Plan Base EPS

ANEXO N 5
PLAN DE SALUD BASE

Razn Social de la Entidad Empleadora:
GLORIA SA
Direccin del Centro de Trabajo:
AV. REPUBLICA DE PANAMA 2461, URB. SANTA CATALINA - LA VICTORIA
Fecha de Vigencia:
01-Abril-2015
Cdigo del Cliente:
85967
TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la capa simple mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacin de la salud y
emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, as como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no cubiertas por el
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la Capa Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura
Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y condiciones
estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
ILIMITADA
COBERTURA OBLIGATORIA :
S/. 1,500,000.00
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
90%
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Red 1
Clnica Limatambo San Juan de

Lurigancho
Centro Mdico San Judas Tadeo
Clnica Limatambo San Isidro
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Santa Mara Del Sur
Clnica Limatambo Callao
Clnica Nuevo San Juan
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Clnica Mundo Salud
Centro Mdico Jockey Salud
Clnica La Alameda
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
Clnica San Joaquin
Integramdica
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Asociacin Paz Holandesa

(Arequipa)
Clnica Cayetano Heredia de
(Huancayo)
Centro Clnico SANNA Chiclayo
Centro Medico Peditrico Carita

Feliz (Piura)
Clnica Limatambo Cajamarca
Clnica Los Condes (Ica)
Hospital Metropolitano (Mara

Izaga Chiclayo)
Hospital Nivel II Essalud Alberto

Hurtado Abadia (La Oroya)
Clnica San Lorenzo

(Cajamarca)
Hospital Privado Juan Pablo II
(Chiclayo)
SANNA Centro Clnico Negritos
SANNA Centro Clnico Talara
SANNA Clnica Beln (Piura)
SANNA Clnica del Sur

(Arequipa)
SANNA Clnica Snchez Ferrer

(Trujillo)
Clnica Los Fresnos (Cajamarca) Clnica Ortega (Huancayo)

Provincias A
25.00
90%
30.00
85%
35.00
85%
40.00
85%
50.00
85%
50.00
85%
25.00
100%
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Red 2
Centro Medico Especializado de

Centro Mdico Medex
Medicina Avanzada - MEDAVAN
Clnica Internacional (Medicentro
Clnica Bellavista
Bellavista)
Clnica Ricardo Palma (Sede
Clnica Mdica Cayetano Heredia
Norte)
SANNA Clnica San Borja
Provincias B
Red 3
Centro Mdico Ricardo Palma

Plaza Lima Sur
Clnica Internacional
(Medicentro Santa Anita)
Clnica Stella Maris
SANNA Clnica El Golf
Hogar Clnica San Juan De Dios

C.Monte Carmelo (Arequipa)
(Arequipa)
Clnica Adventista Ana Stahl

(Iquitos)
Clnica Arequipa (Arequipa)
Clnica Camino Real (Trujillo)
Clnica Famisalud (Pisco)
Clnica Internacional Sede San

Miguel de Piura (Piura)
Centro Medico Especializado
Avendao
Clnica Peruano Americana

(Trujillo)
Clnica Centenario Peruano
Japonesa
SANNA Centro Clnico

Cajamarca
Clnica Especialidades Medicas
Universal
Clnica San Gabriel

Nota.Centro Medico Especializado Avendao - Brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Clnica Javier Prado
Clnica Novocardio
Clnica Maison Sant - Chorrillos Clnica Maison Sant - Lima

Red 4
Clnica Padre Luis Tezza

Clnica Jess del Norte
SANNA Centro Mdico

La Molina
Nota.Clnica Novocardio - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Provincias C
Red Propia
CENTRO SALUD
PACIFICO
Clnica Valle Sur (Arequipa)
Clnica San Pablo (Trujillo)
Dentro de las instalaciones de la Clnica Tezza (Av. El Polo 570 Urb. Derby Monterrico). Servicio
alternativo ambulatorio que brinda atencin mdica sin tiempo de espera y con la calidad que Ud.
merece, mediante citas programadas en las especialidades de: Pediatra, Medicina Interna y GinecoObstetricia.
Incluye medicinas y exmenes de ayuda diagnstica.
Citas a travs de la Central de Informacin y Ventas en Lima: 01 513 5000
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Programa para Pacientes Crnicos:

Enfermedades cubiertas: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
Beneficios:
- Atencin ambulatoria por mdicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
Red Propia
- Exmenes gratuitos y medicamentos segn protocolos internacionales.
PROGRAMA SIEMPRE
- Control psicolgico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
SANO
- Podologa nicamente para diabticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar a la Central de Informacin de Pacifico 513 5000
opcin 4 y solicitar su atencin en Centro Salud Pacfico, SANNA Clnica San Borja o Mdicos a
Domicilio; y para atencin en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atencin en SANNA
Clnica del Sur, Clnica Beln, Clnica Snchez Ferrer o Centro Clnico Cajamarca.
(*) No se atiende en SANNA Clnica San Borja.
0.00
100%
Mdico a Domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas mdicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta mdica, medicinas y exmenes de laboratorio que el mdico solicite de acuerdo a
la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exmenes sern realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de prestigio.
El radio de accin de Mdico a Domicilio es: Por el Norte hasta Comas e Independencia; Por el Sur
hasta San Juan de Miraflores,Villa El Salvador y Lurin; Por el Oeste hasta La Punta y Callao; Por el
Este hasta Chaclacayo y Lurigancho - Chosica (hasta Puente Los ngeles).
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatra
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
50.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

-Cardiologa,
-Geriatra,
-Dermatologa,
-Gastroenterologa
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
80.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura

- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
40.00
100%
Pacfico Asiste
MEDICOS A
DOMICILIO Lima 1
PROGRAMA
NUTRICIONAL
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararn un plan de alimentacin individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas sern solicitadas y programadas a travs de Pacifico Asiste 01 415-1515.
Copago nico por la primera sesin.
70.00
100%
Copago nico por las siguientes sesiones de control y seguimiento.
50.00
100%
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ATENCIN ODONTOLGICA
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
85%
35.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
90%
30.00
90%
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Centro Mdico Odontolgico
Americano (COA)
Con ms de 30 sedes en todo el Per.
Consulta : Examen clnico y odontograma
Red Odontolgica 1
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios

hasta los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Red Odontolgica 2
(deducible por pieza
tratada y terminada)
Centro Dental San Jos
Cerdent
Clnica Vesalio
Odontocenter
Clnica San Pablo (Sede

Central)
Clnica Dental Las Palmeras
Clnica Santa Mara del Sur
Clnica Dental Rivera Chu
Clnica Dental Pasco
Centros Mdicos y Centros Odontolgicos afilados de Provincias. Para mayor informacin consulte
nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Consulta : Examen clnico y odontograma
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios
hasta los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
ATENCIN OFTALMOLGICA
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.
Red Oftalmolgica 1
Arbrayss Lser
Instituto Oftalmolgico Wong (San

Mcula
Isidro y Los Olivos)
Norvisin
Oftalmic Service
Omnia Visin
Visual Center
Clnica de Ojos D' Opeluce
Oculaser
ptima Visin
Instituto de Ojos Sacro Cuore
Futuro Visin
Oftalmedica Sur
Oftalmomedic
Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor informacin consulte

nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Oftlmica
T.G. Lser
Oftalmosalud
Instituto Peruano De La Visin
Red Oftalmolgica 2
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Confa Instituto Oftalmolgico
Red 1

Lurigancho
Centro Mdico San Judas Tadeo
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Santa Mara Del Sur
Clnica Vesalio
Clnica Providencia
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
25.00
90%
25.00
90%
30.00
85%
35.00
85%
40.00
85%
50.00
85%
50.00
85%
Copago
(S/.)
Cubierto al
950.00
(por ojo)
100%
Integramdica
Provincias A

(Arequipa)
Clnica Los Fresnos (Cajamarca)
Clnica Ortega (Huancayo)
Clnica San Lorenzo (Cajamarca)

(Chiclayo)
(Trujillo)

(Huancayo)
Clnica Oftalmolgica de Piura
(Piura)
Izaga Chiclayo)
(Arequipa)
Centro Mdico Ricardo Palma
Plaza Lima Sur
Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional (Medicentro
Bellavista)
Santa Anita)
Clnica Ricardo Palma (Sede
Clnica Stella Maris
Norte)
Centro Mdico Medex
Red 2
Clnica Bellavista
Clnica Mdica Cayetano
Heredia
Provincias B
Red 3

(Trujillo)
SANNA Centro Clnico Cajamarca


(Iquitos)
Clnica Camino Real (Trujillo)

Universal
Clnica San Gabriel
Clnica Maison Sant - Chorrillos
Clnica Maison Sant - Lima
Clnica Javier Prado
SANNA Centro Mdico

La Molina
Red 4
Provincias C
EXCIMER LSER (CIRUGA REFRACTIVA DE MIOPA, HIPERMETROPA Y ASTIGMATISMO)

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Arbrayss Lser
Clnica de Ojos D' Opeluce
Red 1
Oftalmovisin (Trujillo)
Oftalmedica Sur
Condiciones: Tecnologa Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografa corneal (segn indicacin mdica) y Paquimetra Ultrasnica Ocular
(segn indicacin mdica).
El servicio no incluye: Consultas y exmenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios, Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
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ATENCIN HOSPITALARIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
95%
0.00
95%
0.00
90%
0.00
90%
0.00
85%
0.00
85%
0.00
85%
Copago S/.
Cubierto al
como amb /
hosp
como amb /
hosp
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Lurigancho
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Vesalio
Clnica Mundo Salud
Clnica Providencia
Centro Mdico San Judas

Tadeo
Clnica La Alameda
Hospital Megasalud
Clnica Versalles

(Arequipa)
Centro Medico Peditrico Carita

Feliz (Piura)

(Huancayo)
Clnica Los Fresnos
(Cajamarca)
Izaga Chiclayo)
Red 1
Provincias A
Red 2
Hospital Nivel II Essalud Alberto Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)
(Arequipa)
(Trujillo)
Centro Medico Especializado de
Clnica Mdica Cayetano
Clnica Bellavista
Medicina Avanzada - MEDAVAN
Heredia
Clnica Stella Maris
Hogar Clnica San Juan De Dios

(Arequipa)
Provincias B
Red 3

(Trujillo)
Centro Medico Especializado
Avendao

Japonesa

(Iquitos)

Universal
Clnica San Gabriel

Nota.Centro Medico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para cirugas.
Clnica Javier Prado
Clnica Novocardio
Red 4
Provincias C
RIESGO QUIRURGICO
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, segn las indicaciones del mdico tratante.
Redes de clnicas afiliadas al Plan de Salud.
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Copago
(S/.)
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Cubierto al
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados anexo al Manual del afiliado)
Lurigancho
Clnica Vesalio
Clnica Montefiori
Clnica Good Hope
Clnica Providencia
Clnica Mundo Salud
Red 1
Centro Mdico San Judas Tadeo Clnica La Alameda
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Hospital Megasalud
Clnica Versalles
Nota.Centro Mdico Jockey Salud - Ofrece slo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa nio sano.
Provincias A

(Arequipa)
Hospital Nivel II Essalud Alberto

(Arequipa)

(Chiclayo)
(Trujillo)

(Huancayo)
Clnica Los Fresnos
(Cajamarca)
Izaga Chiclayo)
Nota.Centro Clnico SANNA Chiclayo - Se brinda para atenciones ambulatorias.
Clnica Bellavista
Clnica Stella Maris
Red 2

Provincias B

(Iquitos)

(Trujillo)
SANNA Centro Clnico

Cajamarca
Nota.-
Red 3
SANNA Centro Clnico Cajamarca - Ofrece slo atenciones ambulatorias en : control pre natal, control
post natal y programa nio sano.
Clnica San Gabriel
Japonesa
Universal
Clnica Javier Prado
SANNA Centro Mdico La

Molina
Red 4
Provincias C
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Cesrea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Lurigancho
Clnica Vesalio
Clnica Montefiori
Clnica Good Hope
Clnica Mundo Salud
Clnica Providencia
Centro Mdico San Judas

Tadeo
Clnica La Alameda
Hospital Megasalud
Clnica Versalles

(Arequipa)

(Huancayo)
Clnica Los Fresnos (Cajamarca)
Red 1

Provincias A

(Chiclayo)
(Trujillo)
Hospital Metropolitano (Mara Izaga Hospital Nivel II Essalud

Alberto Hurtado Abadia (La
Chiclayo)
Oroya)
(Arequipa)
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
90%
0.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Clnica Bellavista
Clnica Stella Maris
Red 2

Japonesa

(Iquitos)
Universal
Clnica Javier Prado

Provincias B
Red 3

(Trujillo)
Clnica San Gabriel
Red 4
Clnica Maison Sant - Chorrillos Clnica Maison Sant - Lima
Provincias C
ATENCIN DE EMERGENCIAS
Atencin mdica quirrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada presentan
alteracin de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atencin y procedimientos mdicos y/o quirrgicos
inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo teraputico de acuerdo a su categora.
La determinacin de la condicin de emergencia mdica es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N 016-2002-SA reglamento de Ley N 27604 q ue modifica la Ley General de Salud N 26842).
La cobertura es al 100% slo hasta la estabilizacin de la emergencia, de all en adelante se aplicar los copagos y coaseguros correspondientes a la atencin
ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a travs de la red de proveedores de salud.
El beneficio de reembolso slo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Continuidad de una Pacifico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental mximo 90 das.
(Ejemplos: terapias, rehabilitacin, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Ambulatoria
0.00
100%
Emergencias Graves a Atencin Mdica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa y
Cuzco llamando a Pacfico Asiste 01 415 1515.
Domicilio
0.00
100%
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Transporte por
Evacuacin
Terrestre (radio de cobertura)

Lima:
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el Sur hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Trujillo:
- Por el Sur en la Panamericana km 553 hasta el desvo a Salaverry.
- Por el Este hasta Laredo.
- Por el Oeste, desde Salaverry hasta Huanchaco.
- Por el Norte en la Panamericana km 573 hasta el desvo a la va de Evitamiento en El Milagro.
Arequipa:
- Por el Norte hasta la zona cono norte del distrito de Yura.
- Por el Sur hasta la zona Socabaya.
- Por el Este hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau.
- Por el Oeste hasta Distrito de Sachaca.
Cuzco:
- Por el Sureste hasta San Sebastin y San Jernimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman.
Adems se brinda el servicio en la zona urbana de las cuidades de Huancayo, Chiclayo, Piura y
Talara.
En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Area: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompaante (en caso de menor de edad).
TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta mdica
especializada
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
como amb
como amb
Terapia fsica
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio.
como amb
como amb
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este
Emergencia Accidental
servicio.
Ambulatoria
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
0.00
100%
PRTESIS QUIRRGICAS INTERNAS Y STENTS

Crdito
Hasta S/. 17,500.00 como Beneficio Mximo Anual por persona.
ONCOLOGA
Atencin Oncolgica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacfico, a travs del cual se brinda atencin personalizada a
Unidad de Consejera pacientes con cncer y sus familiares. El servicio incluye una reunin de orientacin al momento del
diagnstico para proveer informacin sobre el tipo de cncer diagnosticado, los tratamientos
Oncolgica
disponibles, material de informacin y orientacin sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
(UCO)
realiza en las oficinas de Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios.
Neomedic
Instituto Oncolgico Miraflores
Atencin oncolgica
ambulatoria
Instituto Oncolgico de Lima
Aliada
Clnicas afiliadas a su plan de salud.
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Centro Especializado en
Enfermedades Neoplsicas
(Arequipa)
Atencin oncolgica
hospitalaria
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugas oncolgicas.

0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Tratamiento de ltima
generacin con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
respuesta biolgica
para el Cncer
0.00
100%
Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral, tratamiento de patologas a consecuencia del tratamiento

oncolgico, flexibilidad en eleccin de clnicas y mdicos.
0.00
100%
Orientacin Mdica Oncolgica: Servicio creado para poder atender las interrogantes que los afiliados
de Pacfico Salud EPS tengan sobre el Cncer. Este servicio se realizar va el siguiente correo
electrnico: oncoayuda@pacifico.com.pe
La respuesta ser enviada al interesado a las 48 horas de realizada la consulta.
0.00
100%
Aliada
DPI del Per
Cerema
Emetac
Resocentro
Graciela Citera (Medicina

Nuclear)
Apoyo al diagnstico - Resomasa

Imgenes
Cimedic
Petscan
Radioterapia
Clnicas afiliadas a su plan de

salud.
Instituto Oncolgico Miraflores
Centro de diagnstico Pet CT Per.

Centro de Radioterapia
de Lima
Clnica Vesalio
Aliada
Otros beneficios
Oncoayuda
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados Unidos
de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta Psicolgica (por consulta) Entrevista y Orientacin

Red Psicolgica 1
Felizmente Seguros e Instituto de Salud Libertad slo en Lima.

No incluye: medicamentos ni hospitalizacin.
35.00
100%
Red Psicolgica 2
Talent Consulting slo en Lima.

38.00
100%
Red Psicolgica 3
Clnica Tresa (Piura)

47.60
100%
Red Psicolgica 4
Clnica Beln (Piura)

59.50
100%
Red Psicolgica 5
En otras provincias: En clnicas afiliadas que cuenten con este servicio.

40.00
100%
Consulta Psiquitrica (por consulta)

Red Psicolgica 1

70.00
100%
Red Psicolgica 2

75.00
100%
Psicoterapia individual
Red Psicolgica 1

50.00
100%
Red Psicolgica 2

70.00
100%
Red psicolgica 3

59.50
100%
Red psicolgica 4
Clnica Beln (Piura)

71.40
100%
Pgina 10 de 15

70.00
100%
Red Psicolgica 1

40.00
100%
Red Psicolgica 2

40.00
100%
Red psicolgica 3

35.70
100%
Red psicolgica 4
Clnica Beln (Piura)

47.60
100%
Red psicolgica 5

40.00
100%
Red Psicolgica 1

50.00
100%
Red Psicolgica 2

90.00
100%
Descarte orgnico cerebral
50.00
100%
Inteligencia / capacidad intelectual
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
Prueba de personalidad
50.00
100%
Otros: depresin, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresin, entre otros.
50.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
60.00
100%
Prueba de personalidad
60.00
100%
60.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
50.00
100%
Red psicolgica 5
Psicoterapia Grupal
Psicoterapia de pareja
Evaluaciones Psicolgicas en nios y adolescentes

Red Psicolgica 1
Desarrollo psicomotor
Felizmente Seguros e
Instituto de Salud
Desarrollo social
Libertad
slo en Lima
Orientacin vocacional
Desarrollo psicomotor
Red Psicolgica 2
Talent Consulting slo Desarrollo social
en Lima
Orientacin vocacional
Evaluaciones Psicolgicas por rea en adultos o adultos mayores

Red Psicolgica 1
Felizmente Seguros e
Personalidad
Instituto de Salud
Libertad
Desarrollo social
slo en Lima
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Copago
(S/.)
Cubierto al
Segn Manual del Afiliado y Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
pgina web, www.pacifico365.com
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Segn detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
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Copago
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Cubierto al
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Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp.
Como
Amb/Hosp.
Copago
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Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp

Red Psicolgica 2
Talent Consulting slo Personalidad
en Lima
Desarrollo social
Las atenciones se realizan en:
Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Telfonos: 637-6565 / 445-3963.
Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Telfono: 2430332.
Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N 109 San Borja Lima . Telfonos: 225-86 46 / 225-8647.
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES

Programa preventivo promocional
Chequeos preventivos
Inmunizaciones
PREPARACIN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)

El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Crdito
Clnica Good Hope
Clnica Stella Maris
Clnica San Gabriel
Escuela para Embarazadas

Japonesa
Milagro de Vida
ENFERMEDADES CONGNITAS
Atencin como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los nios cuya concepcin fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos que
hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N 295 61 Ley que establece la Continuidad en la
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido.
COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLGICOS

Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.
En caso de enfermedades reumatolgicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis
anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Tratamiento de ltima
Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple.
generacin con
Enfermedades cardacas: Infarto al corazn.
modificadores de
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa.
respuesta biolgica
Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmolgicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
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BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS

Para pertinencia
mdica con fines
teraputicos
Para casos neurolgicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA

Durante la menopausia las mujeres presentan una disminucin de la produccin hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, as como debilitamiento de las estructuras seas (osteoporosis, que tambin est cubierto
segn las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los tratamientos
aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y
tormentas.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biolgico, qumico y nuclear, excepto en participacin activa.
ENFERMEDADES EPIDMICAS
El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud.
Copago
(S/.)
GASTOS POR TRASPLANTE DE RGANOS (Slo al crdito)
Cubierto al
Solo en SANNA Clnica San Borja y bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para esta clnica. Aplica para los procedimientos autorizados por
la ONDT (Organizacin Nacional de Donacin y Trasplante) del MINSA.
Se cubrir hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Ambulatorio
30.00
85%
Hospitalario
0.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
amb/hosp
amb/hosp
PLANIFICACIN FAMILIAR (INSERCIN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO)
Crdito
Solo se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). No se cubren el DIU ni las
complicaciones a consecuencia de ste. En clnicas afiliadas al plan
Central de Informacin y Ventas

ATENCIN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Informacin y Ventas.
Central de Informacin y Ventas 01 513 5000 desde Lima y Provincias
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del da, los 365 das del ao. Ellas se encargarn de responder sus inquietudes, brindarle mayor
informacin sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff mdico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Slo llame y ser atendido.
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5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA

En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la prdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mnimo
de cinco meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 aos precedentes al cese o suspensin perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones mdicas de capa simple hasta 06 meses, a travs de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones mdicas
de capa compleja hasta 12 meses a travs de ESSALUD, a razn de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportacin.
Solo vlido para el grupo de Clnicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1 y Provincias A.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
6.- COTIZACIN DE APORTES
TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)
APORTES MENSUALES Soles

(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Titular solo
Aporte Total
S/. 153.64
Titular + 1 Dependiente
S/. 307.27
Titular + 2 Dependientes
S/. 460.91
S/. 614.53
S/. 614.53
Titular + 5 Dependientes o ms
S/. 614.53
PERODO DE EVALUACIN : SEMESTRAL
7.- MTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD
COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE APORTES
NO
NO
NO
80% < S <= 100%
Copago x 1.50
NO
S-
80%
100% < S <= 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 5%
(S-
80%
) * 1.1
S > 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 10%
(S-
80%
) * 1.2
S<= 80%
CONDICIONES:
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo podr
ser en perodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
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ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
S=
(P + R)
----------A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de
validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8. - INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o dependientes
legales (Cnyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite correspondiente a travs de la
Central de Informacin y Ventas 01 513 5000 desde Lima y provincias, tambin mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra pgina:
www.pacificoseguros.com o escribindonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones; o
cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya
sea en ESSALUD o una EPS.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn anexo adjunto al manual del afiliado)
DEL PLAN BASE
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Segn Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposicin del afiliado a travs de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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ANEXO N 5

PLAN DE SALUD BASE

Direccin del Centro de Trabajo:

AV. REPUBLICA DE PANAMA 2461, URB. SANTA CATALINA - LA VICTORIA

Cdigo del Cliente:

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

3.- SUMAS ASEGURADAS

4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Clnica Limatambo San Juan de

Centro Mdico San Judas Tadeo

Clnica Limatambo San Isidro

Clnica Good Hope

Clnica Santa Mara Del Sur

Clnica Limatambo Callao

Clnica Nuevo San Juan

Clnica Mundo Salud

Centro Mdico Jockey Salud

Clnica San Joaquin

Asociacin Paz Holandesa

Centro Clnico SANNA Chiclayo

Centro Medico Peditrico Carita

Clnica Limatambo Cajamarca

Clnica Los Condes (Ica)

Hospital Metropolitano (Mara

Hospital Nivel II Essalud Alberto

Clnica San Lorenzo

SANNA Centro Clnico Negritos

SANNA Centro Clnico Talara

SANNA Clnica Beln (Piura)

SANNA Clnica del Sur

SANNA Clnica Snchez Ferrer

Clnica Los Fresnos (Cajamarca) Clnica Ortega (Huancayo)

Centro Medico Especializado de

Centro Mdico Ricardo Palma

SANNA Clnica El Golf

Hogar Clnica San Juan De Dios

Clnica Adventista Ana Stahl

Clnica Arequipa (Arequipa)

Clnica Camino Real (Trujillo)

Clnica Famisalud (Pisco)

Clnica Internacional Sede San

Clnica Peruano Americana

SANNA Centro Clnico

Clnica San Gabriel

Clnica Maison Sant - Chorrillos Clnica Maison Sant - Lima

Clnica Padre Luis Tezza

SANNA Centro Mdico

Clnica Valle Sur (Arequipa)

Clnica San Pablo (Trujillo)

Programa para Pacientes Crnicos:

A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura

Copago nico por las siguientes sesiones de control y seguimiento.

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios

Centro Dental San Jos

Centro Mdico Jockey Salud

Clnica San Pablo (Sede

Clnica Limatambo San Isidro

Clnica Dental Las Palmeras

Clnica Nuevo San Juan

Clnica Santa Mara del Sur