A REFORMA SANITARIA NECESSARIA

GASTO WAGNER DE SOUZA CAMPOS

A revista Sade em Debate, n 20, publicou um instigante artigo de

Jaime A. Oliveira, onde ele clama "por uma teoria da Reforma Sanitria"l
Concordamos com esse apelo do autor, o qual, de resto, tem influenciado e estimulado
as investigaes e indagaes que vrios pesquisadores vm realizando ultimamente no
campo das polticas de sade. Contudo, discordamos da seqncia de seu raciocnio.
Para Jaime, poderamos dividir a histria recente da poltica de sade em
trs perodos: o primeiro, de meados dos anos sessenta at meados da dcada de setenta,
ter-se-ia caracterizado pela "constituio ( ...) de um dado modelo de organizao do
sistema de ateno sade. O qual ( ...) caminhou na direo da lgica do
privilegiamento de interesses econmicos corporativos do empresariado privado que
atua nesta rea" O segundo teria sido marcado pela "crise poltico-financeira" do
modelo assistencial e, conseqentemente, pela elaborao de "proposies voltadas,
todas, grosso modo, para a idia de controle, reforma e racionalizao do modelo
assistencial anteriormente estabelecido; e, finalmente, o terceiro, teria tido incio depois
de 1986, "tendo, como marco de referncia, a VIII Conferncia Nacional de ,Sade, a
partir da qual poderia star se constituindo um 'novo corte na histria recente da
questo'..., mediante a elaborao de um projeto de Reforma Sanitria "potencialmente
inovador". Esse novo projeto se diferenciaria do anterior, de "tendncias
racionalizadoras do modelo assistencial", porque suas proposies apontariam "para
alm dos esforos de auto-reproduo deste Estado e das condies econmico-sociais
que ele ajuda a sustentar"(4). Ou seja, estaria sendo elaborado um projeto de Reforma
Sanitria que faria parte e estaria articulado lgica da construo de uma "hegemonia
alternativa" na sociedade brasileira.
Onde Jaime v "cortes" tendemos a identificar continuidade, sobre novas
bases, de um mesmo modelo de produo de servios de sade, servindo cada uma das
alteraes poltico-administrativas antes para radicalizar e consolidar o modelo
assistencial do que para encerr-lo. Assim, consideramos que os acontecimentos de
meados dos anos sessenta (reforma administrativa e unificao dos institutos
previdencirios, entre outros) contriburam para tornar vitoriosa uma tendncia que j
vinha dos anos cinqenta, marcadamente no IAPI, de estender a assistncia mdicohospitalar por meio do financiamento estatal, segundo lgicas do mercado. bvio que
essa continuidade no um movimento linear. O golpe militar reordenou a composio
do poder estatal e imprimiu sua marca nas polticas sociais, alterando desde as questes
de gesto (afastamento dos sindicatos da direo da Previdncia) at os mecanismos de
financiamento (ampliao das possibilidades de expanso da cobertura assistencial com
a criao de inmeros fundos financeiros extra-oramentrios).Nesse sentido, a
periodizao proposta pode ser til ao estudo mais detalhado de cada poca, desde que
no se perca a noo da continuidade do modo de produo de servios de sade no
Brasil, ao longo dos anos em pauta.
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1 Oliveira, Jaime de Araujo: "Para uma teoria da reforma' sanitria : democracia progressiva e polticas
sociais". In. Revista Sade em Debate, n 20, abril de 1988-CEBES.
2 Ver Oliveira, Jaime (1988) op. cit.
3 Ver Oliveira, Jaime (1988) op. Cit.
(4) Ver Oliveira, Jaime (1998) op. Cit.

O mesmo raciocnio, at com maior pertinncia, pode ser aplicado ao

segundo perodo. Em 1975 e nos anos seguintes, no ocorreu qualquer ruptura com o
modelo assistencial - e nem Jaime afirma isso explicitamente. No entanto, essa idia de
perodo sugere uma convico de que, desde essa poca, j estaria principiando a
Reforma Sanitria brasileira. Ou, o que mais grave do ponto de vista da construo de
um projeto contra-hegemnico, ela traz embutida a noo de que o elenco de medidas
racionalizadoras constituiria parte essencial de uma reforma sanitria vivel, plausvel e
eficaz, e no o estabelecimentos de correes internas ao modelo privatista, necessrias
sua prpria reproduo e expanso. Numa reflexo sobre a Reforma Sanitria e a
transio, aparece a seguinte colocao, no texto em discusso: "H, portanto, muito o
que fazer, ainda, nesta direo. Isto , na direo dos esforos racionalizadores, na linha
de resoluo da crise fiscal .e de legitimidade" .Ora, seriam as medidas racionalizadoras
capazes d.e resolver a crise fiscal? Em certa medida at que sim, desde que se entenda
por problema fiscal apenas o equilbrio entre receita e despesa, excluindo desse clculo
o tema da jus :ia social. O mesmo, contudo, no pode ser dito com relao crise de
legitimidade. Seriam esses projetos capazes de tornar palatvel aos cidados um modelo
que privilegia o lucro e no a satisfao de suas necessidades? Ou, pensando
candidamente e com otimismo, seria possvel, aproveitando a crise de legitimidade do
regime poltico e do modelo assistencial, introduzir subrepticiamente, por original via
prussiana, modificaes reformistas no modelo, no sentido de adequ-lo, lenta e
inexoravelmente, ao projeto de Reforma Sanitria? Essa alternativa de prtica poltica,
na qual difcil separar a ingenuidade -o wishfulthinking -do projeto deliberadamente
articulado de dominao social, ignora o papel do Estado na manuteno e na
reproduo do modo hegemnico de produo de servios de sade.
Essa polmica , tambm, central para a anlise do terceiro "corte", que
parece estar delineando. "proposies que apontam numa direo que se situa. ..para
alm destas preocupaes e de suas limitaes". No caso, Jaime se refere aos limites dos
projetos racionalizadores; portanto, o novo discurso da Reforma Sanitria conteria
elementos inovadores, talvez prprios a uma nova Sociedade. Diversamente,
entendemos que, alm das dificuldades polticas interpostas implementao das
medidas propostas pelos "racionalizadores" ("setores progressistas da burocracia
governamental"), dificuldades decorrentes da resistncia da iniciativa privada e de
segmentos burocrticos do aparelho de Estado, existe uma srie de dificuldades
relacionadas aos prprios limites tericos e da prtica poltica do chamado "partido
sanitrio". Limites que aparecem desde o momento em que so identificados os
problemas a serem resolvidos -realiza-se, freqentemente, um diagnstico restrito -at a
elaborao de propostas -via de regra, dentro da mesma lgica do pensamento
racionalizador. Esses limites se tornam evidentes quando da escolha dos instrumentos
para viabilizar as transformaes.
Opta-se, quase sempre, pela tentativa de impor reformas "por cima", por
intermdio do aparelho estatal, o que requer a participao no governo, seja l qual for a
composio de foras que ele represente. Esse terceiro perodo poderia ser melhor
caracterizado no pela elaborao de novas propostas, pela luta aberta em tomo de
modificaes do modo de produo de servios de sade ou pela alterao da correlao
de foras no seio da sociedade: poderamos dizer que esse tempo vem marcado por u:na
definio mais precisa das consignas do perodo anterior, por sua transformao em
discurso e, s vezes, em diretrizes da poltica oficial e, ainda, pela transformao de
parte significativa ,dos intelectuais que elaboraram o novo pensamento sanitrio em
dirigentes da mquina -governamental.

Valeria a pena a realizao de estudos mais elaborados sobre o espao

social no qual foi construda essa proposta de reorganizao racionalizadora do sistema
de sade brasileiro e por que ela teve que assumir a roupagem e a aparncia de uma
Reforma Sanitria. Na verdade, foram os tcnicos envolvidos com o estudo, a
administrao e o planejamento da ateno mdico-sanitria dos principais artfices e
divulgadores dessa poltica, a maioria deles pertencente burocracia governamental ou
s universidades, os quais elegeram como principais interlocutores os ocupantes de
cargos no poder executivo ou nos esquemas poltico-partidrios dominantes. Utilizaram
como principal critrio, para avaliar uma diretriz poltica, a sua aplicabilidade imediata
dentro de uma correlao de foras tida como um dado estrutural; portanto no sujeita a
alterao em decorrncia de opes feitas, em parte, por esse mesmo conjunto de
profissionais. Resumindo: ao contrrio de outros pases capitalistas, que realizaram
reformas na sade, e nos quais os intelectuais progressistas tiveram que compor-se com
o movimento sindical de trabalhadores ou com os partidos apoiados nessa classe, aqui, o
principal agente das transformaes teria sido o "partido sanitrio" encastelado no
aparelho estatal e apoiado, evidentemente, por autoridades constitudas. Ou seja, a
prpria eleio dos instrumentos para implementao das polticas, em larga medida, j'
diz de seus limites "transformistas" (no sentido gramsciano, de reforo do bloco
politicamente dominante) e da renncia, a priori, de qualquer veleidade de trabalhar,
junto sociedade, pela construo de uma nova hegemonia, de um novo bloco poltico,
capaz de dar concretude, apesar dos constrangimentos impostos pela realidade
brasileira, a um projeto de socialismo.
E aqui o debate j no mais com Jaime de Oliveira, que nem imagina
que a Reforma Sanitria esteja em curso e nem v no poder executivo da Nova
Repblica a principal base de sustentao para essas mudanas. A discusso, agora, tem
que ser travada com uma parcela do "partido sanitrio", instituio imaginada para
reforar a aparncia que essa linha de pensamento ou at mesmo esse' movimento
sanitrio teriam um afastamento e uma independncia das classes dominantes. Na
verdade, esse movimento composto por um conjunto de intelectuais que pensa e
elaboram polticas de sade segundo diferentes perspectivas, que podero corresponder,
pelo menos potencialmente, aos interesses de diversos blocos sociais. Esses planos e
programas, elaborados pelos intelectuais de sade, podero ser apropriados por
diferentes foras, conforme seu contedo realmente se identifique com certos interesses,
segundo a capacidade de iniciativa e amadurecimento poltico desses agentes coletivos.
No existe, portanto, um "partido de sade" colocado acima das classes, supostamente
capaz de elaborar polticas em nome de e para "a sociedade" .De qualquer forma, com
uma parcela desse movimento que, agora, travamos a discusso.
A metodologia de investigao adotada neste trabalho fundou-se no
estudo daquilo que poderamos denominar de ' teoria oficial da Reforma Sanitria" e no
estudo da execuo dessas polticas teorizadas limites do estudo realizado no impeam
a identificao das tendncias gerais de desenvolvimento da poltica de sade no Brasil
contemporneo, permitem apenas o levantamento de algumas observaes, mais
importantes na medida em que apontam limitaes no pensamento oficial do que
quando propem analises definitivas. Assim, alm do exame das recentes medidas
adotadas pelas instituies pblicas, fizemos uma leitura crtica do discurso dos
"intelectuais com chancela oficial", daqueles participantes do movimento sanitrio que,
circunstancialmente, estavam secretrios de Sade, assessores de vrias autoridades do.
Poder executivo, superintendentes ou presidentes de rgos pblicos.

Esse conjunto de tcnicos organizou, em 1986, a VIII Conferncia

Nacional de Sade, uma das raras ocasi5es em que buscou apoios para seus projetos
junto a setores da sociedade civil potencialmente interessados na transformao do
status quo na rea da sade. Como recomendao dessa Conferncia, e atravs de uma
portaria dos Ministrios da Educao, Sade e Previdncia', (5) foi criada uma
Comisso Nacional de Reforma Sanitria, que viria a se constituir em um dos principais
instrumentos de atuao poltica do que poderia ser denominado o "partido sanitrio da
ordem". A composio dessa Comisso era heterognea, embora predominassem os
"setores progressistas da burocracia governamental". Faziam parte da CNRS nove
representantes de ministrios do governo federal, dois representantes das secretarias
estaduais e um por todas as secretarias municipais de sade -somando, portanto, doze
tcnicos governamentais. O poder legislativo tinha dois representantes, os trabalhadores
trs, da CUT, CGT e CONTAG. O patronato tambm tinha trs assentos, havendo mais
duas vagas para os prestadores privados de servios de sade (uma' para a Federao
Brasileira de Hospitais e outra para a Confederao das Misericrdias) .Os profissionais
de sade estavam representados pelos mdicos, atravs da Federao Nacional dos
Mdicos.Finalmente, talvez pensando no usurio, foi assegurada uma vaga para o
Conselho Nacional das Associaes de Moradores. Seja pelo predomnio numrico dos
representantes governamentais, seja pelo despreparo e omisso do movimento sindical,
o pensamento oficial predominou largamente na produo dessa Comisso. Constituiuse, por isso, em uma das principais fontes para a anlise das propostas de Reforma
Sanitria, Particularmente o extenso material produzido por sua secretaria Tcnica.
interessante observar que a idia de Jaime de Oliveira, de que estaria
ocorrendo um "corte" entre as propostas denominadas de "racionalizadoras" e o que
seria agora um projeto inovador de reformas, no admitida pelos prprios idelogos da
Reforma Sanitria oficial. Assim, por exemplo, em um documento de sntese elaborado
pela secretaria Tcnica da CNRS, ao ser discutido um projeto de lei da Reforma
Sanitria aparece a seguinte anlise: "Com esta nova lei no se dever pretender, numa
perspectiva simplista, 'fazer' a Reforma Sanitria, mas sim criaras condies para
desencadear e aprofundar um proasso que, na verdade, teye incio com a unificao do
INPS em 1967 e vem se ampliando em resposta s crescentes presses pela
universalizao do acesso aos servios de sade" (6) (grifos nossos). Ou seja, admite-se
que a reforma atual seria uma continUidade e um desenvolvimento do mesmo processo
que criou bases ampliadas para o desenvolvimento da capitalizao dos servios de
sade. Processo que, se por um lado assegurou a extenso, da cobertura assistencial, por
outro reforou e modernizou as determinaes privatizantes do modelo assistencial
brasileiro.
A mesma idia de continuidade entre as medidas racionalizadoras e a
pretensa reforma aparece tambm quando, em vrias ocasies e atravs de diferentes
interlocutores, o desenvolvimento das Aes Integradas de Sade apresentado como
estratgia para a

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(5) Documento Oficial -Portaria lnterministerial MEC/MS/MPAS, n 02, publicado no DO de 22/08/86.
(6) Documento oficial -"Sntese da Coordenao dos Grupos Tcnicos como contribuio ao documento
final a ser elaborado pela Comisso Nacional de Reforma Sanitria" -Secretaria Tcnica da CNRS. In.
Documentos m da CNRS, maro de 1988.

Reforma Sanitria. (7) At mesmo o ex-ministro da Previdncia, Rafael de Almeida

Magalhes, em discurso pronunciado em agosto de 1986, reconheceu as contradies
intrinsecas a esta estratgia: "Eu os convido a repensarmos as Aes Integradas de
Sade, a recri-las -elas so, enquanto proposta formal, uma herana do regime
autoritrio que abolimos". Apesar dessa constatao, seguida do reconhecimento de que
a poltica das AIS ter-se-ia desenvolvido "com a funo racionalizadora de conteno de
gastos", o ministro terminou dizendo que, mediante algumas redefinies "as AIS
representam uma estratgia importante para a Reforma Sanitria". (8)
Essas colocaes pretendem mais chamar a ateno para a auto-imagem
que os idelogos tm do seu papel e do movimento que estariam criando, do que afirmar
o carter retrgrado ou conservador da poltica proposta nas Aes Integradas de Sade.
O que, de resto, no corresponderia ao nosso pensamento, uma vez que criticamos as
AIS por suas insuficincias e omisses, no propriamente por seus objetivos. Queremos
frisar, chamar a ateno para a noo de continuidade, de transformao dentro da
ordem pr-estabelecida, que, de resto, os prprios dirigentes do movimento defendem e
adotam como diretriz poltica.
Essa noo de reordenamento de um determinado modo de produo de
servios de sade, sem rupturas importantes de sua lgica, se articula com outra, que
tambm faz parte do universo terico desses tcnicos: a de tomar o Estado, e dentro dele
especificamente o governo, como principal base de sustentao para o desenvolvimento
da reorganizao da assistncia mdico-sanitria. Em geral, faz-se referncia a presses
difusas e indiretas da populao, tomadas como estmulo para a ao governamental.
Essas presses so referidas como simplesmente resultantes de uma maior demanda por
servios mdicos ou como fruto da expanso, entre os brasileiros, dos direitos
considerados inerentes cidadania. No Documento Sntese da Secretaria Tcnica da
CNRS, por exemplo, no que se refere s bases concretas para o desenvolvimento da
Reforma, enfatizado o papel de "parcelas expressivas da populao brasileira'~ no
desenvolvimento da reforma, mediante a exigncia de "medidas concretas e imediatas
em relao conquista da sade e a melhoria da qualidade dos servios a que.t2m
direito". Por outro lado, tambm dito que "A vitria recente, nas ltimas eleies, de
representantes de setores progressistas da sociedade brasileira para os governos da
maioria dos Estados,\ bem como para o Congresso Constituinte, confere ao debate de.
Alternativas para o sistema de sade uma base poltica que no pode ser ignorada e que
abre uma nova perspectiva ao projeto de uma Reforma Sanitria".(9) (grifos nossos. )
Ora, ss aqueles que trabalham com um conceito muito restrito de reforma
sanitria poderiam imaginar que a atual composio de foras polticas,' a nvel federal
e na maioria dos estados, abriria Uma nova perspectiva. Esses intelectuais preferem
ocultar, ou pelo menos no problematizar, a pequena inclinao que o poder executivo,
nos ltimos vinte e quatro anos, e a atual Assemblia Constituinte, tm demonstrado
para realizar reformas que impliquem em limitao dos interesses econmicos ou
polticos das elites:
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7 a) "Bases para O aperfeioamento das aes integradas de Sade como estratgia para a Reforma
Sanitria" -Grupo de Tcnicos do MS e do INAMPS. In Documentos I da CNRS, julho/agosto de 1986.
b) Santos, Roberto Figueira, Min. da Sade -" A Regionalizao Assistencial no Aperfeioamento das
AIS". In. Documentos I da CNRS, agosto de 1988.
c) Quase h consenso, entre estes tcnicos, quanto ao entendimento de que as AIS seriam a principal
estratgia para implantao da RS, aparecendo esse raciocnio em inmeros outros textos.
(8) Magalhes, Rafael de Almeida -Ministro da Previdncia e Assistncia Social. Pronunciamento em
agosto de 1986. In. Documento I da CNRS.
(9). Artigo citado na nota 6.

Ao fazer essa escolha, esses tcnicos poderiam estar cometendo um equvoco poltico,
se sua opo era por uma alterao radical do sistema de sade, no sentido apontado por
Jaime de Oliveira. Nesse caso, deveriam apostar no acirramento do debate, na
possibilidade de uma mudana na correlao de foras atravs de lutas sociais e
polticas, por exemplo, organizando uma campanha ancorada em propostas
tecnicamente plausveis e em foras politicamente comprometidas com as reformas,
objetivando o isolamento e o enfraquecimento poltico da iniciativa privada na rea da
assistncia mdico-hospitalar. Ocorreu, contudo, o contrrio. No s no foram
organizadas tais campanhas, como surgiu todo um discurso empolado para justificar a
continuidade da prestao privada de servios, teorizando-se, at, sobre a possibilidade
de vir a organizar-se um sistema onde houvesse uma compatibilidade entre o
funcionamento regulado de "leis de mercado" e o bem-estar comum.
Poderia ser o caso, tambm, de que nenhum equvoco poltico estivesse
sendo cometido. O que seria verdade, caso o contedo dessas reformas fosse to restrito
que nem mesmo o Estado brasileiro, historicamente to renitente s reformas de cunho
democrtico, fosse politicamente capaz de realiz-las Tais hipteses merecem uma
investigao mais cuidadosa.
Por enquanto, somos tentados a ficar com a hiptese de que, na verdade,
esses tcnicos esto adotando uma concepo restrita de reforma sanitria. Se no,
vejamos.
" A Reforma Sanitria j um processo em curso". (10) Hsio Cordeiro,
destacado dirigente do movimento sanitrio, j em julho de 1987 entendia que a srie de
medidas racionalizadoras que vinham sendo adotadas representavam, de fato, mudanas
profundas na poltica de sade. A esperada reforma j estaria ocorrendo enquanto
processo institucional, caracterizado principalmente por "um vasto elenco de medidas
no sentido da implementao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade
(SUDS)". Em maro de 1988, quando de sua sada da presidncia do Inamps, aps dois
anos e dez meses frente desta instituio, ele no s voltou a afirmar que a
implementao do SUDS era o in!cio da Reforma Sanitria, como considerou este
sistema "a maior revoluo no setor sade j ocorrida no Brasil".(11) Essa sentena
causa estranheza, no tanto pela afirmao de que o SUDS seria a maior reviravolta
aconteci da na sade em terras brasileiras -rarssimas tm sido as reformas
implementadas no Brasil, tal "egosmo" e conservadorismo das nossas elites dirigentes.
.. mas pela referncia ao conceito de revoluo para um conjunto de medidas voltadas
centralmente para uma reestruturao administrativa do aparelho pblico prestador de
servios de sade. Causa estranheza a utilizao desse conceito, dessa noo de
revoluo para caracterizar a Reforma Sanitria oficial, imaginada por seus prprios
idealizadores como um processo restrito de mudanas.
No discurso de Hsio Cordeiro podemos encontrar evidncias da
concepo restrita do movimento de reformas. Na mesma ocasio, este professor
afirmava que "a Reforma Sanitria irreversvel". Ora, tal concluso s possvel para
aqueles que, vendo a reforma como um conjunto de procedimentos funcionais para
modernizao - reproduo ampliada do atual modelo assistencial, a :- imaginam
estruturalmente determinada. Nenhum analista, considerando a histria brasileira
recente, poderia afirmar a irreversibilidade de um processo de mudanas que a maioria
da sociedade civil sequer percebeu, baseado apenas no apoio poltico-institucional.

Essa segurana, portanto, s pode decorrer da viso que, entendendo a reforma como
uma continuidade dos "esforos racionalizadores", a v estruturalmente condicionada,
quase transformada em "razo de Estado". Da a concluso de que o Estado seria o
primeiro e o maior interessado na "resoluo da crise, fiscal e de legjtimidade" do setor
sade, de que tudo seria condicionado pela prpria dinmica do desenvolvimento
capitalista: necessidade de estender a cobertura assistencial, de racionalizar os gastos
etc.
Mais do que polemizar com o mecanismo inerente a essa linha analtica
interessa-nos apontar o carter restrito do que est sendo denominado de reforma
sanitria, que nada tem a ver com idia de tomar a reforma na sade como parte
da"construo de uma contra-hegemonia fundada nos trabalhadores. Neste" artigo,
estaremos denominando esta concepo restrita de Reforma Sanitria oficial.
Na mesma entrevista, Hsio Cordeiro tambm colocou os princpios que
ele esperava ver aprovados no texto final da nova Constituio brasileira: o da
descentralizao, "da unificao e o da manuteno das relaes entre os setores pblico
e privado dentro dos princpios do direito pblico". interessante observar que esses
preceitos; de poltica de sade so comuns a todos os documentos onde predominou o
pensamento dessa corrente. (12). Outro tema freqente, e que talvez tenha sido a maior
contribuio desse movimento ao amadurecimento da conscincia sanitria dos
brasileiros, o da universalizao - a assistncia mdico-sanitria como decorrncia de
um direito sade inerente noo de cidadania plena, ou ampliada. Aqui, a citada
corrente conseguiu ampliar e superar uma tendncia j presente em perodos anteriores,
a da progressiva extenso de cobertura assistencial, apresentando-a, particularmente
durante o processo constituinte, transformada no reconhecimento universal do direito
sade e ao acesso aos meios necessrios para conserv-la ou recuper-la; Hoje, mesmo
o discurso liberal-conservador tem que partir dessa premissa, tal o enraizamento dessa
idia na sociedade.
A discusso dos modelos assistenciais alternativos ou das correes
necessrias ao adequado funcionamento do modelo atual, tambm freqente. Contudo,
quanto a isso, ocorre um fenmeno interessante: medida que aumenta a densidade de
"oficialismo" de cada documento, diminuem as referencias ao tema e a complexidade
com que tratado... chegando a desaparecer quase completamente nos documentos
aprovados, por exemplo, pela Comisso de Sistematizao da Assembleia Nacional
Constituinte. (13). Este apagamento do tema no casual, uma vez que, ao no se
discutir o modelo assistencial, est se dando por decidido a manuteno do modo de
produo de servios de sade existente, e possibilitando, quando muito, correes
tcnicas ou administrativas.
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(10) Cordeiro, Hsio -"A Reforma Sanitria -Propostas do Presidente do INAMPS". Publicao do
INAMPS, julho de 1987.
(11) Entrevista com Hsio Cordeiro. In. Proposta -Jornal da Reforma Sanitria, ano 2, n.o 7. p. 8.
(12) A este respeito, ver os seguintes documentos aprovados pela CNRS : -"Proposta para o componente
sade da nova Constituio brasileira". -"Proposta de contedo para uma nova Lei do Sistema Nacional
de Sade". In Documentos II da CNRS, 1987.
(13) Referncias ao "modelo assistencial" so evidentes em vrios textos. ,- Chega-se mesmo a conceber
o "distrito sanitrio" como unidade de planejamento, organizao e prestao de servios de sade. Ver,
entre outros: .-"Sntese da Coordenao de Grupos Tcnicos como contribuio ao t>{ Documento ~inal
a, ~er elaborado .p~la C~RS". I~. Documento III, 1.9~~ .;r i -Cordeiro, Hesio -" A administrao da
Sade e o Distrito Sanitrio".~ In. Folheto sobre a Reforma Sanitria 111, INAMPS, 1987.

De fato, evidente a nfase dada a dois princpios, o da descentralizao

e o da unificao, ambos voltados mais para a reorganizao da estrutura do sistema do
que para o seu contedo. A prioridade dessas diretrizes sobre as demais aparece at
mesmo na denominao do novo sistema, tido como a encarnao da reforma, ou pelo
menos, com seu marco inicial: nos referimos ao SUDS, Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade.(14) Podemos ainda considerar que todos os projetos de lei ou
leis aprovadas no perodo subseqente ao decreto presidencial que criou o SUDS,
obedecem em linhas gerais, ao mesmo esprito.
Cabem aqui algumas consideraes que pretendem contribuir para a
desobstruo de alguns canais deliberadamente bloqueados por alguns membros do
"partido sanitrio oficial". Provavelmente iro atribuir esta anlise, como tem ocorrido
em outros episdios semelhantes, a alguns "inimigos do SUDS". Ou iro identificar, nas
crticas poltica oficial, a inteno de simplesmente lanar acusaes e antemas
contra a "burocracia progressista". Essa postura nociva ao prprio desenvolvimento do
projeto de reforma, na medida em que tende a congelar a discusso, supondo que o
contedo e a forma de se implantar esse projeto j estariam dados e que a proposta
oficial a nica plausvel. Escudados em um pensamento de fundo conservador, o da
dial: tica do possvel, imaginam que o mximo de inovaes j estaria ocorrendo. No
consideram, no entanto, que essa "dialtica" pouco tem a ver com a idia de mudana,
estando mais para u:tt1a lgica do tipo "pragmatismo responsvel" (idealizada pelos
burocratas do Itamaraty, mas que cai como uma luva em todos os tcnicos que
pretendem dar aos seus projetos uma ~'neutralidade" e um grau tal de racionalidade, que
qualquer governo poderia, em tese, adot-los). Essa razo essencialmente
conservadora, uma vez que, no trabalha com a possibilidade d:construo de uma
nova correlao de foras capaz de estender os limites do possvel para alm daqueles
convenientes s foras dominantes.
Talvez seja ainda mais grave a separao. que essa postura defensiva (e s vezes
ofensiva ( ...) vem estabelecendo entre esses intelectuais e o conjunto de foras
potencialmente capaz de impulsionar verdadeiras reformas. Referimo-nos aos sindicatos
de trabalhadores, a significativas parcelas dos profissionais de sade, aos partidos
polticos que advogam reformas ou o socialismo, a "outras foras organizadas da
sociedade brasileira. Todos esses setores tm inmeras razes para: criticar o que at
agora foi definido como Reforma Sanitria oficial, e muito mais razes tm para no se
submeterem aos limites dados pelas tais "razes de Estado". Na medida em que parcela
do movimento sanitrio assume como suas essas razes de Estado, est estabelecendo
um conflito entre esses tcnicos, nesse momento falando enquanto governo e at mesmo
enquanto poder, e o movimento social As formas de expresso desse conflito variam,
desde aquelas de natureza mas ideolgica at aquelas de ordem coercitiva, como a
represso, de no reconhecimento do movimento sindical dos trabalhadores de sade a
negao de legitimidade ~ do poder de interlocuo -s parcelas organizadas de
trabalhadores e usurios do sistema etc. Quando isso ocorre, obviamente estamos diante
de intelectuais da ordem e no de intelectuais ligados construo de um projeto de
democracia socialista.

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(14) Decreto presidencial n.O 94 657, de 20 de julho de 1987. SUDS - Sistema Unificado e
Descentralizado de Sade nos Estados. DOU de 21/juIho/87.

Essa constatao no contm, necessariamente, nenhuma reprimenda moral ou antema.

Pretende apenas contribuir, a nvel da luta cultural e ideolgica, para a construo de
polticas sociais que contribuam para a libertao e a felicidade dos brasileiros e no
para ampliar e reforar os mecanismos que os subordinam ao bloco dominante.
Retomemos discusso sobre os dois princpios centrais da reforma,
agora materializando-se na nova estrutura do SUDS: o da descentralizao e o da
integrao/unificao interinstitucional. O carter marcadamente administrativo, da
Reforma Sanitria oficial, considerado uma qualidade, fruto do amadurecimento
poltico dos tcnicos interessados em realiz-la e encarregados de conceb-la.
Explicitamente, diz-se que "No se trata mais, na presente conjuntura, da mera
formulao, em gabinetes, de modelos de organizao institucional como imagem
objetiva a ser perseguida em uma perspectiva gradual e de longo prazo, como o foram
anteriormente o PIASS e o PREV-SADE".(15)
A impotncia poltica para reformular a fundo o modo de produo de
servios de sade -dirigido, em todo o Brasil, segundo os interesses da iniciativa privada
- apresentada como uma superao do recorte tecnocrtico dos projetos anteriores, que
(segundo essa anlise) teriam a pretenso de mudar o modelo assistencial hegemnico.
Contudo, esses projetos eram tecnocrticos, no por seu contedo reformista, e sim por
sua origem, pela maneira concebida para viabiliz-los: nasceram em gabinetes e,
exatamente como os contemporneos, imaginou-se implant-los mediante o peso dos
ministrios, das secretarias de Sade e de outras autoridades governamentais - isto , de:
cima para baixo. Como uma reedio do despotismo ilustrado do sculo XVIII.
"As dimenses continentais do Brasil e a grande heterogeneidade entre
os Estados. .." 16 so apresentadas como razes impeditivas proposio de mudanas
no modelo assistencial ou nas diretrizes gerais para a organizao dos servios de sade.
Essas diretrizes seriam consideradas, caso adotado, "um pacote de medidas a serem
implementadas segundo uma estrita racionalidade de planejamento". Um discurso
aparentemente antitecnocracia e democrtico, mas que procura racionalizar (palavra
aqui empregada n seu sentido psicanaltico -como idealizao construda para justificar
a impotncia frente realidade) o interdito estabelecido verdadeira Reforma Sanitria
pelas, foras dominantes. No compartilhamos da anlise segundo a qual j estariam
dadas as condies para a implantao de amplas reformas no setor sade. Longe disso,
o que estamos sublinhando que esta linha de anlise antes dificulta e confunde do que
ajuda a mudana da correlao de foras. E confunde porque atribui, implicitamente,
descentralizao, uma funo de guardi do status-quo: nenhuma mudana de fundo
pode ser proposta porque seria antidemocrtica.
Freqentemente, a descentralizao referida como sinnimo de democratizao. A
deduo automtica de que, uma vez instaurado o processo de descentralizao, estaria
garantida a gesto democrtica do sistema, baseia-se na grande eficcia atribuda
gesto colegiada e administrao municipal. Em relao a esse poder local, difundemse falcias, como, por exemplo: " inquestionvel que o poder expressa por a)
representatividade e legitimidade das lideranas locais; b) maior acessibilidade da
populao
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(15) Idem ao Documento citado na nota 6.
(16) Idem.

aos seus lderes". (17) A singeleza desse raciocnio oculta as graves contradies sociais
que tambm se expressam na parcela municipal do aparelho de Estado. No sempre
verdadeiro o pressuposto da maior representatividade das lideranas locais ou do poder
executivo municipal. Tambm no necessariamente verdade que o controle social
mais vivel a nvel local. O arbtrio, a prepotncia e o clientelismo municipal nada
ficam a dever ao estadual ou federal. Freqentemente, a capacidade de coao
econmica dos poderosos locais direta, muitas vezes cruel.
Essas simplificaes tendem a "ocultar" o peso decisivo que a lgica de
mercado e os interesses privados tm no modo como se articulam a distribuio e
alocao de recursos, a produo e o consumo de servios, e, at mesmo, no perfil de
interveno do Estado no mercado de sade. Assim, so supervalorizados problemas
secundrios, decorrentes dessa lgica da mercantilizao, sendo propostas solues que
no alteram, em absoluto, essa dinmica. Sem dvida, esse o caso da falta de
integrao institucional, transformada em palavra-chave da reforma oficial. Segundo
essa viso, um dos principais problemas do sistema de sade brasileiro seria que "Os
emaranhados institucionais, pblicos e privado, em sade no Brasil expressa sua
irracionalidade -embora responda a lgica bem determinada - na absurda pulverizao
dos recursos, fragmentao e sobreposio de aes, para o que contribui a ausncia de
comunicao entre os vrios nveis do sistema".(18) Diagnostico funcionalista que,
seguindo a 1ogica da teoria de sistemas, termina por eleger a integrao
interinstitucional como principal estratgia para a superao dos problemas da sade.
Mas a simplificao no termina a: atribuem ao "autoritarismo -que
promoveu o sucateamento das instituies pblicas no pas" a responsabilidade pela
situao. De fato, esse quadro resultado da dinmica do desenvolvimento capitalista
brasileiro, que atribuiu s diferentes instituies pblicas papis diversos. Ao Inamps
coube, atravs da assistncia mdico-hospitalar, atender s demandas da fora de
trabalho, segundo o interesse mais geral do desenvolvimento econmico e o mais
restrito dos produtores privados de servios de sade. O Inamps e mais alguns outros
fundos financeiros pblicos bancaram o processo de mercantilizao da assistncia
mdica. J o Ministrio e as secretarias de Sade se ocuparam da sade pblica,
entendida como um conjunto de programas voltado para as doenas endmicas ou
epidmicas e para as populaes colocadas margem do mercado formal de trabalho. B
evidente que o autoritarismo e os governos militares reforaram e ampliaram essas
tendncias, mas igualmente verdade! que apenas a integrao ou a unificao de
comandos estaduais e municipais da Nova Repblica dificilmente conseguiro reverter,
por si mesmas, essas polticas. No h nenhum antagonismo entre a nova estrutura do
SUDS e a manuteno dessas orientaes. Ao contrrio, infelizmente, parece cada vez
mais bvio que a dinmica do mercado, do no-funcionamento das instituies pblicas
tende a se reproduzir na maioria dos estados aonde vm se implantando os SUDS.

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(17) Santos, Nelson Rodrigues -"A Sade vista do municpio". Impresso, s/d.
(18) Idem Documento citado na nota 6.

Finalmente, examinemos a preocupao da Reforma Sanitria oficial de

exercer um maior controle do setor pblico sobre o privado. Convm lembrar que essa
uma velha utopia dos "burocratas progressistas" comprometidos com a poltica de
racionalizao do modelo. No entanto, parece que o mercado resistente ao controle
ainda que racional. Parece que o mercado tende a seguir a sua lgica de reproduo e de
desenvolvimento, apesar das prdicas dos planejadores preocupados com a sade da
populao. Nesse campo, o fracasso dos reformadores oficiais patente. Pretenderam e
pretendem subordinar os hospitais privados a um contrato de direito pblico, nada
conseguindo at agora -a no ser a incluso desta possibilidade no texto constitucional.
Mesmo que essa possibilidade venha a ocorrer, conseguiro, com este instrumento,
reverter a lgica de funcionamento das instituies?
No conseguiram transformar as santas casas e hospitais filantrpicos em
instituies pblicas, unificadas ao sistema de sade. O convnio atual favorece a
mercantilizao e obedece mesma lgica do contrato privado, representando uma
capitulao do SUDS frente aos interesses liberais e privatistas de grupos de mdicos e
de empresrios.
Ao contrrio do que pretendiam esses tcnicos, acumulam-se indcios de
que vem ocorrendo uma penetrao progressiva do interesse privado no aparelho estatal
de sade, que cada vez mais deixaria de ser pblico. Vrios hospitais municipais, por
exemplo, vinculados ao SUDS, funcionam com o mesmo modelo assistencial e de
custeio que os contratados, perpetrando uma verdadeira privatizao da coisa pblica.
Esta uma tendncia em expanso, e tem, no Instituto do Corao do Hospital das
Clnicas de So Paulo (INCOR), o mais ilustre espcime. Outra evidncia desse
processo a imutabilidade do modelo organizacional dos postos de assistncia mdica
do Inamps, que continuam a trabalhar com baixssima capacidade para resolver
problemas de sade, funcionando como porta de entrada para os servios privados.
Finalmente, em 1988, com a estadualizao do Inamps, verifica-se que intelectuais
diretamente ligados aos produtores privados voltam a ocupar, em vrios estados, os
postos de comando do SUDS.
Essa hegemonia do padro medicalizante de servios, centrado na
assistncia mdica individual, na valorizao excessiva da "produtividade" e no
atendimento curativo da demanda, terminou por transferir para as redes bsicas
municipais o modelo assistencial do "pronto-atendimento". Nem de longe esse modelo
se aproxima do conceito de integralidade das aes de sade, t10 presente no discurso
oficial. Pelo contrrio, mantm as aes de promoo e de preveno restritas s
campanhas e vigilncia epidemiol6gica -quando existem -exatamente como nos velhos
tempos.
No cogitamos que a resoluo dos problemas listados seja simples e
nem que todas as respostas estejam prontas. Discordamos, contudo, do tratamento que
lhes tem sido dado pelo pensamento oficial -que no os considera essenciais ao
desenvolvimento do processo de reforma, ou at os apresenta como vantagens do
sistema vigente. Assim, negada a necessidade da construo de um movimento de
contra-hegemonia capaz de viabilizar sadas para essas contradies.