Universidad Catlica De La Santsima Concepcin

Facultad de Medicina

Evaluacin y manejo inicial del trauma en adultos.

Alumnos: Nicols Aguayo

Sebastin lamos
Javiera Araneda
Gabriel lvarez
Andoni Asiain
Asignatura: Integracin IV
Tutor a Cargo: Dr. Nicols Saa
Fecha de Entrega: 31 de Mayo de 2013

Abstract:
Trauma is the leading cause of death worldwide in addition, trauma injuries left over 45 million people
each year with moderate to severe disabilities. The purpose of this work is based on the controlling of

articles arguing over the initial management of trauma in adults. The methods used in the revised work
based on reading, revision and complementation with other work and bibliographic revisions. Are This
paper considers topics about epidemiology, mechanisms that predispose individuals to certain injury
patients, pre-arrive, preparation and how important it is for the preparation of the multidisciplinary
team, team trauma and the importance of leadership and organization within this primary evaluation
and management, when and what Diagnostic studies performed, patient transfer, Revision secondary,
and that is the role of history, physical examination, Additional Imaging. Conclusion and
recommendations how specific mechanisms predispose patients to specific lesions, primary revision
used in the ATLS, Haemorrhage is the leading cause of death in most common preventable trauma,
Up to 39% of trauma patients have injuries that are not perceived and 22% of these are significant.
Introduccin
Bastante frecuente es el ingreso de pacientes con casos traumticos a los servicios de urgencias
abarcando lesiones que pueden ser desde una lesin aislada en una extremidad hasta lesiones
complejas que involucran mltiples sistemas de rganos y que representan una amenaza inminente a
la vida del paciente. En esta revisin se discutir el manejo inicial de trauma en pacientes adultos.
Epidemiologa
El trauma es la principal causa de muerte mundialmente. En los Estados Unidos es la primera causa
de muerte en personas bajo 35 aos. Adems, lesiones secundarias a trauma dejan sobre 45
millones de personas cada ao con discapacidades moderadas a severas. Anualmente en Estados
Unidos, ms de 50 millones de pacientes reciben cuidado de trauma.
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud, los accidentes vehiculares cuentan por 1.3
millones de muertes anualmente, fueron la novena razn de discapacidad en el 2004 y sern la
tercera causa principal de discapacidad mundialmente en el 2030
penetrantes van variando su incidencia segn la regin geogrfica.

(1)

Otros tipos como lesiones

(2)

Es importante considerar que las lesiones por trauma tienen una menor probabilidad de mortalidad o
morbilidad cuando son tratados en un centro especializado de trauma. Por otro lado la edad
avanzada, obesidad, hemorragia significativa, Glasgow ms bajo y comorbilidades se asocian con un
peor pronstico.

Existen causas prevenibles de mortalidad por trauma, siendo las ms comunes

multiorgnica, paro cardiopulmonar y en cuanto a

(3)

: hemorragia, falla

las causas prevenibles de morbilidad ms

comunes: entubacin accidental, error en tcnica quirrgica, lesiones escondidas y complicaciones de

catteres intravasculares.
Estudios actualizados sobre trauma demuestran una distribucin bimodal de mortalidad, es decir las
mayora de las muertes ocurren en la escena de trauma o en las primeras cuatro horas desde que el
paciente llega al centro de trauma.
Un concepto importante es la hora de oro, que enfatiza el alto riesgo de muerte y la necesidad de una
intervencin rpida durante la primera hora de cuidado luego de un trauma. Sin duda hay instancias
en las que la intervencin rpida mejora el pronstico de los pacientes lesionados pero la relacin del
tiempo y la mortalidad puede que sea ms complejo de lo que se pensaba.
Mecanismo
Tenemos que considerar que el trauma tiene mltiples mecanismos y que por lo tanto algunos
mecanismos tendrn ms mortalidad que otros. Por ejemplo algunos mecanismos cerrados de alto
riesgo incluyen: pacientes golpeados por automviles, accidentes en motocicleta, accidentes
vehiculares severos, cadas mayores a 20 pies y han sido asociados a mortalidad y morbilidad ms
alta(4)
Tiempo de preparacin En el trauma y especialmente en traumas mltiples donde el tiempo se
transforma es un elemento vital; el estar preparados antes de la llegada del paciente traumatizado
puede resultar fundamental para salvar su vida. El servicio de urgencia debera notificar el hospital
que recibir un paciente de trauma e idealmente proveer la siguiente informacin:
-

Edad y sexo.
Mecanismo de lesin.
Signos vitales.
Lesiones aparentes.

Notificaciones tempranas permite al personal de urgencia:

-

Notificar servicios adicionales.(ej.: ciruga, obstetricia)

Preparar procedimientos anticipadamente.(ej.: intubacin endotraqueal)
Preparar transfusiones de sangre.

El equipo de trauma debe tomar precauciones generales que incluyen: guantes, mascaras, batas y
proteccin para los ojos.
Importante tambin es el liderazgo que debe existir dentro del equipo de trauma

(5)

, se trate de un

centro pequeo o complejo, este deber contar con un lder que dirija al equipo de trauma y con una
asignacin de roles generales y especficos. As se evitaran problemas como la falla en la atencin de
la situacin, problemas de comunicacin o de distribucin del personal o en delegacin de trabajos.

Evaluacin primaria y manejo:

La ATLS nos ofrece los protocolos para el abordaje de pacientes lesionados de manera clara y
ordenada, partiendo de la evaluacin primaria, que nos permite optimizar recursos, organizar a los
pacientes de acuerdo a sus lesiones y detectar aquellas condiciones requieran de tratamiento
inmediato. Para lograr esto los pasos estn claramente definidos y se expondrn a continuacin.

La

evaluacin

primaria

-Airway: evaluacin de va area

consiste

en

los

y proteccin (manteniendo

siguientes

pasos:

columna cervical estable).

-Breathing: evaluacin de respiracin y ventilacin manteniendo oxigenacin adecuada.

-Circulation: evaluacin de circulacin (controlar hemorragia y mantener perfusin de rganos
adecuada)
-Disability:

evaluar

funcin

neurolgica

bsica

-Exposure: exposicin del cuerpo para buscar posibles lesiones, siempre previniendo hipotermia.

Va Area
Los pacientes con lesiones graves pueden desarrollar una obstruccin de la va area o ventilacin
inadecuada que lleva a hipoxia y muerte dentro de pocos minutos. Es importante su evaluacin, ya
que la obstruccin de la va area es una de las mayores causas de muerte prevenibles en pacientes
traumatizados. Los pasos importantes son evaluacin y manejo.

- Evaluacin: en un paciente consciente, evaluacin primaria de la va area se puede hacer de la

siguiente

forma:

Empezar con una pregunta simple (ej. Cul es tu nombre?). Una respuesta clara y exacta verifica la
habilidad del paciente para producir sonido, pensar y proteger su va area. Observar la cara, cuello y

trax buscando signos de disnea que incluya: taquipnea, uso asimtrico o simtrico de msculos
accesorios, patrones de respiracin anormales y estridor. Inspeccionar la cavidad orofarngea y
buscar lesiones de dientes, lengua, sangre, vmito o secreciones que se estn acumulando. Analizar
si es que hay obstculos para colocacin de laringoscopio y tubo endotraqueal. Inspeccionar y palpar
la parte anterior del cuello en bsqueda de laceraciones, hemorragia, crpitos, inflamacin y otros
signos de injuria. Adems la palpacin del cuello permite identificar puntos de referencia para una
cricotirotoma.

Si el paciente est inconsciente, la va area debe ser protegida de inmediato, removiendo en primer
lugar los objetos que la obstruyan (cuerpo extrao, vmito, lengua desplazada) y en segundo lugar
asegurando la va segn los recursos que se disponga.

Para la evaluacin de una va area difcil, en caso de necesitar intubacin en pacientes que no
puedan mantener una va permeable, aplicamos la siguiente nemotecnia:

LEMON:

L- LOOK- buscar lesiones en la cara o el cuello que puedan distorsionar estructuras internas

y externas, que haran ms difcil el poder visualizar la glotis o insertar un tubo endotraqueal.
E: EVALUATE 3-3-2: Esto se refiere a las distancias: intraoral, mandibular e hioides a tiroides.

Las distancias se pueden acortar por fractura, hematoma o alguna otra distorsin anatmica.
M: MALLAMPATI: El clculo de Mallampati no se puede llevar a cabo en muchos pacientes de
trauma ya que los pacientes con lesiones que necesiten intubacin normalmente no pueden
abrir sus bocas espontneamente. Aun as, de debe realizar un esfuerzo para determinar si la
retrofaringe puede ser vista y si es que hay lesiones de la orofaringe o sangre acumulada,

vmito o secreciones.
O: OBSTRUCTION/OBESIDAD: Cualquiera de los dos factores pueden dificultar la
visualizacin y manejo de la va area traumatizada. Muchas lesiones pueden obstruir la va
area, incluyendo a los hematomas internos o externos y al edema de tejidos blandos por

inhalacin de humo. La obesidad dificulta la cricotirotoma.

N:NECK MOBILITY: La estabilizacin alineada del cuello es necesario en la mayora de
pacientes con trauma. Cuando el cuello ortopdico se remueve, el encargado de removerlo
tiene que encargarse de alinear y estabilizar la columna cervical mientras se intuba al
paciente. Es importante notar que el riesgo de injuria neurolgica a causa de hipoxemia es

mucho mayor que el riesgo de lesin a la columna cervical por extender el cuello durante la
intubacin.

Las herramientas que deben estar disponibles para el rescate de la va area son: succin (bombas y
puntas), mscara con bolsa y vlvula unida a oxgeno de alto flujo, vas areas orales y nasales,
introductor de tubo endotraqueal, laringoscopia de vdeo, kit de cricotirotoma, tubos endotraqueales
de gran rango de tamaos y laringoscopios.

- Manejo: La intubacin traqueal es comnmente complicada por la necesidad de inmovilizar la

columna cervical, la presencia de sangre, vmito, escombros y posiblemente trauma directo a la va
area. Aun as, muchos pacientes necesitan de una intubacin inmediata para proteger la va area o
para detener el progreso de la lesin. La intubacin mejora la ventilacin, lo que ayuda a cumplir las
demandas fisiolgicas y permite llevar a cabo exmenes y procedimientos ms fcilmente.
Idealmente, el mdico que est manejando la va area debe tener un plan b determinado con todas
las herramientas para llevarlo a cabo, incluyendo: un kit de cricotirotoma y vas de rescate, por si la
intubacin no es posible

En pacientes traumatizados con una va area potencialmente dificultosa, se debe preparar

simultneamente para una intubacin orotraqueal y una cricotirotoma. Esto permite que el medico
pueda hacer una transicin a una cricotirotoma si es que la intubacin oral falla y a una intubacin
orotraqueal si la cricotirotoma falla (como en pacientes con lesiones en el cuello).

Inmovilizacin de la columna cervical: Se debe asumir que hay dao a la columna cervical en todos
los pacientes que han estado involucrados en trauma cerrado hasta que compruebe lo contrario. Por
otro lado, pacientes con trauma penetrante aislado sin lesin secundaria y un examen neurolgico
intacto, normalmente no tienen dao a la columna cervical y la inmovilizacin podra ser daina en
estos pacientes.

La porcin anterior del cuello ortopdico debe ser temporalmente removida mientras se realizan las
maniobras manuales, sin olvidar la estabilizacin de la columna. La razn de esto es que realizar una
intubacin con la porcin anterior del cuello ortopdico se asocia a una mayor subluxacin.

(6)

Respiracin y ventilacin

- Evaluacin: Cuando la permeabilidad de la va area est asegurada, se debe evaluar la

oxigenacin y ventilacin. El trauma torcico se asocia con un 20 a 25 % de las muertes en
traumatizados a causa de su impacto sobre la oxigenacin y la ventilacin.

Se debe inspeccionar la caja torcica buscando signos de lesiones, incluyendo movimiento asimtrico
o paradjico (ej: en trax inestable), se ausculta los sonidos pulmonares y se palpa en bsqueda de
crpitos y deformidades. El neumotrax a tensin, neumotrax masivo y taponamiento cardiaco son
una amenaza inmediata a la vida que se deben identificar durante esta etapa de la evaluacin.

- Manejo: Se debe tratar inmediatamente a todos pacientes que exhiben signos de neumotrax a
tensin (que tengan hipotensin, disnea y murmullo pulmonar

disminuido) con una aguja de

descompresin sin esperar los exmenes imagenolgicos, ya que la demora de estos aumenta la
morbilidad. La descompresin con aguja se lleva a cabo con un angiocatter de gran calibre (14 o
ms), en el segundo espacio intercostal, lnea media clavicular o en el quinto espacio intercostal en la
lnea axilar media.

La toracostoma en un paciente traumatizado inestable se usa inmediatamente en caso de hemotrax

y neumotrax usando un tubo torcico de por lo menos 32 french de dimetro. La incisin debe ser
hecha en el quinto espacio intercostal en la lnea axilar media lo permite una gua digital hacia la
posicin postero-apical del hemitrax.

Circulacin

- Evaluacin: Una vez que la va area y la respiracin estn estabilizadas, se lleva a cabo la
evaluacin del sistema circulatorio palpando inicialmente los pulsos centrales, si el pulso carotideo y
femoral se verifican y no hay lesiones hemorrgicas obvias se puede asumir que la circulacin esta
normal por el momento.

- Manejo: Mientras se evala la circulacin, se ponen 2 vas endovenosas 16 French o ms en la fosa

antecubital de cada brazo y se saca sangre para determinar el tipo. La canulacin intraosea o catter
central se puede llevar a cabo si hay dificultad estableciendo acceso endovenoso perifrico.

Las hemorragias que amenacen la vida se deben controlar al instante, mediante una combinacin de
presin manual, con un torniquete o una bolsa de presin y la elevacin para controlar la hemorragia
arterial externa. El sangramiento venoso se controla solo con presin directa.

Una toracotoma de emergencia podra ser necesaria para pacientes traumatizados sin pulsos
centrales. El procedimiento es ms efectivo para vctimas de pualadas al trax que tienen pulsos u
otras seales de vida inicialmente. Es raramente beneficioso para pacientes con trauma cerrado.

(7)

La mayora de pacientes con hipotensin o con signos de shock estn sangrando, por lo que se les
debe administrar fluidos. Si persisten inestables se deben realizar transfusiones con control definitivo
de la fuente de hemorragia, que generalmente est en estos sitios: externa, intratracica,
intraperitoneal, retroperitoneal, plvica y fractura de huesos largos. En cuanto est disponible, se
debe evaluar la presin arterial para la confirmacin del shock.

(8)

Evaluacin neurolgica

- Evaluacin: Ya cuando los problemas relacionados con la va area, respiracin y circulacin han
sido atendidos, se debe llevar a cabo un examen neurolgico, que debera incluir una descripcin del
nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS) y tambin una evaluacin del
tamao de pupilas, reactividad, funcin motora y sensibilidad. Tambin se deben evaluar algunos
signos de lateralizacin y el nivel de la sensibilidad si es que hay dao espinal.

- Manejo: Se deben mantener precauciones medulares para todos los pacientes que estn en
sospecha de dao medular. La presencia de un dficit motor o sensorial medula indica la necesidad
de imagenologia de cerebro y mdula.

Exposicin y control ambiental

- Evaluacin: Se debe asegurar desnudar por completo al paciente, las lesiones que no se detecten
pueden resultar en una amenaza grave a la vida. Entre las regiones que normalmente pasan

inadvertidas incluyen el cuero cabelludo, los pliegues axilares, el perineo y en pacientes obesos los
pliegues abdominales. La espalda se examina manteniendo precauciones de la columna cervical.

- Manejo: La hipotermia debe ser prevenida y tratada inmediatamente si es identificada. Ya que

contribuye a las coagulopatas y al desarrollo de falla multiorgnica, por ende aumenta la mortalidad.
Durante los meses de invierno y cuando se est tratando un paciente traumatizado con hipotermia, la
sala de resucitacin debe estar temperada, se recomienda temperaturas de la sala de al menos 29.4
C. Se debe emplear el uso de mantas, fluidos endovenosos temperados.

Estudios Diagnsticos

- Rayos: las radiografas simples juegan un rol importante en la revisin primaria de un paciente con
trauma inestable, se deben realizar en el departamento de urgencia o en la sala de operaciones, aun
cuando los pacientes son enviados directamente a la sala de operaciones. Se hacen en la columna
cervical, trax y pelvis, ya que aqu se pueden detectar daos que amenacen la vida del paciente.
Los pacientes hemodinamicamente inestables siempre deben ser resucitados agresivamente, la
decisin de llevarlos al quirfano o primero tomarles una tomografa computarizada depende de la
respuesta a la resucitacin, lesiones probables y la proximidad del escner a la sala de resucitacin.

Las radiografas simples del trax y pelvis son pedidas basndose en el mecanismo de lesin y en la
clnica. La evaluacin de pacientes con trauma penetrante, normalmente, incluyen estudios de
imagen de la zona de penetracin; aun en pacientes estables, estas pueden revelar cuerpos extraos
o fragmentos. Por otro lado, pacientes con trauma cerrado deben pasar por rayos simples solamente
si es que la clnica sugiere presencia de injuria. Los rayos simples pueden ser omitidos si es que no
hay sospecha y si es que los resultados no cambian el manejo.

Ahora, si el mdico determina que el TAC es necesario basndose en el mecanismo de dao o en la

sospecha clnica, no es necesaria una radiografa simple de trax.

- Ultrasonido FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma es una parte esencial de la
evaluacin primaria de la circulacin en pacientes inestables, ya que determinara su manejo. FAST se
usa primordialmente para detectar sangrados intraperitoneales y pericrdicardicos. La exactitud y rol

de FAST puede ser ms limitado en pacientes con fracturas plvicas significativas, porque es menos
sensible para detectar sangrado plvico y no puede diferenciarse entre sangre y orina.

(9)

El FAST extendido (EFAST) incluye el examen de la cavidad torcica buscando neumotrax.

- Lavado Peritoneal Diagnostico: LPD tiene un rol similar a FAST en el paciente inestable en quien se
busca la fuente del sangrado que no se ha encontrado. Se puede realizar para detectar sangre
intraperitoneal cuando FAST no est disponible y para determinar el tipo de fluido.

- Electrocardiograma: se realiza en todos los pacientes en que se sospeche dao cardiaco, y los
signos por golpe incluyen: arritmias, retardo en la conduccin y cambios en segmentos ST.

(10)

Los

signos de taponamiento cardiaco incluyen taquicardia, voltaje bajo y alteraciones elctricas. Si lo que
se encuentra en el ECG es consistente con dao cardiaco, se debe realizar una ecocardiografa.

- Test de laboratorio: los exmenes se deben llevar a cabo basndose en la sospecha clnica, aunque
en la prctica no son muy tiles. En los pacientes en que s se utiliza estn por ejemplo: pacientes
que estn tomando warfarina, es probable que necesiten estudios de coagulacin (tiempo de
protrombina) y pacientes que se encuentran en el suelo por un tiempo desconocido necesitan
estudios (creatina kinasa) para determinar si es que hay rabdomilisis presente.

Test comnmente pedidos pero raramente tiles incluyen perfil metablico, nivel de alcohol de un
paciente que est claramente intoxicado, toxicologa y marcadores cardacos si hay sospecha de
contusin o isquemia cardiaca.

La elevacin en la concentracin de lactato y dficit de base se correlaciona con elevada mortalidad

en pacientes traumatizados. Mientras que los niveles elevados deben alertar injuria severa, un lactato
normal y dficit de base no aseguran la ausencia de lesin, especialmente en pacientes geritricos.
En adicin, los valores de laboratorio se demoran en cambiar luego de una resucitacin agresiva, es
decir, un paciente podra ya no estar en shock aun cuando el lactato elevado lo sugiera as. El
recuento leucocitario no es especfico y tienen poco valor durante la revisin primaria. La secrecin de
epinefrina durante un trauma puede causar demarginacin y elevar el recuento leucocitario de 12.000
a 20.000/mm3 con una moderada desviacin a la izquierda. Igualmente un dao solido o hueco
puede causar elevacin comparable.

Traslado de pacientes:
Los criterios para la transferencia del paciente se basan en datos demogrficos, el mecanismo de la
lesin y los hallazgos clnicos. Los mdicos de hospitales pequeos debe consultar al centro de
trauma ms cercano al ser evidente que un paciente ha sufrido lesiones que van ms all de su
capacidad de gestin. Los pacientes deben ser estabilizados, sin requerir un estudio completo, puesto
que retrasos en el traslado aumentan la mortalidad. La decisin al momento de transferir a un
paciente inestable, idealmente debe ser realizada en colaboracin por los mdicos de transferencia y
de recepcin. Una comunicacin clara es esencial, la transmisin de informacin permite a quien va a
recibir al paciente movilizar los recursos necesarios, mientras que la omisin involuntaria de dicha
informacin puede retrasar el tratamiento definitivo. El uso de una lista de control de traslado puede
ayudar a asegurar que la informacin importante no se omita.

(11)

Evaluacin Secundaria:
Luego de la revisin primaria, y con el paciente estable, se da inicio a la revisin secundaria la que
incluye una historia detallada, examen fsico y estudios diagnsticos dirigidos, con el fin de pesquisar
todas las posibles lesiones.
Las lesiones que ms frecuentemente pasan desapercibidas en trauma son:

(12)

Trauma abdominal cerrado: Lesin vscera hueca, injuria pancreatoduodenal, ruptura

diafragmtica.
Trauma abdominal penetrante: Lesiones rectales y ureterales.
Trauma torcico: Lesiones aorticas, taponamiento cardiaco, perforacin esofgica.
Trauma de extremidades: Fracturas (especialmente a nivel distal), disrupcin vascular,
sndrome compartimental.

Tambin es til realizar una reevaluacin para detectar posibles lesiones progresivas, de preferencia
cuando el paciente se encuentre completamente lcido y realizada por el mismo mdico que lo
examino con anterioridad para poder detectar hasta los cambios ms nfimos.

Historia: A menudo se construye por el personal prehospitalario durante la trasferencia, por lo que
importante informacin puede pasar desapercibida. Una vez en el centro de trauma se debe
interrogar minuciosamente a quien realizo el traslado sobre la historia de la lesin y mecanismo
de sta, lo que puede incrementar la sospecha de ciertas lesiones.

(11)

Informacin sobre mecanismo de lesin incluye:

-

(12)

Trauma cerrado: Uso de cinturn de seguridad

Deformacin de manubrio
Activacin de bolsas de aire
Direccin de impacto
Dao del automvil
Distancia de eyeccin desde el vehculo
Altura de cada y parte del cuerpo sobre la que cay
Trauma penetrante: Tipo de arma de fuego
Distancia de disparo
Nmero de disparos escuchados
Tipo de navaja y largo
Adems, una historia completa debe contener preguntas sobre medicamentos, alergia e
historia mdica-quirrgica. De no contar con estos datos se debe contactar a familiares para
obtenerla.

Examen Fsico:
-

Cabeza y cara: Inspeccionar y palpar todas las estructuras seas en busca de sensibilidad,
deformidad y hemorragia. Es de suma importancia notar cualquier signo que sugiera fractura
de base de crneo, como hemotimpanismo y otros signos ms tardos, aparicin 24 horas
posterior a la lesin, como signo de Battle (equimosis retroauricular) y equimosis periorbital
tambin conocido como ojos de mapache. Tambin hay que revisar la existencia de
hematomas septales nasales, realizar un examen ocular completo en busca de signos de
ruptura o hemorragia intraocular (13).
La mayora de los pacientes con traumatismo cerebral leve (Glasgow 15-13 valorado 30
minutos luego de la lesin), puede no presentar signos de trauma. No obstante, ante
cualquier inquietud diagnostica, el uso de Tomografa Axial Computarizada es un mtodo
consistente que puede revelar el dao cerebral

(14)

Cuello: En trauma, mientras no se realice una radiografa simple u otro estudio imagenolgico
de columna cervical, siempre se debe asumir que existe lesin de sta, en especial en el
contexto de colisin vehicular, cada desde altura o lesiones relacionadas con el deporte. La
inmovilizacin espinal, inclusive el respaldo, collar cervical rgido y lateral de la cabeza apoya,
se debe iniciar en el lugar y debe mantenerse hasta que se descarte columna inestable

(15)

Trax: Primero hay que concentrarse en toda lesin que puede amenazar la vida. Segn la
presentacin, la evaluacin puede consistir nicamente en la historia clnica y examen fsico o
puede requerir varias pruebas, incluyendo radiografas simples, tomografa computarizada y

la ecocardiografa. Se debe inspeccionar y palpar toda la caja torcica en busca de lesin, en

especial fractura esternal o clavicular que se deben a un mecanismo de alto impacto, por lo
tanto, son sugerentes de dao intratoracico. Por su parte, mediante auscultacin se puede
detectar hemotrax o neumotrax, adems de otras patologas
-

(7,12)

Abdomen: Los pacientes con trauma abdominal cerrado requieren una evaluacin rpida para
determinar la necesidad de atencin operativa. Despus de proporcionar reanimacin y el
manejo inicial los mdicos de emergencia deben determinar la necesidad de laparotoma,
mediante la exploracin fsica, ecografa, la tomografa computarizada y/o puncin peritoneal
diagnstico (16).

Recto y genitourinario: En la inspeccin y palpacin debe incluir la bsqueda de hemorragias

externas, equimosis (flanco, perineal y escrotal), sangre en el meato del pene, sangrado
vaginal, y la posicin de las extremidades inferiores y las crestas ilacas, palpacin de puntos
seos, la amplitud de movimiento (si no hay una deformidad obvia o dolor significativo), y un
examen neurovascular completo debe ser realizado. Exmenes rectales y vaginales se deben
completar cuidadosamente identificando la integridad de las paredes rectales y vaginales,
hematuria y una prstata flotante (17).

Msculo Esqueltico: Inspeccionar y palpar las 4 extremidades, buscando sensibilidad,

deformidad o disminucin del rango de movimiento. Manipular todas las articulaciones
sospechosas de forma pasiva y activa para verificar su integridad; inmovilizar y obtener rayos
de cualquier rea sospechada de fractura

(12)

. El sndrome compartimental post traumtico es

una importante fuente de morbilidad, por lo que ante dolor progresivo y con la elongacin
pasiva y compartimentos debern alarmar a la medicin inmediata de las presiones
intracompartimentales (18).
-

Neurolgico: El estado neurolgico del paciente traumatizado puede cambiar drsticamente

en corto tiempo, como por efectos de un hematoma subdural que se est expandiendo.
Exmenes seriados deben ser llevados a cabo y documentados cuidadosamente

(12)

. Durante

la revisin secundaria, se debe llevar a cabo una evaluacin de la funcin sensitiva y motora
de las extremidades y repetir escala de Glasgow continuamente para constatar la severidad

del caso (19).

Imgenes (12):

Radiografa simple: se usan durante la revisin secundaria preliminarmente para evaluar la

columna, pelvis y extremidades, en busca de fracturas, dislocacin o cuerpos extraos.

Tomografa Computarizada: presenta gran exactitud, pero solo se puede usar una vez el
paciente

se

encuentre

hemodinamicamente

estable

para

minimizar

el

risgo

de

descompensacin durante el escner.

Problemas con el manejo de trauma
Intubacin esofgica: Entre el 0.5 y 6 % de las intubaciones prehospitalarias son esofgicas a
causa de una va dificultosa o movimiento durante el transporte. La posicin de todos los tubos
endotraqueales se deben verificar por visualizacin directa o el uso de un capngrafo.
Shock hemorrgico: Aproximadamente un 30% del volumen circulante se puede perder antes de
que se muestre hipotensin. Una respuesta temporaria a uno o ms bolos de lquido puede significar
que el paciente sigue sangrando y est en un estado de shock persistente.
Taponamiento cardaco: Se debe asumir que la presin venosa yugular aumentada en un paciente
traumatizado se debe a un taponamiento cardaco, aunque pacientes hipovolmicos con
taponamiento podran no tener esta presin elevada. Se debe llevar a cabo el FAST en la evaluacin
de la circulacin en un paciente inestable.
Herida penetrante de intestino: Durante la resucitacin inicial, lesiones causadas por heridas
penetrantes de baja velocidad son difciles de detectar por ultrasonido porque hay muy poca sangre
intraperitoneal para ser detectada y por el TAC porque hay destruccin inadecuada del tejido.
Alta sospecha clnica exige evaluacin con Lavado Peritoneal Diagnostico o laparotoma, aun
despus de imagenologa inicial negativa.
Fractura plvica de libro abierto: La pelvis inestable no debe ser manipulada muchas veces; porque
la manipulacin adicional exacerba hemorragias. Cuando se sospechan fracturas plvicas abiertas o
inestables deben ser estabilizadas usando un fijador plvico o una sbana si es que no existe fijador.
Si el paciente esta hemodinamicamente estable, se obtiene imagenologa TAC. El paciente inestable
requiere ciruga o angiografa.
Lesiones oculares: La Inflamacin y equimosis periorbital no excluye un examen ocular.

Pacientes ancianos: Se debe asumir que pacientes ancianos involucrados en trauma tienen una
lesin severa aun cuando parecen estar bien

(12)

. La paradoja del trauma en ancianos es que su

fisiologa e intervenciones pueden enmascarar y exacerbar la severidad de sus lesiones.

Conclusiones:
-

El trauma es la primera causa de mortalidad a nivel global.

Es una de las 10 principales causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima que en el ao

2030 alcance el tercer lugar.

Para lograr un cuidado ptimo del paciente con trauma se necesita de un trabajo ordenado y
en equipo, donde exista un lder que asigne las tareas a cada integrante. De esta manera se

evitarn problemas de comunicacin, sta ser ms efectiva y el trabajo ser ms fructfero.

Todo paciente de trauma requiere un abordaje sistemtico para maximizar pronstico y

reducir lesiones desapercibidas.

El objetivo de la valoracin primaria es detectar y tratar las lesiones que amenazan la vida del
paciente. Es as como debemos establecer prioridades en el manejo, la vida prevalece sobre

funcionalidad y sta sobre la esttica.

La hemorragia es la causa de muerte en trauma prevenible ms comn. La mayora de los
pacientes con signos de shock estn sangrando. Se debe estar alerta en bsqueda de signos
leves de shock hemorrgico, particularmente en ancianos y nios que no presentan
manifestaciones obvias. La Hipotensin generalmente no se manifiesta hasta que por lo

menos el 30% del volumen de sangre se ha perdido.

Una revisin secundaria se lleva a cabo en todos los pacientes traumatizados que estn

estables. Esta incluye una historia detallada, examen fsico, estudios diagnsticos.
Los exmenes diagnsticos juegan un rol importante en el manejo, pero la ausencia de un

diagnstico definitivo no debe impedir la aplicacin de medidas teraputicas.

No olvidar nunca que el sufrimiento psquico y el dolor no deben ser desatendidos.

Referencias:
1. Surg, B. J. (2009 Jul) Epidemiology of major trauma. Extrado el 26 de Mayo, 2013, de
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2. Demetriades D, Murray J, Sinz B, Myles D, Chan L, Sathyaragiswaran L, Noguchi T, Bongard FS,
Cryer GH, Gaspard DJ Am Coll Surg, (1998) Epidemiology of major trauma and trauma deaths in Los
Angeles

County.

Extrado

el

26

de

Mayo,

2013,

http://www.uptodate.com.dti.sibucsc.cl/contents/initial-management-of-trauma-in-adults/abstract/6

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