Tipo de
DL 1057 CAS
X
proceso:
DL 728
LEY 28518 MF
OTROS (Detalle)
Nombre del
GESTOR DE TRAMITES
Proceso:
FORMATO
N 5
APELLIDOS
NOMBRES
SEXO
TIPO DE
VINCULO (***)
(M/F)
APELLIDOS
NOMBRES
SEXO
TIPO DE
VINCULO (***)
(M/F)
Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o
penales previstas en la normatividad vigente.
Puno de 19 de 2015
- Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin.
(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.
(***) - Consignar cdigo segn tabla:
N
02
03
04
05
06
07
08
09
DESCRIPCIN
CNYUGE
CONCUBINA(O)
GESTANTE
HIJO MENOR DE EDAD
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE
HIJO MAYOR DE EDAD
PADRE / MADRE
HERMANO / HERMANA
FORMATO
N 6
DECLARACIN DE COMPROMISO
LEY N 27588
Yo, Bertha Limachi Choque
Identificado(a) con DNI No. 46118147
Declaro tener conocimiento de la Ley N 27588 y su Reglamento D.S. N 019-2002-PCM referida a
Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pblicos, as como del las
personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual, la cual seala la obligacin
que: (marcar segn corresponda)
-
Puno de 19 de 2015
________________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:
46118147