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Introduccin
a la entrevista clnica
Aquellos que nunca han estado enfermos son incapaces
de mostrar simpata por las desgracias ajenas.
ANDR GIDE. Journals

introduccin a la comunicacin humana


Se define como entrevista clnica todo
acto teraputico que tiene lugar entre un
paciente y un profesional sanitario. Esto
implica que: a) cada uno de los actores tiene
definido su rol (una charla de caf entre un
mdico y un amigo nunca ser una entrevista clnica, porque los roles no son los adecuados); b) existe una mnima y concreta
demanda/peticin del paciente (aunque los
roles estn definidos, si el paciente no quiere
nada del profesional no es una entrevista clnica, aunque puede serlo pericial si hay cuestiones legales), y c) se realiza en un contexto
adecuado, como suele ser una consulta, y disponiendo del historial clnico del enfermo
(una charla en el pasillo de un hospital, aun-

que sea frecuente, no tiene la categora de


entrevista).
La historia de la entrevista clnica en Occidente arranca con Hipcrates (Lan Entralgo, 2006)
y con sus 3 preguntas clsicas que an ahora
son vigentes: qu le ocurre?, desde cuando? y
a qu lo atribuye?. Durante estos siglos, la entrevista clnica se ha ido adaptando a los diferentes entornos clnicos. La especialidad de medicina de familia es la que ms ha desarrollado los
aspectos comunicacionales de la profesin (Borrell, 1989, 2004; Lipkin et al., 1995; Ruiz Moral,
2004), mientras que la psiquiatra ha estudiado
los aspectos ms psicopatolgicos (Othmer y
Othmer, 2004; Gradillas y Gradillas, 2006, Shea,
2002, McKinnon et al., 2006).

tipos de entrevista
Son mltiples los tipos de entrevistas clnicas y existen varias clasificaciones. En las tablas 1 a 4 se resumen los principales criterios
que se emplean para su identificacin.

Toda entrevista es un proceso de comunicacin, por lo que, segn los axiomas de la


comunicacin humana, se puede afirmar
que: a) en toda entrevista existen dos niveles
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de comunicacin: la enfermedad o el problema (que se vehiculiza mediante el lenguaje


verbal) y la calidad de la relacin humana, es
decir, qu tal nos cae el paciente y nosotros a
l (y se transmite mediante el lenguaje no
verbal), y b) la relacin es complementaria:
en dependencia de en qu postura nos situemos, as ser la que adopte el paciente, y viceversa. Por ejemplo, si la postura es paternalista, obligamos al paciente a ser dependiente o
a romper la relacin. Por el contrario, si nuestra postura est centrada en el paciente,
defendiendo su autonoma, le obligamos a

Tabla 1. Tipos de entrevista


segn su objetivo
Operativa: los objetivos estn acordados previamente (p. ej., la administracin de un neurolptico depot)
Diagnstica o de escucha: la finalidad de la entrevista no ha sido acordada con anticipacin

que tome responsabilidades sobre su enfermedad.

Tabla 2. Tipos de entrevista clnica segn la estructura


Estructurada: las preguntas estn absolutamente
definidas y el clnico no puede aadir, eliminar o
modificar nada. Habitualmente, las respuestas tambin se encuentran estructuradas. No da opcin a
la libre expresin del paciente. Se utiliza con fines de
investigacin y busca maximizar la fiabilidad interexaminadores. Algunas de las entrevistas estandarizadas ms conocidas son la MINI, la EPEP o el SCAN

Semiestructurada: existen unas guas bsicas en


cuanto a los apartados y contenidos que debe
tener una entrevista tipo, pero existe una amplia
libertad para que el clnico introduzca, modifique
o elimine secciones o preguntas, en dependencia

del paciente concreto. As, se recomienda que la


entrevista en cualquier especialidad tenga cierta
estructura para no olvidar preguntas o secciones
importantes, pero que mantenga una gran flexibilidad para adaptarse a cada enfermo

Libre: no existe ninguna estructura prefijada. Las


preguntas dependen del profesional y de lo que
l considera que es til para el paciente en ese
momento. En los casos ms extremos, el entrevistador podra quedarse callado toda la entrevista
(y tambin el enfermo). Es el tpico tipo de entrevista que se usa en psicoanlisis, pero es excepcional fuera de este mbito

Tabla 3. Tipos de entrevista clnica segn el medio que se utiliza


Presencial: profesional y paciente se encuentran
fsicamente en el mismo entorno. Es la tradicional, la ms frecuente y, en general, la ms satisfactoria para ambos

Telefnica: si por la distancia al lugar de consulta


o por enfermedad el paciente no puede desplazarse al hospital o centro de salud, puede entrevistarse telefnicamente con el profesional. Es
menos frecuente, la calidad de la entrevista suele

ser menor y se reserva, en general, para situaciones de urgencia

Va internet: en los ltimos aos se estn generando consultas en las que, va internet, el paciente
escribe o habla con el profesional. Suele emplearse en pases de gran extensin (Estados Unidos,
Australia) para resolver el problema de la distancia. En Espaa existen algunas experiencias en
Canarias de entrevista psiquitrica por esta va

De De Las Cuevas et al., 2003.

Tabla 4. Tipos de entrevista clnica segn los interlocutores


Con un nico paciente: slo el paciente viene a

Con una familia: sobre todo cuando el paciente

consulta; es ms habitual en adultos de edades


medias y en mujeres

Con un paciente ausente: si el paciente no tiene

Con una pareja: el paciente acude con su pareja;


es ms frecuente en varones, porque la mujer
tiende a actuar como el cuidador familiar

Habilidades de comunicacin en patologa psiquitrica

reconocido es un nio o un anciano


conciencia de enfermedad suelen ir los familiares
a preguntar cmo manejar la situacin

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sociologa de la salud
A la hora de realizar cualquier entrevista, se
deben conocer una serie de condicionamientos sociales previos. A mediados de la dcada
de 1950, el socilogo de la salud Talcott Parsons
(1951) defini el concepto de rol de enfermo.
Aunque el concepto surge en un momento histrico especfico, en la sociedad occidental de
la posguerra algunos de sus presupuestos
podran ser discutibles, mantiene gran vigencia en la actualidad. Parsons afirma que en las
sociedades occidentales ser diagnosticado de
enfermo por un mdico presenta una serie de

beneficios y obligaciones (tabla 5). Como se


puede comprobar, las ideas subyacentes al rol
de enfermos se encuentran instauradas en los
profesionales. As, nos caen mal los pacientes
que consideramos que no tienen una enfermedad (p. ej., somatizadores, hipocondracos) o
que consideramos responsables de su patologa (p. ej., toxicmanos, pacientes con SIDA
contagiado por va parenteral). Tambin presentamos sentimientos negativos hacia los
pacientes que hiperconsultan o que no siguen
el tratamiento que se les recomienda.

Tabla 5. Beneficios y obligaciones asociados al rol de enfermo


Beneficios
Se le dispensa de cualquier obligacin: en las sociedades desarrolladas, ser considerado enfermo otorga el derecho de librarse de todas las
obligaciones que comporta la sociedad. La ms
importante es el trabajo, y se puede conseguir
una dispensa temporal (baja laboral) o definitiva
(invalidez). Tambin permite liberarse de cualquier otra responsabilidad social: la enfermedad
evita el servicio militar en los pases en los que
es obligatorio, exime de participar en un jurado
popular o de ser presidente en una comunidad
de vecinos
Se le libera de culpa: la enfermedad permite que
la sociedad no considere al individuo culpable o
responsable de cualquier situacin (p. ej., la
enfermedad puede ser atenuante o, incluso, eximente ante la comisin de un delito por grave
que sea). Adems, obliga a la sociedad a cuidarle

(un ejemplo reciente en Espaa es la Ley de


Dependencia)
Obligaciones
Tiene que consultar a un mdico: no basta con
que el individuo diga que est enfermo, tiene que
demostrarlo. En los pases desarrollados, este rol
o confirmacin lo otorga el mdico. El hecho de
ser reconocido (o no serlo) como enfermo constituye hoy da una importante fuente de friccin
profesional-paciente
Tiene que seguir el tratamiento recomendado: no
basta con que un paciente sea diagnosticado por
un mdico para que sea un enfermo reconocido y
obtenga sus derechos. Debe seguir el tratamiento
recomendado porque, de lo contrario, se le hace
responsable a l del pronstico negativo de la
enfermedad. Por esta razn surge el concepto de
alta voluntaria

De Parsons, 1951.

el concepto de enfermedad
Existen varios aspectos sobre la psicologa
de la salud que tambin resultan muy valiosos para la entrevista clnica. Los dos ms
importantes son el concepto de enfermedad,
que veremos en este captulo, y el proceso de

consulta al mdico, que se describir en el


prximo captulo.
El concepto de enfermedad es la idea que
tiene el paciente sobre lo que le ocurre. A
menudo, los profesionales pensamos que un
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Tabla 6. Componentes del concepto de enfermedad


Sntomas principales: el paciente desarrolla la
idea de cules son los sntomas ms importantes
de su enfermedad y los que le servirn al mdico
para hacer el diagnstico (aunque, realmente, no
sean los ms tiles para conocer la enfermedad).
Son los sntomas que el individuo le comenta al
mdico cuando ste hace la pregunta abierta del
tipo qu le ocurre? o en qu puedo ayudarle?

Etiologa: dependiendo del nivel cultural y de los


conocimientos de medicina de la persona, este
tema lo desarrollar ms o menos. Como mnimo,
y por limitada que sea la formacin del sujeto, realiza un diagnstico etiolgico del rgano (p. ej.,
esto es un problema de hgado, de estmago, etc.)

que no est enfermo. Muchas veces lo explicita


durante la entrevista, a menudo desde el principio (p. ej., doctor, vengo a que me haga un escner o unos anlisis porque)

Pronstico: el individuo posee una cierta idea de


la enfermedad respecto al pronstico al menos
en dos niveles: a) gravedad: tiene una proyeccin
respecto a si la enfermedad es grave o no, dependiendo de su experiencia sobre el tema, y b) duracin: considera si el trastorno va a durar mucho o
poco, en suma, si es agudo o crnico

Tratamiento: de nuevo, en dependencia con sus

expectativas y fantasas sobre la enfermedad y


sobre qu pruebas son necesarias para confirmar

conocimientos mdicos, la estructuracin ser


mayor o menor. Pero, como mnimo, el paciente
tiene una idea general de cul es el tratamiento
que va a recibir: farmacolgico, quirrgico, rehabilitacin, psicoterapia, etc.

paciente no posee ninguna idea especfica


sobre su enfermedad, pero esto no es verdad.
La salud es un tema tan importante para el individuo que es imposible que, en cuanto aparece un sntoma, no realice conjeturas sobre lo
que le ocurre. Segn sus rasgos de personalidad, cultura general, conocimientos de medicina o entorno social y familiar, desarrollar
una idea de la enfermedad que incluye diversos aspectos, resumidos en la tabla 6.
Es importante conocer el concepto de enfermedad de un paciente. Para ello, se recomiendan preguntas similares a la tercera
cuestin de Hipcrates: Usted, a qu piensa
que se debe la enfermedad, a qu la atribuye?. Muchos compaeros son renuentes a
realizar esta pregunta, porque piensan que el
paciente perder su confianza en ellos y les

puede responder: No s, doctor, usted sabr,


que para eso es el mdico. El paciente no
pierde la confianza por ello, todo lo contrario, ya que se siente escuchado. Si algn
enfermo nos hace esa pregunta podemos
responder sin problemas: No se preocupe,
que yo le dir cmo veo la enfermedad. Pero
usted lleva ya varios meses con este tema y
seguro que se ha hecho sus ideas, y eso es lo
que me gustara que me contase. Conocer el
concepto de enfermedad del paciente es
clave, porque si su idea es muy similar a la
nuestra, no habr problemas de aceptacin
del diagnstico o de adherencia al tratamiento. Por el contrario, cuando es muy diferente,
habr que realizar un gran esfuerzo de negociacin porque si no, no aceptar el diagnstico y difcilmente seguir la terapia.

Pruebas complementarias: el paciente tiene sus

el proceso de bsqueda de ayuda mdica


La experimentacin de sntomas somticos es un suceso muy habitual en el ser
humano. De hecho, los estudios sobre el
tema demuestran que el 75% de los adultos
sanos padecen algn tipo de dolor o malestar fsico en el plazo de 1 semana (Garca
Campayo, 1999). Las causas que pueden pro-

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ducir estos sntomas son tres (Garca Campayo, 1999): 1. Los procesos fisiolgicos diarios, como los de respiracin, digestin, circulacin y las modificaciones hormonales
del sistema endocrino. 2. Circunstancias que
no son enfermedad: las principales son
modificaciones en la dieta, exceso de fatiga

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fsica o infecciones vricas subclnicas pero


que producen mnimas molestias. 3. El
medio ambiente: factores ambientales como
calor o fro extremo, exceso de luz, humedad
o ruido, contaminacin ambiental (humo de
tabaco, p. ej.), tormentas o cambios de clima,
etc. Es decir, la condicin normal en el hombre es experimentar sntomas somticos de
forma frecuente y eso no constituye ninguna
enfermedad psiquitrica.
Cuando una persona decide ir al mdico, de
forma rpida y casi inconsciente, sigue una
serie de pasos (fig. 1) que se estructuran como
validacin personal, del entorno y social.

Validacin personal
El proceso se inicia cuando el individuo experimenta cualquier molestia o dolor (una percepcin). A partir de aqu, se comporta como
cientfico aficionado e intenta conocer la causa
de ese sntoma. Por ejemplo, si se levanta por la

maana con dolor de cabeza, intenta explicarse a s mismo si existe alguna causa razonable
que pueda explicarlo. Si la noche anterior ha
estado de juerga con los amigos y ha bebido
demasiado, considera que existe una causa justificada (atribucin normalizadora) y olvida el
sntoma. Sin embargo, si no encuentra una
causa clara que justifique el proceso, considera
que debe estar causado por una enfermedad
(atribucin patolgica) e, inmediatamente,
busca una razn somtica (atribucin somtica) tipo cncer cerebral o una causa psicolgica (atribucin psicolgica) como puede ser
el estrs. Lgicamente, los rasgos de personalidad del individuo, como la hipocondra o la
experiencia de enfermedad propia o en otros
familiares, modulan este proceso.

Validacin del entorno


Una vez que el individuo est convencido
de que tiene una enfermedad, habitualmente

Sntomas

Se buscan las circunstancias desencadenantes


(proceso de atribucin causal)

No

Se descarta la enfermedad
y se olvida el sntoma
(atribucin normalizadora)

Se confirma la enfermedad
(atribucin patolgica)

Se busca la causa fsica


o psicolgica

Psicolgica
(atribucin psicolgica)

Fsica
(atribucin somtica)

Se desarrolla el concepto
de enfermedad

Figura 1. Proceso de atribucin causal


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no acude directamente al mdico, sino que lo


cuenta al entorno. Esto explica que las personas ancianas o que estn solas, y que disponen de una limitada red social, acudan mucho
ms frecuentemente a la consulta. La conducta es muy diferente en ambos gneros: los
hombres, con mayores dificultades para
expresar el malestar, comentan slo a una persona (como media) su enfermedad, normalmente, a alguien del mismo sexo, y la respuesta del interlocutor suele ser de escaso apoyo.
sta es una de las razones por las que los hombres consultan mucho menos que las mujeres.
Las mujeres, por el contrario, cuentan su
enfermedad a 4 personas (como media), tambin del mismo sexo. Las mujeres tienden a
apoyarse ms y suelen acompaar al paciente
a la visita. Esto contribuye a que las mujeres
consulten ms al mdico. La respuesta del
entorno puede ser muy variable, desde normalizar el sntoma (no vale la pena que vayas
al mdico, esto se te ir solo), pasando por la
automedicacin (tmate este medicamento
que a m me fue bien) o la recomendacin de
usar medicinas alternativas. Por todo esto, se

calcula que slo el 25% de los individuos que


presentan sntomas consultan al mdico
(Garca Campayo, 1999).

Validacion social
Como se ha comentado, en las sociedades
occidentales el mdico es quien sanciona el
estatus de enfermo. Algunos pacientes no van
al mdico para curarse, sino para que se reconozca su estatus de enfermo. Los casos ms
extremos seran la simulacin (en la que hay
ganancia secundaria tpicamente ocurre en
individuos carcelarios) o el sndrome de
Munchausen (donde la ganancia es primaria,
y necesita que se le reconozca como enfermo
porque es su forma de vida). Sin llegar a este
nivel, cualquier persona puede quedar seducida por las ganancias secundarias de una enfermedad. sta es una de las razones por las que
se recomienda que las bajas laborales sean
breves, menos de 6 meses, por la tendencia de
los pacientes a adaptarse a los aspectos positivos de este estatus.

modelos de relacin mdico-paciente


Durante los milenios de existencia de la relacin mdico-paciente, los modelos que se han
ido estableciendo en dependencia de las pocas y las culturas son diferentes. No debe perderse de vista que la medicina no deja de ser un
epifenmeno de la cultura, algo completamente modelado por ella. As, la medicina de las
sociedades asiticas o indgenas americanas y
el modelo mdico-paciente presente en ellas
nada tienen que ver con la medicina occidental
y su modelo de relacin. Los principales modelos de relacin mdico-paciente son: paternalista, tcnico, de camaradera y centrado en el
paciente (Borrell, 1989).

Modelo paternalista
Histricamente, el mdico era un chaman, alguien con poderes sobrenaturales, que poda curar enfermedades que se consideraban castigo

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divino. En este contexto, la relacin entre quien


posea el conocimiento y quien era ignorante y
frecuentemente estigmatizado por la enfermedad tena que ser de tipo directivo y paternalista. El enfermo no slo no saba de la enfermedad sino que ni siquiera saba lo que le convena, y era el mdico quien tena que decidir por
l (y el paciente daba por hecho que tena que
ser as). ste es el modelo que, con escasas
modificaciones, ha funcionado hasta mediados
del siglo XX. Su principal inconveniente es que
infantiliza al paciente y que el mdico presenta
el riesgo del furor teraputico (utilizar de forma
innecesaria tratamientos, por no aceptar que
algunas enfermedades no se pueden curar).

Modelo tcnico
La progresiva tecnificacin de la medicina,
acompaada del proceso de secularizacin

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social, ha llevado al mdico a convertirse en


un tcnico especialista en el cuerpo, y a que la
sociedad desarrolle la idea, casi delirante, de
que se podr conseguir cualquier avance mdico: desde la prctica desaparicin de todas
las enfermedades (el xito con las enfermedades infecciosas ha llevado a esta idea), hasta el
alargamiento de la esperanza de vida hasta lmites inimaginables. Este modelo, cuyo mximo exponente es Estados Unidos, se basa en
las pruebas complementarias de alta tecnologa y en un elevado gasto sanitario. Por desgracia, ha calado en muchos profesionales. El
principal inconveniente es que la relacin que
se establece es fra y distante, y los pacientes
son tratados como objetos.

Modelo de camaradera
En el contexto de una sociedad cambiante,
donde los derechos individuales son salvajemente exigidos, con escasa preocupacin
por el inters social, y donde los valores tradicionales han sucumbido, los roles personales y profesionales son confusos. En este con-

texto, los mdicos, inseguros ante la amenaza


de la judicializacin de la profesin, insatisfechos por su situacin laboral, y conscientes
de que el modelo paternalista no se puede
mantener, adoptan este modelo. Aunque la
relacin profesional-paciente aparenta ser
buena, el mayor problema es que la utilidad
teraputica es escasa, ya que el paciente es
quien decide el tratamiento.

Modelo centrado
en el paciente
Es el que se recomienda desde la perspectiva de la comunicacin. No considera que lo
ms importante es el mdico (como el modelo paternalista), ni la enfermedad (como el
modelo tcnico), ni la relacin (como el modelo de camaradera), sino el paciente. Esto implica que no se considera la enfermedad como
un ente abstracto, sino que se contextualiza en
el paciente especfico, y que se da importancia
a la relacin, suficientemente asertiva, para
que el paciente no salga perjudicado.

conclusiones
En este captulo se han revisado los conceptos bsicos de lo que es la entrevista clnica y de sus diferentes tipos. Tambin se han
contemplado las bases sociolgicas del proceso de enfermar, as como los procesos psi-

colgicos que se ponen en marcha cuando


un individuo experimenta un sntoma. Por
ltimo, se han descrito los principales modelos de enfermedad, enfatizando sus caractersticas e inconvenientes.

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