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INTRODUCCIN
Este trabajo va realacionado con todo la atencion de un paciente de

las tercera edad, su composicion se basa en el proceso de atencion en
el servicio de medicina, el proceso que se realizo con el paciente, la
patologia que tubo, las intervensiones y plan de cuidado.
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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
FACULTAD C.C.S.S FILIAL TARMA
OBJETIVOS
GENERALES:
Atender a los pacientes con esmero y dedicacin.
Tener en cuenta lo planeado y cumplirlo sin errores.
ESPECFICOS:
Cumplir con las necesidades bsicas de nuestro paciente.
Velar con empeo el desarrollo de recuperacin del paciente.
Tener en cuenta que para cualquier procedimiento debemos usar
las medidas de bioseguridad.
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DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a Dios, al nico

autor de la vida y dador de la sabidura, por
ser m ms grande sustento en el logro de mis
objetivos trazados.
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INDICE
CARATULA.1.
INTRODUCCIN2
DEDICATORIA...3
INDICE.....4
CAPITULO I.....5
CAPITULO II....7
CAPITULO III9
CAPITULO IV..13
CAPITULO V...16
CONCLUSION....17
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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE CON

DIAGNSTICO DE NUEMONIA ASPIRATORIA
CAPTULO I: VALORACIN
1.1 RECOLECCIN DE DATOS Y DOCUMENTACIN:
1. DATOS DE FILIACIN:
Nombre: Ral Baon Julca

Sexo: Masculino
edad: 77 aos
Ocupacin: Desempleado
Estado civil: Viudo
Grado de instruccin: Secundaria
Religin: Catlica
Fecha y lugar de nacimiento:1938 - Huasahuasi
Persona responsable: Su Hijo Ismael Baon Mayorca
Residencia: Calle Hunuco 469- Tarma
2. DATOS DE HOSPITALIZACIN:
Fecha y hora de ingreso: 26-06-2015 ()

Forma de ingreso: Silla de Ruedas
Servicio: Emergencia
Diagnstico precoz: Neumona mas secuela ACV mas dificultad para la articulacin de palabras
Diagnstico final: Neumona Aspiratoria ms secuela ACV
Datos antropomtricos:
Peso: 55 Kg
Talla: 155 cm
ndice de masa corporal: 22.8 (normal)
Funciones vitales:
Pulso: 61 x
Frecuencia Respiratoria: 23x
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Presin Arterial: 110/70 mgh

Temperatura: 36.5c
Saturacin de oxgeno: 88%
II. HISTORIA DE SALUD.

1. Datos fisiolgicos:
Natalidad: No se averiguo
Desarrollo psicomotor: Incapacidad de movimientos
Funciones biolgica:
Apetito: Normal
Sed: 1 veces
Orina: 1 veces
Deposicin: 1 veces
Sudor: conservado
Sueo: 4 horas de sueo
Estado de nimo: Facie triste e intranquilo
HBITOS NOCIVOS:
Alcohol: No se averiguo
Tabaco: No se averiguo
Te y caf: No se averiguo
Sustancias psicotrpicas: No se averiguo
2. Antecedentes de la enfermedad:
a) Enfermedades anteriores: ACV
Enfermedades comunes:
Hipertensin arterial: No se averiguo
Tuberculosis: No se averiguo
Hepatitis: No se averiguo
Diabetes mellitus: No se averiguo
Hospitalizaciones previas: 2 hospitalizaciones
Intervenciones quirrgicas previas: Ninguna
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b) Enfermedad actual:
Relato: El paciente no refiere
Signos y sntomas:
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma y curso de enfermedad: Insidioso- Remitente
c) Antecedentes familiares: No presenta
d) Estado fsico: Paciente varn adulto mayor en posicin Semifowler, con deficiente estado de higiene, adecuado estado de
nutricin e hidratacin.
e) Estado psicolgico: triste e inquieto
f) Estado socio- econmico: en SIS
g) Estado espiritual: catlica creyente en Dios
Datos Objetivos:
1.1.1
Se observa al paciente en mal estado de higiene corporal.

Se observa al paciente que no puede comer debido a la hemiplejia del lado izquierdo del cuerpo
Se observa al paciente en una sola posicin en la cama debido a que no se puede movilizar por si solo.
Se observa al paciente con falta de movilidad del miembro inferior y superior del lado izquierdo
Se observa al paciente con sueo
Se observa al paciente al disconfort de la sujecin mecnica
Se observa que el paciente se mantiene en posicin decbito dorsal, presenta facies de incomodidad y adems hace esfuerzos para
liberarse de la sujecin mecnica.
Se observa al paciente con sonda vesical y presencia de hematuria.
Se observa al paciente callado y con poca comunicacin con su entorno.
Se observa la ropa de cama sucia
1.1.2 Datos Subjetivos:
El paciente no refiere, no se comunica por la secuela de ACV isqumico.
1.1.3
Examen Fsico:
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General: Varn delgado, de estatura mediana, no habla mucho y no se comunica, presenta vestimenta inadecuada para la
ocasin.
Piel y anexos: Piel de color mestizo, sucia, tibia, turgencia suave, elstica, no se observa presencia de edemas ni depresiones.
Uas largas y sucias.
Cabeza: simtrica y proporcional al resto del cuerpo (normo ceflico); no se palpa masa ni depresiones; cabello grasoso; cuero
cabelludo sin presencia de caspa ni pediculosis; mala implantacin capilar.
CARA: cara acrocfala, volumen proporcional al resto del cuerpo (simtrica), facies de inquietud, piel integra pigmentadas y piel
seca, sin movimientos involuntarios, ni edemas. Se observa que el paciente no se ha rasurado la barba.
Ojos: se observan parpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin alteraciones, buena implantacin de
pestaas, ausencia de orzuelos permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado. No se evalo la agudeza visual.
Odos: pabelln auricular bien implantado, simtricos, su tamao es proporcional al resto del cuerpo es blando, a la palpacin no
duele, es mvil y su temperatura es igual al resto del cuerpo.
Nariz: se observa con forma alargada, recta, simtrica proporcional a la cara, buena permeabilidad.
Boca: presenta labios, rojos y resecos, mucosa bucal integra, semi hmeda. Se observa dientes deterioraros, amarillentos.
Lengua simtrica no se observan movimientos involuntarios, integra; color blanquecino.
Faringe: no se evalu
Cuello: cuello simtrico al cuerpo, sin dolor y sin presencia de edemas
Trax y pulmones: piel integra, trax elptico simtrico, ausencia de retracciones y abombamientos, respiracin diafragmtica,
23 por minuto regular sin alteraciones en la profundidad, columna encorvada. Sin cambios en sensibilidad, ausencia de masas,
normo termia, piel suave, expansin torcica simtrica y conservada.
Corazn trax elptico sin alteraciones no se observan ni palpan pulsaciones en las reas. Pulso 61 por minuto, ritmo regular,
ruidos bien timbrados, ausencia de ruidos sobre agregados.
Abdomen: flcido, simtrico, sin cicatrices ni edemas
Genitales: no se evalu
Locomotor: fuerza muscular disminuida debido al ACV de los miembros superiores e inferiores del lado izquierdo.
Extremidades: no se evidencia edemas ,con hemiplejia del lado izquierdo del cuerpo
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CAPTULO II: DIAGNSTICO
2.1 SELECCIN DE DATOS:

Datos
Obj.
Se observa al paciente en mal estado de

higiene corporal.
Subj.
Actual
Hist
.
Real
Potencial
Dominio 4: actividad y reposo

Clase 5:
El paciente no refiere, no se comunica

Se observa al paciente que no puede comer
debido a la hemiplejia del lado izquierdo del
cuerpo
AUTO CUIDADO: BAO

DFICIT DE AUTOCUIDADO BAO (00108)
Dominio 2: Nutricin
Clase 1 : Ingestin
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA
INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002)

Se observa al paciente que se mantiene en
una sola posicin (decbito dorsal) en la
cama debido a que no se puede movilizar
por s solo.
Dominio
Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Clase 2: lesin fsica
RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA (00047)
Dominio 4: actividad/reposo
Clase 2: Actividad/ ejercicio
Se observa al paciente con falta de

movilidad del miembro inferior y superior
del lado izquierdo
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DETERIORO DE LA MOVILIDAD
FISICA(00085)

Se observa al paciente con sueo
Se observa al paciente al disconfort de la

sujecin mecnica
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueo/Reposo
INSOMNIO (00095)
Se observa que el paciente se mantiene en

posicin decbito dorsal, presenta facies de
incomodidad y adems hace esfuerzos para
liberarse de la sujecin mecnica.

Clase 2: Lesin Fsica.
RIESGO DE CAIDAS (00155)
Se observa al paciente con sonda vesical y

presencia de hematuria.
Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Clase 1: Funcin Urinaria
DETERIORO DE LA ELIMINACION
URINARIA (00016)
Se observa al paciente callado y con poca
comunicacin con su entorno. Al intentarse
entablar una conversacin con el paciente,
este responde con sonidos poco
comprensibles.
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Dominio 5: Percepcin/Cognicin
Clase 5: Comunicacin
DETERIORO DE LA COMUNICACIN
VERBAL (00051)

2.2 ANLISIS, INTERPRETACIN Y DIAGNOSTICO:

DATOS
Se observa al paciente en
mal estado de higiene
corporal.
El paciente no refiere,
no se comunica
Se observa al paciente
que no puede comer
debido a la hemiplejia del
lado izquierdo del cuerpo
no se comunica
ANLISIS
HIGIENE CORPORAL:
La higiene corporal es esencial para el ser
humano ya que ayuda a cuidar la piel
(epidermis) para prevenir enfermedades
cutneas provocadas por microbios
Definicin
ALIMENTACION
Es el proceso mediante el cual los seres vivos
consumen diferentes tipos de alimentos con el
objetivo de recibir los nutrientes necesarios
para sobrevivir.
INTERPRETACIN
La higiene corporal ayuda a mejorar

la salud fsica y emocional, necesidad
esencial de la persona.
Es un acto voluntario y por lo general,

llevado a cabo ante la necesidad
fisiolgica o biolgica de incorporar
nuevos nutrientes y energa para
funcionar correctamente.
DIAGNOSTICO
Dficit de autocuidado
bao (00108)
Dominio 4:
actividad/reposo.
Clase 5: autocuidado.
R/C
-dolor
-incapaz para percibir una
parte de cuerpo
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades (00002)
Dominio 2: Nutricin
Clase 1 : Ingestin
R/C
-Incapacidad para ingerir
los alimentos.
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11

Se observa que el
paciente se mantiene en
posicin decbito dorsal,
presenta facies de
incomodidad y adems
hace esfuerzos para
liberarse de la sujecin
mecnica.
no se comunica
con falta de movilidad del
miembro inferior y
superior del lado
izquierdo
no se comunica
POSICIONES BASICAS DEL PACIENTE

ENCAMADO
Se conocen como posiciones bsicas del
paciente encamado, todas aquellas posturas o
posiciones que el paciente puede adoptar en
la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc.,
que son de inters para el manejo del Enfermo
por el personal sanitario.
Son aquellas posturas de reposo que

un paciente en particular adopta de
acuerdo a sus signos y sntomas que
define su patologa.
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
F/R
- inmovilizacin fsica
- factores mecnicos
(presin, sujeciones)
MOVILIDAD FSICA:
Es la capacidad de moverse libremente, con
facilidad, con ritmo y con un fin determinado
en el entorno, es un componente esencial de
la vida
La movilidad es un componente importante de
las capacidades fsicas. La movilidad es la
capacidad de una articulacin para moverse
fluidamente en toda su amplitud o rango de
movimiento
Es la capacidad de moverse libremente, con
facilidad, con ritmo y con un fin determinado
en el entorno, es un componente esencial de
la vida.
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RIESGO DE DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD
CUTANEA (00047)
El movimiento es necesario para

protegerse de traumatismos y cubrir las
necesidades bsicas.
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD
FISICA(00085)
Dominio 4:
actividad/reposo
Clase 2: Actividad/
ejercicio
Def: limitacin del
movimiento fsico
independiente, intencionado
del cuerpo o de una o mas
extremidades.
F/R
-Deterioro musculoesqueltico
-deterioro neuromuscular

con sueo
Se observa al paciente al
disconfort de la sujecin
mecnica
El movimiento es necesario para

protegerse de traumatismos y cubrir las
necesidades bsicas.
Fundamental para mantener la
independencia.
Esencial para el funcionamiento
adecuado de los huesos y los
msculos.
El movimiento sin dolor influye en la
autoestima y la imagen corporal.
Alteraciones en la movilidad hacen que
las personas se sientan indefensas y
una carga para los dems.
Es necesario para una vida
satisfactoria.
Sueo:
INSOMNIO (00095)
Es una realidad virtual que se experimenta al

dormir. Se originan a partir de
un procedimiento de la mente no programado
ni dirigido que se basa en la reelaboracin de
distintos datos que se almacenan en
la memoria.
no se comunica
Es una realidad virtual que un

individuo experimenta al dormir.
Dominio 4:
Actividad/Reposo
Def: trastorno de la
cantidad y calidad del
sueo que deteriora el
funcionamiento.
F/R
-factores del entorno
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13

Se observa que el
paciente se mantiene en
posicin decbito dorsal,
presenta facies de
incomodidad y adems
hace esfuerzos para
liberarse de la sujecin
mecnica.
no se comunica
con sonda vesical y
presencia de hematuria.
no se comunica
POSTURA CORPORAL
Postura, del latn positra, es la posicin
adoptada por alguien en un cierto momento o
respecto de algn asunto. En un sentido
fsico, el concepto de postura est
asociado a la correlacin entre las
extremidades y el tronco y a las posiciones de
las articulaciones.
Entendemos por eliminacin urinaria: Volumen

total de orina excretado diariamente, que
normalmente se sita entre 700 y 2.000 ml. El
volumen normal de eliminacin urinaria puede
verse modificado por diversas enfermedades
metablicas y renales.
Es la posicin que adopta un

individuo respecto a una determinada
accin.
RIESGO DE CAIDAS
(00155)
Dominio 11:
Seguridad/Proteccin
Def: riesgo de aumento de
la susceptibilidad a las
cadas que puede causar
dao fsico.
Es el volumen total de orina excretado en

un da frente a un individuo.
F/R
-edad igual o superior a 65
aos.
-deterioro del equilibrio
-deterioro de la movilidad
fsica.
DETERIORO DE LA
ELIMINACION URINARIA
(00016)
Dominio 3: Eliminacin e
Intercambio
Def: Disfuncin en la
eliminacin urinaria.
F/R
-Muticausalidad
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callado y con poca
comunicacin con su
entorno. Al intentarse
entablar una
conversacin con el
paciente, este responde
con sonidos poco
comprensibles.
no se comunica
COMUNICACIN
Un primer acercamiento a la definicin
de comunicacin puede realizarse desde su
etimologa. La palabra deriva del
latn communicare, que significa compartir
algo, poner en comn. Por lo tanto,
la comunicacin es un fenmeno inherente a
la relacin que los seres vivos mantienen
cuando se encuentran en grupo. A travs de la
comunicacin, las personas o animales
obtienen informacin respecto a su entorno y
pueden compartirla con el resto.
La comunicacin es un pilar
fundamental en la vida de todo ser
humano, ya que sin ella no
lograramos sobrevivir.
DETERIORO DE LA
COMUNICACIN
VERBAL (00051)
Dominio 5:
Percepcin/Cognicin
Def: Disminucin, retraso
o carencia de la capacidad
para recibir, procesar,
transmitir y/o usar un
sistema de smbolos.
F/R
-alteracin del sistema
nervioso central.
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15

CAPTULO III: PLANIFICACIN

3.1 PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Dominio 2: Nutricin
Clase 1 : Ingestin
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES
(00002)


DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016)

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTANEA (00047)
INSOMNIO (00095)
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085)
DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051)
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Dominio 4: actividad y reposo

Clase 5:
AUTO CUIDADO: BAO

DIAGNSTICOS
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002)

Dominio 2: Nutricin
Clase 1 : Ingestin
R/C
-Incapacidad para ingerir los alimentos.
DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016)
ACCIN
INMEDIATO
INMEDIATO

F/R
-Muticausalidad
INSOMNIO (00095)
MEDIATO
F/R
DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051)
MEDIATO
F/R
-alteracin del sistema nervioso central.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA(00085)
F/R
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INMEDIATO

-Deterioro musculo-esqueltico
Dominio 4: actividad/reposo.
Clase 5: autocuidado.
R/C
-dolor
-incapaz para percibir una parte de cuerpo
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047)
F/C
- inmovilizacin fsica
- factores mecnicos (presin, sujeciones)
F/R
-edad igual o superior a 65 aos.
-deterioro de la movilidad fsica.
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INMEDIATO
MEDIATO
MEDIATO

3.2 PLAN DE CUIDADOS:
RESULTADOS (NOC-INDICADORES)
VALORACION
DATO OBJETIVO
Se observa al
paciente que no
puede
comer
debido a
la
hemiplejia del
lado izquierdo
del cuerpo
DATO SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00002)
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades
DEFINICIN
Ingesta de nutrientes insuficiente
para satisfacer las necesidades
metablicas.
ESCALA
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
Estado nutricional
(1004)
100401: ingesta
de nutrientes
Def. Grado en que los

nutrientes son
ingeridos y
absorbidos para
satisfacer las
necesidades
metablicas.
100402: ingesta
de alimentos
1
desviaci
n grave
del rango
normal
NOC
100403: ingesta
de lquidos
2
desviaci
n
sustancial
del rango
normal
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
3
desviaci
n
moderad
a del
rango
normal
5 sin
desviaci
n del
rango
normal
R/C
-Incapacidad para ingerir los
alimentos
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Alimentacin
(1050)
Def. Proporcionar
la ingesta
nutricional al
paciente que no
pueda
alimentarse por s
mismo.
ACTIVIDADES DE
ENFERMIA
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
-colocar la comida en el
lado no afectado de la
boca.
Se coloca la
comida en el
lado no
afectado para
facilitar a la
ingestin de los
alimentos
Se logr
mejorar el
estado
nutricional en
un 20 debido
a que se
necesita un
tiempo ms
amplio para
ser mejorado,
las
intervencione
s y
actividades de
enfermera se
logr en un
90%.
-Proteger con un babero

-Acompaar la comida con
agua.
Se coloca un
babero para
evitar ensuciar
las prendas de
comidas.
El agua ayuda a
la ingestin y
deglucin de los
alimentos.
4
desviaci
n leve del
rango
normal
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS
-debilidad de los msculos
para la masticacin
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA

VALORACION
DATO
OBJETIVO
Se observa
al paciente
con sonda
vesical y
presencia de
hematuria.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00016)
DETERIORO DE LA
ELIMINACION
URINARIA
NOC
Eliminacin urinaria
(0503)
Def: recogida y
eliminacin de la
orina
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
050304: color de
la orina
1
gravemen
te
comprom
etido
050329: sangre
visible en la orina
050309: dolor al
orinar
DEFINICIN
Disfuncin en la
eliminacin urinaria
ESCALA
2
sustancial
mente
comprom
etido
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
3
moderad
amente
comprom
etido
4
levement
e
comprom
etido
DATO
SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
CARACTERISITICAS
DEFINITORIAS
-disuria
-frecuencia
5 no
comprom
etido
R/C:
-Deterioro sensitivo motor
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20
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
Manejo de la
eliminacin
urinaria
(0590)
Def:
mantenimient
o de un
esquema de
eliminacin
urinaria
ptimo.
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
Monitorizar la
eliminacin urinaria,
incluyendo la
frecuencia,
consistencia, olor,
volumen, y color,
segn corresponda.
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
La
monitorizacin
urinaria
permiti
conocer el
estado del
sistema renal
del paciente.
Se logr
monitorizar la
cantidad,
volumen y
color de la
orina en un
90%, las
actividades e
intervencione
s de
enfermera se
logr en un
80%.

VALORACION
DATO OBJETIVO
Se observa al
paciente con
sueo
Se observa al
paciente al
disconfort de la
sujecin
mecnica
DATO
SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00095)
INSOMNIO
NOC
SUEO (0004)
Def: suspensin
peridica natural de
la conciencia
durante la cual se
recupera el
organismo.
ESC.
LICKE
R
000401: horas de
sueo
1
gravem
ente
compro
metido
000424:
ronquidos
000409: siesta
inapropiada.
DEFINICIN
Trastorno de la
cantidad y calidad del
sueo que deteriora el
funcionamiento.
ESCALA
INDICADORE
S
2
sustanci
almente
compro
metido
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
3
modera
dament
e
compro
metido
5 no
compro
metido
F/R
-siestas frecuentes durante el
dia
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21
Mejorar el
sueo (1850)
Def: facilitar
ciclos
regulares de
sueo/vigilia.
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
Determinar el patrn
de sueo/vigilia del
paciente.
Las horas de
sueo permiten
la homeostasis
del paciente.
Se logr
determinar
las horas y se
registr el
nmero de
horas que
duerme el
paciente en
un 70%, las
actividades e
intervencione
s se logr en
un 80%
Observar/registrar el
patrn y nmero de
horas de sueo del
paciente.
Comprobar el patrn
del sueo del
paciente y observar
las circunstancias
fsicas y/o
psicolgicas que
interrumpen el
sueo.
4
levemen
te
compro
metido
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
-Observacin de falta de energa.
-observacin de cambios de la
emotividad
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
El registro del
sueo del
paciente
permite valorar
si el tiempo de
descansa es
suficiente.
El patrn del
sueo describe
la capacidad de
la persona para
conseguir
dormir,
descansar o
relajarse a lo
largo de las 24
horas.

VALORACION
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
DATO OBJETIVO
Se observa al
paciente callado
y con poca
comunicacin
con su entorno.
Al intentarse
entablar una
conversacin con
el paciente, este
responde con
sonidos poco
comprensibles.
ETIQUETA (00051)
DETERIORO DE LA
COMUNICACIN VERBAL
DATO
SUBJETIVO
F/R
-alteracin del sistema
nervioso central.
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
DEFINICIN
Disminucin, retraso o
carencia de la capacidad para
recibir, procesar, transmitir y/o
usar un sistema de smbolos.
NOC
Comunicacin
(0902)
Def. Percepcin,
interpretacin y
expresin de los
mensajes verbales,
escritos y no
verbales.
ESCALA
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
090202: Utiliza el
lenguaje hablado
1
gravem
ente
compro
metido
090205: utiliza en
lenguaje no verbal
090206: reconoce
los mensajes
recibidos.
2
sustanci
almente
compro
metido
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
3
modera
dament
e
compro
metido
4
levemen
te
compro
metido
M/P
-pronunciacin poco clara.
-verbalizar con dificultad.
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
Mejorar la
comunicacin:
dficit del habla
(4076).
-monitorizar a los pacientes

para detectar la aparicin de
frustracin, ira, depresin, u
otras respuestas a la alteracin
de las capacidades del habla.
Def: empleo de
las estrategias
que aumenten las
capacidades de
comunicacin de
las personas con
dificultades para
el habla.
Repetir lo que dice el paciente

para asegurar la precisin.
La
monitorizacin
ayuda al
paciente para
poder detectar
algn problema
con las
capacidades del
habla.
Se logr
mejorar la
comunicacin
en un 30%
debido a que
se necesita de
un tiempo
ms
prolongado
para entablar
una
comunicacin
fluida, las
actividades e
intervencione
s de
enfermera se
logr en un
70%
Ajustar el estilo de
comunicacin para cubrir las
necesidades del paciente.( p.
ej. Situarse frente a l, al
hablar, escuchar con atencin,
presentar una idea o
pensamiento cada vez, usar
comunicacin escrita o
solicitar la ayuda de la familia
para comprender el habla del
paciente.
Enunciar las preguntas para
que el paciente pueda
responder con un simple s o
no, sabiendo que los pacientes
con afasia pueden
proporcionar respuestas
automticas que son
incorrectas.
5 no
compro
metido
Pgina
22
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
Repetir los
mensajes del
paciente
permitirn una
mejor
comunicacin
La afasia es el
trastorno del
lenguaje que se
caracteriza por
la incapacidad o
la dificultad de
comunicarse
mediante el
habla.

VALORACION
DATO
OBJETIVO
Se observa al
paciente con falta
de movilidad del
miembro inferior
y superior del
lado izquierdo
DATO
SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00085)
DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FISICA
DEFINICIN
Limitacin del
movimiento fsico
independiente,
intencionado del cuerpo
o de una o ms
extremidades.
ESCALA
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
Movimiento
coordinado. (0212)
021205: control
del movimiento.
Def: capacidad de los

msculos para
trabajar juntos
voluntariamente con
propsitos de
movimiento.
021207:
movimiento
equilibrado.
1
gravem
ente
compro
metido
NOC
021206:
estabilidad del
movimiento.
2
sustanci
almente
compro
metido
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
3
modera
dament
e
compro
metido
4
levemen
te
compro
metido
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
Dificultad para girarse.
Movimientos
descoordinados.
5 no
compro
metido
R/C:
-deterioro musculoesqueltico
Pgina
23
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
Terapia de
ejercicios:
control
muscular.
Def:
utilizacin de
protocolos de
actividad o
ejercicios
especficos
para mejorar
o restablecer
el movimiento
controlado del
cuerpo.
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
Colaborar con
fisioterapeutas,
terapeutas
ocupacionales y
recreacionales en el
desarrollo y
ejecucin de un
programa de
ejercicios, segn
corresponda.
Consultar con el
fisioterapeuta para
determinar la
posicin optima del
paciente durante el
ejercicio y el nmero
de veces que debe
realizar cada patrn
de movimiento
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
El trabajo
multidisciplinari
o del personal
de salud
permite brindar
una atencin
ptima al
paciente.
Se logr llevar
al paciente a
rehabilitacin
fsica y se
consult al
fisioterapeuta
las posiciones
que debe
tomar el
paciente en
un 85%, las
actividades e
intervencione
s de
enfermera se
logr en un
90%.
Personal de
salud que ayuda
en la
fisioterapia.

VALORACION
DATO
OBJETIVO
Se observa
al paciente
en
mal
estado
de
higiene
corporal.
DATO
SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00108)
Dficit de autocuidado: Bao
DEFINICIN
Deterioro de la capacidad para
realizar o completar por uno
mismo las actividades de
bao/higiene.
NOC
Auto cuidado bao

(0301)
Acciones personales
para lavar el propio
cuerpo
independientement
e con o sin
dispositivo de
ayuda.
ESCALA
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
Obtiene los
suministros para
el bao
1
gravem
ente
compro
metido
Obtiene agua
para el bao
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
3
modera
dament
e
compro
metido
5 no
compro
metido
Pgina
24
Ayuda con el
autocuidado:
bao/ higiene
Def. Ayudar al
paciente a
realizar la
higiene
corporal.
2
sustanci
almente
compro
metido
4
levemen
te
compro
metido
R/C:
-Incapacidad para percibir
una parte del cuerpo
M/P:
-Incapacidad para lavarse
el cuerpo.
-Incapacidad para secarse
el cuerpo
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
Determinar la cantidad y
tipo de ayuda necesitada.
Colocar toallas, jabn,

desodorante, equipo de
afeitado, y dems
accesorios a la cabecera
del paciente o en el bao.
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
Determinar la
cantidad y tipo
de ayuda ya
que nos
permitir
mejorar la
accin en l
trabajo
enfermero.
Se logr
mejorar el
estado de
higiene en un
60% debido a
que se realiz
el bao de
esponja en
cama, las
intervencione
sy
actividades de
enfermera se
logr en un
90%
Se
proporciona al
paciente todos
los materiales
necesarios
para la higiene
corporal
(toallas, jabn,
champ, agua
y la ayuda
para realizar el
bao).

VALORACION
DATO
OBJETIVO
Se observa que el
paciente se
mantiene en
posicin decbito
dorsal, presenta
facies de
incomodidad y
adems hace
esfuerzos para
liberarse de la
sujecin
mecnica.
DATO
SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese a
tener un nivel de
Glasgow 15 sus
palabras son
incomprensibles.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00047)
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD
CUTANEA
DEFINICIN
Riesgo de alteracin en
la epidermis y/o en la
dermis
NOC
Consecuencias de la
inmovilidad:
fisiolgicas (0204)
Def: gravedad del
compromiso en el
funcionamiento
fisiolgico debido a
la alteracin de la
movilidad fsica.
ESCALA
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
020401: ulceras
por presin.
1 grave
020414:
movimiento
articular.
2
sustanc
ial
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
Manejo de
presiones
(3500)
-vestir al paciente
con prendas no
ajustadas.
Def: minimizar
la presin
sobre las
partes
corporales.
-observar si hay
fuentes de presin o
friccin.
3
moder
ado
4 leve
5
ningun
o.
-girar al paciente
inmovilizado al
menos cada 2 horas,
de acuerdo con un
programa especfico.
-observar si hay
zonas de
enrojecimiento o
solucin de
continuidad de la
piel.
Factores de riesgo
-extremos de edad
Inmovilizacin fsica
-factores mecnicos.
Pgina
25
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
Las prendas no
ajustadas
mejoran una
mejor
circulacin
tisular.
Se visti al
paciente y se
observ la
integridad
cutnea de la
piel para ver
si hay zonas
de
enrojecimient
o de la piel en
un 90%, las
actividades e
intervencione
s de
enfermera se
logr en un
90%.
Una fuente de
presin puede
ser una causa
de lesiones
cutneas.
La movilizacin
del paciente
encamado se
debe realizar
mxima cada 2
horas.
El
enrojecimiento
es un signo del
deterioro de la
integridad
cutnea.

VALORACION
DATO
OBJETIVO
Se observa que el
paciente se
mantiene en
posicin decbito
dorsal, presenta
facies de
incomodidad y
adems hace
esfuerzos para
liberarse de la
sujecin
mecnica.
DATO
SUBJETIVO
El paciente no
refiere, no se
comunica pese
a tener un
nivel de
Glasgow 15
sus palabras
son
incomprensibl
es.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
ETIQUETA (00155)
RIESGO DE CAIDAS
DEFINICIN
Riesgo de aumento de la
susceptibilidad a las cadas
que puede causar dao fsico
NOC
Movilidad (0208)
Def: capacidad para
moverse con
resolucin en el
entorno
independientement
e con o sin
mecanismo de
ayuda.
ESCALA
INDICADORE
S
ESC.
LICKE
R
020801:
mantenimiento
del equilibrio.
020803:
movimiento
muscular.
020805:
realizacin del
traslado.
PUN
.
INIC
IO
PUN
.
FIN
AL
1
gravemen
te
comprom
etido
2
sustancial
mente
comprom
etido
3
moderad
amente
comprom
etido
4
levement
e
comprom
etido
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
5 no
comprom
etido
F/R
-edad igual o superior a 65
aos.
-deterioro de la movilidad
fsica.
Pgina
26
INTERVENCIO
NES DE
ENDFERMIA
ACTIVIDADES DE
ENDFERMIA
FUNDAMEN
TOS
CIENTIFICOS
EVALUACIO
N
Ayuda con el
autocuidado
Prevencin de
cadas
-proporcionar ayuda hasta
Se proporcion
ayuda al
paciente en
todas sus
necesidades
vitales.
Se logr
proporcionar
y observar las
necesidades
que el
paciente
requera
(bao,
higiene,
alimentacin,
comodidad y
cambios de
posicin) en
un 60%, las
actividades e
intervencione
s de
enfermera se
logr en un
90%.
Def. Ayudar a
otra persona a
realizar las
actividades de
la vida diaria.
que el paciente sea

totalmente capaz de
asumir el autocuidado.
-observar la necesidad por
parte del paciente de
dispositivos adaptados
para la higiene personal,
vestirse, el arreglo
personal, el aseo y la
alimentacin.
Se observ las
necesidades
que requiere el
paciente y se le
proporciono
todo la ayuda
necesaria.
CAPTULO IV: EJECUCIN

4.1 CRONOGRAMA DEL PLAN DE CUIDADOS:
ACTIVIDAD
FECHA/HORA
RESPONSABLES
Control de signos vitales (cama 515-D)
29-06-15 al 03-0715. 7:00 am
Meza Torres Hans
Se ayud en la administracin de dieta

blanda ( cama 515-D)
29-06-15 al 03-0715. 8:00 am( des)12:00 pm(am)

29-06-15 al 03-0715. 7:15 am
Meza Torres Hans
Se realiz bao de esponja ( cama 515-D)
29-06-15 9:00am
Meza Torres Hans
Se realiz lavado de cabello ( cama 515-D)
29-06-15 9:20 am
Meza Torres Hans
Se realiz higiene perineal (cama 515-D)
29-06-15 9:35 am
Meza Torres Hans
Se administr la medicacin prescrita (cama

515-D)
DEXTROSA 5%
HEPARINA
SUROSEMIDA
RANITIDINA
KALIUM
HIPERSODIO
29-06-15 12:30 pm
Meza Torres Hans
Se monitorizo la bolsa de recoleccin de orina

para ver las caractersticas que presento la
orina del paciente.
Se inform a la licenciada la presencia de
hematuria del paciente Ral. (cama 515-D)
30-06-15 12: 20 pm
Meza Torres Hans
30-06-15 1: 20 pm
Meza Torres Hans
Se realiz una evaluacin de las horas del

sueo y las siestas que tomaba por la
maana.
Se mejor la comunicacin enfermeropaciente, hacindole preguntas sencillas al
paciente.
Se acompa a terapia de rehabilitacin del
paciente Ral.
30-06-15 10:00 am
Meza Torres Hans
30-06-15 al 03-0715
Meza Torres Hans
02-07-15 9:30 am
Meza Torres Hans
Se cambi al paciente un pijama suelto para

evitar presin en el cuerpo.
01-07-15 9:00 am
Meza Torres Hans
Se realiz la higiene matutino
Pgina 12
Meza Torres Hans

Se observ si el paciente presenta zonas

enrojecidas en el cuerpo y se cambi de
posicin cada 2 horas.
Se ayud en la movilizacin del paciente
Ral, de su cama al silln
01-07-15 9:15 am
Meza Torres Hans
01-07-15 al 03-0715 9:00 am
Meza Torres Hans
Se realiz balance hdrico
30-06.15 al 03-0715 12:40 pm
Meza Torres Hans
Se canalizo va perifrica al paciente Ral
01-07-15 11:30am
Meza Torres Hans
Se ayud en la curacin de herida paciente

David ( cama 515-C)
30-06-15 11:30 am
Meza Torres Hans
Se realiz el tendido de cama (cama

ocupada)
30-06-15 al 03-0715
Meza Torres Hans
Se realiz el rasurado y corte de uas del

paciente Ral.
02-07-15 10:30 am
Meza Torres Hans
Se realiz canalizacin de va a la paciente

Mara (cama 504-A)
03-07-15 11:30 am
Meza Torres Hans
CAPTULO V: EVALUACIN
5.1 EVALUACION DEL PROCESO:
El proceso de atencin de enfermera se realiz a un 70%, ya que fue mi primera experiencia
hospitalaria y por la cantidad de pacientes en el servicio de medicina.
5.2 EVALUACION POR ETAPAS DEL PROCESO:
DE LA ETAPA DE VALORACIN: se realiz al 60% porque fue mi primer proceso en mi carrera

profesional adems no se pudo obtener informacin del paciente a pesar de que el paciente
posee un nivel de Glasgow de 15 sus palabras no eran comprensibles.
DE LA ETAPA DE DIAGNOSTICO: se realiz al 50%, ya que por la falta de recoleccin de datos
no se pudo realizar los diagnsticos de una manera eficiente.
DE LA ETAPA DE PLANEACIN: se realiz al 100%,
DE LA ETAPA DE EJECUCIN: se realiz al 80%, debido a la secuela de ACV de mi paciente fue
dificultoso realizar las actividades programadas adems la cantidad de paciente el en servicio
de medicina fue un factor determinante para cumplir con la ejecucin de las tareas
programadas.
DE LOS RESULTADOS:
o la recuperacin del paciente fue insidioso progresivo lento. Deje a don Ral en su
cama cmodo y tranquilo.
o Como estudiante de la carrera profesional de enfermera fue grato y educativo realizar
mis prcticas en el hospital Flix Mayorca Soto en el servicio de medicina ya que me
Pgina con empata en mi paciente.
incentivo al cuidado humanizado
28
ANEXOS
FARMACOS
1.-HEPARINA SDICA
Solucin inyectable
Anticoagulante
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Cada ml de SOLUCIN INYECTABLE contiene:
HEPARINA SDICA (de origen porcino)....................... 1,000 U.I.
Vehculo, c.b.p. 1 ml.
HEPARINA SDICA (de origen porcino)....................... 5,000 U.I.
INDICACIONES TERAPUTICAS:
HEPARINA SDICA se recomienda para la terapia anticoagulante en la profilaxis y el tratamiento
de trombosis venosas y su extensin. Para la prevencin postoperatoria de trombosis venosas
profundas y embolismo pulmonar en pacientes sujetos a intervenciones de ciruga mayor
abdominal o en aquellos que por otras razones representen un alto riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Profilaxis y tratamiento de embolias pulmonares. Fibrilacin arterial con embolismo. Prevencin de
la formacin de cogulos en ciruga cardiovascular. Profilaxis y tratamiento de embolismo arterial
perifrico. Como anticoagulante en las transfusiones sanguneas en la circulacin extracorprea en
la dilisis y en el muestreo de sangre para el laboratorio.
CONTRAINDICACIONES:
HEPARINA SDICA no deber usarse en pacientes con trombocitopenia severa o cuando no
puedan llevarse a cabo en los intervalos adecuados las pruebas necesarias de coagulacin de
sangre por ejemplo: tiempo de coagulacin, tiempo parcial de tromboplastina, etctera.
Importante: Esta contraindicacin se refiere a dosis altas de heparina; en pacientes que estn
recibiendo dosis bajas usualmente no es necesario monitorear los parmetros de coagulacin.
Hemorragias: Una hemorragia puede ocurrir virtualmente en cualquier momento durante el
tratamiento con HEPARINA, sobre todo cuando se usan dosis elevadas. La disminucin del
Pgina 12

hematcrito sin causa conocida, la cada de la presin arterial o cualquier otro sntoma de ese tipo
que no tenga una explicacin, deber ser tomado como indicacin de una posible hemorragia.
HEPARINA SDICA deber usarse con extrema precaucin en pacientes en los que el peligro de
hemorragia es mayor, por ejemplo:
Cardiovascular: Endocarditis subaguda bacteriana, hipertensin severa.
Quirrgico: Durante o inmeditamente despus de raquia o anestesia espinal en general; ciruga
mayor, especialmente la de cerebro, columna vertebral u ojos.
Hematolgico: Condiciones asociadas con aumento de la tendencia al sangrado, como hemofilia y
algunas prpuras vasculares.
Gastrointestinal: Lesiones ulcerosas y drenaje continuo con sonda del estmago o del intestino
delgado.
Otros: Menstruacin, enfermedad heptica con hemostasis alterada.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
HEPARINA SDICA slo se administrar a mujeres embarazadas en casos en que se considere
indispensable, aunque se ha comprobado que HEPARINA SDICA no cruza la barrera placentaria.
HEPARINA SDICA no se elimina con la leche materna.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
Sndrome de cogulo blanco: Los pacientes tratados con heparina rara vez desarrollan una
nueva formacin de trombos asociada a la trombocitopenia, como resultado de una agregacin
irreversible de plaquetas inducida por HEPARINA, fenmeno que se conoce como Sndrome de
cogulo blanco. El proceso puede conducir a complicaciones tromboemblicas severas como
necrosis de la piel, gangrena de las extremidades, infarto del miocardio, embolia pulmonar y
cerebral. Por ello, HEPARINA deber suspenderse inmediatamente que el paciente desarrolle una
nueva trombosis asociada con trombocitopenia.
Cuando se administra HEPARINA SDICA en dosis elevadas, su dosificacin debe ser regulada
con frecuentes pruebas de coagulacin de la sangre. Si el tiempo de coagulacin se prolonga
peligrosamente o si ocurre hemorragia, la administracin de heparina debe ser suspendida de inmediato. La principal complicacin que puede presentarse durante el tratamiento con HEPARINA
SDICA es la hemorragia. La presencia de sangrados ligeros o de una prolongacin excesiva del
tiempo de coagulacin durante el tratamiento puede controlarse casi siempre suspendiendo la
administracin de HEPARINA (vase Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta
accidental).
Se deber tener siempre presente la posibilidad de que ocurra sangrado gastrointestinal o uretral
como manifestacin de una lesin oculta.
Irritacin local: Despus de la inyeccin subcutnea profunda de HEPARINA SDICA se puede
presentar irritacin local, eritema, hematoma o incluso una ulceracin, aunque estas
complicaciones son ms comunes despus de la aplicacin intramuscular, por lo que esta va no
es recomendable.
Pgina
30

Hipersensibilidad: Las reacciones generalizadas de hipersensibilidad ms usuales son: malestar

corporal, fiebre y urticaria.
Las menos frecuentes son: asma, rinitis, lagrimeo, cefalea, nuseas, vmito y reacciones anafilactoides, incluyendo shock, comezn y sensacin de ardor, especialmente en las plantas de los pies.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:
Anticoagulantes orales: HEPARINA SDICA puede prolongar el tiempo de protrombina; por ello,
cuando se administre HEPARINA SDICA con dicumarol o warfarina sdica si se desea obtener
un tiempo de protrombina vlido antes de tomar una muestra de sangre debern dejarse pasar
cuando menos 5 horas despus de la ltima dosis intravenosa o 24 horas despus de la ltima
dosis subcutnea.
Inhibidores de plaquetas: Sustancias como el cido acetilsaliclico, dextrano, fenilbutazona,
ibuprofn, indometacina, dipiridamol, hidroxicloroquina y otras que interfieren en el proceso de
agregacin plaquetaria (que es la principal defensa hemosttica del paciente heparinizado) pueden
provocar el sangrado y por ende debern usarse con cautela cuando se administre
simultneamente HEPARINA SDICA.
Otras interacciones: Digitlicos, tetraciclinas, nicotina o antihistamnicos pueden contrarrestar
parcialmente la accin anticoagulante de HEPARINA SDICA.
PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS,
TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre fertilidad.
PRESENTACIN O PRESENTACIONES:
2.-KETOROLACO
Solucin inyectable, tabletas
Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico
FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:
Ketorolaco trometamina.................................................... 30 mg
Pgina
31

Cada TABLETA contiene:

Ketorolaco trometamina.................................................... 10 mg
INDICACIONES TERAPUTICAS: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el
postoperatorio y en traumatismos musculosquelticos; dolor causado por el clico nefrtico.
CONTRAINDICACIONES: Al igual que otros AINEs, KETOROLACO TROMETAMINA est
contraindicado en los pacientes con lcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente o
antecedentes de lcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. Est contraindicado en los
pacientes con insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con riesgo de insuficiencia
renal por hipovolemia o deshidratacin.
KETOROLACO TROMETAMINA est contraindicado durante el parto. Est contraindicado en
pacientes con hipersensibilidad demostrada al KETOROLACO TROMETAMINA u otros AINEs, as
como en pacientes con antecedentes de alergia al cido acetilsaliclico u otros inhibidores de la
sntesis de prostaglandinas pues se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos
pacientes.
Por su efecto antiagregante plaquetario, est contraindicado como analgsico profilctico antes o
durante la intervencin quirrgica, dado el riesgo de la hemorragia. Inhibe la funcin plaquetaria
por lo que est contraindicado en pacientes con hemorragia cerebrovascular posible o confirmada,
pacientes sometidos a operaciones con riesgo importante de hemorragia, pacientes con hemostasia incompleta o en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
KETOROLACO TROMETAMINA Solucin inyectable est contraindicado para administracin
epidural o intratecal, pues contiene alcohol. No administrar en nios en el postoperatorio de
amigdalectoma.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo:
Categora de riesgo C, en el tercer trimestre categora D: Los estudios en animales no han
registrado efectos teratgenos, aunque si embriotxicos (distocia y retardo en el parto).
No existen estudios adecuado y bien controlados en humanos. El uso crnico durante el 3er.
trimestre, podra producir tericamente cierre prematuro del conducto arterioso del feto, por
inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Tambin puede producir un efecto antiagregante plaquetario, que podra complicar o prolongar la
hemorragia materna.
Antes del parto puede reducir e incluso anular la contraccin uterina, retrasando el parto y
prolongando la gestacin.
Lactancia: KETOROLACO TROMETAMINA se excreta en la leche materna. A causa de los
posibles efectos en el sistema cardiovascular del recin nacido, no se recomienda su uso en
madres lactantes.
Pgina
32

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los siguientes son efectos adversos reportados

en los diferentes estudios clnicos realizados con KETOROLACO TROMETAMINA.
Generales: Aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia, hipercaliemia, anafilaxis,
broncospasmo e hipotensin.
Gastrointestinales: Hemorragia gastrointestinal, rectorragia, melena, nusea, lcera pptica,
dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulencia, constipacin, disfuncin heptica, sensacin
de plenitud, estomatitis, vmito, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia colestsica, insuficiencia
heptica, sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa.
Respiratorias: Asma y disnea.
Cardiovasculares: Rubor, palidez e hipertensin.
Hematolgicas: Prpura.
Urogenitales: Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia renal, sndrome urmico hemoltico.
Sentidos especiales: Alteraciones del gusto, anormalidades de la vista, tinnitus.
Dermatolgicos: Prurito, urticaria, rash.
Sistema nervioso central: Somnolencia, mareo, sudoracin, cefalea, boca seca, nerviosismo,
parestesia, depresin, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vrtigo. Convulsiones,
alucinaciones, hipercinesis, hipoacusia, meningitis asptica, sintomatologa extrapiramidal.
En pacientes hipovolmicos o con volumen circulante disminuido se puede originar insuficiencia
renal aguda, por lo que la administracin de KETOROLACO TROMETAMINA deber ser
cuidadosa.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Tabletas:
La dosis es de 10 mg cada 4-6 horas.
Dosis mxima diaria de 40 mg.
Cuando se administra por va intramuscular o intravenosa, no se deber exceder de 4 das.
Uso I.M.:
Dosis inicial: 30 a 60 mg.
Dosis subsecuentes: 10 a 30 mg cada 4-6 horas.
Dosis mxima al da: 120 mg al da.
Pgina
33

Nios: Para nios mayores de 3 aos se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75 mg/kg cada 6
horas hasta una dosis mxima de 60 mg. No deber exceder 2 das la administracin parenteral.
Es ms recomendable utilizar la va intravenosa en nios (debido al dolor). La infusin intravenosa
puede ser a dosis de 0.17 mg/kg/h.
Uso I.V.:
Adultos:
Bolo: 30 mg administrados en no menos de 15 segundos, dosis que puede repetirse despus de
30 minutos si no se ha conseguido el alivio satisfactorio del dolor, seguidos por 10 a 30 mg cada 4
a 6 horas.
Infusin: 30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusin
continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora.
Dosis mxima al da: 120 mg al dal. El tratamiento no deber exceder de 4 das.
Pacientes de edad avanzada y pacientes con dao renal: Se recomienda utilizar la menor dosis
del intervalo y no se deber exceder de 60 mg al da.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL:
Con sobredosis de KETOROLACO TROMETAMINA se han descrito los siguientes sntomas: dolor
abdominal, nuseas, vmito, hiperventilacin, lcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfuncin
renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el frmaco. La dilisis apenas permite eliminar
KETOROLACO TROMETAMINA de la sangre.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz.
PRESENTACIN O PRESENTACIONES:
Pgina
34

3.- CLORURO DE SODIO 20%

Composicin
Cada ampolla de 10 mL contiene:
Cloruro de Sodio
2g
Agua para Inyectables c.s.

Clasificacin teraputica
Restaurador de electrolitos
Accin farmacolgica
El Sodio es el principal catin del fluido extracelular y acta en el control de distribucin de agua,
balance de fluidos y electrolitos, y presin osmtica de los fluidos corporales. El Sodio tambin se
asocia a Cloruro y Bicarbonato en la regulacin del balance cido-base. El Cloruro, el principal
anin extracelular, sigue la disposicin fisiolgica del Sodio y los cambios en el balance cido-base
del organismo son reflejados por cambios de la concentracin srica de Cloruro.
El Cloruro de Sodio inyectable es capaz de inducir diuresis, dependiendo del volumen administrado
y de la condicin clnica del paciente.
Indicaciones
El Cloruro de Sodio al 20%, solucin hipertnica, se usa como una fuente de Cloruro de Sodio, en
el manejo de severas disminuciones de iones Sodio y Cloruro y cuando la rpida restauracin
electroltica es esencial, por intermedio de la administracin de altas concentraciones de iones
Cloruro y Sodio con bajo volumen de solucin.
Usos
Severas deficiencias de Cloruro de Sodio pueden ocurrir en presencia de falla cardaca o
insuficiencia renal o durante ciruga o estados postoperatorios. Las soluciones hipertnicas de
Cloruro de Sodio son tambin usadas en el manejo de hiponatremia e hipocloremia resultantes de
la administracin de fluidos libres de Sodio durante terapia de fluidos y electrolitos; en el
tratamiento de la extrema dilucin de los fluidos extracelulares luego de excesiva ingestin de agua
y en el tratamiento de emergencia de severa deplecin de Sodio resultante de sudoracin
excesiva, vmitos, y diarrea.
Contraindicaciones
El Cloruro de Sodio al 20% est contraindicado en pacientes que presenten hipernatremia o
retencin de lquidos. La relacin riesgo beneficio debe ser evaluada en presencia de los
siguientes problemas mdicos: enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, enfermedades del
rin, epilepsia, sensibilidad al Cloruro de Sodio.
Reacciones adversas
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De incidencia menos frecuente podemos encontrar: hipernatremia, necrosis cortical renal, colapso
cardiovascular, aprehensin, coagulacin sangunea cerebral.
Sntomas de exceso de Sodio (hipernatremia) en el organismo: crisis convulsivas, mareos, latidos
cardacos rpidos, presin sangunea elevada, irritabilidad, contracciones de los msculos,
inquietud, hinchazn de los pies o parte inferior de las piernas, debilidad.
Precauciones
En terapias prolongadas con Cloruro de Sodio se deben evaluar clnicamente y va
determinaciones de laboratorio peridicas, los cambios en el balance de fludos, concentracin de
electrolitos y balance cido-base y tambin en pacientes cuya condicin requieran esta evaluacin.
Cambios substanciales pueden requerir suplementos electrolticos adicionales u otra terapia
apropiada.
El Cloruro de Sodio debe ser usado con extrema precaucin en pacientes con: falla cardaca
congestiva, edema perifrico o pulmonar, pre-eclampsia, condicin de retencin de Sodio,
hipertensin arterial, insuficiencia renal severa, cirrosis heptica y que estn recibiendo
corticosteroides o corticotropina; particular precaucin en pacientes muy jvenes y geritricos.
Advertencias
Preguntar al paciente si ha presentado sensibilidad al Cloruro de Sodio, u otros problemas mdicos

como insuficiencia renal, hipertensin arterial, antecedentes de retencin de lquidos.
Usar slo si el contenido est limpio y transparente. Mantener fuera del alcance de los nios.
Sobredosis
La administracin excesiva de Cloruro de Sodio puede ocasionar hipernatremia y grandes
cantidades de Cloruro pueden causar prdida de Bicarbonato con un efecto acidificante. Debido a
que no existe un antdoto especfico, el tratamiento de sobredosis de Cloruro de Sodio consiste en
discontinuar la administracin de Cloruro de Sodio Inyectable, evaluar al paciente e instituir las
medidas teraputicas adecuadas.
Vas de administracin y dosificacin

Va de Administracin: Infusin Intravenosa.
Nota: La solucin de Cloruro de Sodio al 20% Inyectable se debe emplear solamente diluda en
soluciones intravenosas de gran volumen.
La dosis de Cloruro de Sodio intravenoso son dependientes de las necesidades individuales del
paciente como edad, peso y condiciones clnicas.
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PLAN DE SESIN EDUCATIVA
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES ACV
I.
DATOS GENERALES:
Nombre del Estudiante(s)
: MEZA TORRES Hans
Semestre
: III
Grupo al que va Dirigido
: Pacientes del servicio de Medicina del Hospital Flix
Fecha
: 02-07-2015
Lugar
: Departamento de Junn, provincia de Tarma.
Tema
: Cuidados de Enfermera en pacientes ACV
Tcnica Educativa
: Expositivo-Dialogo
Mayorca Soto
II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

ETIQUETA
: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
DOMINIO 4
: ACTIVIDAD-REPOSO
CLASE2
: ACTIVIDAD EJERCICIO
III. OBJETIVO GENERAL:

Brindar informacin sobre el Accidente cerebrovascular a los pacientes del servicio de medicina, del
hospital Flix Mayorca Soto
IV. DESARROLLO DEL TEMA:

INTRODUCCIN.
El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el mundo occidental es
la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazn y los cnceres; es probablemente la causa ms
comn de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayora de las poblaciones que
envejecen.
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Se define pues el ACV como un sndrome clnico caracterizado por sntomas rpidamente crecientes, seales
focales y a veces globales (para pacientes en coma), prdida de funcin cerebral, con los sntomas durando
ms de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepcin del vascular.
El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el cerebro, tambin de la edad del
paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrgico tiene un riesgo ms alto de muerte que el ACV
isqumico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana despus del ACV son mayoritariamente
debidas a los efectos directos del dao cerebral; Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad
como la bronconeumona, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez ms comunes.
DEFINICION
Un accidente cerebrovascular es una afeccin grave que ocurre cuando se reduce el aporte de sangre al
cerebro. Si el aporte de sangre es insuficiente o nulo, las clulas cerebrales comienzan a morir. Esto puede
provocar daos cerebrales y posiblemente la muerte. Los accidentes cerebrovasculares son emergencias
mdicas y un tratamiento inmediato es esencial, porque cuanto antes se haga menor es la probabilidad de
que se dae el cerebro.
CLASIFICACION
Existen dos tipos principales de accidentes cerebrovasculares: isquemia y hemorragia. La causa de la
isquemia cerebral es un cogulo sanguneo que detiene el aporte de sangre. La causa de una hemorragia
cerebral es la rotura de un vaso sanguneo que transporta sangre al cerebro, lo que provoca daos
cerebrales.
Existe tambin una afeccin relacionada con esto que se denomina accidente isqumico transitorio (AIT), que
es la interrupcin temporal del aporte sanguneo al cerebro, lo que provoca un pequeo accidente
cerebrovascular. Los AIT deben tomarse en serio porque a menudo son un aviso de que un accidente
cerebrovascular ms grave est por llegar.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO
Es un trastorno clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia
del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por
oclusin del rbol arterial enceflico determinando compromiso funcional y vital del territorio
afectado.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRGICO
Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o
sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin ms
frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel globular y
tronco enceflico.
LOS SNTOMAS
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Si sospecha que usted u otra persona estn sufriendo un accidente cerebrovascular, deber solicitar
asistencia mdica inmediata llamando al. y pidiendo una ambulancia.
Los sntomas de un accidente cerebrovascular suelen aparecer repentinamente y son:
Entumecimiento o debilidad en un costado del cuerpo,

Debilidad de la cara, mareo,
Dificultad para hablar o comprender,
Dolor de cabeza fuerte.
Los sntomas de un ataque isqumico transitorio (AIT) son los mismos que un accidente cerebrovascular, pero
solamente duran unos pocos minutos o unas pocas horas, y luego desaparecen por completo. Sin embargo,
nunca debe pasarse por alto un AIT porque es una seal de aviso de que existe un problema con el aporte de
sangre al cerebro. Si ha tenido un AIT, deber acudir inmediatamente a su mdico de familia, al hospital local
o al servicio especial fuera del horario laboral para que le hagan un reconocimiento especializado.
LAS CAUSAS
Las isquemias cerebrales ocurren cuando los cogulos de sangre obstruyen el flujo de sangre al cerebro. Los
cogulos suelen formarse en puntos de las arterias que se han estrechado.
A medida que envejecemos las arterias se estrechan, pero determinados factores de riesgo pueden acelerar
este proceso peligrosamente. Estos factores son: tabaquismo, tensin arterial alta (hipertensin), obesidad,
rgimen alto en colesterol y diabetes.
Las hemorragias cerebrales aparecen cuando se rompe un vaso sanguneo del cerebro. La causa principal es
la tensin arterial alta que puede debilitar las arterias cerebrales y hacer que sean propensas a partirse o
romperse (reventarse).
Los factores de riesgo de la tensin arterial alta son: obesidad, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo,
falta de ejercicio fsico regular y estrs. Una hemorragia cerebral tambin puede ser consecuencia de un
traumatismo en la cabeza (una lesin).
ACTUACIN DE ENFERMERA
El manejo de enfermera en los pacientes con accidente cerebro vascular (ACV) incorpora una variedad de
diagnsticos de enfermera, cuyas prioridades estn dirigidas hacia la valoracin frecuente hemodinmica y
neurolgica, el monitoreo de las complicaciones y la educacin al paciente y la familia.
Valoracin neurolgica
Requiere de la permanente observacin, del monitoreo continuo de los signos vitales y neurolgicos
para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinmica y neurolgico.
Cuando un paciente ingresa con un cuadro de sospecha de ACV en la guardia de una institucin hay
algunos aspectos muy importantes a desarrollar durante la recepcin:
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1.
Valoracin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). La prioridad ms importante en estos

pacientes es asegurar una adecuada ventilacin con la consecuente llegada de oxgeno a todos los
rganos. La enfermera debe conocer el manejo de la urgencia y el cuidado permanente de la va
rea. Debemos tener en cuenta que los pacientes con deterioros neurolgicos, tienen gran riesgo de
desarrollar obstruccin de la va area. La relajacin de la lengua y de otros tejidos blandos hipo
farngeos en pacientes sobre todo en decbito dorsal, pueden provocar obturacin parcial o total de
la misma.
2. Reconocer el estado de conciencia, recordando los diferentes estadios de la misma: alerta, letargo,
obnubilacin, estupor, coma.
3. Valorar la movilidad de los cuatro miembros.
4. Control estricto de signos vitales: Frecuencia Cardiaca (por lo menos en un minuto), buscando
reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos neurolgicos. Tensin
arterial (auscultatorio-palpatorio), la hipertensin es un signo comn a varias injurias cerebrales,
despus de un ACV el estado hemodinmico es parte de la respuesta compensatoria. Respiracin
(tipos, frecuencia) se debe poner especial inters en valorar el patrn respiratorio y el estado de la
va area. y Temperatura (axilar y/o mucosa) Se debe tener presente la triada de bradicardia,
hipertensin sistlica y amplia presin de pulso, como signos de deterioro neurolgico.
5. Colocacin de va endovenosa perifrica (seleccionar el miembro superior no afectado, iniciar la
hidratacin con Solucin fisiolgica de cloruro de sodio).
6. Coordinarla actividad con los servicios de apoyo: Rayos y Laboratorio.
7. Observar en forma continua al paciente en busca de clonas, episodios de desorientacin, cambios en
la coloracin de la piel, signos vitales, relajacin de esfnteres, registrar e informar. Registrar todos
los datos del ingreso como as tambin todas las intervenciones realizadas
8. Conocer y Aplicar la escala de Glasgow. Valorando la respuesta motora, verbal y la apertura de los
ojos, ante los estmulos externos.
9. No quitar la ropa si no es necesario. Tener precauciones con las pertenencias de valor y las prtesis
10. Asegurar el correcto y seguro traslado el paciente a lo servicios de apoyo.
Actividades a desarrollar en las primeras 24 a 48 horas de evolucin
La gran bisagra en el cuidado estos pacientes es el estado de conciencia; si estamos en presencia de
un paciente inconsciente deberemos intervenir con todos los cuidados referidos al paciente en
estado de coma, que no es aqu el espacio para tratar este tema hoy.
Por lo tanto la referencia va dirigida a las primeras 24 48 horas de un paciente no inconsciente,
con un ACV en evolucin. Es importante realizar estas aclaraciones a los efectos de focalizar la
temtica.
1. Controlar Signos vitales cada 30 minutos, cada hora, segn la necesidad del paciente. Al evaluar
la temperatura tener precauciones de NO controlarla en la axila del lado afectado. Siempre utilizar
primero los medios fsicos, registrar la evolucin de la temperatura y la respuesta a las
intervenciones. Reconocer los distintos tipos de ritmos respiratorios y monitoreo de la TA y del Pulso.
2. Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow. Se recomienda establecer el
horario, la frecuencia, a los efectos de mantener un registro fidedigno durante las 24 horas.
3. Conocer, registrar e informar el BALANCE HIDROELECTROLTICO. Es de suma importancia todo lo
relacionado al cuidado de la va endovenosa perifrica, de la va enteral si la tuviere, el control de
ingresos en cantidad y calidad, teniendo en cuenta tambin las perdidas insensibles.
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4. Es responsabilidad de la enfermera controlar la diuresis, segn la evolucin, en lo posible sin la

necesidad de catter, ver la factibilidad de dispositivo externo en los varones. Valorar la
incontinencia, Cul es el motivo? (confusin, flacidez, falta de comunicacin) para poder planear
acciones para cada problema. Si hay necesidad de catter vesical, aportar los cuidados del
mantenimiento de esa tcnica. Con respecto a la valoracin de la eliminacin intestinal, es de vital
importancia conocer los hbitos del paciente, mantener el correcto suministro de lquidos como as
tambin preservar un ambiente adecuado, realizar masajes circulares en el abdomen para
estimular, propiciar en lo posible la posicin ventral, registrar las eliminaciones y sus caractersticas.
5. Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad. Es muy importante establecer y
reconocer la movilidad espontnea para delinear un plan de atencin.
Reconocer el tipo decbito, pasivo, activo, selectivo, indiferente, etc. y tambin el tipo de
posturas, registrar.
No olvidar medidas de seguridad como son las barandas, o medidas de sujecin en caso
de necesidad, a los efectos de no agregar riesgos externos.
Mantener un plan de cambio postural, verificar la aceptacin y tolerancia el paciente a
cada decbito seleccionado.
Garantizar la alineacin del cuerpo, la postura anatmica, usar dispositivos si fuera
necesario.
Recordar LIMITAR EL DECBITO SOBRE EL LADO AFECTADO.
Conocer los patrones de descanso y sueo del paciente y el decbito de eleccin para tal
fin, a los efectos de que siempre que sea posible colocarlo en dicho decbito en los horarios
del descanso, respetando su individualidad y propiciando ese momento.
Un ejemplo de plan:
o 8 hs. Desayuno, posicin de semifowler.
o 10 hs Decbito lateral izquierdo.
o 12 hs. Almuerzo, posicin de semifowler
o 14 hs. Horario de descanso, Decbito habitual en el paciente.
o 16 hs. Merienda. , posicin de semifowler
o 18 hs. Decbito lateral derecho.
o 20 hs. Cena. Posicin de semifowler
o 24 hs. Horario de descanso. Decbito de seleccin habitual
o 04 hs. Decbito lateral izquierdo.
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o 06 hs. Decbito lateral derecho.

En este plan se visualiza el respeto por la movilizacin cada dos horas en lo general,
previniendo la presin en las zonas de apoyo a los efectos de disminuir los riesgos de
lesiones cutneas debido a la disminucin de oxigenacin de los tejidos a causa de la
movilidad. Adems, es un plan acordado con el paciente y la familia que respeta sus
hbitos y preferencias, elementos muy importantes a tener en cuenta ya que eso trasmite
en el otro, en el que recibe el cuidado, individualidad, y confianza; como as tambin
respeto por los horarios destinados a la alimentacin, aunque esta no se pueda realizar
normalmente, respondiendo al reconocimiento de lo social incluido en el cuidado.
Observar la piel en cada cambio de posicin en busca de signos tempranos de
aparicin de lesiones, ulceras. Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
Propiciar medidas de prevencin local en prominencias seas.
Mantener la higiene corporal con el bao diario, las higienes parciales segn la
necesidad del paciente, la higiene bucal y la higiene ocular.
6. Propiciar un ambiente tranquilo: es de suma importancia este aspecto, de manera que no se
estimule inapropiadamente al paciente, por lo que se visualizan como importantes algunos cuidados
tales como:
Disminuir los estmulos sensoriales, sobre todo las alarmas de los aparatos y en
especial durante el horario de descanso y sueo.
Hacer un uso adecuado de las luces, disminuir la iluminacin general, usar las
localizadas, permitir la entrada de iluminacin natural.
Mantener al paciente orientado en forma permanente sobre todo con los
horarios de dia y de noche.
Agregar a su unidad elementos que sean de su vida habitual y respetar sus
gustos, ejemplo: radio, msica, lectura, fotografas, reloj pulsera, etc.
Flexibilizar el horario de visitas. Tener siempre presente que lo ms importante y
urgente es el paciente y su recuperacin a una vida lo ms parecida posible a la
anterior al ACV
7. Acompaar la situacin de crisis del paciente y la familia y reconocer cundo brindar la ayuda
convenientemente.
o Incorporar a la familia precozmente en el cuidado del paciente.
o Preparar desde temprano un plan de internacin, evaluando las
familiares.
o Crear vnculos muy especficos y educativos con la familia.
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posibilidades

o Mantener el contacto permanente y brindar el apoyo emocional.

8. IMPORTANTE
o La regularidad, la rutina, ya que el paciente debe poder reconocer sus patrones
de hbitos y poder incluir nuevos, para lo cual necesitarde la estimulacin y
aprendizaje permanente.
o No hacer por el paciente, ni por la familia, lo que son capaces de realizar por si
mismos. Esto es central ya que respeta como persona y aumenta la autoestima, a
la vez que propicia el auto cuidado y la independencia.
o Es muy importante Fijar Metas Alcanzables, y sumar tareas o nuevas actividades
diariamente. Ej.: paciente con hemiplejia derecha, intentar el aseo corporal con el
miembro superior izquierdo.
o La comunicacin, el entorno, el ambiente y la actitud de los profesionales del
equipo que lo asisten debe de ser positiva, preactiva, permitiendo en todo
momento la comunicacin de cualquier manera, y todo tipo de vnculo.
o Elegir y acordar los cdigos ms apropiados para comunicarse. Mantener apoyo
significativo en los momentos de incomunicacin.
o Siempre tratarlo como un adulto, no mantener y reforzar conductas regresivas.
o Responder a todos sus llamados apropiadamente, aun cuando estos sean
repetitivos y nos parecieran sin sentido, siempre tomar ese momento en forma
positiva y sacar rdito a favor de su recuperacin en cada momento.
o Rodearlo en lo posible de objetos conocidos y uso de ropa personal.
o Hablar con lentitud, claramente, las rdenes deben ser claras, NO imperativas.
o Esperar con tranquilidad la respuesta a las rdenes o pedidos de colaboracin.
o Reconocer la necesidad de recreacin, segn el hbito y la posibilidad de
realizacin.
o Motivar en forma permanente a la independencia.
o Demostrar paciencia y seguridad en todos los procedimientos
9. RECOMENDACIONES PARA LA COMUNIDAD
REACCIONE INMEDIATAMENTE ANTE UN ACV.
RECUERDE PUEDE SALVAR UNA VIDA, AUMENTAR LAS POSIBILIDADES DE RECUPERACIN,
PREVENIR NUEVOS ATAQUES, DISMINUIR LAS SECUELAS POST ACV.
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RECUERDE LOS SNTOMAS POSIBLES DE INICIO: FALTA DE MOVILIDAD EN ALGUNA PARTE

DEL CUERPO, O DE SENSIBILIDAD, DEBILIDAD REPENTINA EN LA CARA O EN ALGUNO DE
LOS MIEMBROS SUPERIORES O INFERIORES, CONFUSIN REPENTINA, DIFICULTAD SBITA
PARA HABLAR O ENTENDER, DEFECTOS EN LA VISIN, MAREOS, PRDIDA DEL EQUILIBRIO,
INCORDINACIN, CEFALEA.
LLAME INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIA, AL EQUIPO DE
ACV, AL MEDICO
10. RECUERDE LAS R
REDUZCA LOS RIESGOS
RECONOZCA LOS SNTOMAS
REACCIONE INMEDIATAMENTE.
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Judul Asli

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INTRODUCCIN

Este trabajo va realacionado con todo la atencion de un paciente de

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Dedico el presente trabajo a Dios, al nico

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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE CON

Nombre: Ral Baon Julca

Fecha y hora de ingreso: 26-06-2015 ()

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Presin Arterial: 110/70 mgh

II. HISTORIA DE SALUD.

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Se observa al paciente en mal estado de higiene corporal.

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CAPTULO II: DIAGNSTICO

2.1 SELECCIN DE DATOS:

Se observa al paciente en mal estado de

Dominio 4: actividad y reposo

El paciente no refiere, no se comunica

AUTO CUIDADO: BAO

El paciente no refiere, no se comunica

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

El paciente no refiere, no se comunica

Se observa al paciente con falta de

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Se observa al paciente con sueo

Se observa al paciente al disconfort de la

El paciente no refiere, no se comunica

Se observa que el paciente se mantiene en

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

El paciente no refiere, no se comunica

Se observa al paciente con sonda vesical y

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

El paciente no refiere, no se comunica

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2.2 ANLISIS, INTERPRETACIN Y DIAGNOSTICO:

La higiene corporal ayuda a mejorar

Es un acto voluntario y por lo general,

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POSICIONES BASICAS DEL PACIENTE

Son aquellas posturas de reposo que

El movimiento es necesario para

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El movimiento es necesario para

Es una realidad virtual que se experimenta al

Es una realidad virtual que un

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Entendemos por eliminacin urinaria: Volumen

Es la posicin que adopta un

Es el volumen total de orina excretado en

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CAPTULO III: PLANIFICACIN

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

Dominio 11: Seguridad/Proteccin

Dominio 4: actividad y reposo

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DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002)

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio

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