HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA UIS

1.

IDENTIFICACIN
Nombre: E. P. A. A.
Identificacin: 110088****
Edad: 17 aos
Raza: Triguea
Sexo: Mujer
Gnero: Femenino
Fecha de nacimiento: 20/05/1998
Lugar de nacimiento: Bucaramanga
Lugar de residencia: Bucaramanga
Direccin: *****
Telfono: *****
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Sexto grado
Ocupacin: Cesante
Religin: Catlica
Entidad aseguradora: Caprecom
Fecha de admisin urgencias: 06-07-2015
Fecha de traslado al servicio de A. mujeres: 08-07-2015
Informante y confiabilidad: Paciente, regular
Persona responsable: Aminta Rosa Arias (madre biolgica)
- Direccin: *****
- Telfono: *****
Fecha de entrevista: 09-07-2015 Hora: 10:20 AM
Nombre del entrevistador: Linda Carolina Jaramillo Rojas y Leslie Daniela
Buitrago Snchez

2.

MOTIVO DE CONSULTA
Lloraba mucho, me senta triste y con rabia todo el tiempo

3.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que es trada al HPSC con cuadro clnico de aproximadamente tres
meses de evolucin caracterizado por ideacin de muerte y suicida, que
manifiesta a travs de pensamientos como tirrmele a un carro, al
metrolnea o de un puente. Asociado a lo anterior y del mismo tiempo de
evolucin presenta labilidad emocional, tristeza constante y llanto fcil,
marcada distractibilidad, irritabilidad que fue progresando hasta llegar a
agresividad heterodirigida a su pareja, y abulia, insomnio de conciliacin y
despertar frecuente durante la noche. La sintomatologa se inici desde que

la paciente comenz a tener discusiones con su pareja y fue aumentando

progresivamente de intensidad, lo que ocasiono dificultades en sus
relaciones interpersonales y familiares, y nivel de adaptacin en general. Sin
embargo, los sntomas mejoran desde hace dos das, que se enter sobre
su estado de embarazo.
4.

HISTORIA PERSONAL
-Perodo prenatal: La paciente es producto del tercer embarazo de madre
(G5P5A0C0 materno), obtenido mediante relaciones sexuales sin proteccin
debido que es trabajadora sexual. La paciente desconoce maniobras
abortivas, refiere que la condicin socioeconmica durante todo el embarazo
y parto de su mam fue muy mala. Desconoce tambin estado de salud,
complicaciones mdicas y reacciones emocionales de la madre frente y
durante el embarazo y al momento del parto.
-Nacimiento y periodo perinatal: Refiere parto vaginal, desconoce
condiciones en las que el parto fue atendido, as como reacciones
emocionales de la madre.
-Primera infancia (0-5 aos): Inicialmente estuvo al cuidado de su madre,
desconoce el tipo de alimentacin que reciba y aspectos como la angustia
frente a los extraos del octavo mes, edad a la que se mantuvo sentada,
edad a la que dijo sus primeras palabras, inicio de gateo, inicio de marcha,
edad a la que logro el control de esfnteres vesical y anal; todo lo anterior
debido a la ausencia y falta de comunicacin con su madre biolgica. A los
dos aos de edad qued bajo custodia de una madre sustituta, debido a que
su madre biolgica la regal, pues no poda mantenerla debido a su
actividad como trabajadora sexual. Manifiesta que la relacin en el nuevo
hogar no era buena ya que era maltratada.
-Infancia (6-11 aos): Refiere que la relacin con sus cuidadores no era
buena, ya que la maltrataban y no reciba mayor atencin por parte de ellos.
En su ambiente escolar reciba burlas de sus compaeros, me decan
hurfana. La paciente refiere no tener buenas relaciones sociales,
emocionales y afectivas, esto evidenciado en relaciones conflictivas hacia
sus compaeros de clase; a pesar de ello relata no haber reprobado ningn
ao en la escuela de educacin bsica primaria, de carcter pblico, a la
cual asista.
-Adolescencia (12-18 aos): Refiere consumo de inhalantes y marihuana al
inicio de su adolescencia (12 aos) por presin de sus amigos. Su desarrollo
fsico fue normal pues refiere aparicin de la menarquia a los trece aos y
agrandamiento de los senos a la misma edad. Desde que tuvo su desarrollo

fsico fue abusada sexualmente por un hijo de la seora que la criaba, hasta
la edad de trece. A los trece aos refiere ser seropositiva para sfilis. En esta
etapa perdi sptimo grado y no volvi a retomar sus estudios. A los catorce
aos refiere ser llevada al ICBF, lugar del que posteriormente su madre
biolgica la sac, consecutivamente refiere trasladarse a Bucaramanga por
su cuenta, pues su madre la maltrataba. Manifiesta vivir en la calle hasta que
comenz a trabajar como vendedora de minutos, y pudo pagar gastos de un
cuarto arrendado y alimento. Refiere que sala poco a fiestas y que inici
noviazgos a los quince aos con Diego de 27 con quin se va a vivir luego
de tres meses de relacin sentimental, manifiesta haber iniciado relaciones
sexuales con l, las cuales describe como satisfactorias la mayora de las
veces, sin embargo, en ocasiones demostraba aversin hacia su pareja,
debido a que recordaba el abuso sexual que haba vivido en su anterior
hogar; no usaba mtodos anticonceptivos porque a su pareja no le gustaba
usarlos. Refiere que su pareja aportaba los gastos de vivienda y
alimentacin mediante su empleo como vendedor en una frutera, la
paciente revela que en un comienzo su pareja era cariosa y respetuosa
pero que posteriormente la maltrataba verbal y fsicamente, sin embargo,
manifiesta que ella tambin lo golpea. Refiere haber planeado con su pareja
su embarazo actual aunque se separaron hace poco ms de una semana
debido a la mala relacin.
5.

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL

Hogar:
Desconoce cualquier informacin sobre su padre, de su madre refiere saber
que ejerce la prostitucin y que la regalos a los dos aos. Viva al cuidado
de un hogar sustituto, no refiere cuntos integrantes, lugar donde era
maltratada y a los 12 aos abusada sexualmente.
Situacin familiar actual: Actualmente vive sola posterior a ruptura con su
pareja debido a que la maltrataba verbal, emocional y fsicamente; era l
quin aportaba econmicamente. Su madre biolgica se comunica con la
paciente en ocasiones, sin embargo, no le ofrece ningn apoyo familiar,
social o econmico, debido a razones desconocidas por la paciente. La
paciente mantiene un nivel socioeconmico bajo y escasa red de apoyo.

6.

ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES

PATOLGICOS
-Infecciosas: Refiere sfilis a los trece aos y haber recibido tratamiento,
tambin refiere ser VIH positivo diagnosticada hace un ao y sin manejo
mdico.
-De la piel: Negativo.

-Respiratorias: Refiere haber tenido asma en la infancia.

-Cardiovasculares: Negativo.
-Digestivas: Negativo.
-Renales: Negativo.
-Hematolgicas: Negativo.
-Neurolgicas: Negativo.
-Osteomusculares: Negativo.
-Inmunolgicas/ Articulares: Negativo.
-Endocrinos: Negativo.
HOSPITALARIOS: Refiere mas de tres hospitalizaciones psiquitricas, no
aclara la cantidad total de estas, sin embargo manifiesta que han sido por
motivos de depresin e intento suicida, este ltimo fue durante su ltima
hospitalizacin en diciembre del 2014, al tomar un frasco completo de
medicamentos para los locos con el fin de causarse dao.
QUIRRGICOS: Negativo.
TRANSFUSIONALES: Negativo.
TRAUMTICOS: Negativo.
ALRGICOS: Negativo.
FARMACOLGICOS: No recuerda el nombre de todos sus medicamentos,
solo refiere risperidona y al nombrarle algunos de ellos recuerda tomar
fluoxetina, no refiere dosis y manifiesta tomarlos cada da actualmente.
TOXICOLGICOS: Refiere ingesta de alcohol, promedio de cuatro cervezas
cada vez que tiene discusiones con su pareja sin llegar a la embriaguez, de
comienzo a sus diecisiete aos, manifiesta que su ltimo consumo fue el
ltimo sbado 04-07-15. Tambin refiere consumo de inhalantes desde los
doce aos, cada semana inhalaba dos frascos y abandona a los catorce
aos, edad a la cual inicia a consumir marihuana diariamente y tambin
abandona consumo a los quince aos, edad desde la cual manifiesta no
volver a consumir sustancias psicoactivas. No refiere tabaquismo o contacto
con fumigantes.
PSIQUITRICOS: Refiere episodios depresivos desde la edad de los trece
aos cuyos sntomas principales son tristeza e irritabilidad, adems de
ideacin de muerte y suicida, recibe medicacin pero es poca la adherencia
al tratamiento, refiere perodos de intercrisis de funcionalidad normal,
manifiesta que presenta episodios depresivos cada dos meses.

GINECOBSTTRICOS: G1 P0 A0 C0 M0 E0, presenta menarquia a los

trece aos, con posteriores ciclos regulares cada mes, de cuatro o cinco
das de duracin y la fecha de su ltima menstruacin es el 02-05-2015. La
fecha de su ltima citologa fue hace dos meses con resultados anormales
los cuales no sabe manifestar con claridad. Niega uso de mtodos de
planificacin familiar.
7.

ANTECEDENTES MDICOS FAMILIARES

Manifiesta que su madre biolgica tambin es loca, pero no refiere la
psicopatologa, desconoce otros antecedentes toxicolgicos y psiquitricos
de ella. Su abuela materna tiene hipertensin arterial. Desconoce
antecedentes toxicolgicos y psiquitricos de otros familiares.

8.

PERSONALIDAD PREMRBIDA
Se describe en su adolescencia temprana como una persona pesimista y
tmida, tambin impulsiva e irritable. Manifiesta una actitud indiferente
respecto a la idea de terminar sus estudios de bachillerato. No demuestra
ser una adolescente que a pesar de su situacin le guste trabajar, al
contrario, es una persona de escasos logros para su edad, cede fcilmente
ante propuestas de personas allegadas como amigos y su expareja. La
paciente no tiene en mente metas u objetivos por cumplir. No tolera el
maltrato por lo que tambin agrede si es agredida fsicamente.

9.

REVISIN POR SISTEMAS

GENERAL: Refiere fiebre no cuantificada hace tres das, hiporexia. No
refiere debilidad, cambios en el peso u otros.
PIEL Y FANERAS: No refiere prurito, mculas, ppulas, quemaduras u
otros.
NEUROLGICO: No refiere cefalea, vrtigo, convulsiones, temblores u
otros.
VISIN: No refiere lentes, amaurosis, dolor ocular, fosfenos u otras
lesiones.
AUDICIN: No refiere otalgia, otorrea, otorragia, acfenos, sordera,
hipoacusia o prurito.
OLFACIN: No refiere obstruccin, epistaxis, prurito, rinorrea o anosmia.
GUSTO/OROFARINGE: No refiere odontalgia, gingivorragia, xerostoma,
disfagia u otros.
ARTICULAR: No refiere artralgias, tumefaccin, enrojecimiento, rigidez
articular u otros.

MSCULO-ESQUELTICO: No refiere mialgias, dorsalgia, rigidez nucal u

otros.
HEMATOPOYTICO Y LINFORRETICULAR: No refiere palidez mucocutnea, epistaxis, hematomas, masas indoloras u otras.
UROLGICO: No refiere nicturia, disuria, piuria, hematuria, mal olor u
otros.
GINECOLGICO: Refiere amenorrea. No refiere dispareunia, leucorrea u
otros.
ENDOCRINO: No refiere galactorrea, exoftalmos o disminucin de la libido.
GASTRO-INTESTINAL: Refiere hbito intestinal regular. No refiere diarrea,
agrieras, nuseas, hematemesis, vomito, epigastralgia, dolor abdominal,
diarrea, dispepsia, estreimiento u otros.
RESPIRATORIO: No refiere tos, dolor torcico, disnea, hemoptisis u otros.
CARDIOVASCULAR: No refiere dolor precordial, sncope u otros.
PSIQUIATRICOS: Refiere llanto fcil, tristeza, ideacin suicida e
irritabilidad.
10.

EXAMEN FSICO Y NEUROLGICO

-Estado de conciencia: alerta, escala de Glasgow: 15.
-Aspecto general: Paciente alerta, orientado, en aparentes buenas
condiciones generales, nutricionales y de higiene, cuya edad aparente
concuerda con su edad cronolgica, con fascies de tristeza, actitud
compuesta, hbito brevilneo. Usa lenguaje coherente y claro, adopta una
actitud sedente, hidratada, afebril al tacto y colaboradora.
-Signos vitales: PA: 100-62 mmHg, FC: 78 lpm. FR: 18 rpm. T: No se
evala.
-Pares craneales:
I PAR: Identifica olores.
II PAR: Funciones visuales: percibe grados diferenciados de luminosidad,
agudeza visual no se evala. Campimetra: percibe un objeto mostrado en
los diversos cuadrantes del campo. Fondo del ojo: no realizada.
III PAR, IV PAR Y VI PAR: Las aberturas palpebrales y el tamao de las
rbitas oculares son simtricas. Las pupilas son centrales, redondeadas e
isocricas. Reflejo fotomotor y consensual conservados, en el reflejo a la
acomodacin hay un ajuste de la posicin de los globos oculares y adems
se presenta midriasis con la mirada a lo lejos y miosis con la mirada a lo
cerca. En la movilidad ocular, se realizan movimientos conjugados y

simtricos de los globos oculares hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la

izquierda, hacia abajo y afuera.
V PAR: La sensibilidad tctil y dolorosa son similares en ambas hemicaras,
trofismo y movilidad de los msculos masticadores de cada lado es
semejante, reflejo corneopalpebral no evaluado.
VII PAR: Simetra en ambas hemicaras con la movilidad voluntaria,
identificacin de sabores no evaluada.
VIII PAR: Negativo para nistagmus ocular en la mirada al frente. No se
realiza acumetra instrumental.
IX PAR y X PAR: El reflejo a las nuseas est presente y es simtrico.
Deglucin de lquidos se realiza sin dificultad. Realiza fonacin sin dificultad,
identificacin de sabores no evaluada.
XI PAR: Existe simetra en el trofismo, la movilidad y la fuerza muscular de
ambos lados en los msculos esternocleidomastoideo y parte superior del
trapecio.
XII PAR: Existe simetra en el trofismo, la movilidad y la fuerza muscular de
la lengua.
-Sensibilidad: Paciente que responde adecuadamente a estmulos
sensitivos superficiales en mano, adems de las sensaciones dolorosas
aplicadas sobre dichas zonas. No se evalu la palestesia.
-Sistema motor: Fuerza: paciente en nivel 5 de la escala de fuerza. Tono:
paciente con adecuada resistencia muscular al desplazamiento articular, al
realizar flexin y extensin de los miembros superiores e inferiores.
Trofismo: Paciente con adecuado volumen muscular, sin atrofia.
-Reflejos: Reflejo superficiales, profundos y patolgicos no examinados.
-Marcha: Sin alteraciones.

-Coordinacin: La paciente realiza movimientos coordinados y precisos con

las pruebas dedo-nariz y taln-rodilla.
-Movimientos involuntarios: No manifiesta temblores, tics, movimientos
coreicos ni atetsicos u otros.
-Cabeza: Normocfalo, cejas completas, esclertica lubricada blanca, no
ictrica, cornea transparente, articulacin temporomandibular con movilidad
conservada, no dolorosa. Odos: pabellones auriculares de implantacin
normal, sin lesiones, conductos auditivos externos permeables, membranas
timpnicas no examinadas. Nariz: fosas nasales permeables, cornete, meato
y septum nasal con mucosa rosada sin secreciones ni tumores o
desviaciones.
-Cavidad oral: labios color rosado y sin lesiones, denticin completa, no hay
oclusin, apiamiento, mucosa oral sin lesiones, lengua de aspecto y
consistencia normal, vula central.
-Cuello: Simtrico, sin presencia de masas, no hay dolor, es mvil. Glndula
tiroides no visible.
-Piel y anexos cutneos: Piel de untuosidad normal, sin sequedad o
sudoracin, turgencia conservada. Uas de forma convexa, lmina rosada,
sin lesiones. Cabello suave, de cantidad normal, adherencia firme, de
implantacin ginecoide.
-Trax: No se evala.
-Abdomen: No se evala.
11.

EXAMEN MENTAL:
Porte y actitud: Paciente de aspecto fsico general adecuado, higinico, de
caminar lento y postura encorvada, facies triste, con vestimenta de colores
llamativos, sin accesorios, ni maquillaje. Actitud colaboradora, pasiva,
aunque al entrevistarla da respuestas concretas y al indagar ms
informacin expresa desinters.
Atencin: Paciente distrada.
Conciencia: Paciente en estado de alerta. No manifiesta alteracin
cualitativa de tipo confusin, estado crepuscular, perplejidad y tampoco
presenta despersonalizacin o desrealizacin.

Orientacin: Paciente orientado autopsquica y alopsquicamente.

Pensamiento: Paciente demuestra forma de asociacin adecuada,
bradipsiquia, ideas sobrevaloradas de desesperanza (hasta antes de
conocer y posteriormente aceptar su estado de embarazo). No presenta
alogia, urgencia del pensamiento, ideas delirantes, obsesivas o
hipocondriacas.
Afecto: Paciente presenta afecto depresivo, irritabilidad, hipertimia
comprometiendo afectos normales de enojo y tristeza, adems demuestra
disminucin de inters en actividades acadmicas y laborales. No presenta
labilidad afectiva, paratimia, u otros.
Sensopercepcin: No presenta agnosias, disestesias, parestesias o
alucinaciones.
Conducta alimentaria: Presenta hiporexia. No manifiesta dipsomana,
merecismo, pica, coprofagia u otros.
Sueo: Presencia de insomnio intermitente y de despertar temprano. No
presenta disminucin de la necesidad de sueo o parasomnias.
Memoria: Presencia de hipomnesia de fijacin reciente, memoria inmediata y
memoria remota conservada. No presenta paramnesias de ningn tipo.
Inteligencia y clculo: Paciente con informacin y comprensin general
adecuada (responde adecuadamente a preguntas como: quin es el
presidente de Colombia? y Qu importancia tiene obedecer las seales de
transito?), tiene capacidad razonamiento aritmtico, no hay retraso mental,
demencia o acalculia.
Lenguaje: Presenta hipomimia, bralidalia y disgrafia (se observa escritura
irregular). No presenta alteraciones en el contenido o de la estructuracin.
Conducta motora: Presenta hipobulia, hipoquinesia, bradiquinesia. No
presenta fatigabilidad , ambitendencia, automatismos u otros.
Conducta sexual: En ocasiones presenta aversin sexual hacia su pareja ya
que le recuerda la situacin de abuso sexual que vivi en su hogar de
crianza, sin embargo ello no es constante y no presenta inhibicin del deseo
sexual, frigidez, vaginismo, desviaciones sexuales o alteraciones en la
identidad sexual.

Introspeccin: Es consciente de sus enfermedades, sin embargo no

demuestra inters en cuanto a recibir manejo mdico, tampoco demuestra
autocrtica al recordar sus acciones.
Prospeccin: Se proyecta a futuro cuidando del hijo que viene en camino,
sin embargo no manifiesta inters en realizar actividades laborales,
acadmicas o de otro tipo.
Juicio de realidad: Se evidencian alteraciones en su capacidad de juicio,
raciocinio y control emocional, no se evidencia que evale la realidad de sus
problemas.
12.

ANLISIS
Paciente adolescente de diecisiete aos de edad quien desde su concepcin
no tiene condiciones de estabilidad familiar, debido a que fue producto de un
embarazo no deseado ya que su madre ejerca la prostitucin. Su desarrollo
integral comienza a verse afectado debido a que fue abandonada a la edad
de dos aos en un hogar donde fue maltratada fsicamente y adems
abusada sexualmente durante el inicio de su adolescencia. Su condicin
psiquitrica se manifiesta desde los trece aos y se caracteriza por
episodios similares al episodio actual: tristeza contante e irritabilidad pero de
diferente factor desencadenante, posiblemente debido factores familiares,
sociales y personales mencionados anteriormente; adems de presentar
otros sntomas como llanto fcil, insomnio intermitente y de despertar
temprano, ideacin de muerte y suicida. Desde la edad referida ha requerido
mltiples hospitalizaciones y ha mostrado escasa adherencia a tratamiento
mdico no solo para manejo de su enfermedad psiquitrica, tambin para
manejo del VIH diagnosticado hace un ao. Tiene antecedente de consumo
de inhalantes y marihuana, sin embargo refiere desde hace dos aos no
volver a consumir. Al analizar su personalidad, se observa que la paciente
presenta rasgos de personalidad antisocial ya que muestra hostilidad e
impulsividad hacia sus compaeros de clase y hacia su expareja, tambin se
evidencian rasgos dependientes ya que no asume responsabilidades para
su edad y deja decisiones importantes sobre el rumbo de su vida a su
expareja, adems presenta rasgos de personalidad lmite que se evidencia
en relaciones inestables con sus compaeros y su expareja. La paciente
manifiesta mejora de los sntomas de su cuadro clnico actual (sndrome
depresivo mayor reactivado y recurrente) posterior a tratamiento
farmacolgico y cabe mencionar como factor influyente su estado de
embarazo, el cual causa en ella deseos de mejorar y preocupacin por el
estado de salud de su hijo.

13.

PROPUESTA DIAGNSTICA MULTIAXIAL

EJE I
Sndrome depresivo mayor, episodio actual grave y recurrente.
EJE II
Rasgos antisociales (hostil, impulsiva, irresponsable)
Rasgos dependientes (no asume responsabilidades, deja sus decisiones a
otros).
Rasgo lmite (nimo fluctuante, inestable).
EJE III
Infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana confirmada.
Sfilis (no confirmada).
EJE IV
Abuso sexual por parte de un miembro del hogar de crianza.
Pobre red de apoyo social y familiar.
Relaciones conflictivas con su expareja.
Estrato socioeconmico bajo.
Antecedente de abuso de sustancias psicoactivas.
EJE V
41- 50: Sntomas graves (ideacin suicida), alteracin grave en la actividad
social, laboral y escolar (cesante, sin amigos).