ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIN:
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Nombres y apellidos: Jorge Vivanco Celi

Edad: 73 aos
Gnero: Masculino.
Estado Civil: Casado.
Instruccin: Primaria.
Profesin: Ninguna.
Ocupacin: Agricultura.
Lugar de nacimiento: Sacapalca
Lugar de residencia: Sacapalca
Raza: Blanca.
Religin: Catlica.
Lateralidad: Diestra.
Tipo y grupo sanguneo: ARhFecha de realizacin de la historia: 28-01-2014

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente presenta dolor intenso en todo el cuerpo que no pasa de las
rodillas.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente presenta dolor de 2 meses de evolucin, sin causa aparente, de
intensidad 10/10, de tipo continuo y generalizado en todo el cuerpo.
Presenta insomnio de 3 das, vmito y taquicardia como sintomatologa
acompaante. Paciente refiere tomar Oxycontin de 40mg ante el cual el
dolor sede por varios minutos pero vuelve a aparecer.

REVISIN ACTUAL DE SISTEMAS:

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Respiratorio: Disnea de grandes esfuerzos; no cianosis; No tiene

tos productiva; No hemoptisis
Circulatorio: No edema; no sincopes; no palidez; no
palpitaciones.
Boca: secrecin salival normal; no halitosis
Esfago: No disfagia; No Odinofagia; No Pirosis; No regurgitacin
Estmago y Duodeno: no nuseas; no vmitos; no
hematemesis; presenta acidismo; no aerofagia; no eructos, No
hipo.
Yeyuno e leon y colon: No diarrea; No estreimiento; No
melenas; no hematoqusia.
Sigmo, recto y ano: No tenesmo.
Hgado y vas biliares: No ictrica; no acolia; no coluria

Bazo: No hay dolor sobre el Hipocondrio izquierdo ni alguno otro

signo de alarma.
o Aparato Urogenital: no nicturia; no disuria; no tenesmo vesical;
no enuresis; Aparato Reproductor: No evaluado.
o Endcrino: Alopecia andrognica en regin frontal; No
hiperhidrosis; deseo de sed aumentado; Fuerza muscular
disminuida; no temblores; no contracturas musculares.
o Nervioso: No convulsiones; No parlisis; Temperamento normal;
No parestesias;
o Locomotor: No Inflamacin articular; Motilidad articular normal;
RGANOS DE LOS SENTIDOS
o Aparato Ocular: Agudeza visual disminuida, usa lentes;
o Faringe: No refiere ardor, ni se reseca.
o Laringe: No disfona; no carraspeo.
o Fosas Nasales y Senos Paranasales: No hay obstruccin; No
hay secreciones; No epistaxis; no rinorrea; sentido olfatorio
conservado.
o Auditivo: No otorrea; No Acfenos; No vrtigo; Sentido de la
audicin disminuido.
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HISTORIA PASADA:
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FISIOLGICOS:
Miccin: 1 a 2 vez en el da/ 1 de noche
Deposicin: 1 a 2 veces al da.

PATOLGICOS:

Gastritis diagnosticada hace 3 meses, para la cual el

paciente toma Omeprazol de 20mg/da en las maanas.
Hace 1 ao 4 meses paciente es operado de la prstata por
diagnstico de Ca en la cual se extirpa toda la glndula
junto con los 2 testculos.
Ciruga de injerto en la pierna izquierda debido a que hace
5 aos se le diagnostic erisipela.

NO PATOLOGICOS:

HBITOS:
- Alimentacin: Dieta balanceada. 3 veces al da.
Alimentos como frutas, verduras, carnes de pollo,
cerdo res. Pescado y mariscos, etc.
- Alcohol: Tomaba de 2 a 3 veces por semana.
Actualmente ya no.
- Tabaco: No
- Automedicacin:
Analgsicos para el dolor
(Oxycontin de 40mg)
- Sueo: Nocturno 7 horas

Deporte/Actividad Fsica: Actualmente ninguna

Agua: >2 litro al da

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Ninguno

ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS:

Paciente vive en Sacapalca. Se dedicaba a la agricultura.

Vive en casa propia, misma que cuenta con todos los
servicios bsicos.

FUENTE DE INFORMACIN:
o Directa e indirecta (esposa)
PERSONALIDAD:
o Paciente introvertido
COMENTARIO:
o Paciente colaborador.

EXAMEN FSICO

Signos Vitales:
o TA: 126/70
o Pulso: 115/min
o FR: 25/min
o Temperatura: 36,1C (Axilar)
o Llenado capilar: 3seg.
Inspeccin General:
o Paciente lcido, orientado en tiempo, espacio y persona; facies
dolorosa; edad aparente concuerda con la cronolgica.
Exploracin Fsica por regiones:
o Cabeza:
A inspeccin se ve un crneo normoceflico. Cabello blanco de
buena implantacin, sin seborrea; ligera alopecia andrognica
en la regin frontal. No presenta cicatrices.

Ojos:
A inspeccin: globos oculares simtricos, sin exoftalmos ni
endoftalmus. Ceja poblada, de color acorde al cabello, de
buena implantacin, sin seborrea. Prpados normales, no

cubren la pupila, pupilas isocricas. Paciente presenta arco

senil adems de lagrimeo al esfuerzo visual.
Campimetra normal; Movimientos oculares normales; reflejo
fotomotor directo y consensual (indirecto) normales.
Conjuntivas rosadas, esclerticas de color normal; Fondo de ojo
no evaluado.
o Odos:
A inspeccin: implantacin normal, pabellones auriculares
ntegros y simtricos, coloracin acorde al resto del cuerpo, sin
secreciones aparentes;
Canal auditivo externo ntegro sin secreciones. Canal auditivo
interno no evaluado.
A palpacin no hay dolor. No presenta tofos ni quistes.
o Nariz:
En posicin central, tamao normal, coloracin acorde al resto
del cuerpo, recta; no hay secreciones y sin aparente
desviacin del tabique.
Narinas permeables sin dolor a palpacin.
No hay dolor al presionar sobre los senos paranasales.
o Boca:
A inspeccin se encuentra labios simtricos, hidratados, de
color rosado; adems mucosa de los carrillos de color rosado;
humectada sin erupciones ni lesin de la mucosa; Dentadura
en maxilar inferior completa y en superior incompleta (23
piezas dentales)
Lengua hmeda, tamao normal, color rosada, con
movimientos limitados;
Mucosa de paladar se encuentra hmeda y rosada. Amgdalas
no se evalan debido a que el paciente no puede sacar la
lengua ni tolera la presin de la misma con el bajalenguas.
o Cuello:
A inspeccin, se halla un cuello cilndrico, de tamao normal,
sin lesiones cutneas. El color es acorde al resto del cuerpo;
Msculo esternocleidomastoideo relajado, no presenta
tortcolis; Movimientos sin limitaciones. Tiroides Grado 0B.
A palpacin: cartlago tiroides palpable de tamao normal;
Latidos carotdeos presentes, fuertes y aumentados en ritmo;
No se palpa adenomegalias ni se evidencia regurgitacin
yugular;
o Trax:
A inspeccin trax anterior y posterior simtricos; No presenta
lesiones drmicas, ni cicatrices. No se observa edema de
pared
ni
deformaciones.
Movimientos
respiratorios
disminuidos..

A palpacin: presenta dolor al realizar presin sobre las

costillas y esternn; piel y tejido subcutneo normales; No se
palpa adenomegalias en regin cervical, supraclavicular, ni
axilar.
Expansin de la caja torcica a nivel de los vrtices y bases
pulmonares disminuidas. Frmito vocal convervado.
En trax anterior, el borde superior del hgado se percute mate
a nivel del 5to espacio intercostal derecho.
En trax posterior percusin en espacios intercostales: sonido
submate.
A auscultacin pulmonar se halla murmullo vesicular
disminuido, respiracin brnquica a nivel de C7 conservada.
Auscultacin de la voz normal.
CARDIACO
Pulsaciones carotideas fuertes, sin soplos
Latido de la punta se localiza a 2cm por fuera de la lnea
media clavicular en el 5to espacio intercostal.
R1 y R2 de fuerte intensidad, ritmo aumentado;
R1 es ms fuerte en la punta; R2 es ms fuerte en la base y
se ausculta desdoblamiento fisiolgico A2 y P2 normales en
foco pulmonar; Sin soplos.
ABDOMEN
A inspeccin se ve abdomen globoso por depsito de grasa,
peristaltismo activo, blando, sin edema. No se palpa masas,
ni se evidencia hepatomegalia;
No presenta lesiones cutneas; no se observan redes
venosas.
Se ausculta movimientos intestinales. A percusin se
presenta un sonido timpnico.
A palpacin, no hay dolor; tensin abdominal normal.
Blumberg, McBurney, Rovsing negativos. Murphy positivo.