que era el
principal objetivo del estudio, disminuy
100%
Tipo de intervencin
Grupal
91%
Individual
87%
80%
80
78%
74%
59%
60
43%
40
20
A los 6 meses
21 (39,6%)
14 (26,4%)
12 (22,6%)
8 (15,1%)
2,2 (0,9-5,7)
0,06
2,0 (0,7-6,2)
0,15
Previa
Sesiones
Fig. 1. Cumplimiento de las sesiones de cada intervencin.
Med Clin (Barc) 2002;119(2):53-7
55
CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO
TABLA 4
Resultados del efecto relativo de la intervencin grupal a los 3 meses controlando
el efecto de otras variables mediante la regresin logstica mltiple
Intervencin grupal
Sexo
Edad
N.o de cigarrillos que fuma al da
Test de Fagerstrm
N.o de fumadores convivientes
N.o de intentos de abandono
Test de motivacin
Coeficiente
Error
estndar
Odds ratio
(IC del 95%)
1,01
0,37
0,02
0,02
0,87
0,21
0,12
0,24
0,47
0,51
0,18
0,03
0,53
0,29
0,01
0,09
2,75 (1,09-6,94)
1,45 (0,53-3,96)
1,02 (0,98-1,05)
1,02 (0,96-1,08)
0,42 (0,15-1,19)
0,81 (0,46-1,42)
1,13 (0,92-1,39)
0,98 (0,81-1,17)
0,03
0,46
0,35
0,59
0,10
0,46
0,23
0,79
TABLA 5
Resultados del efecto relativo de la intervencin grupal a los 6 meses controlando
el efecto de otras variables mediante la regresin logstica mltiple
Intervencin grupal
Sexo
Edad
N.o de cigarrillos que fuma al da
Test de Fagerstrm
N.o de fumadores en casa
N.o de intentos de abandono
Test de motivacin
Coeficiente
Error
estndar
Odds ratio
(IC del 95%)
0,84
0,7
0,00
0,01
0,22
0,38
0,12
0,01
0,53
0,57
0,02
0,04
0,57
0,35
0,11
0,11
2,31 (0,82-6,53)
2,01 (0,65-6,14)
1,00 (0,96-1,05)
0,99 (0,92-1,06)
1,24 (0,41-3,79)
0,68 (0,35-1,35)
1,13 (0,91-1,40)
1,01 (0,81-1,25)
0,11
0,23
0,83
0,71
0,70
0,27
1,40
0,94
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CAMARELLES F, ET AL. EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCIN GRUPAL PARA LA DESHABITUACIN TABQUICA. ENSAYO CLNICO ALEATORIZADO
del abandono con el uso de terapia grupal (OR = 2,10). Tambin la terapia grupal era ms efectiva que la no intervencin o el contacto mnimo (OR = 1,91).
En dos estudios no se encontraron evidencias de que la terapia grupal fuera
ms efectiva que una intervencin individual de similar intensidad. Hay una limitada evidencia cientfica de que la suma
de la terapia grupal a otras formas de tratamiento, incluyendo el consejo mdico o
el TSN, produzca beneficios extra. Los
autores concluyen que hay evidencia de
que la intervencin grupal es mejor que
la autoayuda y que otras intervenciones
menos intensas. No encontraron evidencias de una efectividad superior comparando la intervencin grupal con un consejo individual intensivo. La aparente
divergencia entre nuestros resultados,
que ponen de manifiesto una tendencia a
la superioridad de la intervencin grupal
frente a la individual, y los estudios revisados por Stead y Lancaster puede ser
debida a las diferentes intervenciones
grupales comparadas y a la distinta seleccin de los grupos de pacientes que
existen entre los otros estudios y el nuestro. A todos los fumadores que queran
participar en el estudio se les exigi como
condicin indispensable, previa a su inclusin en l, la posibilidad y la disponibilidad para acudir a las sesiones de intervencin grupal; pese a ello, 7 fumadores
no acudieron a una sola sesin. Desde el
da de la inclusin en el estudio hasta el
de inicio de la terapia grupal poda existir
un desfase temporal de unas semanas
de espera que pudo influir en la falta de
asistencia. El principal motivo alegado
para no acudir fue la imposibilidad por
motivos de trabajo o de viaje. Varias pueden ser las explicaciones para esta falta
de asistencia: desde la gratuidad de las
sesiones hasta la motivacin de los fumadores, pasando por la composicin de los
grupos. De hecho, existen variaciones en
el grado de adhesin a la intervencin en
los fumadores que han aceptado acudir a
una intervencin grupal para dejar de fumar20, en relacin con el mtodo de reclutamiento y el proceso de aleatorizacin21,22.
La terapia grupal fue bien aceptada por
los fumadores del estudio; sin embargo,
otros estudios encuentran niveles bajos
de aceptacin de la terapia grupal si
se da a elegir a los fumadores el mtodo
de deshabituacin23,24.
5.
6.
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