Alcohol- en drugsverslaving

een gids voor effectief gebleken

behandelingen
Paul Emmelkamp
Ellen Vedel

U ITGEVERIJ N I EUW E Z IJDS

Oorspronkelijke titel: Evidence-Based Treatment for Alcohol and Drug

Abuse. A Practitioners Guide to Theory, Methods, and Practice, Routledge
(by arrangement with Paterson Marsh Ltd and the Taylor and Francis
Group LLC), Oxon/New York, 2006
Eerste oplage november 2007
Tweede oplage oktober 2012
Uitgegeven door: Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam
Vertaling: Marion Kriele, Amsterdam
Zetwerk: Holland Graphics, Amsterdam
Omslagontwerp: Studio Jan de Boer, Amsterdam
Copyright 2006, 2007, 2012, Taylor and Francis Group LLC
Nederlandse vertaling 2007, 2012, Uitgeverij Nieuwezijds
isbn 978 90 5712 245 3
nur 777

Bij de productie van dit boek is gebruikgemaakt van papier dat het keurmerk van de Forest Stewardship Council (FSC) mag dragen. Bij dit papier is
het zeker dat de productie niet tot bosvernietiging heeft geleid.
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt
door middel van druk, fotokopie, microfi lm, geluidsband, elektronisch of
op welke andere wijze ook en evenmin in een retrieval system worden opgeslagen zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.
Hoewel dit boek met veel zorg is samengesteld, aanvaarden schrijver(s)
noch uitgever enige aansprakelijkheid voor schade ontstaan door eventuele fouten en/of onvolkomenheden in dit boek.

Voor Lotte, Esther en Julie

Voorwoord

Onderzoek in het afgelopen decennium heeft aangetoond dat middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid duidelijk behandelbare stoornissen
zijn. Helaas worden evidence-based psychologische en specifieke farmacologische behandelingen over het algemeen niet breed toegepast door
behandelaars in verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg. In feite is
een aantal van de behandelingen die worden gebruikt voor problematisch
middelengebruik niet evidence-based.
Dit boek is bedoeld om basisinformatie te geven over wat men moet weten bij de behandeling van patinten die middelen misbruiken. Wij willen
hulpverleners van patinten met problematisch middelenmisbruik, professionals in de geestelijke gezondheidszorg en studenten van de laatste ontwikkelingen in het veld op de hoogte stellen om hen te voorzien van valide
en praktische richtlijnen, die toepasbaar zijn in diverse behandelsituaties
en patintengroepen. De visie die in het boek beschreven wordt, is die van
de auteurs en geeft niet noodzakelijkerwijs officile richtlijnen weer. Verder zal de behandelaar in elk individueel geval moeten beoordelen of de
interventies die hier worden voorgesteld, aansluiten bij de specifieke problemen van de patint.
Het boek geeft de noodzakelijke achtergrondinformatie over diagnostische kenmerken, classificatie en prevalentie van stoornissen in het gebruik
van alcohol en drugs. Wat betreft fundamenteel onderzoek op het gebied
van verslaving wordt geprobeerd de meest recente inzichten op een voor
studenten en hulpverleners toegankelijke wijze te bespreken. Dit betekent
dat er behoorlijk is gesneden in de te bespreken onderwerpen. Bij de keuze
van de te bespreken literatuur was ons voornaamste doel om de hulpverleners en studenten te voorzien van voor de praktijk relevante kennis over

viii

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

de epidemiologie, de etiologie en het beloop van stoornissen in het misbruik van alcohol en drugs. Naast een beschrijving van de fenomenologie
en etiologie is dit boek ook een handleiding voor het assessment en de
behandeling van misbruik en afhankelijkheid van alcohol, stimulerende
middelen (bijvoorbeeld cocane, amfetamine), opiaten (herone), hallucinogenen (lsd), cannabis/marihuana en partydrugs (bijvoorbeeld ecstasy).
Illustratieve gevalsbeschrijvingen zijn toegevoegd om fenomenologie, assessment en behandelprocedures nader toe te lichten.
De therapeutische benaderingen beschreven in dit boek zijn alle gebaseerd op empirisch onderzoek. Wij staan niet n bepaalde benadering
voor, maar presenteren de evidentie die momenteel beschikbaar is. Behandelprocedures met weinig of geen empirische ondersteuning zijn weggelaten (zoals psychoanalytische en systeemtheoretische benaderingen). Verder
ligt de nadruk op volwassen middelenmisbruikers. Het is onze bedoeling
om een systematisch overzicht te geven van evidence-based behandelingen, dat zo min mogelijk is beperkt door de vaak ongefundeerde aannames
van traditionele psychotherapeutische stromingen. Wij onderzoeken een
scala aan evidence-based behandelalternatieven en bespreken de factoren
die de hulpverlener kunnen helpen bij de keuze van een zo goed mogelijk
passende behandeling. Op eenzelfde manier wordt getracht de voor- en
nadelen van medicatie op objectieve wijze te beschrijven, waardoor de behandelaar in staat is te beslissen wanneer dit wel of niet nuttig is.
In de hoofdstukken over klinische toepassingen worden wetenschappelijk ondersteunde behandelingen voor stoornissen in het middelengebruik
in detail beschreven en worden aanwijzingen gegeven voor de toepassing
van specifieke technieken. Een en ander wordt gellustreerd aan de hand
van gevalsbeschrijvingen van patinten.
Wij hebben getracht de nadruk te leggen op echte patinten in plaats
van op streng geselecteerde proefpersonen in academische behandelstudies. Dit betekent dat we de behandeling van polydrugsgebruikers beschrijven, maar ook die van patinten die niet alleen middelen misbruiken, maar tevens lijden aan andere psychiatrische stoornissen, waaronder
persoonlijkheidsstoornissen.
Dit boek is bedoeld voor hulpverleners en onderzoekers. Het is nuttig
voor het opleiden van nieuwe behandelaren, maar ook interessant voor
ervaren hulpverleners. Het biedt onderzoekers een uitgebreide en kritische
evaluatie van het onderzoek in het veld. De uitgebreide bibliografie verschaft de lezer een handig overzicht van de relevante literatuur. Wij hopen
dat het boek informatief is voor verschillende disciplines en dat psychologen, artsen, psychiaters, psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk
werkers en studenten er iets van hun gading in zullen vinden.
Wij willen een aantal mensen en instellingen bedanken voor hun hulp

vo o rwo o r d

ix

bij de totstandkoming van dit boek. Allereerst willen we de patinten bedanken met wie we in de loop der jaren hebben samengewerkt. Om de
privacy van onze patinten te waarborgen, zijn de gevalsbeschrijvingen zo
aangepast dat individuele gevallen niet herkenbaar zijn. Verder willen wij
uitdrukkelijk de staf van het Netherlands Institute for the Advanced Study in the Humanities and Social Sciences (nias) in Wassenaar bedanken.
Toen Paul Emmelkamp fellow aan het nias was, hebben zij geholpen bij
het verzamelen van veel van het materiaal dat in dit boek wordt besproken.
Verder werd dit boek mede mogelijk gemaakt door subsidie 31000016 van
ZonMw (gezondheidsonderzoek). Ten slotte biedt een getrouwd schrijversduo het voordeel en nadeel van de mogelijkheid om het materiaal 24
uur per dag te bespreken. We zijn Lotte, Esther en Julie dankbaar dat ze
elkaar in deze drukke periode hebben weten bezig te houden en de noodzakelijke hoeveelheden koffie hebben aangevoerd.

Bij de Nederlandstalige editie

Wij zijn verheugd dat er zo snel na het verschijnen van het boek in de
Verenigde Staten belangstelling was voor een vertaling van dit werk voor
Belgi en Nederland. Aangezien het boek oorspronkelijk voor professionals in de verslavingszorg en geestelijke gezondheidszorg in de Verenigde
Staten geschreven is, hanteren wij de daar gangbare termen. Veel wat in dit
boek onder cognitieve gedragstherapie en motiverende gespreksvoering
beschreven wordt, is in Nederland terug te vinden in de geprotocolleerde
behandelingen genaamd leefstijltraining. We hebben ervoor gekozen
de interventies bij hun oorspronkelijke naam te noemen, omdat de term
leefstijltraining op zich onvoldoende duidelijk maakt welke theoretische
achtergronden en praktische interventies hieraan ten grondslag liggen. De
Nederlandstalige editie volgt nauwgezet de oorspronkelijke Amerikaanse
uitgave; wel zijn enige gegevens uit onderzoek over de situatie in Nederland
(onder andere prevalentiecijfers) toegevoegd. Bovendien zijn in de bijlage
voor Belgi en Nederland relevante websites, adressen van zelfhulpgroepen en links naar behandelprotocollen toegevoegd. Wij hopen dat dit boek
voorziet in een behoefte van hulpverleners in de geestelijke gezondheidsen verslavingszorg en dat het zijn weg zal vinden naar het onderwijs.

Inhoud

Beschrijving van middelenmisbruik en -afhankelijkheid

Fenomenologie
Epidemiologie
Comorbide psychiatrische stoornissen
Etiologie
Beloop
Problemen die samenhangen met middelengebruik
Diagnostische themas

Klinische interventies
Motiverende gespreksvoering
Training in copingvaardigheden
Cue exposure
Contingency management en community reinforcement
Gedragstherapeutische relatietherapie
Behandeling gebaseerd op het twaalfstappenprogramma
Farmacotherapie

Onderzoeksbasis van behandelingen

Motiverende gespreksvoering
Coping-skillstraining
Cue exposure
Contingency management en de communityreinforcementbenadering
Gedragstherapeutische relatietherapie
Twaalfstappenbenaderingen

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

xii

Gecontroleerd middelengebruik versus abstinentie

Farmacotherapie
Matchen van behandeling

Gevalsbeschrijvingen
Ontgifting
Diagnostiek en het maken van een behandelplan
Gevalsbeschrijving: Peter
Gevalsbeschrijving: Jan
Gevalsbeschrijving: Dianne
Gevalsbeschrijving: Gudrun

Complicerende factoren
Geweld jegens anderen
Andere complicerende factoren

Nazorg en het voorkomen van terugval

Terugval
Onderhoudsbehandeling
Harmreductie

Literatuur
Bijlage
Index

Beschrijving van
middelenmisbruik en
-afhankelijkheid

Fenomenologie
Dit hoofdstuk beoogt een overzicht te geven van het klinische beeld van
stoornissen in het middelengebruik, de epidemiologie van deze stoornissen, de comorbiditeit met andere psychische stoornissen en de gangbare
etiologische modellen. Verder zal het beloop van deze stoornissen beschreven worden, evenals de schadelijke effecten die samenhangen met
chronisch middelenmisbruik. Ten slotte bieden we een overzicht van diagnostische instrumenten die relevant zijn voor de klinische praktijk.
Onderzoek naar stoornissen in het middelengebruik is het laatste decennium fors toegenomen, met name op het gebied van de neurobiologie. Het is echter onmogelijk al die ontwikkelingen in n hoofdstuk aan
de orde te stellen. In plaats van de lezers te overspoelen met alle huidige
controverses in het vakgebied, hebben we ervoor gekozen een redelijk en
hopelijk gebalanceerd overzicht te geven van de stand van zaken op dit
moment. Het is bedoeld om professionals werkzaam in de praktijk meer
inzicht te geven in middelenmisbruik en -afhankelijkheid en om het opstellen van behandelplannen voor patinten te vergemakkelijken.
De afgelopen jaren is de term verslaving dermate populair geworden dat
deze verwijst naar elke vorm van compulsief gedrag, zoals pathologisch
gokken, seksverslaving, internetverslaving, werkverslaving en dwangmatig eten. Ook al zijn sommige hier besproken kwesties ook relevant voor
niet aan middelenmisbruik gerelateerde verslavingen, wij beperken ons tot
middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Sterker nog: omdat wij ons richten
op professionals werkzaam in de verslavingszorg en de geestelijke gezondheidszorg, beperken we onze discussie tot die soorten middelenmisbruik

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

en -afhankelijkheid die men hoofdzakelijk in dergelijke behandelsettings

aantreft, zoals misbruik van alcohol, opiaten, cocane, amfetamine, partydrugs en cannabis.

Een beschrijving van het klinische beeld

In tegenstelling tot wat algemeen wordt aangenomen, treft men stoornissen
in middelengebruik aan in alle lagen van de bevolking. Middelenmisbruik
is niet voorbehouden aan de daklozen en de armen. Allerlei mensen kunnen aan middelen verslaafd raken, hoewel bepaalde drugs sneller ge- en
misbruikt zullen worden door de midden- en hogere klassen (bijvoorbeeld
partydrugs), terwijl andere over het algemeen populairder zijn in de lagere
klassen van de samenleving (bijvoorbeeld herone en crackcocane). In de
Verenigde Staten zijn 1,6 miljoen mensen met een voltijdbaan zware alcohol- en drugsgebruikers (Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, 2004). In Nederland bleek in een groot bevolkingsonderzoek 18,7 van de bevolking ouder dan 18 jaar omschreven te kunnen
worden als problematisch alcohol en/of drugsgebruiker (Bijl, Ravelli &
van Zesen, 1998). Verder zijn er veel beroemdheden, waaronder fi lmsterren, popmusici, politici en Nobelprijswinnaars, die hebben toegegeven dat
ze op enig moment een stoornis in het gebruik van een middel hebben
gehad.

Stoornissen in het gebruik van een middel: misbruik en

afhankelijkheid
Het diagnostisch classificatiesysteem zoals opgenomen in de vierde herziene editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
ofwel dsm-iv-tr (American Psychiatric Association, 2000), onderscheidt
middelenmisbruik van middelenafhankelijkheid. dsm-iv-tr richt zich
hierbij niet op de werkelijke hoeveelheden of de frequentie van het gebruik
maar kijkt of het middelengebruik leidt tot klinisch significant lijden.
De dsm-iv-tr geeft specifieke criteria die, als daaraan wordt voldaan,
de diagnose van middelenmisbruik rechtvaardigen (zie tabel 1.1). Het is
opmerkelijk dat de diagnose al gesteld kan worden als aan slechts n criterium is voldaan. Dit betekent dus dat een student die een aantal colleges
overslaat vanwege een kater, al voldoet aan de dsm-iv-tr-criteria voor een
dergelijke diagnose.

 B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b r u i k

Tabel 1.1 dsm-iv-tr-criteria voor middelenmisbruik

A. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat signicante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit n (of meer) van de volgende verschijnselen, die zich in een periode van twaalf maanden voordoen:
1. Herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt
om belangrijke verplichtingen op het werk, school of thuis na te komen.
2. Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk
is.
3. Herhaaldelijk in verband met het middel met justitie in aanraking komen.
4. Voortdurend gebruik van het middel, ondanks aanhoudende of terugkerende
problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergerd door
de effecten van het middel.
B. De verschijnselen hebben niet voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van
een middel uit deze groep.

Volgens de dsm-iv-tr is een cluster van cognitieve, gedrags- en fysiologische symptomen een essentieel kenmerk van middelenafhankelijkheid,
wat erop wijst dat een individu een bepaald middel blijft gebruiken, ondanks belangrijke aan dat middel gerelateerde negatieve consequenties.
De formele criteria voor middelenafhankelijkheid zijn opgenomen in tabel
1.2.
Tabel 1.2 dsm-iv-tr-criteria voor afhankelijkheid van een middel

A. Een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat signicante beperkingen of lijden veroorzaakt zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende verschijnselen, die zich op enig moment in een periode van twaalf maanden voordoen:
1. Tolerantie, gedenieerd door ten minste n van de volgende verschijnselen:
a. een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om
een intoxicatie of het gewenste effect te bereiken;
b. een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel.
2. Onthouding, zoals blijkt uit ten minste n van de volgende verschijnselen:
a. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom (sets van criteria voor onthouding zijn apart opgenomen voor specieke middelen);
b. hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden.
3. Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere
tijd gebruikt dan de bedoeling was.

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

4. Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om

het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden.
5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten die nodig zijn om aan
het middel te komen (bijvoorbeeld verschillende artsen bezoeken of grote
afstanden aeggen), het gebruik van het middel (bijvoorbeeld kettingroken),
of aan herstel van de effecten ervan.
6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel.
7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd, ondanks de wetenschap
dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat
waarschijnlijk veroorzaakt of verergerd wordt door het middel (bijvoorbeeld
huidig cocanegebruik ondanks het besef dat een depressie door cocane
wordt veroorzaakt, of doorgaan met het drinken van alcohol ondanks het
besef dat een maagzweer verergerde door het alcoholgebruik).

Omdat er aan slechts drie criteria hoeft te worden voldaan, is het mogelijk
dat iemand aan de diagnostische criteria voor middelenafhankelijkheid
voldoet, zonder dat er sprake is van lichamelijke kenmerken zoals tolerantie en/of onthoudingsverschijnselen. Voortdurend zwaar gebruik gaat echter wel vaak samen met de ontwikkeling van tolerantie en onthoudingsverschijnselen. De intensiteit van de reactie op een middel neemt vaak af
als dezelfde dosis herhaald wordt toegediend. Naarmate deze tolerantie
zich ontwikkelt, zijn steeds grotere doses nodig om de gewenste effecten
te bereiken. Middelengebruik dat leidt tot tolerantie, resulteert vaak ook
min of meer synchroon in het ontstaan van onthoudingsverschijnselen. De onthoudingsverschijnselen van de diverse middelen kunnen sterk
verschillen, maar bestaan meestal uit lichamelijke reacties, zoals misselijkheid, transpireren, hartkloppingen en trek in het middel. Veel theoretische modellen stellen dan ook dat tolerantie- en onthoudingssymptomen
beide manifestaties zijn van een gezamenlijk onderliggend mechanisme.
De twee effecten vloeien voort uit hetzelfde algemene homeostatische systeem dat aan de basis van fysiologische aanpassing ligt.
Verschillende middelen hangen samen met verschillende niveaus van
tolerantie. Verder leiden niet alle middelen tot de fysieke afhankelijkheidssyndromen van tolerantie en onthouding. Personen die alcohol en herone
gebruiken, evenals degenen die veel cocane gebruiken, ontwikkelen vaak
aanzienlijke tolerantieniveaus. Aan de andere kant lijken amfetamines en
hallucinogenen niet tot zulke fysieke afhankelijkheids- en onthoudingssymptomen te leiden.
De ernst van de afhankelijkheid is een belangrijke factor in de beoordeling van de stoornis, omdat het belangrijk kan zijn voor de bepaling van

 B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b r u i k

het juiste zorgniveau. In het geval van bijvoorbeeld bingedrinken en drie

keer per week cocane gebruiken kan ambulante begeleiding voldoende
zijn. Daarentegen is in het geval van zwaar dagelijks alcoholgebruik en
hoge tolerantie- en onthoudingssymptomen een gespecialiseerde behandeling noodzakelijk, inclusief ontgift ing onder medische begeleiding.
De criteria voor middelenmisbruik en -afhankelijkheid zoals hiervoor
beschreven zijn problematisch, aangezien de relatie tussen beide stoornissen eenrichtingverkeer is. Iemand bij wie middelenmisbruik wordt
gediagnosticeerd kan zich best verder ontwikkelen tot iemand die de diagnose middelenafhankelijkheid verdient, iets wat ook vaak gebeurt. Maar
iemand die eenmaal is geclassificeerd als middelenafhankelijk kan nooit
meer terugkeren naar de diagnose middelenmisbruik. Het ziektemodel
van verslaving, dat stelt dat een middelenafhankelijk persoon nooit zal
herstellen van afhankelijkheid, ligt hier duidelijk aan ten grondslag: eens
verslaafd, altijd verslaafd (Blume, 2004). Echter, epidemiologisch onderzoek laat iets anders zien; een aantal personen die ooit voldeden aan de
criteria voor middelenafhankelijkheid, zijn in werkelijkheid teruggegaan
naar een niveau dat zich kenmerkt als middelenmisbruik in plaats van
afhankelijkheid. Zo kunnen bijvoorbeeld alcoholgebruikers perioden van
zwaar drinken afwisselen met perioden van onthouding of gecontroleerd
sociaal drinken.
Personen kunnen psychologisch afhankelijk worden van een middel
zonder fysiologische afhankelijkheid te ontwikkelen. Fysiologische afhankelijkheid is gerelateerd aan fysieke veranderingen, die het mogelijk
maken dat er tolerantie ontstaat en die leiden tot onthoudingsverschijnselen. Psychologische afhankelijkheid houdt daarentegen verband met de
behoefte om middelen te gebruiken vanwege psychische redenen, bijvoorbeeld vertrouwen op alcohol of drugs om met spanningen om te gaan. In
de praktijk is het niet altijd makkelijk om onderscheid te maken tussen
fysiologische en psychologische afhankelijkheid, omdat die processen elkaar bij veel patinten wederzijds benvloeden.

Alcohol
In vroege theorien over verslaving werd aangenomen dat mensen die
eenmaal verslaafd waren aan alcohol, niet meer in staat waren hun drankgebruik onder controle te houden en een groot risico liepen te overlijden
door medische complicaties als gevolg van alc0holgebruik. Drinken totdat
men ernstig onder invloed is (controleverlies) is een belangrijk concept
binnen het ziektemodel van verslaving. Volgens dit ziektemodel veroorzaakt de consumptie van zelfs een kleine hoeveelheid alcohol door alcoholisten een fysieke behoefte aan alcohol, die hun vermogen om het daar-

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

opvolgende drinkgedrag onder controle te houden volledig overheerst. Dit

komt tot uiting in een gezegde van de Anonieme Alcoholisten: One drink,
one drunk. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt echter dat de relatie tussen drankgebruik en controleverlies geen wet van Meden en Perzen is.
Zo zijn er aanwijzingen dat voormalig zware drinkers vrij goed in staat
zijn om sociale drinkers of gecontroleerde drinkers te worden (Vaillant,
1996). Met andere woorden: n drankje leidt niet onvermijdelijk tot controleverlies bij voormalig zware drinkers. Sterker nog, epidemiologische
bevolkingsstudies laten zien dat veel individuen die zwaar drinken, geen
alcoholafhankelijkheid ontwikkelen.
Het effect van alcohol op niet-zware drinkers houdt direct verband met
de bloed-alcoholconcentratieniveaus (bac-niveaus). Bij 30 ml/dl ontstaat
een gevoel van milde euforie. Bij hogere bac-niveaus kunnen personen
onder invloed black-outs ervaren, dat is het onvermogen om zich te herinneren wat er tijdens een drinkperiode is gebeurd. Over het algemeen zal de
inname van dezelfde hoeveelheid alcohol bij vrouwen tot een hoger bacniveau leiden dan bij mannen. Dit hangt niet alleen samen met het verschil
in lichaamsgewicht, maar wordt voornamelijk toegeschreven aan het feit
dat het lichaam van vrouwen minder effectief is in het afbreken van ethanol. Zelfs bij relatief lage doses alcohol zijn onthoudingsverschijnselen (zoals een kater) gewoon. Bij personen met ernstige alcoholafhankelijkheid
kunnen insulten optreden tijdens de onthouding van alcohol. Chronische
alcoholconsumptie leidt tot adaptieve veranderingen in de hersenen, die
vermoedelijk samenhangen met de tolerantie, onthouding en afhankelijkheid. Daarnaast is het van belang om zich te realiseren dat overmatig alcoholgebruik kan leiden tot door middelen genduceerde angst- en
depressieve symptomen. Deze symptomen verdwijnen gewoonlijk binnen
een paar weken na het stoppen met drinken (abstinentie).
In de literatuur worden twee subtypes van alcoholafhankelijkheid onderscheiden, respectievelijk de types A en B (Babor et al., 1992) en types 1
en 2 (Cloninger, Sigvardson & Bohman, 1996). Hoewel er enkele verschillen
zijn tussen beide typologien, zijn er aanwijzingen dat er in het algemeen
inderdaad twee types alcoholisten te onderscheiden zijn. En type (type
1/type A) wordt gekenmerkt door een latere leeft ijd van ontstaan, minder
ernstige afhankelijkheid, minder risicofactoren in de jeugd en minder psychiatrische klachten. Daarentegen wordt het andere type alcoholisten (type
2/type B) gekenmerkt door familiair alcoholisme, een vroegere leeft ijd van
ontstaan, ernstiger afhankelijkheid, diverse risicofactoren tijdens de kindertijd en een verhoogde kans op een antisociale persoonlijkheid. Men
veronderstelt dat type 2/B meer genetisch wordt bepaald dan type 1/A.
Een ander belangrijk onderscheid is dat tussen voortdurende drinkers en degenen die periodiek zeer grote hoeveelheden alcohol drinken.

 B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b r u i k

Sommige mensen drinken regelmatig dezelfde hoeveelheid alcohol, terwijl anderen zich overgeven aan herhaaldelijke perioden van bingedrinken, die worden afgewisseld met perioden van gematigd of zelfs geen
alcoholgebruik.

Cannabis
De term cannabis verwijst naar zowel marihuana als hasj. Marihuana is
een combinatie van fijngehakte gedroogde bloemtoppen, bladeren en stelen van de hennepplant, of Cannabis sativa. Hasj is de bruine of zwarte
hars van de bloeiende planten van dezelfde soort, die tot kleine blokken
wordt geperst. Cannabis wordt gewoonlijk gerookt, waarbij het inhaleren
leidt tot een ontspannen toestand en milde euforie, die vaak gepaard gaat
met toegenomen perceptuele scherpheid en intensievere sensorische ervaringen. Deze effecten kunnen tot drie uur na inname van de drug aanhouden. Het actieve ingredint in cannabis is delta-9-tetrahydrocannabinol
(thc). De effecten van cannabis variren enorm, afhankelijk van de dosis
en de kwaliteit van de drug, maar ook van de ervaring van de gebruiker met cannabis en diens verwachting over de effecten van de drug. Het
wordt steeds meer erkend dat cannabis niet de veilige recreatieve drug is
waar men het ooit voor hield. Tegenwoordig bevat cannabis veel hogere
thc-niveaus dan twintig jaar geleden (ElSohly et al., 2000). Cannabis roken kan de hartslag verhogen en wordt in verband gebracht met een hoger
risico op een hartaanval.
Hoewel de dsm-iv-tr geen melding maakt van onthoudingsverschijnselen van cannabis zijn er steeds meer aanwijzingen dat onthouding samenhangt met rusteloosheid, gerriteerdheid, woede en slaapproblemen.
In het verlengde hiervan hebben Budney, Hughes, Moore en Vandrey
(2004) recent diagnostische criteria voorgesteld voor een onthoudingssyndroom voor cannabis. Van de mensen die cannabis gaan gebruiken, ontwikkelt 10 afhankelijkheid, en regelmatig gebruik hangt samen met een
hogere kans op het ontwikkelen van afhankelijkheid. Er zijn aanwijzingen
dat langdurig cannabisgebruik het kortetermijngeheugen beschadigt. Het
gebruik van cannabis wordt soms in verband gebracht met geweld, maar
minder vaak dan bij alcohol (Dawkins, 1997). Algemene straatnamen voor
cannabis zijn hasj, wiet, nederwiet, marihuana, skunk of stuff (Engels:
grass, herb, skuck en weed).

Opiaten
Opiaten zijn een opiodensubklasse van alkaloden, afkomstig van opium.
Naast herone zijn morfine en codene regelmatig misbruikte opiaten.

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

Heronegebruik leidt tot onmiddellijke euforische gevoelens, een rush,

die gepaard gaat met een warme gloed op de huid, een droge mond en
een zwaar gevoel in de armen en benen. De effecten treden binnen tien
seconden na inspuiten op, maar hebben langer nodig (tien tot vijft ien minuten) om ervaren te worden als de herone wordt gerookt of genhaleerd
(gesnoven). Chronisch heronegebruik leidt tot tolerantie en onthoudingsverschijnselen. Bij personen die meerdere middelen gebruiken (polymiddelengebruikers) gaat heroneafhankelijkheid vaak samen met cocanegebruik (zie bijvoorbeeld Prez, Trujols, Ribalta et al., 1997). Straatnamen
voor herone zijn onder andere smack, horse, brown sugar en bruin (Engels:
smack, H, skag en junk).

Cocane
Cocane wordt meestal via inhalatie door de neus (snuiven) genomen,
maar kan ook worden opgelost in water en ingespoten. Cocane geeft na
een paar minuten euforische effecten die tussen de vijftien en dertig minuten aanhouden. Kleine hoeveelheden cocane maken mensen energiek
en spraakzaam, wat verklaart waarom het soms wordt omschreven als
een antidepressieve drug. Grotere hoeveelheden cocane intensiveren de
euforie, maar kunnen ook leiden tot angst, rusteloosheid, bizar agressief
gedrag en paranoia. De rookbare vorm van cocane heet crackcocane en
heeft zijn naam te danken aan het knappende geluid dat het maakt als het
wordt gerookt. Crackcocane resulteert in een snellere en intensere high,
die vijf tot tien minuten duurt en soms als orgastisch wordt omschreven.
Na een periode van intense euforie volgt een onaangename periode van
rusteloosheid, extreme opwinding en slapeloosheid. Dit gaat gepaard met
trek in (een groot verlangen naar) meer cocane en leidt vaak tot het gebruik van kalmerende middelen als alcohol, herone, sedatieven of slaapmiddelen om deze effecten op te heffen (Rounsaville, 2004).
De snelheid waarmee afhankelijkheid zich ontwikkelt, hangt samen
met de manier waarop het middel gebruikt wordt. Het duurt langer om
afhankelijkheid te ontwikkelen als cocane wordt gesnoven, terwijl roken
of inspuiten van de drug binnen maanden of zelfs weken tot afhankelijkheid kan leiden. Hoewel enige tijd geleden werd aangenomen dat tolerantie geen aspect was van cocanemisbruik is het steeds duidelijker geworden dat tolerantie en onthoudingsverschijnselen (die gewoonlijk bestaan
uit symptomen van depressie, vermoeidheid en verstoorde slaap) hier wel
degelijk mee samenhangen.
Algemene straatnamen voor cocane zijn coke, snow, wit, basuco, crack,
sosa, gekookte coke, bori en nak (Engels: coke, C, snow, flake, white lady,
blow, candy en Charlie). Crackcocane wordt ook wel freebase, rock, gra-

 B e s c h r i j v i n g va n m i d d e l e n m i s b r u i k

vel en Roxanne genoemd. Cocane of crack in combinatie met herone, of

crack en herone die samen wordt gerookt, heet een speedball.

Metamfetamine
Metamfetamine is een krachtig opwekkend middel dat kan worden gerookt, gesnoven, ingespoten of oraal kan worden ingenomen. Men voelt
een intense rush, waarvan de aanvang afhankelijk is van de wijze van gebruik: onmiddellijk bij roken of spuiten, na vijf minuten bij snuiven en na
twintig minuten als het oraal is ingenomen. De effecten van metamfetamine kunnen tot twaalf uur duren. Chronisch metamfetaminegebruik kan
resulteren in cardiovasculaire problemen, waaronder verhoogde bloeddruk en een verhoogd risico op een beroerte. Een overdosis kan leiden tot
convulsies en hyperthermia, verschijnselen die fataal kunnen zijn als ze
niet direct worden behandeld.
Metamfetamine staat op straat over het algemeen bekend als speed, pep,
jaba, amf en perf (Engels: speed, meth, chalk en Tina). De rookbare variant
wordt vaak ice, crystal, crank, glass, fire en go fast genoemd.

Ecstasy
Ecstasy (3,4-methyleendioxymethamfetamine of meer algemeen mdma) is
een stimulerend middel met psychedelische effecten. Het wordt oraal ingenomen en de effecten ervan duren tot zes uur na inname. Ecstasy wordt
vaak gebruikt op nachtenlange dansevenementen, zogeheten raves, zodat
de danser langere tijd achter elkaar kan dansen. De psychologische bijwerkingen van ecstasygebruik zijn angst, depressie, verwarring en paranoia.
Potentieel gevaarlijke lichamelijke effecten zijn onder meer een verhoogde
hartslag en bloeddruk, hart- en nierfalen, hyperthermia en uitdroging, die
alle fataal kunnen zijn onder bepaalde omstandigheden. Slechts een klein
deel van aan drugs gerelateerde spoedopnamen is echter het gevolg van ecstasy. In dieronderzoek is aangetoond dat toediening van ecstasy samenhangt met een uitputting van de neurotransmitters serotonine, dopamine
en norepinefrine. Herhaalde systematische toediening van mdma veroorzaakt een degeneratie van presynaptische serotonergische axonen, wat resulteert in lage niveaus van serotonine en metabolieten daarvan, en lage
dichtheden van locaties voor serotonineheropname in de hersenen. Er is
steeds meer bewijs dat deze toxische effecten zich ook bij mensen kunnen
voordoen (Green, Mechan, Elliott, OShea & Colado, 2003). Vermoedelijk
leiden deze processen tot schade aan delen van de hersenen die geassocieerd worden met denk- en geheugenprocessen. Een aantal studies toont
lage geheugenprestaties aan in ecstasygebruikers (Gouzoulis-Mayfrank et

A l c o h o l - e n d r u g s v e r s l av i n g

10

al., 2005). Een paar straatnamen voor mdma/ecstasy zijn xtc, ecstasy en
Adam (Engels: ook Eve).

Hallucinogenen
De meest gangbare hallucinogenen zijn lsd (lysergzuurdiethylamide),
psilocybine (het actieve bestanddeel in paddos) en mescaline. De gebruikelijke effecten van hallucinogenen zijn euforische gevoelens en andere
auditieve en visuele waarnemingen, die gewoonlijk maar niet altijd als
aangenaam worden ervaren. lsd wordt ook wel acid, boomers of yellow
sunshine genoemd.

Polymiddelengebruik
Vaak gebruiken personen die problemen hebben met een middel niet alleen n bepaalde drug maar is er sprake van gecombineerd gebruik van
alcohol en/of verschillende drugs. Dit polymiddelengebruik dient om de
onplezierige bijwerkingen of onthoudingsverschijnselen van het ene middel te compenseren door gebruik van een ander middel. Chronische middelenmisbruikers weten uit ervaring en dankzij advies van andere gebruikers hoe ze moeten combineren en de drugsinname moeten faseren om
optimaal positieve effecten te bewerkstelligen. Ze kunnen bijvoorbeeld
met crackcocane beginnen om een snelle kick te krijgen, waarna ze heroine gebruiken om de dip en depressieve gevoelens die volgen, te verlichten.
Alcohol wordt vaak gebruikt om de effecten van amfetaminen en cocane
te versterken en kan door heronegebruikers worden gebruikt als er geen
herone beschikbaar is.

Epidemiologie
De National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions
(nesarc) en de National Household Survey on Drug Abuse (nhsda) zijn
grote epidemiologische studies in de Verenigde Staten, die de problemen
van alcohol- en drugsmisbruik onderzoeken. De Epidemiologic Catchment
Area Study en de National Comorbidity Survey (ncs) zijn grote Amerikaanse
bevolkingsonderzoeken die ingaan op de prevalentie van psychiatrische
stoornissen, inclusief stoornissen in het middelengebruik. In Nederland
werd de prevalentie van psychiatrische stoornissen en stoornissen in het
middelengebruik onderzocht in de nemesis studie (Bijl, Ravelli & van
Zesen, 1998). Het merendeel van de epidemiologische data die hier worden
besproken zijn afkomstig uit deze grote bevolkingsonderzoeken.