Hernn Szmulewicz
Farmacologa II
Dr. Diez
2015
Esquema
n Primera
n Segunda
n Tercera
PRIMERA PARTE
Hipertensin Arterial
n Uno
Otra realidad:
Epidemiologa como resultado del Estudio Argentino de
Hipertensin Arterial: la mitad de los HTA no conoce su
condicin. Aunque el 80% de los pacientes diagnosticados
recibe tratamiento, slo el 30% de ellos se encuentra
correctamente controlado (es importante el buen
seguimiento y adherencia antes de agregar drogas.
Comparar con asma).
Normalidad JNC 7
Disminuir la TA
a 82.6mmHg en
pacientes HTA
era beneficioso,
pero debajo de
eso no. Excepto
en DBT, que
menos de
80mmHg
mejoraban los
resultados.
Controversias
del estudio.
Algoritmo de tratamiento
Tratamiento NO farmacolgico
Es crucial.
Sin embargo: la pastilla es ms fcil, doctor, pero..
los efectos adversos y los precios?
n Reduccin de peso, restriccin de la sal en la dieta,
disminucin consumo alcohol (!!), aumento actividad
fsica. Evidencia demuestra que estas medidas
disminuyen lo mismo o ms que los frmacos.
n
n
Tratamiento Farmacolgico
Antihipertensivo ideal:
n Disminuya Resistencias vasculares perifricas.
n Preserve la descarga sistlica.
n Mejore la compliance arterial.
n Mantenga la perfusin tisular.
n Evite reflejos compensatorios (importante en EH
nifedipina accin corta-)
n Tenga accin en el ejercicio, en reposo y en stress.
n Duracin de accin de 24hs.
n Pero qu es lo ms importante de un antiHTA?
Opciones:
1) Diurticos
2) Beta bloqueantes (incluyendo los mixtos)
3) IECAS
4) ARA II
5) Bloqueantes de canales de Calcio
6) Alfa bloqueantes
1) DIURTICOS
Son los frmacos ms utilizados para HTA no
complicada.
n Los ms utilizados son Tiazidas (HCTZD) o similares
a TZD (clortalidona) en dosis bajas 12,5-25mg (curva
dosis respuesta plana: ms all de 25mg, tiene pocos
beneficios y ms EA)
n Son ms efectivas que diurticos de asa, excepto en
pacientes con filtracin glomerular menor de 30 mL/
min. Disminuye efectividad con AINES
n
HIDROCLOROTIAZIDA FUROSEMIDA
Accin
Uso
Efectos
Adversos
DIURETICOS II
EA:
n HipoK+, hipoMg++, hipoP, hipoNa+, CALCIO
n Hiperglucemia
n Hiperuricemia
n HiperColesterolemia, son mnimas a dosis bajas.
n Disfuncin sexual.
n Alcalosis metablica
n
Consideraciones:
Dieta hiposdica mejora eficiencia. Comer con mucho sodio que pasa si
estas bajo tratamiento con diurtico?
Droga de Abuso: para bajar de peso
EA a dosis bajas son raros (menos de 25mg)
El aumento de colesterol es transitorio y no aumenta mortalidad (ver
ALLHAT), as como de la glucemia. Pretexto de laboratorios que fabrican
IECA-ARAII para ganarle a diurticos.
El mayor efecto antiHTA se evidencia a las 2 semanas (esperar ese tiempo para
considerar falla al tratamiento). Se pierde el efecto diurtico por
autorregulacin. Efecto vasodilatador directo, hay 2 teoras: una que implica
la apertura de canales de K en msculo liso que hiperpolarizan las clulas y
evitan la apertura de canales de Calcio para la contraccin, disminuyendo as la
vasoconstriccin. La segunda implica que tambin inhiben la anhidrasa
carbnica vascular, modificando el pH intracelular, abriendo los canales de K
mencionados anteriormente (Pickkers et al, 1999)
2) BETABLOQUEANTES
n
Grupos
Antag No Selectivos (B1-B2):
Propranolol
Timolol
Diferencias:
Cardioselectividad
Liposolubilidad
Farmacocintica
Actividad simpaticomimtica intrnseca (agonista parcial,
tienen FC ms alta de reposo que los que bbloq que no lo
tienen 70 en vez de 55 por ejemplo. Evitara bradicardia
extrema o inotropismo negativo. Por otro lado podra no ser
beneficioso en pacientes con angina que necesitan que no
aumenta la FC en el ejercicio, y no que solo aumente un
poco)
Depuracin Liposolub
Propranolol
Heptico
++++++++
+++
---
Metoprolol Heptico
+++++
---
---
Atenolol
Renal
-----
---
---
Carvedilol
Heptico
+++++
+++
---
Labetalol
Renal
---
n CYP2D6
-----
y polimorfismos en la poblacin
BETABLOQUEANTES II
Efectos farmacolgicos:
reducen el gasto cardaco disminuyendo FC y contractilidad,
Disminuyen la liberacin de renina de las cel yuxtaglomerular
y reducen niveles de agtII circulante
Curva dosis rta plana, no aumentar dosis si no hay buena
respuesta (igual que diurticos)
BETABLOQUEANTES III
Efectos adversos:
n Bradicardia
n Fatiga,
n Broncoespasmo,
n Trastornos del sueo,
n Extremidades fras,
n Disfuncin erctil,
n Bloqueo AV, ICC.
n SNC como insomnio, pesadillas,
alucinaciones, depresin (Lipof)
n Aumentan TGL y COL
n Pacientes diabticos: enmascaran
hipoglucemias.
BETABLOQUEANTES
n
CI Absolutas:
Frecuencia cardiaca menor 50 lpm// Enfermedad N. Sinusal // Insuficiencia
cardiaca descompensada (TAS menor 90mmHg) // Bloqueo AV 3Grado
NO SUSPENDER DE GOLPE! (hta rebote por el upregulation que hubo durante el tto)
Otros usos:
n Enfermedad coronaria
n ICC crnico (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol)
n Temblor esencial
n Glaucoma Agudo (no es primera eleccin)
n Migraa
n Crisis tirotxicas
n Arritmias Supraventriculares
n Control Hemorragias por Vrices en HTPortal
n Crisis de Pnico
3) IECA priles
n
IECA II
n
ECA e inhibidores
Tienen en comn
Eficacia Indicaciones
Contraindicaciones EA
Droga
Depuracin
Enalapril (P)
Buena
Rpida
S/cambios
Lenta,
variable
S/camb
(enalaprilato IV)
Lisinopril
HyR
IECA III
EA:
n La tos seca se describe como picazn
en la garganta o sensacin de cuerpo
extao en la hipofaringe (globo farngeo)
y es el ms frecuente y causa de
abandono tto (15%) Desaparece 4 das
luego de suspender
n Hipotensin. Comenzar con dosis bajas
en dependientes de renina.
n Hiperkalemia: Riesgo si bloqueantes,
Aporte K+, ahorradores de K+, AINES
n Insuficiencia renal: IRA (se pierde el
efecto constrictor Agt II sobre
eferente-aferente y cae el VFG, no es
nefrotoxicidad)
n Teratognesis
n Edema angioneurtico (0,1% a 0,5%.
Afroamericanos tienen 5 veces ms de
riesgo)
n Neutropenia
IECA IV
n
Usos:
n Insuficiencia cardiaca (con qu dosis se iniciara en estos
pacientes?)
n Nefropata diabtica e IRC (cualquier causa, esclerodermia)
n Renovascular
n Enfermedad coronaria
Comentario:
El 50% de los pacientes con HTA leve-moderada
normalizan la TA (parece ser que algunos pacientes
presentan una mala respuesta a los IECA, tal vez debido al
aumento de una produccin hstica de AgtII o el
incremento de la capacidad de respuesta de los tejidos con
concentracin normales. Ello hace que varios pacientes
continen con su HTA a pesar de tener niveles de Renina
normales)
Por eso, el 90% de los pacientes con HTA leve-moderada
se controlar con IECA + Diurtico o Bloq Ca++ (geners
en su hipertensin una dependencia de la renina en la
activacin del SRAA)
4) ARA II sartanes
n Bloqueantes
ARA II
El primero: Losartn 1990
Misma eficacia que IECA
Se duda por no poseer el efecto de aumentar la Bradiquinina
n Se valora la importancia de inhibir toda la Angiotensina II,
inclusive la no producida por ECA. Afecta todas las funciones
de la Angiotensina II:
a) vasoconstriccin
b)liberacin de vasopresina
c) secrecin de aldosterona
d) liberacin de catecolaminas suprarrenales
e) intensificar tono simptico
f) cambios en la funcin renal
g) hiperplasia hipertrofia de clulas
n
n
n
LOSARTAN
nCYP 2C9-
IRBESARTAN
nEliminacin
ARAII
n
n
n
n
n
n
n
IV
IECA
Accin
Usos
EA
ARAII
5) BLOQUEANTES CLCICOS
Droga
VD
Inhibicin del
NSA
Inhibicin de
Contractilidad
Nifedipina
Amlodipina
Diltiazem
Verapamil
+++
+++
+
++
++
+++
+
+++
6) BLOQUEANTES ALFA
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Y las cadas?
Consideraciones adicionales en la
eleccin de drogas antihta
n
Los libros de texto actuales citan al JNC 7 y guas europeas. Los siguientes valores son de la
Gua de la Sociedad Argentina de HTA:
ACCOMPLISH: no
demostr que lo mejor sea
agregar un diurtico como
2do frmaco.
Controversial estudio.
Crticas a los mtodos.
Dosis adecuadas?
Se recomienda
Combinaciones
n
Recomendadas
Diurtico + IECA
n Diurtico + ARB
n Bloqueante +
Diurtico
n IECA + CCB
n Bloqueante + DHP
n
EVITABLES
CCB + Diurtico
n IECA + Bloqueante
n CCB (Diltiazem o
Verapamil) + Bloqueante
n
Precios
B) EMERGENCIA vs URGENCIA
HTA
n
n
Ojo nifedipina!
Nitroprusiato de Sodio
Piedra fundamental de EH
n Dador de NO. Hay tolerancia a la nitroglicerina, pero no
al nitroprusiato de sodio.
n VD arterial y venoso
n No aumenta fc
n Metabolizado a cianuro y por rodanasa heptica a
tiocianato (para ello se necesita de Tiosulfato dadores
de azufre-), que se elimina por rin.
n
Nitroprusiato
n
Nitroprusiato
n
n
(continuacin)
Hipotensin (++++)
Shock
Toxicidad por cianuro (acidosis lctica profunda)
Hipoxemia en EPOC
Toxicidad aumenta si se da >24 a 48h. Lo genera el tiocianato:
Psicosis, desorientacin
Hipotiroidismo
C) HTA en EMBARAZO
n
n
n
n
Alfametil dopa
Labetalol!!!!
Casos
A) Paciente con HTA se lo trata con diurticos y no
adhiere a cambios estilo de vida, Vuelve a la semana
con fasciculaciones, calambres. El Laboratorio
muestra hipopotasemia. Cambios en el ECG. Qu
pas?
n B) Paciente con ascitis por cirrosis heptica recibe
espironolactona. Se constata HTA y el mdico decide
iniciar con IECA. Qu opina?
n Diseccin de aorta por emergencia hta, cmo la
abordamos?
n
Repaso
n HiperK:
n HipoK:
n Disfuncin
Sexual:
n Dislipidemias- Sndome metabolico:
n Cefalea-Rubor facial:
n Insuficiencia cardaca + FA, qu farmacos
podran interactuar por CYP?
Bibliografa
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