Miofascial

DEFINICIN
El sndrome de dolor miofascial es un sndrome especfico3 que se define como la manifestacin de
dolor muscular originado por puntos gatillo miofasciales, que son ndulos dolorosos, sensibles e
hiperirritables que se localizan sobre bandas musculares tensas, palpables en el msculo o en sus
fascias, que pueden desencadenar una respuesta local contrctil ante la estimulacin mecnica,
apreciada como una contraccin. Si el punto gatillo miofascial es lo suficiente hiperirritable puede
originar dolor referido, alteraciones en la sensibilidad y cambios autonmicos en sitios remotos a su
ubicacin
Definicin de SIMONS: conjunto de de sntomas sensoriales motores y autonmicos que son causados
por un punto gatillo miofascial
PUNTO GATILLO: Punto de dolor lancinante, hiperirritable, localizado en una banda tensa, palpable,
que se necuentra en los msculo o en sus fascias, que puede desencadenar una respuesta de
contraccin con la estimulacin mecnica llamada respuesta local contrctil. Se dividen en activos y
lantentes as como en primarios y secundarios. Los primarios se forman por leisones muscuar agudas,
como traumatismos desgarros o por lesiones crnicas de sobreuso
El punto gatillo o trigger point es un foco de irritabilidad en el msculo cuando ste es deformado
por presin, estiramiento o contractura, lo cul produce tanto un punto de dolor local como un patrn
de dolor referido (3). Estos puntos gatillo pueden ser clasificados en:

Activos: cuando stos son la causa directa del dolor.

Latentes: causan disfuncin cuando se realizan ciertas maniobras musculares pero no son
dolorosos al palparlos. Son los ms frecuentes y pueden permanecer latentes por mucho
tiempo, volvindose activos bajo estrs, sobreuso, estiramiento, etc.
Primarios: no existe causa subyacente que los produzca.
Secundarios: a atrapamientos nerviosos, radiculopatas, etc.
Satlites: cuando el punto gatillo permanece mucho tiempo sin tratamiento y se comprometen
estructuras adyacentes.

EPIDEMIOLOGA
Afecta a 85% de la poblacin en algn momento de su vida8 y afecta cualquier parte del cuerpo en 30 a
93% de la poblacin

FISIOPATOLOGA
Se sabe que la disfuncin en la placla motora, las alteraciones en la fibra muscular y en las vas
nociceptivas perifricas y centrales son parte del estado actual de conocimientos de afeccin.
Los puntos gatillo miofasciales activos se disntiguen por casusar dolor espontaneo, los puntos gatillo
miofasciales latentes cumplen con los criterios de SIMONS para serlo pero no se manifiesta un dolor
espontneo y se consideran una fase preeclinica de los puntos gatillo miofasciales activos. (es
importante prevenir su evolucin a a activos).

Los puntos gatillos primario se forman por lesiones musculares agudas, como traumatismo y desgarros o
por lesiones crnicos por sobreuso o sobrecarga. Los secundario se forman por estimulos nociceptivos
originados en estructuras lejanas y se han asociado con diversas afecciones como cefalea tensiona,
migraa, esguince cervical, radiculopatia cervical, sindomre de hombro doloroso, lumbalgia aguda y
crnica prostatitis crnica, sndrome de dolor crnico del suelo plvico y trastornos
temporomandibulares
Simons propuso ocho puntos para diagnosticar el sndrome de dolor miofascial, stos son:
1. dolor espontneo localizado
2. alteraciones en la sensibilidad, como hiperestesia o alodinia en zonas remotas al punto gatillo
miofascial
3. bandas musculares tensas palpable
4. dolor lancinante y localizado al palpar la banda tensa
5. disminucin en el rango de movimiento del segmento articular en el que se involucra el
msculo;
6. reproduccin del dolor espontneo percibido por el paciente al presionar el punto gatillo
miofascial
7. respuesta de contraccin con la estimulacin mecnica del punto gatillo miofascial;
8. disminucin del dolor con el estiramiento muscular o con la puncin con aguja del punto gatillo
miofascial

Las vas nociceptivas de estas estructuras convergen con fas sensitivas musculares en la mdula, a la
que sensibilizan con la consecuentre formacin de puntos gatillo miofasciales secudnarios activos.

Placa motora: La placa motora de los puntos gatillo miofasciales activos tiene un incremento anormal
en la liberacin de acetilcolina en reposo. La teora integradora de Simons propone este incremento en
la liberacin de acetilcolina como la disfuncin primaria en el sndrome de dolor miofascial. El
aumento de acetilcolina en la placa motora provoca pequeas rfagas de potenciales de accin, lo que
genera una despolarizacin constante de la fibra muscular con acortamiento sostenido; esto se conoce
como nudo de contraccin. La entrada constante de Ca2+ y Na+ generada en el nudo de contraccin
provoca dao en la fibra muscular, particularmente en la membrana celular, lo que sobrecarga una
fibra muscular previamente lesionada y se observa electromiogrficamente como ruido de placa. En la
electromiografa de puntos gatillo miofasciales activos se observa ruido de placa, pero en el resto del
msculo o en msculos sanos no se percibe con la misma frecuencia; esto se conoce como anormalidad
de placa. El ruido de placa se encuentra en respuesta a diversos estmulos mecnicos y no especifico
para el sx miofascial. El acortamiento crnico de la fibra muscular provoca hipoxia, isquemia y
agotamiento de las fuentes de energa de la fibra muscular, lo que genera un ciclo de desgaste que
provoca la liberacin de productos nociceptivos que se conoce como crisis energtica.

El dolor referido es una caracterstica de los puntos gatillo miofasciales. Otra caracterstica del
sndrome de dolor miofascial es la respuesta local contrctil que es una respuesta de contraccin
muscular sbita ante estmulos mecnico. Esta respuesta lcla contrctil solo se observa en muscuos
donde su invervacin sensitiva y motora est intacta desde su origen medular. . El dolo crnico facilita
y amplifica los estimulso nociceptivos que llegan al asta dorasal medular y provoca que segementos
espinales adyacentes amplifique sus estimulos.

Una lesin estimula neuronas del asta dorsal que libera sustancia P y pptido del gen realacionado con
calcitonina (PGRC). Estos neurotransmiores difunde a neuronas cecanas a las que sensibilizan y hacen
ms eficiente en la transmisin de estimulos dolorosos. La liberacin de sustancias nociceptivas, como
citocinas, catecolaminas y neuropptidos se produce mediante isquemia muscular.demostraron que
algunas de estas sustancias actan como inhibidores de acetilcolinesterasa,30 lo que resulta en
aumento de acetilcolina en la placa motora. Otras sustancias nociceptivas producen vasodilatacin e
isquemia en la fibra muscular, promueven la hiperalgesia, el edema y el dolor muscular que se
observan en el sndrome de dolor miofascia

En resumen, un estmulo agudo o crnico incrementa de manera

sostenida la liberacin de acetilcolina en la placa motora y la
consecuente contraccin y agotamiento energtico de la fibra
muscular, esto inicia un ciclo de hipoxia e isquemia que lesiona
an ms la fibra muscular y libera sustancias nociceptivas que
perpetan el ciclo y forman puntos gatillo miofasciales.
Tras un proceso lesivo (trauma, inflamacin, isquemia, etc.), se produce una respuesta inflamatoria
que provoca la liberacin de neuropptidos y la aparicin de clulas inflamatorias. Los
neuropptidos excitan las fibras nerviosas sensitivas y simpticas y se producen mediadores
qumicos neurovasoactivos que actan provocando fenmenos isqumicos y sensibilizando a los
nociceptores. Este fenmeno es conocido con el nombre de sensibilizacin perifrica y provoca el
espasmo muscular. El estmulo continuado de los nociceptores puede activar a nociceptores
vecinos e incluso a neuronas de segundo o tercer orden provocando la sensibilizacin central que
puede ser la responsable del dolor referido.

Los puntos gatillo miofasciales secundarios se forman por redes neuronales que trasmiten estmulos
dolorosos y convergen con redes neuronales sanas en las que forman puntos gatillo miofasciales
secundarios, activan otros latentes o facilitan su formacin con lesiones menores

CLINICA
El dolor muscular puede estar asociado con puntos gatillo, aumentos de la tensin muscular o
combinaciones de ellos. El sndrome miofascial se define por la presencia de puntos gatillo, mientras
que la cefalea tensional y las alteraciones de la articulacin temporomandibular estn asociadas a
stos y a un incremento del tono muscular. Otra caracterstica del dolor miofascial es la presencia de
una banda muscular palpable que representa un espasmo segmentario de una pequea porcin del
msculo. Esta banda no es visible, pero se puede apreciar por palpacin tras la exploracin del msculo
afecto. Por ltimo, el tercer componente del dolor miofascial es el dolor referido, que posee este
nombre porque se origina en el punto gatillo pero se percibe a distancia. Puede confundirse con un
dolor radicular, aunque habitualmente no sigue la distribucin de un nervio, ni exhibe dficits motores
o sensitivos asociados. El dolor suele ser constante, profundo y sordo. En ocasiones se puede presentar
hiperalgesia y/o alodinia que semejan parestesias, lo que obliga a hacer diagnstico diferencial con el
dolor neuroptico. Los pacientes afectos de sndrome miofascial tambin acusan sntomas como
trastornos del sueo debilidad. Tambin pueden aparecer fenmenos autonmicos en las zonas de
irradiacin del dolor referido como vasoconstriccin, sudoracin y actividad pilomotora.

DIAGNSTICO
Los criterios para el diagnstico del sndrome de dolor miofascial varan entre estudios, pero los
criterios ms utilizados son:

1. un ndulo doloroso sobre una banda tensa y palpable

2. la reproduccin de los sntomas de dolor espontneo al presionar el punto gatillo miofascial

Estudios Auxiliares

Imagen por ultrasonido El rastreo con transductor de 12.5 MHz sobre una banda muscular
muestra una zona hipoecoica focalizada de 0.16 0.11 cm2 previamente identificada como un
punto gatillo miofascial. Esta zona hipoecoica no se localiza alrededor del punto gatillo
miofascial ni en el tejido muscular sano.46 Otro estudio con transductor de 7-12 MHz en el
recto anterior report cambios en la ecogenicidad en zonas previamente identificadas con
puntos gatillo miofasciales

TRATAMIENTO
Terapia fsica manual
Se han utilizado mltiples tcnicas, entre ellas la de tensin-contratensin que consiste en localizar los
puntos gatillo miofasciales. Se coloca al paciente de forma que disminuya el dolor mientras se realiza
una palpacin no dolorosa del punto gatillo miofascial y se mantiene esta posicin durante 90
segundos; al finalizar, el paciente toma su posicin original de forma lenta.52 La tcnica aerosol y
estiramiento consiste en estirar pasivamente el msculo deseado y aplicar al mismo tiempo
diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano o aerosol de cloruro de etilo tpico.53 La compresin
isqumica consiste en la aplicacin de presin con ambos pulgares sobre el punto gatillo miofascial,
uno encima del otro; se inicia con una presin ligera que va aumentando a tolerancia del paciente
durante un periodo de 15 segundos

El tratamiento de eleccin es la terapia fsica, en especial los ejercicios de estiramiento diseados para
recuperar la longitud del msculo

Electroterapia
La Asociacin Americana de Terapia Fsica define la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea
(TENS, por sus siglas en ingls) como la aplicacin de estimulacin elctrica sobre la piel para el
control del dolor; es una tcnica no invasiva, econmica y segura. Un estudio que evalu el uso de la
estimulacin elctrica nerviosa transcutnea en el sndrome de dolor miofascial no mostr diferencia
significativa entre sta y la compresin isqumica

Laser de baja intensidad

Al respecto, existe evidencia de escasa o nula efectividad al utilizarlo para el tratamiento del sndrome
de dolor miofascial, al compararlo contra ejercicios de estiramiento y placebo.

AINES
Asocacicin ibuprofeno clonazepam mejor que el placebo.

Parche tpico de lidocana y diclofenaco

La mayor evidencia de la efectividad del parche de lidocana se recogi en un estudio con distribucin
al azar en el que se compar el parche de lidocana contra placebo. En este estudio se observ
disminucin de la intensidad del dolor en descanso y con actividad, mejora en el estado de nimo y
calidad de vida en pacientes con sndrome de dolor miofascial.76 Un estudio clnico con distribucin al
azar que evalu el parche de diclofenaco en pacientes con sndrome de dolor miofascial mostr una
diferencia significativa entre el parche de diclofenaco y placebo con disminucin de la escala visual
anloga, aumento del rango de movimiento y escala de discapacidad.

Tizanidina
Es un agonista alfa-2-adrenrgico que se utiliza para tratar numerosos sndromes dolorosos. Es un
frmaco prometedor en el tratamiento del sndrome de dolor miofascial en cervicalgias y lumbalgias
crnicas.78 Dos ensayos prospectivos sin distribucin al azar estudiaron el efecto de la tizanidina en
este sndrome3,78 y reportaron alivio del dolor, disminucin de la discapacidad y mejora de la calidad
del sueo. Dos estudios clnicos con distribucin al azar que evaluaron la eficacia de la tizanidina
contra placebo en pacientes con lumbalgia aguda y sndrome de dolor miofascial mostraron mejora
significativa en el alivio del dolor.79-80 Una revisin que compar la eficacia de distintos relajantes
musculares en el tratamiento del sndrome de dolor miofascial concluy que, por el momento, no
existe evidencia suficiente que respalde su administracin convencional.73 Clonazepam Es un derivado
de la benzodiacepina. Tiene efectos anticonvulsivo, relajante muscular y ansioltico. Dos ensayos
clnicos con distribucin al azar que evaluaron la eficacia de clonazepam en el sndrome de dolor
miofascial lo encontraron efectivo, pero deben tenerse en cuenta sus potenciales efectos adversos,
como depresin e insuficiencia heptica.Una revisin de mltiples relajantes musculares determin que
el clonazepam fue mejor que el placebo en el tratamiento del sndrome de dolor miofascial