Caso Clnico

Nombre del paciente: Blanca Riquelme

F.
19/06/2014

Edad: 70 aos

Valoracin: Diagnstico:
Hipertensin
diagnosticada).

Fecha
09/11/1943
compensada

Nac.:

(5

aos

Diabetes Mellitus || (5 aos diagnosticada).

Fecha
de
20/03/2014

ltimo

EMPAM:

Fecha de Solicitud de exmenes: 25/02/2014

Anamnesis prxima
Motivo de consulta: Paciente perteneciente al programa de Salud
Cadiovascular
el da 19 de junio se presenta para su evaluacin
semestral.
Paciente, sexo femenino, de 70 aos, con antecedentes de HTA
controlada y DM ||, asiste a evaluacin semestral del programa
cardiovascular, acompaada de su hija. A continuacin describiremos los
aspectos recogidos en la valoracin por patrones funcionales de salud de
Marjorie Gordon;
Percepcin del control de la Salud:
La paciente refiere sentirse bien de salud, teniendo plena conciencia de
sus enfermedades y sus tratamientos, acompaante informa que acude
con puntualidad a sus controles de adulto mayor y los correspondientes
al programa de salud cardiovascular.

Habitos: Tabaco (-); Alcohol (-).

Medicamentos: Nifedipina, furosemida, atorvastatina, aspirina e
insulina
Alergias (-)
Antecedentes sociales: Vive en Copiap en la poblacin Juan Pablo
con su hija de lunes a viernes, fines de semana se queda sola.
Duea de casa.

Se realiz el Test de Morisky - Green Lenine y sus respuestas

fueron:

1. No (Con cuidador)
2. - No
3. - No
4. - No
Obs: La hija contest la mayora de las preguntas ya que ella se
encarga de seguir el tratamiento para la paciente.

Nutricional - Metablico:
La paciente refiere recibir ayuda para preparar sus alimentos,
come tres veces al da, dieta baja en sodio, la hija refiere que
prohibieron la sal, pero mi madre agregaba a escondidas y era
demasiada as que opte por echar un poco a su comida. Paciente
explica adems que su dieta es variada y blanda, afirma que come
sin ayuda. Bebe menos de litros de agua al da, en su mayora en
infusiones o t.

Eliminacin:
Paciente refiere ir al sanitario sola y orinar 2 a 3 veces por da, sin
presentar ningn tipo de dolor o color extrao en su orina, adems
informa que va aproximadamente 1 vez al bao a defecar,
generalmente por la tarde, presentando un estreimiento
ocasional, no utiliza laxantes.
Actividad Ejercicio:
La paciente afirma no practicar ningn ejercicio, sino que refiere
que la mayor parte del tiempo lo ocupa en sus actividades de ocio,
como por ejemplo ver la televisin, exceptuando los horarios de
comidas, la paciente se puede clasificar como sedentaria.

Sueo y descanso:

La paciente indica que no requiere de ningn tipo de ayuda para

dormir, refiere que duerme entre 8 - 9 horas al da y por la tarde
toma una corta siesta de 1 hora mximo.
Cognitivo - perceptivo
Paciente orientado temporoespacialmente, presenta un nivel de
escolaridad bajo, logra leer y escribir con dificultad, refiere que no
presenta problemas para ver o escuchar.
Autocontrol - auto concepto
La paciente refiere encontrarse tranquila con su vida, ya que esta
no presenta muchos cambios que podran generar una ansiedad o
preocupacin en ella.
Rol y relaciones
La paciente vive con su hija mayor quin se encarga de su
alimentacin y que siga el tratamiento farmacolgico, desde lunes
a viernes, fines de semana deja todo preparado para que se haga
cargo de s misma, tanto en alimentacin como en su dosis diaria
de medicamentos.
Valores y creencias
La paciente refiere ser de religin catlica, no obstante no acude a
la iglesia. Lo ms importante para ella es su familia y no tiene
planes en el futuro.

Signos Vitales

Presin Arterial: 130/75 mmHg. (Normal Talla: 1.47 cm

Alta)
IMC: 25 (Sobrepeso)

Glicemia: 123 mg/dl

Peso: 55.5 Kg.

Circunferencia Cintura: 87

Diagnostico Empam anterior: Riesgo de dependencia

Diagnostico 1
Incumplimiento al tratamiento no farmacolgico relacionado a ingesta de sal
manifestado por la paciente ya que a pesar de la prohibicin ella consume sal
y azcar en las comidas.
Objetivo: Disminuir el consumo de sal y azcar por da en su dieta de forma
permanenete.
Intervenciones
- Educar sobre los riesgos del consumo de sal y azcar debido a sus
enfermedades cardiovasculares.
- Ensear a la hija (cuidadora) dietas saludable, bajas en sal y azcar, que sean
accesibles a su bolsillo.
- Estimular la ingesta hdrica del paciente, superior a 2 litros, ya sea en
infusiones o t sin azcar.
- Desarrollar una dieta considerando las
adecuado a su estado de salud.

preferencias de la paciente y lo

- Educar a la hija (cuidador) sobre la presentacin atractiva de los alimentos.

- Apoyar el dficit de masticacin con la preparacin de alimentos blandos.

Diagnostico 2

Riesgo de deterioro de integridad cutnea relacionado con deterioro de

movilidad fsica manifestado por la falta de actividad fsica que presenta la
paciente.
Objetivo: Aumentar paulatinamente la actividad fsica del paciente, evitando el
sedentarismo.
Intervenciones
- Educar al paciente acerca de los beneficios de la actividad fsica diaria.
- Desarrollar un plan de ejercicios que el paciente pueda realizar junto con su
hija.
- Indicar los diferentes movimientos que puede realizar de acuerdo a su edad
y capacidad.
- Fomentar la correcta lubricacin de la piel, especialmente en las zonas de las
articulaciones.
- Educar al paciente sobre la correcta higiene corporal.
- Educar a la paciente y su hija (cuidador) sobre los signos de deshidratacin
(turgencia cutanea).

Diagnostico 3
Deterioro de la interaccin social relacionado con falta de motivacin para
interactuar con grupos manifestado con la cantidad de tiempo que la paciente
pasa frente al televisor.
Objetivo: Lograr que la paciente ingrese a grupos que le permitan tener una
vida social activa acorde a sus preferencias.
Intervenciones
- Crear metas con el paciente y la cuidadora para lograr un ptimo
autocuidado.
- Informar sobre los diferentes grupos que se renen y sus actividades a la
paciente.
- Integrar al paciente a grupos sociales relacionado a sus preferencias y gustos.
- Incentivar a la paciente y a su hija a ver noticias y opinar acerca de ellas.

- Fomentar reuniones familiares.

- Educar sobre los riesgos de la vida sedentaria y aislada en su estado de
salud.