Indicaciones para el manejo seguro de drogas citotxicas ]

La quimioterapia es un procedimiento de alto riesgo porque las drogas citotoxicas producen efectos locales dainos por contacto directo con la piel y los ojos, teniendo adems
poderosos efectos carcinognicos, mutagnicos, y teratogenicos. El efecto ms comn
de las drogas anticncer es una toxicidad hematolgica, la mdula sea es el rgano
ms afectado por contener los precursores de las clulas totipotenciales para todas las
clulas sanguneas. Es fundamental estar consciente de los riesgos potenciales para
controlar la exposicin del personal en la preparacin y la aplicacin de la droga. Es
importante la seguridad mediante el establecimiento de un procedimiento para el manejo
de antineoplasicos. La condicin obligada en los centros oncolgicos es el Gabinete de
Seguridad Biolgica (GSB) Clase II, de Flujo de Aire Laminar Vertical, pero se puede
reemplazar esta unidad por otras medidas:
Determinar un rea fsica para trabajar, tranquila y aislada del movimiento, donde
preparar la jeringa con la dosis
Uso de equipo protector: Anteojos de proteccin, guantes dobles gruesos, mascarillas y
delantales.
Preferir la presentacin en solucin, que baja el riesgo de contaminacin por spray al
preparar las diluciones.
Eliminacin cuidadosa de elementos y drogas sobrantes, estrictamente cumplido, segn
normas internacionales de bioseguridad en administracin de antineoplasicos.

[ Dosis de vincristina ]

Para una mxima eficacia teraputica la droga debe usarse en una dosis que cause
mnima toxicidad con una mxima efectividad. El margen de seguridad de las drogas en
general es muy estrecho; la dosis de mxima efectividad esta muy prxima a la txica
letal. Las dosis de los citotxicos se calculan en base a la superficie corporal, porque la
irrigacin a los rganos base de la activacin, metabolismo, desintoxicacin y excresin,
como son hgado y rin , est ms relacionada con la superficie corporal que con el
peso, los animales de pequeo peso tienen una superficie corporal mayor a los de talla
grande. Considerando que la dosis calculada en base a superficie corporal (mg/m2) es
mayor para un animal pequeo con relacin a uno grande, se ha probado en caninos con
TVT de ocurrencia natural, la quimioterapia con vincristina en dosis de 0,03 mg/kg i.v.
cada 7 das, la cual ha mostrado ser en forma practica de mxima eficiencia teraputica.
La dosis ptima es la que permite una adecuada eliminacin de las clulas neoplasicas,
teniendo una accin no deteriorante sobre las clulas orgnicas normales susceptibles.
El tiempo entre una y otra dosis es critico, pues debe ser suficiente para permitir la
recuperacin de clulas normales del individuo, pero no la de clulas tumorales que no
fueron afectadas por el tratamiento anterior, para evitar que puedan desarrollar
resistencia a la droga. La administracin de una sola dosis produce su efecto teraputico
esperado, pero si no se continua con el siguiente ciclo se produce una rpida
recuperacin del volumen tumoral, incluso a mayor volumen tumoral que el inicial. La
literatura menciona la posibilidad de fenmenos de resistencia, cruzada y pleiotrpica, y
un mecanismo que tiene relacin con mutaciones de la tubulina, que impiden que la
unin sea efectiva. En la experiencia prctica no se ha observado ningn fenmeno de
resistencia.

[ Experiencias prcticas en quimioterapia en TVT ]

Los ciclos y controles son semanales. El control hematolgico se realiz siempre antes
del tratamiento. La administracin de la droga se realiza canulando con un cateter
intravenoso al paciente; fijndolo a la extremidad en forma segura, y conectndolo
mediante una llave de tras pasos a un equipo tradicional de administracin de fluidos, a
travs del cual se administra un goteo constante de suero fisiolgico, Este sistema da la
seguridad de que la droga ser intravenosa estricta; y que no habr posibilidad alguna de
que se produzca extravasacin durante la administracin. La vincristina es muy
necrotizante, despus de administrarla se debe lavar la vena, con sol salinas antes de
retirar el catter.
Los pacientes en tratamiento han sido examinados cada siete das, para evaluar la
respuesta a la terapia y cualquier reaccin adversa. La respuesta a la quimioterapia es
evaluada por inspeccin y palpacin del lugar del tumor, basada en la regresin del
volumen tumoral se clasifica como respuesta completa (100%), respuesta parcial (mayor
de 50%), respuesta mnima (menor de 50%), y sin respuesta.
Durante el desrrollo de la quimioterapia, el signo clnico de sangramiento, deja de producirse en promedio a los 3-4 das despus de haber recibido la primera dosis de
vincristina.
En el 60% de los casos rs posible observar remisin total despus de dos ciclos, la
completa curacin se obtiene en 3,5 ciclos semanales. La dosis de vincristina es
reajustada semanalmente segn resultado de la evaluacion clnica y de laboratorio.
Una neoplasia se cura cuando han sido erradicadas todas sus clulas; estn en remisin cuando
habiendo desaparecido todas sus manifestaciones clnicas, an persisten focos no detectables de
clulas tumorales en el organismo. Como decisin teraputica se acostumbra a realizar un ciclo
posterior a la total remisin del cuadro tumoral. Se realiza un control a la semana de dicho ciclo y
otro al mes; si no hay signologa se da por curado, pero se cita para un control, que en la hembra
ser antes de la fecha calculada para el prximo celo, y en los machos antes de la "temporada de
estros" en la que pudiera verse involucrado, que tericamente sera cada 6 meses.
Si bien la literatura habla de una cierta inmunidad en los perros que han sufrido TVT, en nuestra experiencia es necesario estar seguro de la ausencia de signos de tumor antes de que se pueda
enfrentar el o la paciente que est recin dado de alta, al "desafo" de un contacto con otro animal
infectado. En la serie de TVT curados completamente, hay algunos casos que un ao despus se
han enfrentado a un portador y han sufrido un nuevo tumor, de lo que se deduce que la inmunidad
adquirida por el contacto previo fue o ineficiente o muy breve.

El seguimiento clnico se efecta hasta 6 meses luego de verificar el estado sano del
paciente. De los efectos colaterales del tratamiento con vincristina descritos no se ha
observado ninguno en las experiencias realizadas. En las reas correspondientes a la
lesin tumoral se observ manchas cicatriciales necrticas de color gris-caf que
desaparecieron al segundo control.

[ Control de la quimioterapia en TVT ]

Con el objeto de evaluar experimentalmente algunos aspectos de la respuesta inmune

local, asociada al TVT durante el tratamiento con quimioterapia, se estudi la proporcin
de clulas leucocitarias infiltrativas en tejido tumoral mediante su cuantificacin en
improntas y cortes histiolgicos. La lectura de las improntas de muestras en fase tumoral
regresiva pos tratamiento, luego de la primera dosis de quimioterapia , mostr que
muchas clulas tumorales modificaron su arquitectura. En los frotis estudiados en la
etapa regresiva, se observa una fuerte disminucin de las clulas tumorales, generalmente irregulares en tamao y morfologa, muchas con signo de degeneracin,
presentando nuclelos menos prominentes o no visibles, forma neclear irregular,
vacuolizacin lisis celular o formacin de cuerpos apoptticos, lo que representaran los
cambios producidos por la toxicidad de la vincristina. Adems de las clulas tumorales,
se aprecia una gran cantidad de fibroblastos activos, gran cantidad de fibras de colgeno
rodeando a las clulas tumorales. El aumento en las clulas y su forma al examen
citolgico se vislumbra como un buen mtodo para analizar tumores progresivos o como
mtodo de diagnstico, pero para evaluar tumores regresivos la biopsia es una
alternativa de mxima certeza; cuando quedan lesiones o manchas de aspecto incierto;
en ocasiones algn solevantamiento o proliferacin persistente que puede inducir al error
de creer que el TVT es resistente. En el desarrollo de las experiencias han ocurrido dos
casos en los cuales la "posible" lesin resistente correspondi a una reaccin fibrosa sin
ninguna caracterstica tumoral.
Aceptable
3.000 leucocitos/l
100.000 plaquetas/l
Crtico
2.000 leucocitos/l
60.000 plaquetas/l
nadir: mnimo recuento
aceptable

Con relacin a los efectos hematolgicos de la vincristina, considerando pruebas

hematolgicas y de bioqumica clnica de los pacientes bajo observacin, antes y durante
el tratamiento con vincristina, no se apreciaron alteraciones en la serie roja, sin embargo
en la serie blanca se observ, leucopenia, linfopenia, neutropenia y en algunas
ocasiones trombocitopenia, que no alcanzaron los lmites crticos del nadir, las cuales
fueron de carcter transitorio, ya que al finalizar los tratamientos estos valores tendieron
a normalizarse. Una vez realizada la primera quimioterapia el porcentaje de individuos
que presentaba trombocitopenia (28%) disminuy al 7%. Esto puede deberse a que el
sangramiento del tumor en los distintos pacientes, ces en promedio a los cuatro das
despus de la primera dosis de vincristina y que la vincristina produce trombocitosis al
estimular la liberacin de las plaquetas de los megacariocitos, siempres y cuando hayan
plaquetas maduras y megacariocitos funcionales disponibles. El anlisis de la qumica
sangunea no fue alterado en los pacientes con TVT y quimioterapia. Posiblemente por
las dosis no toxicas utilizadas y escasas sesiones de tratamiento requeridas. Sin
embargo los examenes complementarios son importantes en la evaluacin del paciente
durante quimioterapia.

[ Pronstico futuro ]

En nuestra experiencia despues de 15 aos de realizar tratamientos con esta droga, los
resultados obtenidos han sido excelentes. La vincristina est exenta de efectos secundarios, no deja secuelas, y est ampliamente disponible en el mercado. Hasta este momento no se observa resistencia. El futuro est en el campo de las caractersticas del
TVT como modelo oncolgico, relacionadas con inmunidad, con aplicaciones en diagnstico y en terapias coadyuvantes. La investigacin debe continuar, no es posible
predecir si se desarrollar una resistencia a la vincristina que complicara en el futuro su
tratamiento.