Anda di halaman 1dari 12

ABSES SUBMANDIBULA

I. BATASAN
Abses submandibula adalah abses yang terjadi di ruang submandibula atau di
salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. 1
Ruang submandibula terdiri dari : ruang sublingual dan ruang sub maksila.
Ruang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot mylohyoid. Ruang
submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila
(lateral) oleh otot digastrikus anterior.1
Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang sublingual ke
dalam ruang submandibula, dan membagi ruang submandibula atas ruang submental
dan ruang submaksila saja. 1

Gambar 1
Submandibular space 2

Gambar 2.
Otot Milohioid yang memisahkan ruang sublingual dan submental2

Gambar 3.
Potongan vertikal ruang submandibula 3
II. ETIOLOGI

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau
kelenjar limfa submandibula.1,3 Mungkin juga sebagian kelanjutan infeksi ruang leher
dalam lain. Kuman penyebab biasanya campuran kuman aerob dan aerob. 1
Abses submandibula merupakan salah satu bagian dari abses leher dalam.
Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik
kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob.
ditemukan

adalah

Stafilokokus,

Streptococcus

Kuman aerob yang sering


sp,

Haemofilus

influenza,

Streptococcus Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman


anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang
gram negatif, seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.4,5
Di Bagian THT-KL Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang, periode April 2010
sampai dengan Oktober 2010 terdapat sebanyak 22 pasien abses leher dalam dan
dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 73% spesimen tumbuh kuman aerob,
27% tidak tumbuh kuman aerob dan 9% tumbuh jamur yaitu Candida sp.4
Tabel 1. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang
periode April 2010-Oktober 2010.4
Jenis Kuman
Streptocccus haemoliticus
Klepsiella sp
Enterobacter sp
Staphylococcus aureus
Staphilococcus
epidermidis
E. Coli
Proteus vulgaris

Jumlah
6
4
3
2
1

%
37
25
19
12,5
6

1
1

6
6

III.PATOFISIOLOGI
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula,
jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. 3,6 infeksi
dari gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara
langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan
melalui ruang mastikor.6

Tabel 2. Sumber infeksi pada abses leher dalam


Penyebab

Jumlah %

Gigi
Penyalahgunaan obat suntik
Faringotonsilitis
Fraktur mandibula
Infeksi kulit
Tuberculosis
Benda asing
Peritonsil abses
Trauma
Sialolitiasis
Parotis
Lain-lain
Tidak diketahui

77
21
12
10
9
9
7
6
6
5
3
10
35

43
12
6,7
5,6
5,1
5,1
3,9
3,4
3,4
2,8
1,7
5,6

IV. GEJALA DAN TANDA


Terdapat demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula
dan atau di bawah lidah, mungkin berfluktuasi. Trismus sering ditemukan. 1
Tabel 2. Perbandingan gejala Abses Leher Dalam 7

Gambar 4
Inspeksi Abses Submandibular 8
V. PEMERIKSAAN
1. Laboratorium
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan leukositosis. Aspirasi material
yang bernanah (purulent) dapat dikirim untuk dibiakkan guna uji resistensi
antibiotik
2. Radiologis
a. Rontgen jaringan lunak kepala AP
b. Rontgen panoramik
Dilakukan apabila penyebab abses submandibuka berasal dari gigi.
c. Rontgen thoraks
Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum, empisema subkutis,
pendorongan saluran nafas, dan pneumonia akibat aspirasi abses.

d. Tomografi komputer (CT-scan)


CT-scan dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses
leher dalam. Berdasarkan penelitian Crespo bahwa hanya dengan pemeriksaan
klinis tanpa CT-scan mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu
rendah pada 70% pasien (dikutip dari Pulungan). Gambaran abses yang tampak
adalah lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, dan
kadang ada air fluid level . 4
e. Algoritma pemeriksaan benjolan di leher

Gambar 5
Algoritma Pemeriksaan Benjolan di Leher 9

Gambar 6.
CT-scan pasien dengan keluhan trismus, pembengkakan submandibula yang nyeri
dan berwarna kemerahan selama 12 hari. CT-scan axial menunjukkan pembesaran

musculus

pterygoid

medial

(tanda

panah),

peningkatan

intensitas

ruang

submandibular dan batas yang jelas dari musculus platysmal (ujung panah).6,10
VI. KOMPLIKASI
Proses peradangan dapat menjalar secara hematogen, limfogen atau langsung
(perkontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula paling sering
meluas ke ruang parafaring karena pembatas antara ruangan ini cukup tipis. 8
Perluasan ini dapat secara langsung atau melalui ruang mastikor melewati musculus
pterygoid medial kemudian ke parafaring. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke
daerah potensial lainnya.4
Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke bawah
menyusuri selubung karotis mencapai mediastinum menyebabkan mediastinitis.
Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. Bila pembuluh
karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehimgga terjadi perdarahan hebat,
bila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.6

Gambar 7
Komplikasi Abses Submandibular 5
VII. TERAPI
Antibiotika dosis tinggi terhadap kuman aerob dan aerob harus diberikan
secara parenteral. Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses
yang dangkal dan terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam
dan luas. 1,
Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji
kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya

diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi


(mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif)
adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai
kuman. Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup
baik. Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik
dapat disesuaikan. 1,4
Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi
terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone,
yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih
tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan
selama lebih kurang 10 hari. 1,4
Tabel 3. Antibiotik yang dianjurkan oleh beberapa penulis secara empiris4
Antibiotik
Ampicillin
Ampicillin + sulbactam
Eritromicin
Cefixime
Chloramphenicl
Kotrimoxazole
Cefotaxime
Gentamycin
Cifrofloxacin
Ceftriaxone
Ceftazidime
Ceforazone
Ceforazone sulbactam +
Meropenem
Moxyfloxacine

S= sensitif

17
16
17
9
16
8
16
17
17
17
18
14
10
16
12

S
6(35%)
6(37%)
6(35%)
5(56%)
9(56%)
1(12%)
11(69%)
7(41%)
10(59%)
12(70%)
11(61%)
12(86%)
9(90%)
10(63%)
9(75%)

I
3(18%)
5(31%)
1(6%)
1(11%)
3(19%)
2(25%)
3(18%)
4(24%)
0
1(6%)
4(22%)
1(7%)
0
3(18%)
0

R
8(47%)
5(31%)
10(59%)
3(33%)
4(25%)
5(63%)
2(13%)
6(35%)
7(41%)
4(24%)
3(17%)
1(7%)
1(10%)
3(19%)
3(25%)

I= intermediate R= resisiten

Tabel 4. Pola Kepekaan kuman anerob terhadap antibiotic 4


Antibiotik

Bacteroides fragilis
Provotella
Fusobacterium sp
Gram negatif lain
Gram positif lain
Gram positif
non spora

Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Amoksilin
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
Metronidazole
Klindamisin
Ampisilin/sulbaktam
S= sensitif

7
0
1
6
11
0
2
0
1
0
1
0
2
2
0
0
1
0
0
40
3
0

0
0
3
0
1
0
3
1
3
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
2
0

0
7
2
0
37
49
32
42
11
15
13
15
5
5
7
5
13
11
14
17
48
56

7
7
6
6
49
49
37
43
15
15
14
15
7
8
7
5
14
12
14
57
53
56

I= intermediate R= resisiten

Insisi dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid,
tergantung letak dan luas abses. Pasien dirawat inap sampai 1-2 hari gejala dan tanda
infeksi reda. 1

Gambar 8
Insisi dan Drainase Abses 8

KEPUSTAKAAN
1. Soetjipto D, Mangunkusumo E. Sinus paranasal. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta :
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. 145-48
2. Standring, S. 2004. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical
Practise. Churcill LivingStone: Elsevier
3. Lee, K. J. 1999. Essential Otolaringologi : Head and Neck Surgery Eight
Edition. Chapter 21. McGraw Hill Medical Publishing Division.
4. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh

dari

http://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-LEHERDALAM - Revisi. [Diakses tanggal 16 Juni 2011]


5. Dr David Maritz. Deep space infections of the neck and floor of mouthHand Out.
6. Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y, Naitoh K, Kurita K, Natsume N, et all.
Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging
assessment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 31: 1659
7. Megran, D.W., Scheifele, D.W., Chow, A.W. Odontogenic Infection Disease.
1984. 3:21
8. Pictures of submandibular neck. Otolaryngology Houston. Diunduh dari
http://prosites-otohouston.homestead.com/neckabscess.html [Diakses tanggal
16 Juni 2011]
9. Lalwani, A. K. 2007. Neck Masses. Current Diagnosis & Treatment.
Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition. New York: Mc
Graw Hill LANGE
10. Micheau A, Hoa D. ENT anatomy: MRI of the face and neck - interactive
atlas of human anatomy using cross-sectional imaging (updated 24/08/2008
10:51 pm). Diunduh dari http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Head-andNeck/Face-and-neck-MRI. [Diakses tanggal 16 Juni 2011].
11. Calhoun KH. 2001. Head and neck surgery-otolaryngology Volume two. 3nd
Edition. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 705,712-3