Dr.

Carlos Valenzuela

Diarrea Crnica

Hay que saber: sospecha, diag. y tto inicial y derivar a especialista

Definicin (para aguda y crnica)
Diarrea:
Tres o ms deposiciones blandas en un da (o 2 con sntomas abdominales).
>250 g de deposiciones/da.
Crnica: si permanece ms de 30 das.
En un principio, la diarrea crnica es difcil de percibir por el paciente, no logra darse cuenta del
cambio claramente. En cambio, en la aguda, el paso de normal a patolgico es brusco.
Epidemiologa
Desconocida por criterios, subregistro, etc. (porque hay mucho subdiagnstico, mucha gente
no consulta)
En EEUU prevalencia es aprox. 5%.
Pases desarrollados: SII (Sd. intestino agudo), EII (enfer. Inflamatoria intestino), infecciones
crnicas, idioptica.
Pases en vas desarrollo: infestaciones parasitarias, infecciones crnicas bacterianas y
micobacterianas, enfermedades malabsortivas.
En pases desarrollados son ms enfermedades autoinmmunitarias y en los en vas de desarrollo
son enfermedades ms de tipo infeccioso.

Clasificacin
Fisiopatologa:
Osmtica: presencia de solutos no
absorbibles.
Secretora: intestino secreta
muchos electrolitos y liquido
Inflamatoria: por infeccin,
autoinmune
Motora: alteracin de la motilidad,
por ej. por ciruga
Clnica, aspectos semiolgicos:
Acuosa:
Osmtica
Secretora
Esteatorrea
Inflamatoria
Pueden compartir trastornos
fisiopatolgicos.

(SOLO NOMBRA TODAS LAS CAUSAS

DE LA FOTO, SOBRE CAUSAS DE
DIARREA CRONICA)

- Medicamentos que pueden producir,

diarrea. Es importante que los
conozcan.
- Muchas diarreas crnica son efectos
secundarios de estos fcos.
-Tenerlos en cuenta en la anmanesis,
ya que con slo cambiar el fco,
muchasveces terminamos la diarrea.

Cuadro Clnico
Anamnesis:
Caracterstica de diarrea (grasa; acuosa; sangre; moco; pus; lientera; elementos
parasitarios); forma de comienzo; continuo o intermitente; nocturna; incontinencia.
Incontinencia es importante, ya que muchas veces puede ser por una incontinencia del esfnter
anal y no una diarrea.
Antecedente familiar de EII, enfer. celiaqua. factores epidemiolgicos como viaje rural
o extranjero, saneamiento bsico. Consumo de sorbitol; antibiticos; quimioterapia.
Dolor es raro en diarrea osmtica o secretora. Baja de peso obliga a pensar en
malabsorcin, cncer o isquemia mesentrica. Consumo de laxantes, antecedentes de
radioterapia o cirugas
Revisin por sistemas: diabetes, enfermedad tiroidea, enf. Addison, drogadiccin,
mesenquimopata, inmunodeficiencia congnita o adquirida.

Examen fsico:
Habitualmente no proporciona mucha informacin, buscar dirigidamente:
Ulceras bucales, rash en piel, artritis orientacin a enfer. de crohn, por ejemplo.
Masa abdominal posible neoplasia
Anemia diarrea inflamatoria o malaabsortiva y no se absorbe el hierro
Cicatriz de ciruga abdominal preguntar la paciente de que fue operado, ya que
podra ayudar en la orientacin. Ej: si le sacaron el pncreas, etc.
Evaluar competencia del esfnter anal.
Signos de hipertiroidismo, ya que puede haber confusin con ello y la diarrea.

Diagnstico
Cuadro clnico (muy importante, ayuda a la orientacin)
Exmenes generales:
Hemograma, para anemia, por ej.
VHS enfer. inflamatoria o neoplasia
Electrolitos plasmticos nos dice que la diarrea es ms severa o intensa
Glicemia en diabticos, puede ser una diarrea por: enteropata diabtica o una
neuropata
Protenas totales y albumina para ver si hay malaabs. o ver el estado nutricional del
paciente
Sangre oculta en deposiciones orientacin de diarrea inflamatoria o no.
Exmenes especficos
pH fecal: <5,3 indica malabsorcin de carbohidratos.
El pH disminuye por fermentacin de las bacterias, transforman carbohidratos en ac. lctico
Medicin de grasas en deposiciones por esteatorrea
Test de tolerancia a lactosa oral en sospechas de intolerancia a la lactosa
Ac antiendomisio, Ac antitransglutaminasa y antigliadina en sospechas de enfer.
celiaca
TSH, T4 libre.
Biopsia intestinal.
Colonoscopa se utiliza ya en estudios ms avanzados o patologa inflamatoria
Endoscopa digestiva alta sirve para realizar biopsia duodenal, ya que muchas
veces superficialmente no se detecta nada. Idealmente tomar del yeyuno, pero sino
tomar del duodeno.

Biopsia

duodenal
Diagnstico histolgico de:
Enfermedad de Whipple
Mycobacterium avium intracellulare
Abetalipopoteinemia
Agamaglobulinemia
Histologa anormal no diagnstica
Esprue tropical
Enteropata por gluten
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Dficit folato y B12 prolongado
Histologa puede ser normal en duodeno.
Linfoma
Linfangiectasia
Enteritis eosinoflica
Amiloidosis
Enfermedad de Crohn
Parasitosis.

Enfermedad celiaca
Serologa en E.Celiaca (1% de la poblacin).
Familiares de primer grado mayor riesgo buscar dirigidamente cuando haya antecedentes
familiares
Gluten de trigo, cebada y centeno contiene gliadina hay intolerancia a gliadina, es la
responsable del cuadro autoinmune.
Predisposicin HLA-DQ2 y DQ8.
Exposicin al gluten antes de 4 meses edad, mayor riesgo.
Infecciones GI aumentan riesgo.
Antigliadina baja sensibilidad. Considerar dficit IgA (1:300-800).
Antiendomisio + Antitransglutaminasa tisular: son los MAS sensibles y especificidad cercana
100% para diag.
Biopsia duodenal. Aspecto caracterstico. Clasificacin de Marsh: Atrofia vellosidades
+linfocitos intraepitelial.
Su diag. se aproxima por serologa, por Ac antiendomisio, Ac antitransglutaminasa y antigliadina y
la biopsia lo confirma.

Pruebas de funcin pancretica (en caso de sospecha de disfuncin pancretica)

Prueba de bentiromida unida a PABA que se detecta en orina. Solo sirve en enfermedad
severa
Pruebas de estimulacin pancretica con medicin de bicarbonato y enzimas. No
reproducibles.
Test de Schilling. Excrecin urinaria de cianocobalamina marcada es proporcional a la
actividad pancretica. No especfica.
Dan lo mismo, segn el nunca pediremos estos exmenes por lo menos por ahora. Saber que son
para evaluar pncreas.
Diarrea acuosa
Numerosas en el dia, voluminosas, nocturnas, incontinentes con trastornos
hidroelectrolticos.
Causas:
SII
Sustancias inabsorbibles: anticidos, laxantes salinos
Malabsorcin lactosa
Ciruga: reseccin ileal, gastrectoma, vagotoma, colecistectoma
Adenoma velloso de colon
Diabetes mellitus
Tumores neuroendocrinos: carcinoide, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular de
tiroides, glucagonoma.
Mastocitosis sistmica
Colitis microscpicas: linfoctica, colagenosa

Diarreas acuosas de alto volumen que no responden al ayuno:

Tumores neuroendocrinos;
Abuso de laxantes
Diarreas acuosas que disminuyen o desaparecen con ayuno:
Diarreas funcionales;
Osmticas (laxantes, intolerancia lactosa, solutos inabsorbibles);
Malabsorcin de cidos biliares y cirugas.

Diarrea inflamatoria
Sntomas de inflamacin mucosa y prdida de protenas. Fiebre, dolor, baja de peso,
malestar general.
Causas:
EII: colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn y colitis indeterminada
Gastroenteritis eosinoflica, alergias alimentarias: leche, soya, mariscos, huevos.
Colitis microscpicas: linfoctica y colagenosa

Enteritis actnica
Colitis isqumica
Infeccin crnica: tuberculosis, histoplasmosis

Estudio:
Frotis fecal: leucocitos, sangre.
Endoscopia y biopsia duodenal en gastroenteritis eosinoflica
Colonoscopa en EII; colitis microscpicas e infecciosas
EnteroTAC o trnsito con enteroclisis para evaluar Tu neuroendocrino
Coprocultivo. Ocasionalmente Campilobacter o salmonela.
Coproparasitario: Giardiasis

Tratamiento
Tratamientos: Especficos o etiolgico en lo posible.
Sintomtico: Al iniciar estudio. Sin etiologa determinada. No existe especfico o mala
respuesta a este.
Reposicin de lquidos importante, sobre todo aqu en diarrea crnica. Si no es por va
oral, por va parenteral
Dietas: libre de lactosa. Rica en protenas. Eliminar edulcorantes. Eliminar gluten.
Suplementar zinc, hierro y cido flico.
Para control de la diarrea Antisecretores. Subsalicilato de bismuto (y antiiflamatorio)
Opiceos reducen motilidad. Contraindicados con fiebre, disenteria o colitis ulcerosa.
Colestiramina. Se une irreversiblemente a cidos biliares que son secretados en el colon.
Antibiticos Sobrecrecimiento intestinal.
Inhibidor de bomba protones S. Zollinger-Ellison (una de sus manifestaciones es la
diarrea)
2-adrenrgicos (clonidina) en enteropata diabtica.
Octreotide o anlogos sintticos de somatostatina. Tumores neuroendcrinos aumentan la
motilidad y por eso la diarrea, DM, VIH.
Enzimas pancreticas en insuficiencia pancretica
Probiticos. no muy demostrado su uso. til en caso de crecimiento intestinal, para poder
poblar. Se utilizan como placebo.

Como ven, ley todo no es mucho lo adicional que dice (pajero fome jajaja)