Anda di halaman 1dari 31

PRESENTASI KASUS

HEMOROID
Tn. A, 29 tahun datang dengan keluhan nyeri pada saat
BAB

DISUSUN OLEH
CINDY AMALIA
NIM 030.11.060
PEMBIMBING
Dr. DWI ADANG, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS


KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
PERIODE MEI 2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM

: 135586

Nama

: Tn. Ahmad Fatoni

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Jalan Pasir muncang nomor 15 RT/RW 01/003

Banyumas

II.

Agama

: Islam

Status marital

: Belum menikah

Tanggal Masuk RS

: 22 Juni 2014

Ruang

: Pulau Salawati

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015
pada pukul 07.00 WIB di ruang pulau Salawati Rumkital Dr. Mintohardjo.
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada saat BAB.
KELUHAN TAMBAHAN
Os mengeluh badan terasa lemas.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Os datang ke poliklinik bedah Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal
19 Juni 2015 pukul 10.30 dengan keluhan utama nyeri saat BAB. Pasien
mengatakan terdapat darah pada saat BAB sejak sekitar 2 bulan yang lalu.
Darah berwarna merah segar yang menetes pada saat BAB dan tidak

disertai lendir. Pasien mengaku terdapat benjolan di sekitar anus sejak


sekitar 1 tahun yang lalu dan semakin lama semakin membesar. Awalnya
benjolan bisa dimasukan, lalu saat ini benjolan sudah tidak bisa
dimasukkan. Pasien merasa lemas sejak 3 hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Os
tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus dan gastritis.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Os menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, hipertensi,
kencing batu, asam urat dan keganasan pada keluarga.
RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI
Os mengaku cukup mengkonsumsi makanan berserat, os tidak terlalu
sering minum setiap harinya, os jarang berolahraga dan mengaku merokok
kira-kira 1 bungkus perhari.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

: Cukup

Tanda vital
-

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36C

Pernafasan

: 20x/menit

Status gizi
-

TB
BB
BMI

: 168 cm
: 70 kg
:
70
kg/m2 24,80 kg/m2
2,8224

Status generalis
Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

o Wajah : simetris
o Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna
hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
o Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)
o Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah
merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring
tidak hiperemis, oral higine baik
Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)
Thorax :
Paru:
o Inspeksi

: Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi

: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

o Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi

: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:
o Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi

: Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea

midclavicularis sinistra, thrill (-)


o Perkusi

: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea
sternalis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial
linea midclavicularis kiri.
o Auskultasi

: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
o Inspeksi

: datar

o Auskultasi

: bising usus (+) 3x/menit

o Palpasi

: supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik,

nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-)


o Perkusi

: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness

(-)
Ekstremitas:
Superior:
o Inspeksi

: simetris, deformitas (-), edema (-)

o Palpasi

: akral hangat, tonus otot baik, edema (-)

Inferior :
o Inspeksi
o Palpasi

: Simetris, deformitas (-), edema (-),


: akral hangat, edema (-)

Status Lokalis

o Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 , 9 dan 11. Ulkus (-), hiperemis (-),
darah(-)
o Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata
Rectal Toucher :
o Tonus spinchter ani baik
o Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 7, 9 dan 11. Nyeri
tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata
o Ampulla isi feses
o Handscoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Laboratorium
Hasil Pemeriksaan
22 Juni 2015
Hematologi

Nama test
Hemoglobin
Trombosit
Eritrosit
Hematokrit
Leukosit

12,5
283.000
5,53
46
6.600

Satuan

Nilai normal

g/dL
ribu/uL
juta/uL
%
/uL

12-14
150-400
4-6
37-42
5.000-10.000

300

Menit

13

1200

menit

5 - 15

Hemostasis
Masa
perdarahan/ BT
Masa
pembekuan/CT

2.

Foto thorax
o Cor

; bentuk dan besar normal

o Pulmo: corakan paru baik, infiltrate tak tampak, sinus dan difragma
baik, tulang dan soft tissue baik.
Kesan : jantung dan paru baik
V.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA
o Hemoroid interna grade IV
DIAGNOSIS BANDING
o Ca rekti
o Fissura ani
o Fistel
VI. PENATALAKSANAAN
1. Dilakukan tindakan operasi Hemoroidectomy pada tanggal 23 Juni
2015.
Operator

: dr. Hengky Setyahadi, Sp.B

Anastesi

: dr. Lila, Sp.An

Cara pembiusan

: Spinal Analgesia

Diagnosis pra bedah : Hemoroid


Posisi pasien

: Litotomi

Komplikasi

: Perdarahan

Laporan operasi:
7

Dilakukan spinal analgesia

Pasien dalam posisi litotomi

Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis

Dilakukan hemoroidectomy

Pasien dibawa ke ruang pulih

2. Medika-mentosa post operasi


Infus RL 30 tpm, injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram, injeksi ketorolac 3 x
1 amp.

VII.

PROGNOSIS
o Ad vitam : ad bonam
o Ad Sanationam : dubia ad bonam
o Ad fungsionam : dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP
Tanggal

23/06/15

24/06/15

Pemeriksaan
O
A
Sakit sedang, CM, TD Post op
130/80 mmHg, N: 96 x/m, hemoroidectomy
RR 22 x/m, S: 36,7 oC
hari 1
Normocephali; CA -/-; SI
-/-; Cor/pulmo: suara nafas
vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-, S1 S2 reguler,
murmur (-), gallop (-); Abd:
Datar, BU (+), nyeri tekan
(-).
Nyeri post
Sakit sedang, CM, TD Post op
op
145/80 mmHg, N: 100 x/m, hemoroidectomy
berkurang(+) RR 22 x/m, S: 36 oC
hari 2
Normocephali; CA -/-; SI
-/-; Cor/pulmo: suara nafas
vesikuler +/+, wheezing -/-,
rhonki -/-, S1 S2 reguler,
murmur (-), gallop (-); Abd:
Datar, BU (+), nyeri tekan
(-)
S
Nyeri post
op (+)

P
Infus RL 30
tpm
Ceftriaxone 2 x
1 gram
Ketorolac 3 x 1
ampul

Ceftriaxone 2 x
200 mg oral
As.mef 3 x 500
mg oral

BAB I
PENDAHULUAN

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih dari vena
hemoroidalis di daerah anorektal. Kelainan ini mirip dengan varises yang didapatkan
pada ekstremitas, pada plexus pampiniformis pada varikokel, dan plexus oesophagus
yang terdapat pada varises oesophagus. Hemoroid berasal dari bahasa Yunani, yaitu
haema yang berarti darah dan rhoos yang berarti mengalir.
Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit
untuk memperoleh angka insidensi dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik
menyokong dugaan bahwa sangat banyak orang, baik laki-laki maupun perempuan,
yang menderita hemoroid. Bahkan yang lebih banyak lagi menderita hemoroid dalam
bentuk tanpa gejala atau keluhan. Epidemiologi luar negeri melaporkan prevalensi
hemoroid bervariasi sekitar 4,4% di antara orang dewasa di Amerika yang
menyebabkan keluhan. Di Australia, pasien hemoroid yang memerlukan tindakan
pengobatan tercatat sebesar 300.000 per tahun yang berobat ke praktek umum.
Dikatakan bahwa baik pria maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk
terkena hemoroid, yang berusia antara 45-65 tahun merupakan prevalensi tertinggi.
Semua orang di atas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30 50 % untuk mendapat
varises di tungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat-tempat lain.
Insidensi Hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin sekurangkurangnya 50% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita hemoroid dalam
berbagai derajat. Namun demikian, tidak berarti penyakit ini hanya diderita oleh orang
tua saja. Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat
dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa
tetapi tidak jarang pasien hemoroid dirawat dengan anemia berat. Hemoroid juga
menyebabkan perasaan yang tidak nyaman. Sehingga jika hemoroid ini menyebabkan
suatu keluhan atau penyulit, maka diperlukan tindakan.

10

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1
Anatomi Fisiologi Anorektum
Usus besar meluas dari ileocaecal sampai ke anus. Usus ini dibagi ke dalam
beberapa bagian yaitu kolon, rektum, dan kanal anal. Dinding kolon meliputi 5 lapisan
yang berbeda, yaitu mukosa, submukosa, otot melingkar bagian dalam, otot
longitudinal bagian luar, dan serosa. Pada rektum distal, otot polos bagian dalam
bergabung

membantuk

internal

anal

sphincter. Pada

bagian

kolon

yang

intraperitoneal dan 1/3 proksimal rektum ditutupi oleh lapisan serosa, sedangkan pada
bagian tengah dan distal rektum hanya dilapisi oleh sedikit serosa.
Kanal anal berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,
sedangkan rektum berasal dari endoderm. Karena adanya perbedaan ini maka
perdarahan, persarafan, serta pengaliran vena dan limfenya berbeda juga, termasuk
dengan epitel yang melapisinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus
sedangkan kanal anal dilapisi oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis
pipih kulit luar.
Panjang rektum kurang lebih 12 sampai 15 cm. Tiga lipatan submukosa yang
berbeda, valve of Houston, memanjang ke dalam lumen rektum. Di bagian belakang,
presacral fascia memisahkan rektum dari presacral venous plexus dan persyarafan
pelvis. Pada sakrum 4, retrosacral fascia (Waldeyers fascia) memanjang ke depan dan
ke bawah dan melekat pada fascia propria di anorectal junction. Di bagian depan,
Denonvilliers fascia memisahkan rektum dari prostat dan vesika seminalis pada pria
dan vagina pada wanita. Lateral ligamen menyokong rektum bagian bawah.
Kanal anal panjangnya sekitar 2 sampai 4 cm dan biasanya
lebih panjang pada pria daripada wanita. Dimulai dari anorektal
junction dan berakhir di ujung anus. Bagian atas kanal anal
disebut garis dentata atau garis pektinata, yaitu bagian transisi
antara mukosa kolumnar rektum dan squamous anoderm. Daerah
batas rektum dan kanal anal ditandai dengan perubahan jenis
epitel, sehingga disebut zona transisi anal. Garis dentata dikelilingi

11

lipatan mukosa longitudinal yang disebut columns of Morgagni, masuk


ke kripta anus. Bila timbul infeksi pada daerah kripta dapat menimbulkan abses
anorektum yang dapat membentuk fistula. Kanal anal dan kulit luar di sekitarnya
kaya akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri,
sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka
terhadap rangsangan nyeri.
Di bagian rektum distal, otot polos bagian dalam menebal dan terdiri dari
internal anal sphincter dan dikelilingi oleh subkutaneus, superfisial, dan eksternal
sphincter dalam. Eksternal sphincter dalam adalah perpanjangan dari otot
puborektalis. Cincin sphincter anus melingkari kanal anal dan terdiri dari
sphincter internal dan eksternal. Bagian lateral dan posterior cincin sphincter
terbentuk dari penggabungan sphincter interna, otot longitudinal, bagian tengah
otot puborektalis, dan bagian dari sphincter eksternal. Otot sphincter internal
terdiri dari serabut otot polos, sedangkan otot dari sphincter eksternal disusun oleh
serabut otot lurik.
Bantalan anal terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitz's muscle), dan
jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi di kanal anal bagian
atas, dari garis dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan
anal, masing-masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral
kanan. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut. Otot
polos (Treitz's muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot
polos ini melalui sphincter internal dan menempelkan diri ke submukosa, dan
berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Beberapa dari strukur
vaskular tidak memiliki dinding otot. Tidak adanya dinding otot menandai bahwa
struktur vaskular ini lebih sebagai sinusoid bukan vena. Penelitian menunjukkan
bahwa perdarahan hemoroid merupakan perdarahan dari arteri, bukan vena
karena perdarahan dari hemoroid yang abnormal ini berasal dari arteriol
presinusoid yang berhubungan dengan sinusoid di regio ini. Hal ini dibuktikan
dengan wama darah yang merah cerah dan pH arterial dari darah.
Arteri hemoroidalis superior berasal dari cabang langsung arteri mesentrika
inferior dan menyuplai ke bagian atas rektum. Arteri ini membagi lagi menjadi
dua cabang: kiri dan kanan, dan cabang kanan bercabang lagi, letak dari ketiga
cabang ini dapat menjelaskan letak hemoroid interna, yaitu dua buah di setiap
perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis
12

medialis berasal dari arteri iliaka interna. Arteri hemoroidalis inferior berasal dari
arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna.
Anastomosis dari antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan suatu
sirkulasi kolateral yang bermakna

dalam tindakan bedah atau sumbatan

aterosklerotik di daerah aorta dan arteri iliaka. Pleksus hemoroidalis yang


merupakan kolateral luas dan kaya akan darah, pada keadaan perdarahan oleh
karena hemoroid interna, maka akan menghasilkan darah segar berwarna merah dan
bukan darah vena.
Aliran vena dari rektum berjalan paralel dengan suplai arterinya. Darah vena di
atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari
anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Vena hemoroidalis superior
berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan mengalirkan darah ke dalam
sistem porta melalui vena mesentrika inferior. Vena ini tidak berkatup sehingga
tekanan

rongga

perut

menentukan

tekanan

di

dalamnya.

Vena

hemoroidalis media mengalirkan darah ke dalam vena iliaka interna. Vena


hemoroidalis inferior mengalirkan darah kedalam vena pudenda interna dan
kemudian masuk kedalam vena iliaka interna dan sistem kava. Pleksus submukosa
bagian dalam sampai columns of Morgagni membentuk pleksus hemoroidalis dan
mengalir ke dalam ketiga vena yang ada. Distribusi aliran vena ini menjadi
penting berkaitan dengan memahami cara penyebaran dari keganasan dan infeksi
serta terbentuknya hemoroid.

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus

13

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.
Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

2.2 Definisi
Hemoroid adalah suatu pelebaran yang terjadi pada vena yang berada
didalam pleksus hemoroidalis yang sebenarnya bukan merupakan suatu
keadaan yang patologik, kecuali apabila telah menyebabkan keluhan atau
penyulit dan memerlukan tindakan lebih lanjut untuk mengurangi keluhan.
Ketegangan yang berlebihan, peningkatan tekanan abdomen dan buang air besar
yang keras (susah) meningkatkan pembengkakan vena dari pleksus hemoroidalis
dan menyebabkan prolaps dari jaringan hemoroid.
Hemoroid dibedakan menjadi dua yaitu hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna adalah pembesaran pembuluh vena yang terjadi pada
pleksus vena hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini sebenarnya merupakan bantalan vaskuler dalam
jaringan submukosa pada rektum bagian bawah. Hemoroid kebanyakan terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. Dapat
pula timbul hemoroid kecil diantara ketiga tempat tersebut. Hemoroid interna bisa
prolaps atau berdarah, tetapi jarang menjadi terasa sakit kecuali sudah terjadi
trombosis dan nekrosis.
Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan dari pleksus vena
hemoroidalis inferior yang terdapat di sebelah distal garis dentata di dalam jaringan
dibawah epitel anus. Karena lapisan anoderm sangat banyak persyarafan,
maka trombosis dari hemoroid eksterna dapat menimbulkan nyeri yang
sangat menyakitkan. Skin tags adalah jaringan fibrotik kulit yang berlebihan pada

14

pinggiran anus, sering sulit dibedakan dengan hemoroid eksterna. Hemoroid


eksterna dan skin tag dapat menyebabkan gatal dan susah dibersihkan jika
ukurannya besar. Pengobatan hemoroid eksterna dan skin tag hanya
diindikasikan untuk menghilangkan keluhan.
Pleksus hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali berawal dari rektum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis
superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksterna mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui perineum dan lipat paha ke vena iliaka.
Anastomosis antara kedua pleksus ini sering menyebabkan hemoroid di kedua
tempat eksterna dan interna, atau yang dalam hal ini disebut mixed hemorrhoid.
Hemorrhoidectomy sering digunakan untuk pengobatan pada mixed hemoroid yang
besar dan menimbulkan keluhan.
Postpartum Hemoroid adalah hasil dari setelah usaha mengejan selama proses
melahirkan, dan dapat menimbulkan edema, trombosis, dan atau strangulasi. Pilihan
terapi yang diambil adalah Hemorrhoidectomy, terutama jika pasien memiliki riwayat
hemoroid kronik dengan keluhan. Dari penelitian yang dilakukan oleh
Abramowitz dkk di Prancis diketahui bahwa 1 dari 3 wanita setelah
melahirkan mengalami hemoroid eksterna atau fisura anal. Trauma dapat
dihubungkan dengan trombosis hemoroid eksterna yang terjadi. Pada seorang wanita
hamil terdapat 3 faktor yang mempengaruhi timbulnya hemoroid, yaitu adanya tumor
intraabdomen, kelemahan pembuluh darah sewaktu hamil akibat pengaruh perubahan
hormonal, dan mengedan waktu partus.
2.3 Etiologi
Penyebab dasar dari hemoroid belum dapat dijelaskan hingga sekarang, masih
terjadi beberapa perdebatan mengenai teori terjadinya patogenesis penyakit
ini. Secara tradisional dikatakan bahwa hemoroid adalah varikosis sederhana dari
pleksus vena hemoroidalis superior dan inferior, dan ini dinyatakan tidak
terbukti. Dalam teori varikosis vena hemoroidalis, dinyatakan bahwa
hemoroid dipacu untuk terbentuk dan membesar oleh semua pengaruh yang
cenderung menyebabkan peningkatan tekanan pada vena tak berkatup dari
pleksus. Sehingga efek dari konstipasi kronis dan diare adalah memacu
perkembangan hemoroid, sama halnya dengan pada kehamilan dan tumor besar di
15

pelvis yang berkaitan dengan peningkatan tekanan vena hemoroidal. Usaha mengejan
terkait dengan pekerjaan seperti pekerjaan berat yang manual, dan angkat berat
juga terlibat sebagai penyebab hemoroid. Bahkan pekerjaan rendah residu, makan
rendah serat yang biasa di makan orang barat dapat dianggap sebagai faktor yang
berkontribusi sebagai penyebab hemoroid.
Banyak teori lainnya dalam mencari penyebab terjadinya hemoroid, seperti
teori bahwa hemoroid berasal dari jaringan hemangioma yang dihasilkan dari
metaplasia dan kemiripan antara ambeien dan corpus cavernosum yang tegak. Ada
pula yang menyatakan bahwa hemoroid berasal dari penyempitan rektum
bagian bawah dan kanal anal, yang dikarenakan oleh pengikat yang tidak terbatas
pada level dari anal sphincter tapi mungkin diatasnya dan sering bertempat di
bagian bawah rektum. Teori dari Thomson yaitu sliding anal lining, menyatakan
bahwa bantalan yang terdapat pada rektum menjadi menebal karena tegangan dan
menjadi dislokasi karena regangan dan gangguan pada otot polos yang melekat pada
internal sphincter. Semua faktor lain yang menyebabkan peningkatan tekanan
dalam

pleksus

vena

mendorong

terjadinya

pembesaran

bantalan

dan

menurunkannya.
2.4 Patofisiologi
Jaringan hemoroid saat diperiksa secara histologi, menunjukkan adanya
dilatasi dari vena dengan atropi dinding vena, khususnya pada bagian adventitia dan
media. Jaringan elastis digantikan oleh berbagai jenis jaringan fibrosus. Infiltrasi
dari sel bulat sering ditemukan, dan trombus, single atau multiple, dapat
ditemukan bersama vena yang berdilatasi. Bekuan darah sering terdapat diluar
pembuluh darah juga. Trombosis vena superfisial bisa menjadi ulkus dan dapat
menunjukan bukti histologi dari infeksi akut atau kronis. Hemoroid eksterna dilapisi
oleh epitel berlapis skuamous, sedangkan internal hemoroid dilapisi membran
mukosa.
Skin tag, atau hemoroiod cutan, terdiri dari jaringan ikat fibrosus yang dilapisi
oleh kulit dan menunjukan hasil akhir trombosis hemoroid ekstema dimana bekuan
darahnya sudah teratur dan venanya telah digantikan oleh jaringan ikat.

16

Tipe Hemorrhoid
Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Tingkat I

Tingkat

II

Tingkat III

Tingkat IV

Derajat Pada Hemorrhoid Interna


Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid, EH=External
Hemoroid, AC=Anal

Canal, AT=Anchoring

Tisue,

PL=Pecten

Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid berada


diluar anal kanal.

2.5 Faktor Risiko


Ada beberapa hal yang dapat menjadi suatu faktor risiko pada kasus
hemoroid, yaitu:
a.

Keturunan : hemoroid lebih mudah terjadi pada orang-orang dengan


dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis, dan hal ini diturunkan secara
genetik. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di Universitas
Indonesia telah dibuktikan pula bahwa riwayat keluarga mempunyai hubungan
yang signifikan terhadap angka kejadian hemoroid. Menurut penelitian lainnya
yang dilakukan oleh Yanuardi 2007 orang dengan faktor genetik memiliki
risiko 2,5 kali lebih besar untuk menderita hemoroid dibanding yang tidak
memiliki faktor genetik.

b. Anatomik pada vena darah anorektal yang tidak mempunyai katup dan plexus
hemoroidalis yang kurang mendapat sokongan otot dan fasia sekitarnya.
b.

Pekerjaan : lebih mudah terjadi pada orang-orang yang dalam pekerjaannya harus

17

berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang berat.


c.

Usia : pada usia tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga
otot sphincter menjadi tipis dan atoms. Dengan bertambahnya usia, vena
semakin distensi dan kehilangan support, dan menyebabkan semakin
sensitifnya pembuluh darah sehingga mudah terjadi hemoroid. Pigot et al
(2005), mengatakan ada hubungan yang signifikan antara umur < 50 tahun
dengan kejadian hemoroid dan memilikiresiko 1,95 kali terkena hemoroid.
Berdasarkan umur hemoroid eksterna lebih sering terjadi pada usia muda dan
umur pertengahan dibandingkan dengan usia lebih lanjut. Prevalensi hemoroid
bertambah seiring bertambahnya umur, dimana puncaknya pada umur 45-65
tahun.

d.

Endokrin : misalnya pada wanita hamil terjadi dilatasi vena ekstremitas dan anus
karena pengaruh sekresi hormon relaksin.

e.

Mekanis

dipengaruhi

oleh

semua

kegiatan

yang

menimbulkan

peninggian tekanan abdomen, misalnya pasien hipertroft prostat.


f.

Fisiologis : terjadi karena dipengaruhi keadaan tubuh yang lain, seperti adanya
bendungan peredaran darah porta karena menderita dekompensasio kordis atau
sirosis hepatis.

g.

Radang : merupakan faktor yang penting yang dapat menyebabkan


vitalitas jaringan disekitar menjadi berkurang.

h.

Jenis Kelamin : Berdasarkan jenis kelamin belum diketahui,


walaupun laki-laki lebih umumnya lebih sering datang
berobat.

Tapi

menyebabkan

perlu

diketahui,

perubahan

kehamilan

fi siologis

yang

dapat
menjadi

predisposisi gejala hemoroid pada wanita.


2.6 Manifestasi Klinis
Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa
hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya

tidak berbahaya.Tetapi pada

kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat
menimbulkan anemia bahkan kematian.

18

A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan
dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari
trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.
Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang
menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya

area yang mengalami thrombus tadi

dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag.
Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau
prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid
interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satusatunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa
nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal
ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter
ani.
2. Prolaps

19

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman


Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini
dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter
ani (strangulasi).

2.7 Diagnosa
Diagnosa pada hemoroid salah satunya dengan pemeriksaan fisik. Penonjolan
dan tingkatan prolaps dapat terlihat dengan pemeriksaan pada posisi berdiri
tegak atau duduk.
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol keluar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila pasien diminta
mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak dapat diraba karena
tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum.
Untuk menilai hemorid interna yang belum menonjol digunakan anoskopi. Pada
anoskopi terlihat penonjolan struktur vaskuler ke dalam lumen. Untuk memperjelas
pasien diminta untuk sedikit mengedan, ukuran hemoroid akan membesar dan
makin nyata terlihat. Proktosigmoidoskopi digunakan untuk memastikan bahwa
keluhan tidak berasal dari radang atau keganasan pada daerah yang lebih tinggi.
Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar.
2.8 Diagnosa banding
Ada beberapa gejala dan tanda pada hemoroid yang juga merupakan gejala
dan tanda pada manifestasi penyakit lain seperti perdarahan rektum. Perdarahan
rektum merupakan manifestasi utama pada hemoroid interna, tetapi dapat pula terjadi
pada pasien karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, kolitis ulserosa, dan
penyakit lainnya yang tidak banyak terdapat pada kolorektum. Untuk menyingkirkan
20

diagnosa banding ini dapat dilakukan beberapa pemeriksaan, seperti pemeriksaan


sigmoidoskopi, foto barium dan kolonoskopi untuk keadaan tertentu, sesuai keluhan
dan gejala (Bullard & Rothenberg, 2005; Shackelford & Zuidema, 2002)
Prolaps rektum juga harus dibedakan dengan prolaps mukosa akibat dari
hemoroid interna. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya
tidak sulit dibedakan dengan hemoroid yang disertai prolaps. Gumpalan lunak akibat
trombosis hemoroid eksterna juga mudah dibedakan dengan umbai kulit pada fisura
anus (Bullard & Rothenberg, 2005).
Perbedaan antara hemoroid dengan karsinoma kolorektal terletak pada
perdarahan yang terjadi. Pada karsinoma rektum perdarahan yang keluar
bersama tinja akan disertai pula dengan lendir sedangkan pada hemoroid,
perdarahan yang keluar bersama tinja tidak disertai oleh lendir. Pada kolorektal,
keganasan terjadi karena adanya proses inflamasi pada massa tumor. Bila massa
terdapat pada kolon distal darah yang keluar berwarna merah segar, sedangkan
bila massa terletak pada kolon proksimal darah yang keluar berwarna merah
kehitaman. Pada hemoroid, darah yang keluar akan berwarna merah dan menyemprot
atau menetes (Samiadji & Riwanto, 1995).
2.9 Klasifikasi
Hemoroid interna dikelompokan dalam empat derajat. Derajat pertama
hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri saat buang air besar.
Pada pemeriksaan fisik di derajat ini tidak ditemukan adanya prolaps dan
pada anoskopi didapatkan penonjolan vaskuler ke dalam lumen. Pada derajat kedua
terjadi penonjolan keluar dari kanal anal saat mengedan ringan tetapi masih dapat
masuk kembali secara spontan. Pada derajat tiga hemoroid interna penonjolan
yang terjadi akan keluar saat mengedan dan perlu bantuan dorongan secara
manual untuk mengembalikan ke posisi semula. Hemoroid interna derajat
empat merupakan hemoroid yang menonjol dan tidak dapat didorong masuk.

21

Gambar Derajat Hemoroid Interna.


Classification

Treatment Options

1st Degree No rectal prolapse

2nd Degree Rectal

prolapse

is

spontaneously reducible

Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding
may

[recurring

require

Prolapse

and

banding

Procedure

for

Hemorrhoids

(PPH)]
3rd

Degree

Rectal

prolapse

is

manually reducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and


Hemorrhoids (PPH)

4th

Degree

Rectal

prolapse

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and

irreducible

22

Hemorrhoids (PPH)

2.10 Penatalaksanaan
1. Hemorrhoid eksterna
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 23 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local
anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan
karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin
tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan

darah

dan mungkin menimbulkan

pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan .
Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.5
2. Hemorrhoid Interna
A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. Edukasi
-

jangan mengedan terlalu lama

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

minum sekira 8 gelas sehari5

b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan

dikatakan dapat mengurangi

edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang


bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat

menurunkan

desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7

23

Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam
minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub mukosa
dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara
mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk
mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai
perdarahan> Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel
desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau
trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat.
Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa
menimbulkan abses.5
2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu
tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate emas
melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus
jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi
jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi
terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada
daerah yang tidak tepat.5
3. Bipolar Diatheraphy

24

Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung
cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.5
4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara teori
menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.5
5.Rubber Band Ligation
Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.5
Dengan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan
ligator.
ditempatkan secara rapat

di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis

karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas
sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering
terjadi berupa edema dan trombosis.5
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation
adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan
hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet
disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan
mengecil.5

Gambar 7.Rubber Band Ligation

25

C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan
cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid

derajat IV yang mengalami

trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip
yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter
ani.4
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan
yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan
selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar
diperhatikan.4
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih
dikenal karena
-

mengambil jaringan patologis

perbaikan jaringan cepat

lebih nyaman

gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.


Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5
Open Hemorrhoidectomy

26

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid


yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila
terlalu sempit untuk masuk retractor.2
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1.

Posisi lithotomy

2.

Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :


300.000

3.

Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik

4.

Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5.

Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari


anal verge.

6.

Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm

7.

Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8.

Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal


hemorrhoid.

9.

Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2

Closed Hemorrhoidectomy2
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan
anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas
yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
27

Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy


Ferguson Hemorrhoidectomy
-

Posisi LLD

Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan


hemorrhoid

Jar hemorrhoid external maupun internal

dibebaskan dari bagian

subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.


-

Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining


mukosa.

Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5
0 dengan vicril2

2.11 Komplikasi
2.11:1 Komplikasi Hemoroid
Hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi irreponibel, sehingga
tak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan edem dan trombosis.
Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada
hemoroid interna dan eksterna secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri
hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya.
Emboli septik dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati.
Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama
2.11.2 Komplikasi Pasca Terapi
Komplikasi dari penggunaan rubber band ligation adalah retensi urin, infeksi
dan perdarahan. Perdarahan biasa muncul kira-kira 7 sampai 10 hari setelah
rubber band ligation, dan biasanya berhenti sendiri. Penelitian oleh Gupta
menyatakan beberapa pasien hemoroid mengalami rektal tenesmus setelah 1
minggu. Dua pasien kembali dengan mengeluhkan nyeri parch, dan keluhan dapat
dihilangkan dengan melepas karet pengikatnya. Ada pula yang mengalami retensi
urine setelah terapi dengan rubber band ligation.
Berdasarkan penelitian oleh Gupta didapatkan bahwa dengan terapi infra
merah fotokoagulasi hanya sedikit pasien yang mengalami rektal tenesmus, dan lebih
28

cepat kembali melaksanakan rutinitasnya pasca terapi.


Komplikasi pada hemoroidectomy adalah nyeri pasca operasi yang
membutuhkan bantuan obat analgesik untuk mengurangi nyerinya. Retensi urin
juga terjadi pada 10-50% pasien. Rasa nyeri yang timbul dapat menyebabkan
fecal impaction. Risiko dari impaction bisa diturunkan dengan penggunaan laxantive
pada pasca operasi. Perdarahan dengan jumlah yang sedikit dapat diperkirakan
muncul pada keadaan pasca operasi. Perdarahan yang muncul ini biasanya
dikarenakan ligasi yang tidak adekuat pada pembuluh darah. Infeksi jarang terjadi,
terapi bila muncul biasanya ditandai dengan nyeri hebat, demam dan retensi urin.
Gejala jangka panjang yang timbul seperti inkontinensia, anal stenosis, dan ectropion.
DAFTAR PUSTAKA
Abramowitz, L., Sobhani, I., Benifla, J. L., Vuagnat, A., Darai, E., Mignon, M.,
et al. (2002). Anal Fissure and External Hemorrhoids Before and After Delivery.
Disease of The Colon and Rectum .
Bleday, R., Pena, J. P., Rothenberger, D. A., Goldberg, S. M., & Buls, J. G.
(2004). Symptomatic Hemorrhoids: Current Incidence and Complications of
Operative Therapy. Disease of The Colon and Rectum .
Bullard, K. M., & Rothenberg, D. A. (2005). Schwartz Principle of Surgery
Eight Edition. USA: McGraw-Hill Companies.
Cintron, J. R., & Herand, A. (2007). Benign Anorectal: Hemorrhoids. In The
ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery (pp. 156-172). New York: Springer.
Dudley, H. A. (1992). Hamilton Bailey: Ilmu Bedah Gawat Darurat Edisi XI.
Gajah Mada University Press: Yogyakarta.
Fleshman, J. W., & Madoff, R. (2004). Current Surgical Therapy Eight Edition.
USA: Elsivier Mosby.
Gass, O. C., & Adams, J. (2004). Hemorrhoids: Etiology and Pathology.
American Journal Surgery .

29

Greenfield. (1997). Essential of Surgery: Scientific Principles and Practice 2nd


Edition. England: Lippincolt.
Gupta, P. J. (2003). Infra Red Coagulation Versus Rubber Band Ligation in
Early Stage Hemorrhoids. Brazillian Journal of Medical and Biological Research vol
36 , 1433-1439.
Haas, P. A., Fox, T. A., & Haas, G. P. (2004). The Pathogenesis of Hemorrhoids.
Disease of The Colon and Rectum .
Hetzer, F. H., Demartines, N., Handschin, A. E., & Clavein, P. (2002). Stapled
Versus Excision Hemorrhoidectomy. Archives of Surgery vol 137 no 3 , 337-340.
Hill, A. (2004). Stapled Haemorrhoidectomy: No Pain, No Gain. New Zealand
Medical Journal vol 117 no 1203 , 1-4.
Ho, Y. H., Cheong, W. K., Tsang, C., Ho, J., Eu, K. W., Tang, C. L., et al.
(2004). Stapled Hemorrhoidectomy Cost and Effectiveness. Disease of The Colon and
Rectum .
Irawati, D., Utomo, M., & Salawati, T. (2009). Hubungan Antara Riwayat
Keluarga, Konstipasi, dan Olahraga Berat dengan Kejadian Hemoroid. Semarang.
Jong, W. d., & Sjamsuhidajat, R. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Jusi, H. D. (1999). Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler. Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Univesitas Indonesia.
Lalisang, T. J. (2005). Medikamentosa pada Hemoroid. Jakarta: Majalah
Kedokteran Indonesia.
Leung, T. H. (2011, January 1). Non Communicable Disease Watch vol 4.
Haemorrhoid Flare Up-A No Laughing Matter , pp. 1-6.
Norman, S., & William, B. (2002). Surgical Textbook. England: Lippincolt.
Parker, G. S. (2004). A New Treatment Option for Grades III and IV
Hemorrhoids. The Journal of Family Practice Supplement , 799-804.

30

Peter, M. J. (2000). Oxford Textbook of Surgery 2nd Edition Volume 2. England:


Oxford Press.
Pigot, F., Siproudhis, L., & Allaert, F. A. (2005). Risk Factors Associated with
Hemorrhoidal Symptoms in Specialized Consultation . Gastroenterologic Clinique et
Biologique vol.129 no.2 , 1270-1274.
Samiadji, S., & Riwanto, I. (1995). Akurasi Keluhan Berak Darah dan
Penurunan Berat Badan dalam Diagnosa Karsinoma Rekti. Semarang: Universitas
Diponegoro.

31