tica

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Modificados del Texto: Edmund Seebauer and Robert L. Barry (2001)
Fundamentals of Ethics scientists and Engineers. Oxford University New York.

Caso #1 Honestidad al escribir un resum

Juan, maana tengo que entregarle un resum a la compaa FEBY y necesito me lo
evales le dice Mara a su novio. Ambos estudian en la Universidad RAS. Mara estudia
bioingeniera y Juan estudia finanzas. Juan lee el resum y le reclama sorprendido a Mara:
Mara, Cmo te atreves a incluir alguna de estas cosas? Ests mintiendo. De qu
hablas, mi amor? Todo lo que esta en mi resum es cierto. No soy mentirosa. A que te
refieres? le pregunta Mara.
Juan le contesta Cundo fuiste consultora de la OPUS? T nunca has trabajado para
ellos. No me digas que te refieres a la vez que le ayudan al hijo del presidente, que era tu
vecino, a usar aquel programa de computadora. Eso no es hacer consultara y ni siquiera te
pagaron. Bueno, Juan l nos dio dinero para comprarnos un mantecado le contesta
Mara. Y, Mara, qu es esto bajo actividades extracurriculares de que perteneces a la
sociedad UUU? T nunca asististe a las reuniones del grupo le dice Juan exaltado.
Pero, Juan, yo pagu la cuota le contesta Mara. Si fuera por las cuotas pagadas, mi
resum sera largsimo le dice Juan.
Juan, no me critiques tanto. Estoy desesperada. Ese trabajo me interesa mucho y hay
muchos de los graduandos de mi clase que tambin estn solicitando y yo s que su resum
tiene muchas actividades y yo no s qu mas puedo poner le dice Mara a Juan en tono
bajo. Mara, Por qu no incluiste el trabajo voluntario que hiciste en verano con los
jvenes de tu pueblo? Eso demuestra liderazgo le dice Juan. Yo no pens que poda
incluir eso le dice Mara. Juan termina la conversacin diciendo: Mara, desperdiciaste
muchas oportunidades en tu bachillerato. Debiste haber participado de aquella
investigacin que te ofrecieron en tu segundo ao. Te hubiese ayudado a definir tu carrera.
Adems, la sociedad estudiantil de la TAT hizo muchas actividades que te hubiesen
encantado. Nunca me escuchaste le dice Juan.

Preguntas:
1. Qu opciones tiene Mara?
2. Qu consecuencias tiene cada opcin?
3. Es aceptable la representacin de Mara como consultora? Por qu s o por qu
no? Si no lo es, Qu debe hacer Mara?
4. Es aceptable la representacin de Mara en la asociacin UUU? Por qu s o por
qu no? Si no lo es, Qu debe hacer Maria?
5. Debe Mara incluir lo del trabajo voluntario en actividades extracurriculares? Por
qu s o por qu no? Si no lo es, Qu debe hacer Mara?

Solucin al problema tico

Quin:
Dnde:
Problema tico:
Pregunta:
Trama:
Opciones:
1.
2.
3.

Mara
Universidad
Honestidad
Qu debe hacer Mara?
Mara infla el resum con actividades no del todo correctas.

Dejar las cosas en el resum.

Describir mejor las actividades
Quitarlas del resum

Consecuencias:
1. Dejar las cosas en el resum
a. Pros:
i. Se ve impresionante
ii. Otras personas lo hacen
iii. Tiene algo de verdad
b.

En contra
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

2.

No es representativo de sus destrezas

Jefe puede exigirle esas destrezas
Pierde credibilidad si el jefe le pregunta
Tiene que seguir exagerando o mintiendo
La pueden botar por mentir
Se afecta la relacin con Juan

Describir mejor las actividades

a. Pros:
i. Es verdad
ii. An se ve impresionante
iii. El jefe tiene un cuadro claro y correcto de
las destrezas
iv.

Puede incluir la actividad voluntaria de

v.

Ayuda a su relacin con Juan

verano
b.

En contra:
i.

Menos impresionante que la versin

exagerada
4.

Quitarlas del resum

a. Pros:
i. Evita malinterpretacin
ii. Puede aadir otras cosas como el trabajo
voluntario
iii.
b.

Ayuda a su relacin con Juan

En contra
i. El resum se ve menos impresionante
ii. No obtiene crdito por la actividad

Preguntas:
1.

Dnde hay ms pros que contras?

2.
3.
4.

Cmo lo pondran?
Cmo pondran lo de miembro en la sociedad?
Cmo pondran lo del trabajo voluntario?

Resume
Nombre
Direccin
Telfono
Correo electrnico

Educacin
Ao de Graduacin, Escuela, Pueblo
Experiencias de trabajo
Ej.: Tiempo parcial o completo, en verano, los fines de semana, trabajos voluntarios,
negocio de la familia. Si no tiene experiencias de trabajo dejar en blanco
Experiencias de investigacin
Si no tiene experiencias de investigacin dejar en blanco
Actividades Extracurriculares:
Ej.: Actividades religiosas, coro y banda, misiones, deportes, nios escuchas,
Pasatiempos
Asociaciones a las que pertenece.

Caso #2 Implantes de silicn

La compaa Dow Corning comenz a mercadear implantes de senos de silicn en el 1964
cuando no se saba que el silicn podra cuasar daos.
Ya para mediados de los 70s Dow Corning tena evidencia de que los implantes se podan
romper e hicieron investigaciones con ratas. Encontraron que un tipo de silicn que estaba
presente en pequeas cantidades en los implantes presentaban problemas de salud en ratas
pero no publicaron los resultados. Dow Corning continu mercadeando los implantes sin
hacer ms pruebas de los efectos a largo plazo.
Continuaron los informes de implantes rotos hasta los 80s. Dos millones de personas
recibieron los implantes durante las tres dcadas. Comenzaron las demandas a la compaa
y en 1992 el FDA determin que Dow Corning no haba hecho suficientes estudios
preliminares de la seguridad de los implantes a la salud y paraliz el mercado. Dow
Corning se declar en bancarrota en el 1994 y no se pagaron las demandas y el litigio an
contina.
Dificultad con el anlisis tico de este caso:

Silicn incluye muchos compuestos diferentes.

Los implantes tienen diferentes cantidades de estos compuestos.
No est claro el efecto de estos compuestos en humanos (versus animales de
laboratorio).
No se ha encontrado conexin entre los implantes y las enfermedades humanas.
Personas con problemas de implantes tienen sntomas de fiebre y dolores de cabeza
y no se sabe qu los origina.

Preguntas:
1. Hasta qu punto debe un producto mdico probarse antes de comenzar a usarse?
2. Importa para qu se usa la droga? Por ejemplo: Debe ser diferente si es una
droga con potencial de curar el SIDA?
3. Qu se debe hacer con drogas aprobadas por regulaciones diferentes y antiguas?
4. Qu debi haber hecho Dow Corning a travs de las dcadas?

Caso #3
Juan, vistes lo que hizo Nina? le dice Mara a Juan en el restaurante donde trabajan.
No contesta Juan. Se le acaba de romper la bolsa del queso mozarella y el queso se
cay en el piso. Ella mir para todos lados, lo recogi y lo puso en la ensalada. le contesta
Mara. Estas segura? pregunta Juan. Si, yo lo v contesta Mara. Vamos a decrselo
al gerente le dice Juan. Eso es lo malo. El lo vio todo y no hizo nada dice Mara. No
puede ser, habla con l, pues quizs hay algo que t no sabes. le contesta Juan. Eres tan
malo como l dice Mara enojada. No es eso, es que quiero estar seguro de que es
verdad. Vete y habla con l. le dice Juan. Mara va al gerente y empieza a gritarle.
Cmo permitiste que echaran el queso en la ensalada despus que cayo al piso. De
que hablas, Mara? le dice el gerente. T eres el gerente y eres responsable de todo lo
que ocurre aqu. le sigue gritando Mara. Yo no se de qu hablas, yo no v nada. le dice
el gerente. Ahora, adems, eres un mentiroso. Esta no es la primera vez. Yo he visto
como usas algunos productos ya expirados. No s como la gente no se muere despus de
comer aqu y es tu culpa. le dice Mara enojada y se aleja. El gerente la mira y le dice a
los trabajadores que ella est pasando por tiempos difciles y se va. No es la manera en
que debiste decirlo. Le dice Juan a Mara cuando sta regresa a su lado llorando. Juan,
es que no es la primera vez. Una vez quera que yo sirviera una comida media cruda para
avanzar y cuando le dije que no porque los clientes se podan enfermar y me dijo que me
botaba cuando lo amenac con informarlo al jefe. As que me qued callada porque
necesito este trabajo. Pero esta vez si lo voy a reportar al jefe o a los inspectores de salud.
dice Mara exaltada. Ten cuidado Mara, pues necesitas evidencia y l lo va a negar todo.
le dice Juan. Pues no me importa, esta vez lo voy a reportar, pues est violando la ley y
los clientes pueden afectarse termina diciendo Mara.

Preguntas:
1. Qu deben hacer Mara y Juan?

Gather more
evidence

Do
nothing

Unclean
practice
continues

Report to
health
inspectors

Lawsuit
from
customers

Business
loses money

Report to
owner

Safe
practice
enforced

Business
reputation
damaged

Text: Fundamentals of Ethics 2001

Seebaver and Barry
Oxford University Press

Trouble for
Juan with
Maria

Fail to find
significant
evidence

Safe
practice not
enforced

Manager
gains more
power

METODOLOGA DE ANLISIS TICO DE CASOS CLNICOS

Autora: Paulina Taboada1 y Rodrigo Lpez2
RESUMEN
1. Introduccin
2. Sistematizacin del anlisis tico de casos clnicos
2.1 Identificacin y descripcin de el (los) problema(s) tico-clnico(s)
2.2 Referencia explcita a los principios y/o valores ticos involucrados
2.3 Anlisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes
2.4 Anlisis de la informacin cientfico-clnica ticamente relevante
2.5 Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados
2.6 Resolucin del problema
2.7 Implementacin prctica de la solucin
3. Principios ticos en la prctica clnica
3.1 Principios de la biotica personalista
3.2 Principios de la biotica principialista
3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios ticos relevantes en

clnica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte
3.3.2 El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones de limitar
esfuerzo
teraputico
3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedacin paliativa
3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticias
3.3.5 El deber de prevencin y la obligacin de prever
3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia
4. Aplicacin de la pauta al anlisis tico de casos clnicos
4.1 Competencia y autonoma

4.1.1 Caso clnico

4.1.2 Anlisis tico
4.1.2.1 Definicin del dilema tico
4.1.2.2 Referencia a principios ticos involucrados
4.1.2.3 Informacin clnica ticamente relevante
4.1.2.4 Alternativas de accin
4.1.2.5 Propuesta de solucin tica
4.1.2.6 Implementacin prctica de la solucin
4.2 Proporcionalidad teraputica
4.2.1 Caso clnico
4.2.2 Anlisis tico
4.3 Nutricin e hidratacin al final de la vida
4.3.1 Caso clnico
4.3.2 Anlisis tico
4.4 Sedacin terminal y principio del doble efecto
4.5 Comunicacin en medicina paliativa
4.5.1 Caso clnico
4.5.2 Anlisis tico
NOTAS
LITERATURA RECOMENDADA

1. Introduccin
La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de
decisiones clnicas no siempre sea fcil. Es as como, en la atencin de los
pacientes, adems de las dudas netamente tcnicas, en ocasiones surgen dilemas
ticos, que dificultan la toma de decisiones clnicas. Algunos ejemplos de esto son
la pregunta por la proporcionalidad de las cargas - fsicas, psicolgicas,
espirituales y/o econmicas - que un determinado tratamiento podra imponer al
paciente, su familia o la institucin que lo acoge; las dudas acerca del derecho de
un paciente o sus familiares a rechazar intervenciones que el equipo mdico
considera potencialmente beneficiosas; el cuestionamiento sobre el deber mdico
de comunicar la verdad en casos en que el diagnstico y pronstico son ominosos;
etc.

Un problema tico-clnico puede ser definido operacionalmente como una

dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolucin es
necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe ser hecho
en oposicin a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace. A
pesar de sus limitaciones, esta definicin tiene el mrito de explicitar que un
profesional de la salud se ve enfrentado a un desafo tico cuando en su prctica
clnica se plantea la pregunta por el deber ser, en contraposicin al simple poder
hacer. Otro aporte de esta definicin es que proporciona la clave para abordar este
tipo de problemas: la referencia a valores o principios ticos. Sin embargo, es
justamente esta parte de la definicin la que con mayor frecuencia nos plantea
dificultades a los profesionales de la salud. Cules y cuntos son esos principios
ticos? Existen valores ticos que puedan ser aceptados por personas de
diferentes lugares, culturas, religiones y momentos histricos? Se puede afirmar
que los problemas tico-clnicos admiten un anlisis racional o debemos aceptar
que ellos caen en el campo de lo meramente subjetivo?
En el contexto de estas breves lneas no es posible dar una respuesta cabal
a las complejas preguntas relacionadas con el carcter objetivo o subjetivo de la
tica. Por tanto, sin negar la importancia y el inters que tendra dar una respuesta
satisfactoria a estas preguntas, nos limitaremos a proponer aqu una metodologa
que permite introducir una cierta racionalidad en el anlisis de los desafos ticos
que se platean en la prctica clnica. Dado que para analizar y resolver estos
desafos ticos es necesario hacer referencia a los valores y principios ticos
involucrados en la situacin particular, nos ha parecido imprescindible mencionar
brevemente aqu algunos de los valores y principios ticos especialmente
relevantes en la prctica clnica. Finalizaremos estas reflexiones con la aplicacin
de la pauta propuesta para la sistematizacin del anlisis tico a 5 cinco
situaciones clnicas concretas, a modo de ejemplo.

2. Sistematizacin del anlisis tico de casos clnicos

La metodologa que solemos utilizar en el Hospital Clnico de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile para sistematizar el anlisis y la resolucin de los
problemas tico-clnicos consta de los siguientes 7 pasos:

2.1 Identificacin y descripcin de el (los) problema(s) tico-clnico(s)

- Formulacin operacional de la pregunta.
- Referencia al objeto, fin, circunstancias y consecuencias del acto moral.

2.2 Referencia explcita a los principios y/o valores ticos involucrados

- Respeto por la inviolabilidad de la vida humana.
- Principio de libertad y responsabilidad.
- Principio de totalidad o teraputico.
- Principio de proporcionalidad teraputica.
- Virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticias.
- Principio del doble efecto.
- Principio de prevencin (deber de previsin).
- Principio de no-abandono.
- Principio de solidaridad y subsidiaridad.

2.3 Anlisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus

representantes
- Identificacin de los valores y prioridades del paciente.
- Evaluacin del grado de competencia que tiene el paciente para participar
en la toma de decisiones clnicas.
- Identificacin de representantes legalmente vlidos.
- Situacin previsional y red de apoyo social.

2.4 Anlisis de la informacin cientfico-clnica ticamente relevante

- Certeza de el (los) diagnstico(s).
- Alternativas teraputicas con sus respectivos beneficios y riesgos.
- Pronstico de sobrevida basado en evidencia.
- Costos: fsicos, psicolgicos, espirituales, econmicos, etc.

2.5 Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados

- Anlisis de los posibles cursos de accin en relacin con la pregunta tica.
- Referencia al respeto -o eventual transgresin - de los valores y principios
ticos involucrados en cada uno de los posibles cursos de accin.

2.6 Resolucin del problema

- Propuesta del curso de accin que mejor preserva los valores y principios
ticos
involucrados.

2.7 Implementacin prctica de la solucin

- Modo en que debe implementarse la solucin propuesta, indicando las
circunstancias
concretas (p.ej.: quin, cmo, dnde, cundo, etc.).

3. Principios ticos en la prctica clnica

La referencia explcita a valores y principios ticos involucrados es uno de los
pasos necesarios para analizar y resolver los desafos ticos que plantea la
prctica clnica. Es sabido que en la Biotica contempornea co-existen diversos
modelos de fundamentacin tica. Entre los modelos ms relevantes estn la
tica de la ley natural (aristotlico-tomista), la tica kantiana, el Utilitarismo, la
postura Libertaria, el Personalismo realista y el Principialismo. Sin pretender entrar
en disquisiciones tericas acerca de los diferentes modelos de fundamentacin
tica, nos limitaremos a mencionar aqu algunos de los principios de la tica
mdica que han sido propuestos por dos de estos modelos: el Personalismo
realista y el Principialismo.

3.1 Principios de la biotica personalista

Los principios de la Biotica Personalista han sido propuestos entre otros
autores - por Elio Sgreccia3.
Hemos intentado ordenarlos jerrquicamente,
considerando que existen principios rectores o de orden ms general, como el
principio de respeto por la vida, y otros de orden ms instrumental como el
principio del doble efecto.

Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida fsica)

Este principio antecede a todos los dems.
Principio de libertad y responsabilidad (obligacin moral de cuidar la vida y
la salud propia y ajena)
Principio de totalidad o principio teraputico (rige la licitud de toda la terapia
mdica y quirrgica, por el cual es lcito sacrificar una parte en beneficio del todo
unitario e integrado del hombre)
Principio de proporcionalidad teraputica (por el cual existe la obligacin
moral de implementar slo aquellas soluciones teraputicas que guarden la debida
proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible)

 Principio del doble efecto (o voluntario indirecto, que define algunas

condiciones que hacen lcita la implementacin de una accin que tiene dos
efectos: uno positivo o deseado y otro negativo o slo tolerado)
Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de
cuidar del bien propio y el de los dems; subsidiariedad como el deber de una
comunidad de cuidar ms a quien est ms necesitado)

Existen, adems, otros principios tradicionales de la tica mdica, que son

concordantes con la visin personalista, aunque no fueron explcitamente
enumerados por Elio Sgreccia en su listado de principios de la biotica
personalista. Entre estos otros principios podemos mencionar:4
Lo primero es no daar (primum non nocere)
Principio de confidencialidad mdica (secreto mdico)
Principio de veracidad
Principio de prevencin
Principio de no-abandono

3.2 Principios de la biotica principialista

Los clsicos cuatro principios de la biotica principialista, propuestos por
Beauchamp y Childress son (siguiendo el orden introducido por estos autores): 5
Principio de autonoma (derecho del paciente a tomar decisiones libres e
informadas en su atencin de salud; supone la necesidad de definir la
competencia y la subrogacin).
Principio de no-maleficencia
Principio de beneficencia

 Principio de justicia

3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios ticos

relevantes en clnica
3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida
y la muerte
En el debate biotico contemporneo sobre el final de la vida humana, se
suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligacin de seguir viviendo a
una persona que, en razn de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basndose
en una peculiar concepcin del respeto a la libertad individual del paciente
(autonoma) se propone que el derecho a una muerte digna? equivaldra al
derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio
mdicamente asistido. De acuerdo con esta lnea de pensamiento, en situaciones
verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio se interpretan
como actos de compasin (beneficencia), mientras que negarse a su realizacin
se considera como una manifestacin de crueldad (maleficiencia).
Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones lmite la muerte pueda ser
percibida subjetivamente como un alivio no equivale a otorgarle al hombre el
derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra persona en
razn de un sufrimiento extremo. As lo percibi Hipcrates, quien en su famoso
Juramento estableci que el ethos de la profesin mdica excluye la prctica de la
eutanasia y del suicidio mdicamente asistido. Esta concepcin hipocrtica es la
que subyace a la prctica de la Medicina Paliativa contempornea. De hecho, el
Comit de expertos de la OMS estableci que, entre los objetivos especficos de
los cuidados paliativos, est el afirmar la vida y considerar la muerte como un
proceso normal, que nunca debe acelerarse, ni posponerse voluntariamente. Por
tanto, el ethos propio de la Medicina Paliativa establece que el derecho morir con
dignidad? no puede ser entendido como el derecho a morir? - en sentido de un
supuesto derecho a la libre disposicin de la vida (propia y/o ajena) - sino como el
derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa final de la vida. Es as como
la concepcin hipocrtica del ars moriendi, adoptada por la Medicina Paliativa
contempornea, implica una serie de exigencias ticas, tanto para el paciente y su
familia, como para los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto. La

forma en que una sociedad cuida de las personas ms frgiles es un buen

indicador de su calidad moral?.

3.3.2 El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones de

limitar esfuerzo teraputico
Entre nuestras obligaciones morales ms bsicas est sin duda el deber
de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido
encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie est obligado a utilizar
todas las intervenciones mdicas actualmente disponibles, sino slo aquellas que
ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la probabilidad de preservar la
vida y/o recuperar la salud. Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca la licitud
moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos
confronta con el problema los lmites de nuestra obligacin moral de cuidar la
salud y la vida. En un intento por encontrar criterios capaces de distinguir entre las
intervenciones mdicas que son moralmente obligatorias y aquellas que no lo son,
la tradicin tica ha propuesto la clsica distincin entre medidas ordinarias? y
extraordinarias?, enseanza que hoy se conoce mejor bajo el nombre de principio
teraputico o principio de proporcionalidad teraputica.
Este principio sostiene que existe la obligacin moral de implementar slo
aquellas medidas teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin
entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en
las que esta relacin de proporcionalidad no se cumple se consideran
desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Por tanto, omitir o
suspender medidas que han sido juzgadas como desproporcionadas? es
moralmente legtimo y, en algunos casos, puede llegar a ser incluso moralmente
obligatorio. Por contraste, la omisin de intervenciones que han sido juzgadas
como proporcionadas? es moralmente ilegtima y podra representar una forma
de eutanasia (por omisin). Por tanto, para determinar si en un caso particular una
intervencin mdica es (o no es) moralmente obligatoria se debe realizar un juicio
de proporcionalidad teraputica. La relevancia moral del juicio de proporcionalidad
teraputica estriba en la posibilidad de distinguir entre intervenciones moralmente
obligatorias, optativas e ilcitas. Para verificar si esta relacin de proporcionalidad
existe (o no existe) en una determinada situacin clnica, es necesario confrontar
la intervencin que se pretende realizar, con los resultados esperables en el

paciente individual que se est evaluando. En esta confrontacin se deben incluir,

tanto de los beneficios esperables al implementar una determinada medida (en
trminos de posibilidad de preservar la salud y/o la vida), como los eventuales
riesgos y costos asociados a su implementacin, teniendo tambin en cuenta las
posibilidades reales y/o las dificultades objetivas que podran existir para
implementar dicha medida. En otras palabras, los elementos que deben tenerse
en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una determinada intervencin
mdica son, entre otros:

- Utilidad o inutilidad de la medida;

- Alternativas teraputicas, con sus respectivos riesgos y beneficios;
- Pronstico en sentido amplio, es decir, una estimacin de la evolucin
global del paciente
con y sin la implementacin de la medida, incluyendo tanto criterios de
sobrevida, como
de calidad de vida;
- Costos en sentido amplio: es decir, las cargas fsicas, psicolgicas,
morales, sociales,
econmicas, etc.
- Disponibilidad real de la medida y cumplimiento de los requisitos necesarios
para
implementarla.
- Circunstancias concretas del individuo, incluyendo sus valores y
prioridades.

Es importante recalcar aqu que el juicio de proporcionalidad de una

determinada intervencin mdica hace referencia al beneficio global esperable de

la terapia (entendida como la probabilidad de preservar la vida y/o restaurar la

salud) y no slo a los eventuales efectos fisiolgicos aislados que su
implementacin sea capaz de inducir. As, por ejemplo, no basta que un
determinado tratamiento sea til para reducir o aumentar la presin arterial o el
potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la
evolucin global del paciente. En la actualidad se estn desarrollando diferentes
modelos pronsticos, basados en datos objetivos, que pueden brindar informacin
importante para una mejor toma de decisiones en este sentido (Medicina Basada
en Evidencias).
Por otro lado, no est de ms precisar que el juicio de proporcionalidad
teraputica no equivale a un mero anlisis costo/beneficio. As, por ejemplo,
considerar que, incurrir en los costos de una intervencin mdica capaz de
preservar la salud y/o la vida de un paciente, no se justificara cuando su calidad
de vida es muy mala, podra representar una forma de discriminacin sistemtica
de las personas ms vulnerables, entre las que se cuentan, precisamente, los
pacientes terminales. En otras palabras, el valor de la vida humana es
inconmensurable. Nunca es lcito privar voluntariamente de la vida a una persona
humana, aunque su calidad de vida sea muy precaria.

3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedacin

paliativa
En el manejo del dolor, a veces es necesario recurrir al uso de opioides o de
otras drogas que pueden tener efectos colaterales importantes, como depresin
respiratoria, reduccin de la presin arterial, alteracin del estado de vigilia del
paciente, etc. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere
dudas en la familia y/o en el equipo de salud. Concretamente, se teme que los
efectos adversos de estas drogas depresin respiratoria e hipotensin - puedan
acelerar la muerte del paciente y representen una forma de eutanasia. Ante esta
inquietud cabe recordar que, cuando se utilizan en la forma adecuada, los efectos
secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se suele afirmar.
Sin embargo, an cuando en algn caso se pueda prever la ocurrencia de
ciertos efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente
reprobable. Se aplica aqu el clsico principio tico conocido como doble efecto?
(o voluntario indirecto?). Este principio seala las condiciones que deben

cumplirse para que un acto que tiene (o puede tener) simultnea- e

inseparablemente efectos buenos y malos sea moralmente lcito. Estas
condiciones son:

- que la accin en s misma sea buena o, al menos, indiferente;

- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo
tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el
malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.

Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgsico con dosis

altas de opiodes vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el dolor
(efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de efectos negativos,
la administracin de opioides sera ticamente lcita, siempre y cuando los efectos
adversos (depresin del centro respiratorio, hipotensin y/o sedacin) no sean
directamente buscados, sino slo tolerados por no disponer de otras alternativas
teraputicas eficaces, que carezcan de los potenciales riesgos. En estas
condiciones, incluso asumiendo el riesgo de que los efectos adversos pudieran
acelerar la muerte del paciente, la terapia con opiodes es moralmente legtima,
pues la eventual muerte del paciente no es ni voluntaria- ni directamente causada
por la accin analgsica, que representara el nico bien posible? para aliviar el
dolor del paciente.
En relacin a la supresin de la conciencia que ocurre, por ejemplo, en el
contexto de la sedacin paliativa?, se puede aplicar el mismo principio tico.
Dado que la posibilidad de ejercer las facultades superiores se considera un bien
objetivo para la persona, no sera lcito privar voluntariamente a alguien de su
conciencia, sin una razn justificada. Por tanto, para que la indicacin de
sedacin paliativa? sea moralmente lcita, debe existir un objetivo teraputico
proporcionadamente grave, que la justifique. De hecho, en Medicina Paliativa se
considera que la sedacin es un recurso extremo, que se reserva exclusivamente

para el manejo de sntomas severos, que han sido refractarios a las formas
habituales de terapia sintomtica. No sera lcito sedar a un paciente, por ejemplo,
por razones de falta de personal necesario para una adecuada atencin, o por
presentar conductas socialmente sancionables, etc.

3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticias

La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones
interpersonales, entre las que se cuenta la relacin mdico-paciente. Por lo tanto,
en trminos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares es una
obligacin moral, no slo porque la veracidad considerada en s misma es una
virtud, sino tambin porque la comunicacin de la verdad genera la confianza
necesaria para que se establezca una buena alianza teraputica y posibilita la
participacin activa del paciente en la toma de decisiones (libertad responsable o
autonoma).
Sin embargo, en la prctica clnica hay situaciones en las el manejo de la
informacin genera especiales dificultades para los profesionales de la salud. Ello
ocurre especialmente cuando se trata de comunicar malas noticias?, como el
diagnstico de una enfermedad progresiva e incurable, con pronstico de una
muerte prxima e inevitable. En estas circunstancias, no es inusual
especialmente en Latinoamrica que los familiares y/o los profesionales de la
salud opten por una actitud paternalista?, que les lleva a ocultar la verdad al
paciente, con la intencin de evitarle un sufrimiento. Este ocultamiento de la
verdad conduce, con relativa frecuencia, a la llamada conspiracin del silencio?.
Adems de agregar nuevas fuentes de sufrimiento para el paciente, esta prctica
puede suponer una grave injusticia, pues priva al paciente del derecho a ejercer
responsablemente su libertad en la etapa final de su vida.
Sin embargo, no revelar toda? la verdad acerca del diagnstico y/o
pronstico a un paciente no necesariamente implica mentirle, ni violar su dignidad
y autonoma. Existen circunstancias en las que podra ser prudente postergar la
entrega de la informacin a un paciente determinado. Este podra ser, p. ej., el
caso de pacientes que est cursando una depresin severa, que an no ha sido
adecuadamente manejada.

Por otro lado, se deben tener en cuenta las diferencias culturales que existen
en relacin a los estilos o modelos de toma de decisiones en salud. As, mientras
que en pases anglosajones la tendencia general es hacia un modelo
individualista, en los pases latinoamericanos y asiticos la opcin por un modelo
familiar de toma de decisiones es frecuente. Por tanto, dependiendo del caso,
respetar un modelo familiar de toma de decisiones en salud podra ser justamente
la forma de respetar la autonoma y cultura de un paciente.
En definitiva, las virtudes de la veracidad y de la prudencia en la
comunicacin de malas noticias? exigen explorar oportuna- y delicadamente las
caractersticas personales del paciente, incluyendo aspectos relacionados con su
perfil psicolgico, espiritual y religioso y sus preferencias en relacin al modelo de
toma de decisiones en salud. En la comunicacin de la informacin mdica
especialmente cuando se trata de malas noticias? se debe cuidar mucho qu,
cmo, cundo, dnde, cunto, quin y a quin se debe informar.

3.3.5 El deber de prevencin y la obligacin de prever

Existe un deber moral de prever lo previsible. Por tanto, prever las posibles
complicaciones o los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en la
evolucin de una determinada condicin clnica o en la aplicacin de un
tratamiento es parte de la responsabilidad mdica. Implementar las medidas
necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar oportunamente a los
familiares sobre los mejores cursos de accin a seguir en caso de que ellas se
presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos innecesarios al paciente y, por
otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de accin que
conduciran a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa
oportunamente sobre las conductas que se adoptarn en caso de que se
presenten, por ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad
respiratoria, o un paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas
decisiones, que despus es muy difcil revertir.

3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia

Exceptuando casos de grave objecin de conciencia, sera ticamente

reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, an
cuando los profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado.
Permanecer junto a al paciente y establecer una comunicacin emptica es,
muchas veces, la mejor forma de lograr que el paciente recapacite.
Este principio tico nos previene tambin frente a una forma ms sutil de
abandono. La atencin de pacientes terminales nos confronta necesariamente con
las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la
sensacin de impotencia y la tentacin de evadirse. Ello pone a prueba la verdad
de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, an en condiciones de
extrema debilidad y dependencia. El ethos de la Medicina Paliativa nos recuerda
que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompaar y a veces
tambin consolar.

4. Aplicacin de la pauta al anlisis tico de casos clnicos

4.1 Competencia y autonoma
4.1.1 Caso clnico
Paciente de 26 aos. En control frecuente en policlnico de ETS por
conductas de riesgo. En uno de sus exmenes se diagnostica VIH (+),
indicndosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos
antivirales. El paciente se niega a creer el diagnstico y no se realiza los
exmenes complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar a los controles y
termina por abandonar el seguimiento un ao despus de efectuado el
diagnstico. 5 aos despus se informa al personal de salud que efectuaba los
controles que el paciente se encuentra hospitalizado en Unidad de Tratamientos
Intermedios por Neumona por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo
y lesiones cutneas difusas compatibles con Sarcoma de Kaposi, sin compromiso
neurolgico. Recuento CD4<50. La madre del paciente solicita repetidamente al
personal de salud inicio terapia antiviral, an en contra de la voluntad del enfermo,
quien vuelve a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales. 1 semanas
despus, el paciente cambia de opinin producto de presiones familiares, y
comienza el tratamiento indicado. Las patologas oportunistas evolucionan
satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes despus. Actualmente se encuentra

en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena adherencia y en

controles regulares con equipo de Infectologa.

4.1.2 Anlisis tico

4.1.2.1 Definicin del dilema tico
Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atencin y la
conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del
rechazo de tratamiento y abandona el control. Sin embargo, revisndolo con ms
detencin, plantea una serie de dudas ticas en qu condiciones un paciente
puede negarse a recibir un determinado tratamiento?, tiene el equipo de salud
alguna responsabilidad adems de explicar la enfermedad y ofrecer un tratamiento
adecuado?; cuando aparecen las complicaciones y la familia est en contra de la
conducta acordada con el paciente adulto pueden atribuirse el derecho a tomar
estas decisiones?.... en definitiva quin est capacitado para tomar decisiones?

4.1.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

En este caso entran en conflicto fundamentalmente 2 de los 4 grandes
principios fundamentales de la biotica: Beneficencia y Autonoma. En general, las
acciones mdicas debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la
sobrevida y/o mejorar la calidad de vida de las personas, lo que se condice con el
principio de Beneficencia. Por otro lado, se entiende por Autonoma el derecho que
tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles
intervenciones mdicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este
derecho, conocida como competencia. Es difcil determinar esta capacidad, ya que
se puede caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha intentado
establecer criterios objetivos para evaluar la competencia:

Capacidad de comprender y retener la informacin ofrecida

Capacidad de apreciar la situacin y sus consecuencias

 Capacidad de procesar racionalmente la informacin

Habilidad para comunicar decisiones

El problema est, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su

Autonoma, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone
buscando su beneficencia.

4.1.2.3 Informacin clnica ticamente relevante

En este caso tanto el diagnstico de VIH, como la conducta a seguir no
merece dudas tcnicas. Es en los criterios que buscan analizar la competencia
donde debemos recabar mayores antecedentes. Este paciente es a primera vista
autnomo, cumple con los criterios de competencia: es capaz de comprender la
informacin y de comunicar decisiones (enseanza media cumplida, trabajo
estable como vendedor); clnicamente no impresionaba que padeciera algn
trastorno que impidiera apreciar la situacin y sus consecuencias o procesar
racionalmente la informacin (realizaba las actividades de la vida diaria en forma
normal). Sin embargo, llama la atencin la incapacidad para asumir su diagnstico
de VIH (+) en un paciente que se asume con los suficientes factores de riesgo
como para estar en control regular en policlnico de ETS (negacin inicial por
conmocin relacionado con el diagnstico?, negacin de algn otro fenmeno
relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que hubiese sido til
contar con una evaluacin psicolgica formal para evaluar el grado de
competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que
podran hacernos cuestionable el nivel de autonoma del paciente. Est en Unidad
de Tratamientos Intermedios, con patologas graves, bajo un estrs mental
significativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve sometido por su neumona
podra explicar alteraciones en el procesamiento de la informacin. Por ltimo, si
bien no tiene alteraciones neurolgicas descritas, no se cuenta con un examen de
la personalidad, que tambin podra verse afectado en un proceso infeccioso del
SNC.

4.1.2.4 Alternativas de accin

Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes
(el diagnstico y la hospitalizacin, 5 aos despus), los patrones de conducta son
similares: respetar la voluntad del paciente y no hacer la accin de beneficencia
correspondiente, o asumir que no es competente y buscar la forma de
implementar el tratamiento apropiado.
Al momento del diagnstico se podra aceptar su negativa a recibir
tratamiento sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algn modo para que
se someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento ambulatorio
que exige la colaboracin del paciente). Cuando se presentaron las
complicaciones aparecen ms actores (la familia), por lo que existen ms
alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento; acceder
a las peticiones de la familia y administrar terapia an sin el consentimiento del
paciente (algo realizable en el medio hospitalario); esperar a que cambie de
opinin y acceder en ese momento a dar la terapia.

4.1.2.5 Propuesta de solucin tica

A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de beneficencia
(hacer lo que nosotros consideramos correcto: dar la terapia) y el principio de
autonoma (dejar que el paciente cumpla su voluntad: no recibir la terapia). Sin
embargo, este conflicto es solo aparente.
El principio de beneficencia establece la necesidad de hacer un bien al
paciente. Como personal de salud, frecuentemente proporcionamos bienestar
fsico (curar enfermedades, prolongar sobrevida o paliar sntomas), pero no
debemos olvidar que el enfermo es ante todo una persona, con una serie de otros
intereses que tambin merecen ser considerados. Por lo tanto, solo procuraremos
bienestar a nuestros pacientes en la medida que escuchemos estos deseos, y que
nuestras acciones de salud los potencien o por lo menos no los contravengan en
forma desproporcionada. Esto no quiere decir que debamos cumplir todo lo que
nuestros pacientes nos soliciten, sino que debemos incorporar estos elementos
aportados por el paciente y su entorno en la toma de decisiones clnicas.

La competencia necesaria para ejercer el principio de autonoma (derecho

que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto de las posibles
intervenciones sobre s mismos), requiere de 4 requisitos ya enunciados. Todos
ellos tienen una dimensin cognitiva (conjunto de conocimientos y creencias que
permitan entender y analizar la informacin proporcionada, as como aventurar
posibles consecuencias de los actos decididos) y una dimensin afectiva (conjunto
de sentimientos y estados anmicos que interfieren subjetivamente en la toma de
decisiones). Debiese ser, por lo tanto, deber del equipo de salud no solo el
proporcionar la informacin necesaria, ajustada al nivel cognitivo del paciente,
para que este pueda tomar decisiones, sino tambin explorar y ayudar en la
identificacin y manejo de elementos de la dimensin afectiva del enfermo que
puedan interferir subjetivamente en el proceso de elegir. Un enfermo asustado que
se niega a recibir tratamiento puede requerir mayor informacin para tomar la
mejor decisin; un paciente deprimido puede necesitar tratamiento de su trastorno
del nimo para apreciar las situaciones con mayor objetividad; un paciente
homosexual puede necesitar asumir su condicin sexual antes de aceptar que es
VIH (+).
Es en este sentido que se complementan el principio de Autonoma y
Beneficencia: las acciones del equipo de salud estn orientadas a que el paciente
desarrolle su autonoma, liberndose de elementos que coaccionan su capacidad
de elegir, para tomar la mejor decisin en bsqueda de su propio bien.

4.1.2.6 Implementacin prctica de la solucin

De acuerdo a lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta
hubiese sido explorar y tratar en el momento del diagnstico otros factores que
explicasen su negativa a recibir tratamiento (depresin en relacin a condicin VIH
(+), falta de informacin, negacin de conductas sexuales, presiones familiares y/o
sociales, etc.) antes de aceptar su negativa a la terapia. Si libre de condicionantes,
externos o internos, el paciente desea no someterse a tratamiento, debemos
respetar su decisin ya que esto le proporciona mayor bien (no fsico, sino global).

4.2 Proporcionalidad teraputica

4.2.1 Caso clnico

Paciente de 60 aos, que sufre de deterioro psicoorgnico grave secundario
a mltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama. Vive slo con su
seora, quien est encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado
nutritivo. Durante los dos ltimos aos ha requerido mltiples hospitalizaciones por
neumonas a repeticin, ITUs e infecciones de escaras.
Frente a un nuevo cuadro de neumona con mala respuesta a tratamiento
domiciliario se decide hospitalizacin. En el examen fsico de ingreso destacan
lesiones cutneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de Kaposi, por lo que
se practican pruebas para deteccin de VIH, resultando positivos el test y su
confirmacin. Se obtiene adems recuento de CD4 con un valor <100, y carga
viral de 80.000 copias/ml. Se discute el posible inicio de terapia antirretroviral
(Highly Agressive Antiretroviral Therapy, HAART).

4.2.2 Anlisis tico

4.2.2.1 Definicin del dilema tico
Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto costo,
efectos adversos importantes) y a un beneficio dudoso (prolongacin de vida de
un paciente deteriorado, con mala calidad de vida) nos podramos plantear si es
moralmente lcito no comenzar una terapia antirretroviral.

4.2.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

El principio de Beneficencia pide que nuestras acciones de salud causen un
bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre significa la tarea de curarlo
de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a veces puede referirse a
mejorar la calidad de vida dentro de lo posible. En este caso particular podra
suponerse que la terapia antirretroviral constituye un bien para el paciente por
estar demostrada su efectividad en la infeccin por VIH, pero dada la deteriorada
condicin basal de este paciente este beneficio no es tan claro.

Por otra parte, sabemos que estos frmacos tienen efectos secundarios
importantes que podran ser muy mal tolerados por este paciente en particular
dada su condicin basal. Como el principio de No-maleficencia establece que
nuestras acciones no deben causar algn dao evitable al paciente, agravando su
enfermedad o empeorando su calidad de vida, podran plantearse dudas
razonables sobre la indicacin del HAART en este caso.
Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos podran ser
importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un Juicio de proporcionalidad
teraputica.
El principio tico de la proporcionalidad teraputica sostiene que existe la
obligacin moral de implementar slo aquellas medidas teraputicas que guarden
una relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el resultado
previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relacin no se cumple se
consideran desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Los elementos
que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una
intervencin mdica son, entre otros:

- La utilidad o inutilidad de la medida;

- Las alternativas de accin, con sus respectivos riesgos y beneficios;
- El pronstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios de
sobrevida y calidad
de vida con y sin la implementacin de la medida;
- Los costos en sentido amplio: cargas fsicas, psicolgicas, morales,
sociales, econmicas,
etc.

Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una

determinada intervencin mdica debe hacerse por referencia al beneficio global
de la terapia y no slo en relacin a los posibles efectos fisiolgicos que ella sea

capaz de inducir. En la evaluacin de esta utilidad fisiolgica los conocimientos

tcnicos del mdico juegan un rol primordial (Medicina Basada en Evidencia);
mientras que en la evaluacin de los elementos cualitativos de la proporcionalidad
cobran importancia elementos valricos del paciente y sus familiares, que deben
ser ponderados en conjunto con el mdico.
En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia (principio
de Autonoma). Sin embargo, en este caso la competencia del paciente esta
limitada por su dao cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras
personas para tomar decisiones (consentimiento subrogado).

4.2.2.3 Informacin clnica ticamente relevante

Es necesario hacer referencia a algunos datos tcnicos para basar las
decisiones:
- Criterios de enfermedad que determinen la indicacin de inicio de terapia
HAART. En este caso el paciente est en etapa SIDA, por lo que el tratamiento
debiese ser la terapia antirretroviral.
- Pronstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrir un
mayor deterioro de su sistema inmune, con mayor gravedad de las infecciones
oportunistas, y un desenlace fatal en el corto plazo. De iniciar la terapia es posible
aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma significativa la calidad de vida.
- Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas
asociados (neumona, sarcoma, etc.) y sus resultados potenciales: debido a lo
avanzado de la inmunosupresin no es planteable otro esquema de tratamiento,
sin embargo se pueden intentar terapias para las enfermedades asociadas, sin
poder asegurar una respuesta satisfactoria.
- Alternativas de nutricin: alimentacin va oral (riesgo de aspiracin
significativo), alimentacin por sonda naso gstrica, por sonda naso enteral,
ostomas, alimentacin parenteral.

4.2.2.4 Alternativas de accin

En este caso tenemos tres posibles alternativas:

Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable que al

mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado basal y experimente
algn grado de mejora de sus comorbilidades (infecciones oportunistas y sarcoma
de Kaposi), implementando paralelamente las medidas necesarias para mejorar su
estado nutritivo (nutricin parenteral, ostomas). Sin embargo, tambin podra
ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologas antes
enmascaradas. Optar por esta alternativa supondra prolongar la sobrevida de un
paciente con deterioro psicoorgnico severo, lo que trae consigo cuidados bsicos
de enfermera y nutricin, con los costos econmicos y personales asociados.
No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo bsico de hidratacin, confort y
nutricin, y tratar las comorbilidades (antibiticos apropiados para la neumona,
curacin ptima de escaras). Optar por este curso de accin supone plantearse el
grado de agresividad que al que deberamos llegar en la implementacin de
intervenciones ante eventuales complicaciones futuras (decisin de limitar terapia
en relacin a ventilacin mecnica, reanimacin en caso de un paro, etc).
No tratar al paciente, limitando tambin la atencin a problemas
intercurrentes.

4.2.2.5 Propuesta de solucin tica

Dado que las mltiples patologas previas de este paciente determinan un
mal pronstico tanto en sobrevida como en calidad de vida, el juicio de
proporcionalidad teraputica sugiere que la utilidad del HAART es limitada.
Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART en este caso, que
presenta un estado nutricional precario secundario a mltiples patologas, habra
que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si queremos lograr el
efecto deseado con una tolerancia aceptable. Evaluando los beneficios esperables
y las implicancias de este curso de accin, en conjunto con los familiares se
estim que la terapia antirretroviral resultaba desproporcionada. Esta decisin no
se refiere al tratamiento de posibles complicaciones posteriores, cuya

proporcionalidad deber ser evaluada oportunamente, en el contexto de cada

situacin individual.
Es necesario distinguir entre la limitacin de tratamiento por falta de
proporcionalidad de la llamada eutanasia pasiva o por omisin, ya que en esta
ltima se limitan intervenciones que resultaran proporcionadas con el fin de
acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el caso analizado, limitar la terapia
HAART no constituye ninguna forma de eutanasia, porque se estima que la
sobrevida est determinada primariamente por su deteriorada condicin general.

4.2.2.6 Implementacin prctica de la solucin

En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART,
inicindose el tratamiento de la neumona e implementando todas las medidas
bsicas de confort junto con alimentacin por sonda naso gstrica. Durante su
evolucin, el paciente presenta insuficiencia respiratoria. Dado que su conexin a
ventilacin mecnica resulta desproporcionada, se realiza un apoyo sintomtico
con oxgenoterapia y morfina sc.

4.3 Nutricin e hidratacin al final de la vida

4.3.1 Caso clnico
Paciente de 72 aos, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo
Persistente (EVP) desde hace varios meses. Durante su evolucin el paciente ha
presentado mltiples infecciones respiratorias y urinarias, que han respondido bien
a las terapias habituales.
Por el riesgo de aspiracin que tiene este paciente y debido al deterioro
progresivo de su estado nutricional, se decide instalarle una sonda de
alimentacin enteral por gastrostoma. Durante una visita mdica, un miembro del
equipo sugiere que la realizacin de este procedimiento es desproporcionada para
este paciente dado su estado neurolgico y propone suspender la hidratacin y
nutricin en este paciente.

4.3.2 Anlisis tico

4.3.2.1 Definicin del dilema tico
El dilema tico que se plantea en este caso es si es lcito suspender la
hidratacin y nutricin a un paciente en EVP. Esta pregunta es motivo de un
intenso debate a nivel internacional en la actualidad. As tenemos, por un lado,
algunos grupos que se plantean a favor de la licitud de la suspensin, como por
ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurologa y de Medicina Intensiva (Crit
Care Med. 1990; 18 (12): 1435-1439), la Conferencia Nacional de Obispos
Catlicos Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p. 705). Por otro lado est el
planteamiento de la Iglesia Catlica, que propone que la hidratacin y nutricin
deben ser consideradas como medidas bsicas a las que toda persona tiene
derecho y que, por tanto, no sera lcito suspender (S Congr Doc Fe, Carta a los
Agentes de la Salud, 1984, N 120).

4.3.2.2 Referencia a los principios ticos involucrados

El dilema tico se platea como una confrontacin entre los principios de
beneficencia y No-maleficencia. Aquellos que proponen que sera lcito suspender
la hidratacin y nutricin en pacientes en EVP argumentan que un ser humano
permanentemente privado del ejercicio de sus capacidades de autoconciencia y
raciocinio no puede ser considerado una persona en el pleno sentido de la
palabra. Consideran, por tanto, que mantener artificialmente la vida de estos
seres humanos sera un acto de maleficencia un ensaamiento teraputico y
que el principio de beneficencia obligara a suspender las medidas que prolongan
esta penosa situacin. Por otro lado, los que afirman que es ilcito suspender la
hidratacin y nutricin en estos casos afirman que el acceso a una adecuada
hidratacin y nutricin es un derecho humano bsico. Dado que no se trata de
terapias mdicas, sino de medidas bsicas a las que todos los seres humanos
tienen derecho, no podra estar sujeta a un juicio de proporcionalidad teraputica
que legitime su limitacin. En este contexto, suspender estas medidas sera un
acto de maleficencia. El principio tico de respeto y promocin de la vida obligara
a hidratar y nutrir a un ser humano, independientemente de su condicin
neurolgica.

4.3.2.3 Alternativas de accin

Los posibles cursos de accin en un paciente en EVP seran:
Asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a sus
requerimientos bsicos.
- Suspender la nutricin, manteniendo el mnimo aporte de volumen y
electrolitos necesario para reponer las prdidas obligadas.
-

Suspender tanto nutricin como hidratacin.

4.3.2.4 Informacin clnica ticamente relevante

La evidencia emprica dice que sera poco probable que un paciente que
lleve ms de una ao en estado vegetativo persistente recupere su conciencia.
Dado que nuestro paciente lleva algunos meses en ese estado, an no podramos
asegurar que su condicin neurolgica no pueda experimentar algn grado de
recuperacin. Por otro lado, sabemos que los pacientes en EVP pueden tener una
sobrevida de aos. Su mortalidad suele estar dada por las infecciones
intercurrentes (urinarias, respiratorias, escaras, etc.) que caractersticamente de
presentan dentro de su evolucin.
En relacin a los requerimientos de hidratacin y nutricin de un paciente en
estas condiciones, sabemos que debido a las prdidas obligadas diarias de agua y
electrolitos (diuresis, deposiciones, prdidas insensibles, etc.) un paciente que no
reciba reposicin de volumen y electrolitos caer en insuficiencia renal pre-renal
en un perodo variable, dependiendo de su estado general y de su funcin renal
basal. Por otro lado, si slo nos limitramos a reponer agua y electrolitos, el
estado nutritivo se deteriorara progresivamente, lo que a su vez tendra un
impacto en el sistema inmune, favoreciendo las infecciones intercurrentes que
podran conducir a un desenlace fatal. As, la evidencia nos dice que si no
cubrimos adecuadamente los requerimientos nutritivos y de volumen de un
paciente en EVP, su sobrevida se ver necesariamente acortada.

4.3.2.5 Propuesta de solucin tica

En base a lo anterior estimamos que el curso de accin que mejor preserva

el deber mdico de respetar y promover la vida humana sera el de asegurar un
aporte nutricional y de volumen adecuados a los requerimientos bsicos de los
pacientes en estado vegetativo persistente. No hacerlo, equivaldra a acelerar
intencionalmente su muerte, pues se estaran omitiendo medidas que sabemos
que necesariamente afectan la sobrevida. Por tanto, si esta omisin se hiciera por
consideraciones pseudo-beneficentes (compasin), se tratara de un acto de
eutanasia por omisin.

4.3.2.6 Implementacin prctica de la solucin

Idealmente el aporte debera hacerse por va enteral mediante una
gastrostoma, debido al riesgo de aspiracin que tienen estos pacientes y a la
mayor facilidad de manejo que permite esta va. Si esta posibilidad no existiera,
podra realizarse el aporte mediante una sonda naso-enteral, cuidando todos
aquellos detalles de manejo del paciente que puedan ayudar a disminuir el riesgo
de aspiracin.

4.4 Sedacin terminal y principio del doble efecto

4.4.1 Caso clnico
Paciente de 18 aos, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con
quimioterapia de primera lnea, con respuesta parcial, por lo que se inicia
tratamiento con drogas de segunda lnea con respuesta completa. Estando en
fase de consolidacin, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a nauseas y
vmitos. Estudio posterior demuestra recada en SNC. Se maneja con
quimioterapia de tercera lnea y corticoides para la hipertensin endocraneana con
respuesta no significativa y con importante toxicidad inducida por las drogas
citotxicas. No habiendo ms medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar
manejo paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo mdico habitual se
plantea utilizar opioides por bomba de infusin continua segn requerimientos del
paciente. Se prev que las dosis utilizadas podran tener importantes efectos
secundarios: el paciente probablemente permanecer en sopor profundo, con
alteracin del patrn respiratorio que requerir suplementos de oxgeno y KNTR

para el manejo de secreciones de va area, sin descartarse el uso de sonda

Foley para diuresis y/o SNG para alimentacin. Se plantea a la familia la
alternativa de manejo propuesta, as como los riesgos y consecuencias, quienes
finalmente a aceptan la implementacin de las medidas analgsicas.

4.4.2 Anlisis tico

4.4.2.1 Definicin del dilema tico
Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas ticos (proporcionalidad de
medidas de alimentacin en un paciente terminal; competencia de la familia para
tomar decisiones; eleccin del lugar de permanencia del enfermo) la pregunta que
analizaremos se refiere ms bien a las consecuencias de las medidas de
analgesia: es correcto privar a alguien de su conciencia solo para aliviar un
sntoma?, es ticamente lcito someter a una persona a medidas paliativas que
impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?

4.4.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

De los 4 principios tradicionales de la biotica (Beneficencia, Nomaleficencia, Autonoma y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente
involucrados los 3 primeros. Es bastante claro que medidas como la analgesia
estn destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener
otras consecuencias no merecera mayor anlisis. Sin embargo, en este caso el
principio de la beneficencia entra en conflicto con los otros dos. Por un lado
tenemos efectos no deseados deletreos (tendencia a hipoventilar, mal manejo de
secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en
hospital) que podran llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o
urinarias) y eventualmente podran adelantar el fallecimiento del paciente, con lo
que no se respetara el principio de No-maleficencia; por otra parte, el nivel de
sedacin alcanzado con los analgsicos le significa verse privado de la conciencia,
y esto implica la inhabilidad para ejercer la autonoma. Debemos considerar, que
la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo
que privar a alguien de ella, sin causa muy justificada, es extremadamente grave.

4.4.2.3 Informacin clnica ticamente relevante

Tenemos absoluta certeza tanto del diagnstico como de la resistencia de la
enfermedad a las medidas teraputicas disponibles. En este momento, no quedan
ms alternativas de manejo con intencin curativa (sin respuesta a tercera lnea de
quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuar algn
tratamiento, debiese ser con intencin paliativa.
El dolor de este paciente se debe a la infiltracin de las meninges por clulas
tumorales y al edema causado por esta infiltracin. El manejo de este sntoma
pasa por la disminucin del nmero de clulas malignas (que en este caso no es
posible, por no responder a quimioterapia y haber sido irradiado previamente en la
misma zona afectada como parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la
disminucin del edema con corticoides (respuesta parcial). Debido a la pobre
respuesta en la paliacin de los sntomas a las medidas habituales, es necesario
utilizar analgsicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES,
Paracetamol y opioides dbiles) no parecen tener ningn rol debido a la severidad
del cuadro en este paciente, al igual que los frmacos destinados a disminuir
dolores de tipo neuroptico (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser ste el
mecanismo que explica el origen del dolor. De los analgsicos que tendran algn
rol en este paciente tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten
los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retencin
urinaria, depresin respiratoria y sedacin. Es por esto que usualmente se
implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de opioides:
Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentacin), suplementos de O2 y
KNTR (para manejo de secreciones de va area). Estas medidas no estn
exentas de complicaciones (infecciones urinarias y respiratorias).

4.4.2.4 Alternativas de accin

En base a la informacin clnica disponible, podemos plantear tres posibles
conductas a seguir:

- Definir otros sntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar su
nivel de conciencia. Tendramos un paciente despierto, pero con cefalea
invalidante.
- Dar analgsicos segn requerimientos del paciente, aunque eso signifique
un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
- Dar analgsicos con un tope segn el grado de conciencia mximo
tolerado. Probablemente el paciente estara con un compromiso de conciencia
farmacolgico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa,
sin poder asegurar una adecuada relacin con el medio externo.

4.4.2.5 Propuesta de solucin tica

Esta situacin, muy corriente en medicina paliativa, pone al mdico en la
posicin de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas de que
tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relacin a esto surge la
teora del doble efecto. Este principio seala algunas condiciones que deben darse
para que un acto que tiene dos efectos uno bueno y uno malo sea moralmente
lcito. Estas condiciones son:
- que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente;
- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo
tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata- y necesariamente por el
malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.

Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en s, la

intencionalidad de mi accin, el efecto deseado y los efectos secundarios. En el
caso que estamos analizando, la motivacin es proporcionarle al paciente una
mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo fsico, sino
tambin psicolgico, social y espiritual. La accin es administrarle al paciente

opioides parenterales en dosis suficiente para conseguir mi efecto bueno, esto es,
eliminar un sntoma deletreo. Es importante recalcar que la dosis de analgsico
utilizada para producir mi efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo
(privar al paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero mi
eleccin de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitara, tales
consecuencias. La relacin entre sedacin y analgesia no es causa-efecto, sino
que ocurren en forma independiente; no sera lo mismo, si usramos otros
frmacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente
percibir el dolor. Probablemente lo ms difcil de establecer en este caso es la
proporcionalidad entre el bien conseguido y el dao producido, debemos recordar
que los cuidados paliativos buscan el bienestar del paciente como un todo
(biolgico, psicolgico, social, espiritual) y debemos tener en consideracin los
intereses que existan en estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de
las consecuencias de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la
conciencia a pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o
preferir sentir algn grado de dolor porque tiene para esta persona un sentido
religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la
relacin mdico-paciente previamente establecida permiti tener fundados
conocimientos respecto de las preferencias del paciente, por lo que, en conjunto
con la familia, se tom la decisin de privilegiar las medidas de analgesia an a
costa de la sedacin.

4.4.2.6 Implementacin prctica de la solucin

Para asegurarnos de proporcionar al paciente el mximo confort posible, no
basta con paliar el sntoma principal: de poco sirve tener un paciente sin cefalea,
pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo las medidas
de analgesia, sino tambin de alimentacin (SNG, bien instalada, revisada con
frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (Sonda Foley para evitar
globo vesical), uso de laxantes (para evitar constipacin inducida por opioides),
suplementos de O2 y KNTR.
Los requerimientos de analgsicos del paciente sern evaluados
diariamente, as como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y las
medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto la conducta

seguida est sujeta a posibles modificaciones segn cambien las circunstancias a

las que est sometido el paciente, su familia y el equipo de salud.

4.5 Comunicacin en medicina paliativa

4.5.1 Caso clnico
Paciente de 65 aos, portadora de Carcinoma pulmonar de clulas pequeas
diagnosticado hace 8 meses. Desde entonces ha recibido un ciclo de radioterapia
localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin resultados satisfactorios, presentando
recidiva local y mltiples metstasis seas, dolor pleural de difcil manejo, anorexia
y caquexia severas y disnea de pequeos esfuerzos.
Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es
hospitalizada. Mientras se realiza el ingreso, se constata que la paciente no
conoca el diagnstico ni el pronstico. Se consulta a la familia los motivos para
ocultar la informacin, respondiendo que era para protegerla, porque no sera
capaz de enfrentar la verdad. Durante la conversacin queda claro que la
paciente no tena un compromiso cognitivo significativo y que no existen
alteraciones del nimo de importancia. Se plantea el dilema acerca de la
necesidad de revelar a la paciente su condicin de terminalidad.

4.5.2 Anlisis tico

4.5.2.1 Definicin del dilema tico
El caso anterior nos presenta un problema tico frecuente en el manejo de la
informacin en los pacientes terminales: es lcito no entregar toda la informacin
al paciente?, podra un paciente negarse a recibir parte de la informacin? Las
implicancias de estas preguntas, nos abren una serie de otras interrogantes
respecto al rol de la familia (pueda la familia solicitar no revelar parte de la
informacin al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar
las decisiones por carecer de la informacin necesaria, quin puede decidir?)

4.5.2.2 Referencia a principios ticos involucrados

En este caso debemos hacer referencia a 3 de los principios fundamentales
de la biotica: Autonoma, Beneficencia y No-maleficencia. La Autonoma se
entiende como el derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones respecto
de las posibles intervenciones mdicas; para esto es fundamental tener la
informacin adecuada respecto al diagnstico y pronstico, a las posibles medidas
a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta. Por
otra parte, el principio de Beneficencia nos insta a realizar las acciones
necesarias para mejorar las condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su
calidad de vida. Dado que Autonoma es vista como un bien, en relacin al
principio de Beneficencia, es nuestro deber procurar todas las condiciones para
respetar la independencia de nuestros enfermos. Sin embargo es planteable que
al dar malas noticias causemos un dao innecesario al paciente, contraviniendo
as el principio de No-maleficencia.

4.5.2.3

Informacin clnica ticamente relevante

Tanto el diagnstico como el pronstico de esta paciente son seguros, por lo

que tampoco existen dudas sobre la conducta a seguir desde un punto de vista
meramente tcnico.
En la entrevista qued claro que no existan alteraciones cognitivas
significativas ni alteraciones del nimo de importancia, por lo que no existira
ningn problema en el procesamiento de la informacin (competencia).
La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la seora
de ste; tiene ms familiares que la visitan regularmente y se preocupan de ella.

4.5.2.4 Alternativas de accin

Las posibles alternativas de accin son bastante claras:
Entregar informacin respecto al diagnstico, pronstico y tratamiento a la
paciente, para comenzar a discutir con ella las decisiones sobre medidas a
implementar, en contra de la voluntad de los familiares.

 No entregarle a la paciente ms informacin que la proporcionada por la

familia, y mantener el esquema de toma de decisiones, teniendo como interlocutor
vlido a la familia.
Evaluar cul es el nivel de informacin que desea recibir la paciente.

4.5.2.5 Propuesta de solucin tica

Podemos presumir que la paciente tiene algn grado de conocimiento
respecto de la situacin pues se trata de una paciente sin compromiso cognitivo ni
afectivo, con sntomas importantes, que se encuentra hospitalizada. En atencin a
los principios en conflicto y la informacin clnicamente relevante, por tanto parece
prudente entrevistar a la paciente en forma independiente para indagar si ella
quiere recibir informacin ms detallada en relacin al diagnstico y pronstico.
Lo ms habitual es que el paciente desee recibir la informacin completa, ya
sea para confirmar sus sospechas, como para tomar decisiones en relacin al
manejo futuro. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes que
manifiestan de forma verbal o no verbal su deseo de no saber. A primera vista esta
opcin podra sugerir que el paciente se niega a ejercer su autonoma en una
situacin lmite. No obstante, una mirada ms profunda nos muestra que se trata
de una forma diferente de ejercer la autodeterminacin (derecho a no saber); el
paciente puede tomar decisiones diferentes a las que nosotros tomaramos. Esas
opciones podran parecer no libres o incorrectas, si no se tiene el cuidado de
verificar que en realidad son el resultado de una serie de factores culturales,
espirituales, sociales, econmicos, etc.
Resultara, por lo tanto, una violacin a su Autonoma el proporcionarle ms
informacin de la solicitada, aunque lo hicisemos con la intencin de respetar su
derecho a la autodeterminacin.
En relacin a las frecuentes solicitudes de las familias de no entregar mayor
informacin a sus parientes, desde el punto de vista tico es necesario explorar la
motivacin principal de estas solicitudes. En ocasiones ellas corresponden a un
pseudo paternalismo, que intenta proteger a los seres queridos del sufrimiento. En
otros casos, estas solicitudes obedecen a un conocimiento ms profundo del
paciente (caractersticas psicolgicas, preferencias, creencias, etc.). Por ltimo, la

motivacin podra surgir de otros intereses que no necesariamente corresponden

a lo que es mejor para el enfermo. Es parte de la labor mdica indagar estas
motivaciones para que el manejo de la informacin siempre tienda a beneficiar al
paciente, y posibilitar el ejercicio de su autonoma.

4.5.2.6 Implementacin prctica de la solucin

Se entrevist a la paciente en forma independiente. Aunque esta medida
inicialmente molest a los familiares, finalmente estuvieron de acuerdo. Durante la
entrevista insisti en repetidas oportunidades en su deseo de que todas las
decisiones sobre el tratamiento fueran discutidas con su familia, y que no tena
ningn inters en tener ms informacin sobre su diagnstico y pronstico.
En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnstico ni el
pronstico a la paciente, evalundose todos los cambios de la terapia con los
familiares. En conjunto con la familia, se toma la decisin de cambiar la terapia
para el dolor, se inicia acetato de megestrol para manejar la anorexia, y se
administra oxgeno intermitente y morfina subcutnea para manejar la disnea.
Present mejora en el estado general, por lo que fue dada de alta, falleciendo en
su domicilio dos meses despus, con buen control de los sntomas.

NOTAS

1 Mdica Internista, Doctora en Filosofa, Profesora Asociada, Directora del Centro

de Biotica, Depto. de Medicina Interna, Pontificia Universidad Catlica, Santiago
de Chile
2 Mdico Anestesilogo, Magister (c) en Biotica, Residente de Anestesia
Cardiovascular, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica, Santiago de
Chile
3 SGRECCIA E.: La Biotica y sus Principios. En Manual de Biotica, Biblioteca de
Autores Cristianos, Madrid, 2009

4 Cf. LPEZ R, NERVI F, TABOADA P: Manual de Medicina Paliativa, Escuela de

Medicina PUC, pp. 99-123
5 Cf. BEAUCHAMP T., CHILDRESS J., Principles of Biomedical Ethics. (Fifth
Edition). Oxford: Oxford University Press, 2001

LITERATURA RECOMENDADA

1. Lo, B. & Scroeder, S. Frequency of Ethical Dilemmas in a Medical Inpatient

Service. Arch Intern Med 1981; 141: 1063 -1064
2. Hipcrates: Juramento Hipocrtico. http://www.colegiomedico.cl
3. Sgreccia, E.: Manual de Biotica. Biblioteca de Autores Cristianos, Madrid, 2009
4. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. (Fifth Edition).
Oxford University Press. New York, 2001.
5. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing Group.
Maryland, 1995
6. Gmez-Lobo, A: Los Bienes Humanos. tica de la ley natural. Ed. Mediterrneo,
Santiago, 2006
7. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clnica. Fundamentos y aplicaciones. Ediciones
Universidad Catlica. Santiago, 1993
8. Pellegrino, E.D. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in
Health Care. Oxford University Press, New York, 1988
9. Calipari M., Curarse y hacerse curar. Entre el abandono del paciente y el
encarnizamiento teraputico. Buenos Aires: Educa, 2007

10. Calipari M., The principle of proportionality in therapy: foundations and

applications criteria. NeuroRehabilitation 2004, 19 (4): 391 7
11. Taboada, .P: Ordinary and Extraordinary Means of Preserving Life: The
Teaching of the Moral Tradition. En: Sgreccia E & Laffitte J: Alongside the Incurably
Sick and the Dying Person: Ethical and Practical Aspects. Libreria Editrice
Vaticana, Vatican City, 2009, pp. 117 142
12. Pellegrino, E.D. For the Patients Good. The Restoration of Beneficence in
Health Care. Oxford University Press, New York, 1988.

Cmo citar esta voz?

Sugerimos el siguiente modo de citar, que contiene los datos editoriales
necesarios para la atribucin de la obra a sus autores y su consulta, tal y como se
encontraba en la red en el momento en que fue consultada:
Taboada, Paulina y Lpez, Rodrigo, METODOLOGA DE ANLISIS TICO DE
CASOS CLNICOS, en Garca, Jos Juan (director): Enciclopedia de Biotica,
URL:
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3.- Elaboracin de dilemas.

4.- Resolucin de dilemas: algunos

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5.- Fases en la discusin de dilemas.
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