INTRODUCCIN
Nuestra actividad profesional se ve muy influida por la calidad de la relacin que
establecemos con nuestros pacientes. Para que dos personas se hagan
conscientes de sus sentimientos e ideas, para comunicarse y comprenderse, es
necesario que intercambien mensajes mediante expresiones verbales y no
verbales.
En nuestra prctica diaria, para poder ayudar a las personas que nos consultan,
necesitamos conocer qu les ocurre, su motivo de consulta, cmo se sienten y lo
que esperan de nosotros. Con frecuencia, los problemas de los pacientes
trascienden las quejas que los incitan a consultar. El paciente debe conocer las
posibilidades y limitaciones del mdico a la hora de responder a sus demandas y
necesidades. Para poder llevar a cabo con xito esta comunicacin son
necesarios una serie de elementos, entre los que destacan las habilidades del
mdico en el desarrollo de la entrevista clnica, sin olvidar multitud de
condicionantes que van a influir en el encuentro entre mdico y paciente como son
el marco organizativo y el lugar en el que se produce, el tiempo del que se dispone
o el motivo por el que se consulta, entre otros.
Las habilidades del mdico en la entrevista clnica, a menudo, se han considerado
innatas, relacionadas ms con su forma de ser y relacionarse que con su
profesionalidad. Pero, aunque sin duda esto influye de forma importante, tambin
es cierto que nuestra competencia en entrevista clnica puede mejorarse mediante
la formacin, el aprendizaje y el ejercicio de una prctica ms observacional y
reflexiva en los aspectos relacionales.
Con frecuencia, el resultado de la atencin se ve muy influido por la calidad de la
relacin mdico-paciente.
Entrevista clnica
Concepto
La entrevista clnica es el proceso de comunicacin que se produce entre mdico
y paciente, en el marco del desarrollo de su profesin. Entendemos por
comunicacin, la interrelacin que se produce entre al menos dos personas que
intercambian mensajes y consiguen hacerse conscientes recprocamente de sus
sentimientos e ideas, por medio de expresiones verbales y no verbales. Con
frecuencia, es tan importante lo que se dice como la forma de decirlo, lo que no se
dice, como lo que se hace explcito. En definitiva, la entrevista clnica es el
proceso de comunicacin en el marco del desarrollo profesional por el que mdico
y paciente procuran entenderse. De la calidad del proceso depender que ambos
-El paciente
-El mdico
-La relacin mdico-paciente previa
-El motivo de consulta
-La sociedad
-Las caractersticas del sistema sanitario
El paciente
Las caractersticas del paciente es uno de los principales condicionantes de la
entrevista clnica. Existen situaciones clnicas especiales en que es muy difcil
comunicarse con un paciente, como puede ser el caso de personas con deterioro
cognitivo, algunas alteraciones neurolgicas y mentales u otras. En los extremos
de edad tambin se ve dificultada la comunicacin. Cada vez es ms frecuente la
presencia de inmigrantes de distintas nacionalidades y culturas, con los que es
frecuente que existan dificultades en la entrevista clnica, no slo por la diferencia
del lenguaje sino tambin, y sobre todo, por las diferencias culturales en la
concepcin de la enfermedad y la vida en general. Y tambin hay personas con
las que nos es muy difcil comunicarnos y entendernos, sin que existan los
factores anteriores.
Pero con la mayora de personas que vemos en la consulta s es posible mantener
una comunicacin eficaz (sin duda para algn compaero que trabaje en zonas
especiales o que l/ella sea especial esto le puede parecer falso). No obstante, no
todos los pacientes son iguales ni tienen ni quieren una relacin uniforme con el
mdico. En un estudio realizado en cuatro pases europeos en el ao 2000
(estudio PACE), se analiz las caractersticas de los pacientes y de su relacin
con el mdico. A partir de la respuesta a diversas preguntas y opiniones, se
establecieron cuatro tipo de pacientes: a) Involucrado, refirindose a la persona
que mantiene una relacin de involucracin, de intercambio de informacin
igualitaria con el mdico y que tiene un papel activo en la entrevista (con
frecuencia manifiestan que el mdico en cierta medida hace lo que a ellos les
parece bien); b) Deferente, paciente que ve al mdico como el "experto", el que
sabe lo que es bueno para el y tiende a respetar sus opiniones y recomendaciones
sin apenas discusin; c) Ignorado, aquel que se siente ignorado por su mdico,
que percibe que no le hacen caso (lo que con frecuencia lleva a exagerar los
sntomas para ganarse la atencin o para conseguir lo que quiere) y d) Crtico,
paciente que mantiene una actitud crtica y negativa hacia el mdico, no
considerndole como un experto, manifestando cierto rechazo. Los pacientes que
no pudieron ser clasificados claramente en ninguno de los tipos anteriores, se
incluyeron en el apartado "no clasificados". En la Tabla I se recoge el porcentaje
de pacientes de cada tipo entre los 2400 adultos entrevistados a nivel de los
cuatro pases estudiados (Alemania, Francia, Italia y Espaa) y a nivel nacional.
Segn este estudio, en Espaa el tipo de paciente ms frecuente sera el "no
clasificado" (32 por ciento), seguido del "deferente" (26 por ciento), con bastante
diferencia respecto a los otros pases europeos, en que globalmente el paciente
ms frecuente sera el "involucrado". No todos los pacientes necesitan lo mismo ni
quieren la misma relacin. El paciente "involucrado" quiere un trato ms igualitario
y ser partcipe de las decisiones, se identificara bien con el modelo de relacin
"centrada en el paciente". En cambio, el paciente "deferente" preferira dejar en
manos del mdico las decisiones, identificndose ms con un modelo
"paternalista". Los mdicos deberamos ser capaces de adaptarnos a cada tipo de
paciente.
Esta tipologa sin duda no es completamente estable. El paciente involucrado en
relacin a un proceso infeccioso relativamente banal ("prefiero que me mande este
frmaco, que es el que mejor me va"), puede convertirse en un paciente deferente
ante un proceso grave que amenace su vida ("estoy en sus manos, dgame lo que
tengo que hacer"), en sentirse "ignorado" en una determinada consulta ("no me
hizo ni caso, es que ni me mir") o tener una actitud crtica ante determinados
encuentros con el mdico ("me mand esta prueba, pero no se para qu , si ya me
la hicieron y no dio nada").
El mdico
Como pacientes, mdicos hay de todo. En relacin a la tipologa de pacientes
descrita anteriormente, existira una cierta relacin en espejo con cada tipo de
paciente, independientemente del tipo de mdico. Con el paciente involucrado
tendemos a ser nosotros tambin involucrados, exponer las alternativas
diagnstico- teraputicas, tomar las decisiones compartidas. Con el deferente,
normalmente adoptamos una postura en cierta medida paternalista, sintiendo qu
es lo que quiere el paciente. Con el paciente que se siente ignorado es frecuente
que le hagamos poco caso o no se lo demostremos, Y con el crtico solemos tener
una actitud de cautela y distancia.
Al margen del tipo de paciente con el que nos relacionamos, es cierto que hay
mdicos que tienen una actitud en la relacin ms paternalista y otros ms
cercanos al modelo de "centrado en el paciente".
En el encuentro con el paciente el mdico necesita una serie de habilidades,
especialmente sobre el contexto, el problema y de comunicacin.
Las habilidades en la entrevista clnica no son uniformes entre los sanitarios. Para
algunos la relacin con la mayora de pacientes es fluida, productiva y
enriquecedora y para otros suele ser un motivo de preocupacin y desencuentro.
En ello, a parte de la personalidad, influye en gran medida la profesionalidad, el
estado anmico y determinadas caractersticas estructurales del sistema sanitario.
La relacin mdico-paciente previa
La relacin mdico-paciente previa es uno de los elementos que ms condiciona
la entrevista clnica. Hay pacientes con los que nos llevamos mal, e incluso con los
que se producen muestras de desagrado, por parte del mdico o del paciente, o
mutuamente, desde el inicio del encuentro. En la mayora de los casos
normalmente la relacin previa es buena o al menos, no es mala y el encuentro es
fludo en funcin del motivo de consulta.
La continuidad de la atencin en medicina general/de familia normalmente es un
buen aliado de la relacin mdico-paciente. Desgraciadamente, en algunos
mbitos dicha continuidad se ve entorpecida por los frecuentes cambios de
mdico y en otros es la poblacin la que por cambio de residencia se ve obligada
a cambiar de mdico.
El conocimiento previo entre mdico y paciente y ms an, el conocimiento por
parte del mdico de la familia y el medio en el que se desenvuelve el paciente,
tiende a simplificar muchos de los componentes de la entrevista clnica.
Cuando no ha habido relacin previa entre mdico y paciente, el primer encuentro
normalmente es crucial y condiciona en gran medida la relacin posterior. Por ello,
deberamos hacer un esfuerzo para que en la primera consulta con una persona
con la que no hemos tenido contacto previo se establezcan unas buenas bases de
relacin. Adems de ocuparnos de su motivo de consulta ms o menos concreto,
es aconsejable en ese momento o posteriormente con ms calma, abrir la historia
clnica, preguntando al paciente con inters (no slo por rellenar una "ficha") por
su lugar de nacimiento, trabajo, situacin y antecedentes familiares y personales,
etc. Mostrar inters por aspectos relacionados e incluso ajenos a los estrictamente
vinculados con el problema que le ha llevado a consultar suele ser til, no slo en
consulta normal sino en la atencin continuada y de urgencias. Las personas
agradecemos que se interesen por nosotros.
El motivo de consulta
La entrevista clnica debe adaptarse a la situacin y al motivo de consulta principal
del paciente. Como es lgico, no es lo mismo el abordaje y la relacin que
estableceremos con el paciente que acude a consulta por estar acatarrado que
con el que tiene un vrtigo o el que se presenta a nosotros diciendo que "as no
puedo seguir" porque tiene una dificultad motora para el desempeo de sus tareas
habituales. Hay consultas en las que nos centraremos slo en el motivo principal
de consulta manifestado y otras en las que habr que abordar creencias,
sentimientos, expectativas, etc. Problemas que se darn por concluida su atencin
en una sola visita y problemas que iremos abordando en mltiples y sucesivas
consultas.
La sociedad
Las caractersticas de la sociedad en la que trabajamos condiciona la forma de
relacin. Nuestra sociedad tiene unas determinadas caractersticas demogrficas
y sociolgicas y una morbimortalidad concreta. Pero las caractersticas que ms
influyen actualmente en la relacin mdico paciente, en especial a nivel de
Atencin Primaria, son las relacionadas con lo que se ha dado en llamar la
"sociedad del bienestar", caracterizada por un rechazo no slo a la enfermedad
sino tambin a las pequeas molestias, la urgencia por sentirse bien ante
cualquier molestia, la inaceptacin de la enfermedad y la muerte, la
preponderancia de lo individual frente a lo colectivo, la exigencia de soluciones
inmediatas a terceros, el temor ante la enfermedad y la muerte, e incluso, ante la
vida), etc. Nuestras consultas estn llenas de sanos preocupados, en las que
nuestra principal labor es tranquilizarles, aunque cada da tendemos menos a
tolerar la incertidumbre que el paciente nos transmite y que ellos no toleran. La
medicalizacin de la sociedad es un hecho en el que influyen mltiples intereses;
los mdicos de Atencin Primaria, que estamos como "puerta de entrada" al
sistema lo vivimos y sufrimos de forma especial e influye con frecuencia de forma
importante en el desarrollo de la entrevista.
Las caractersticas del sistema sanitario
Las caractersticas estructurales y organizativas del sistema sanitario en el que
desempeamos nuestra funcin tambin influye en el encuentro mdico-paciente.
La disponibilidad de instalaciones y equipamientos y de personal sanitario
condicionan el tipo de atencin que puede prestarse. Algunos aspectos como la
gratuidad de los servicios en el momento de su consumo (el "coste cero" de la
mayora de las prestaciones), la accesibilidad, la masificacin de las consultas, la
falta de tiempo de los profesionales, la forma de citacin, los tiempos de espera
influyen en mltiples ocasiones de forma decisiva en el desarrollo de la entrevista
clnica. Al igual que lo hacen las limitaciones y presiones de mayor o menor
Dentro de estas fases podemos sealar varios pasos como son (Tabla II):
- Recepcin del paciente
- Escucha de su motivo de consulta
- Identificacin de la demanda, del problema o problemas de salud por los que se
solicita nuestro servicio.
- Enunciacin del problema/s detectado/s
- Propuesta de posibles soluciones/ recomendaciones.
- Valorar las opiniones del paciente.
- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes
- Plan de seguimiento
Teniendo en cuenta la continuidad de la relacin en Atencin Primaria, las distintas
fases de una entrevista clnica en profundidad, cuando se necesiten, pueden
desarrollarse a lo largo de varias consultas, no en una sola.
Estas fases de la entrevista, como es lgico, no se dan, ni son necesarias, en
todos los encuentros entre mdico y paciente. Muchas de nuestras consultas se
deben a trmites ms o menos administrativos, problemas de salud menores que
el paciente identifica perfectamente y en los que slo busca alivio o tranquilizacin
(catarros, infecciones bucodentales, pequeas lesiones drmicas, traumatismos
leves, molestias digestivas, etc), consultas de seguimiento de diversos problemas
simples, consultas de contenido preventivo, etc.
para ensearnos una lesin en el dorso de la mano), o que les exploremos algo
muy concreto ("Quera que me mirara este odo porque parece que me duele"). En
pacientes conocidos, que sabemos ms o menos a qu vienen y que suelen
rechazar el sentarse puede no hacerse este ofrecimiento. A veces, el paciente
viene a que le realicemos alguna exploracin, o por lo que nos dice, nada ms
entrar sabemos que debe ser explorado de una u otra forma; en estos casos,
dependiendo de la disponibilidad de tiempo y de nuestra forma de actuar, puede
estar indicado que el paciente pase a prepararse directamente para su
reconocimiento,
mientras
vamos
hablando
con
l.
La primera impresin que nos llevamos de las personas cuando las conocemos,
nos influyen mucho en la posterior relacin con ellas. La forma de recibir y tratar a
un paciente en caso de que sea nuestro primer encuentro con l, suele
condicionar la posterior relacin mdico-paciente. Hay situaciones de
desencuentro e incluso enfrentamiento en la primera consulta con una persona
concreta, que no siempre es fcil reconducir. Dichos desencuentros se deben
habitualmente a discrepancias entre lo esperado y lo obtenido, bien por no haber
sido capaces de explicar o comprender lo que se espera del otro o por no haber
obtenido una respuesta previamente esperada.
Escucha del motivo/s de consulta
Una vez que se ha recibido al paciente, la labor del mdico es preguntar y
escuchar el motivo de consulta. A veces, tras el saludo inicial el paciente refiere
directamente por lo que viene, de una forma definida y clara: "vena a que me
haga esta receta", "a ver si me manda algo para este catarro", "llevo unos das con
un dolor aqu...", "quera que me haga un volante para que me vea el de los
huesos", "mire lo que me ha salido aqu", etc. Otras veces refieren motivos de
consulta ms o menos incomprensibles e indefinidos: "ya ve, que estoy ms mala
que mala", "ayer crea que tenamos que ir a urgencias, porque se me puso una
cosa as, pens que me iba a dar algo", "que vamos a hacer con estas piernas, es
que estoy que no me tengo", "se me ha puesto una cosa as en la cabeza", "ya ve,
con el andancio", etc. En otras ocasiones, para que el paciente empiece a
contarnos lo que le pasa debemos hacer preguntas abiertas: "que le ocurre?",
"qu le trae por aqu", "usted me dir".
Tanto al recibir al paciente como en el desarrollo de la entrevista clnica es
conveniente mantener una actitud cordial, de respeto e inters por el paciente y lo
que le rodea, manteniendo el contacto visual con l, acompaando gestualmente
la comunicacin y manteniendo una adecuada distancia interpersonal. Los
pacientes tienen distinta capacidad y habilidad para "narrarse", para contar lo que
les pasa. Existen una serie de tcnicas, de apoyo narrativo que pueden ayudarnos
a esclarecer lo que le ocurre al paciente y como lo vive, as como cosas que
debemos evitar.
lumbalgia, etc).
- Respetar los silencios. Aunque pueda parecer que no es propiamente una
tcnica de apoyo narrativo, respetar los silencios y los tiempos que marca el
paciente en su comunicacin es fundamental para facilitar la expresin de las
distintas vivencias y sentimientos. Y a veces un silencio expresa ms que mil
palabras, por parte del paciente y tambin del mdico.
todo y con la mayor claridad posible, no slo de nuestra impresin diagnstica sino
del motivo de sus problemas, su pronstico, tratamiento, las actuaciones que van
a tener que realizar, etc. Pero esto no siempre es as. Hay pacientes que no
desean muchas explicaciones y en ste caso no deberamos forzarles a recibirlas.
- Hacer la mayora de preguntas cerradas, lo que limita la expresin del paciente,
induciendo un tipo de respuestas que aunque a veces a nosotros nos es til,
puede hacer sentirse al paciente como si estuviera rellenando un cuestionario (y lo
peor es que a veces es as, que tenemos que cumplimentar una "planilla" con sus
respuestas) Son ejemplo de preguntas cerradas: "arranca al toser?", le duele de
forma continua?", "le molesta ms al bajar las escaleras?", en vez de "cmo es
la tos, se acompaa de algo ms?", "cmo es el dolor?", "en qu situaciones
tiene ms molestias?").
- No prestar atencin a lo que nos narra. Aparte del desinters que refleja, puede
ponernos en situaciones incmodas como estar preguntando posteriormente por
cosas que ya nos han dicho (por ejemplo, cuando un paciente inicia su narracin
del motivo de consulta dicindonos que le duele la cabeza, ha tenido fiebre y
mucha tos y al rato le preguntamos si tiene tos o le ha subido la temperatura,
situaciones que suelen motivar expresiones de desagrado del paciente "Si ya le he
dicho que lo que ms me molestaba es la tos y que ayer tuve treinta y nueve") y
puede dificultar la correcta identificacin del problema, paso imprescindible para
poder abordar adecuadamente las soluciones.
- Restarle importancia a sus problemas de forma despectiva, situacin distinta a
cuando les restamos importancia para tranquilizar al paciente, pero reconociendo
sus problemas y sufrimiento.
- Forzar al paciente a abordar temas que no quiere. Las personas no siempre
estamos en disposicin de hablar de cosas que nos afectan. En ocasiones
podemos saber o sospechar que determinadas situaciones estn afectando la
salud de nuestros pacientes, pero observamos en ellos un rechazo a abordarlos e
incluso una actitud de negacin respecto a informacin que nos han facilitado o
hemos obtenido de una u otra forma previamente. En estas circunstancias
debemos saber respetar la actitud del paciente, salvo que veamos que puede ser
muy contraproducente para l. En una relacin de continuidad, casi seguro que
habr un momento en que la hija quiera abordar el tema, por decisin propia.
Identificacin del problema/s
A partir de lo que el paciente nos cuenta, habiendo utilizado en mayor o menor
medida las tcnicas de apoyo narrativo, de las respuestas a nuestras preguntas,
de la observacin y exploracin, nos hacemos una idea del problema por el que se
consulta, que no siempre coincide con el motivo de consulta expresado por el
paciente. En ocasiones se nos consulta por motivos ms o menos banales y
habituales y tras una entrevista clnica detectamos que en realidad el principal
problema es otro, identificado por el paciente previamente o no. En las ltimas
semanas, un hombre de 50 aos acudi varias veces a la consulta con problemas
de garganta, dispepsia, alteraciones del sueo, todo muy inespecfico, hasta que
vi que el motivo era establecer una cierta relacin de confianza conmigo para
plantearme el problema que realmente le preocupaba desde el principio, una
disfuncin erctil con importante repercusin personal y conyugal.
En relacin al problema/s por el que se nos consulta el mdico debe contar con
unas habilidades para identificar y abordar (Tabla V):
- El ncleo del problema
- La relacin del paciente con su problema
- La relacin e influencia con el contexto social
Identificacin del ncleo del problema
Despus de que el paciente nos halla expresado el motivo de consulta, narrado de
una u otro forma su situacin y que nosotros hallamos hecho las aclaraciones
necesarias, debemos tener respuesta para las preguntas referidas a:
- Qu le ocurre? (y cmo?, dnde?, cundo?)
- Desde cundo?
- A qu lo atribuye?
- Factores con los que se asocia
- Factores con los que se alivia o empeora
Dependiendo del problema estas preguntas van a tener una u otra respuesta y en
funcin de ellas nosotros vamos a hacernos una composicin de lugar y poder
iniciar las actuaciones que consideremos ms oportunas (explicacin al paciente,
exploraciones, pruebas complementarias, derivaciones, pautas teraputicas,
seguimiento, aplicacin de medidas preventivas, etc).
En muchas de las consultas actuales no podemos hablar de "identificacin del
problema" como tal, dado que nuestra actividad no slo est encaminada a
identificar los problemas de salud propiamente dichos (sntomas, signos,
enfermedades, discapacidades, disfunciones, etc) sino a realizar visitas de
seguimiento, actividades preventivas, trmites administrativos, etc. En las visitas
de seguimiento por problemas crnicos, el problema est identificado (ej. las
revisiones de un paciente con diabetes, o HTA, o artrosis, etc); en el seguimiento
de algunos padecimientos an no "catalogados" las visitas suelen estar orientadas
a su clarificacin (ej. el paciente con astenia al que se le han solicitado unos
anlisis y acude a por su resultado). En las visitas de carcter preventivo, como
pueden ser las de reconocimiento del nio sano, las vacunaciones, el estudio de
factores de riesgo cardiovascular, el cribado de algunos tumores, el consejo para
el abandono de hbitos txicos, la deteccin de problemas sensoriales en el
anciano, etc la razn de consulta es clara y no hay en principio "problema" que
identificar. An as, en toda consulta (en funcin de los aspectos organizativos de
la misma) debemos estar predispuestos a identificar los problemas que puedan
afectar al paciente, al igual que debemos estarlo para ofertar o realizar los
cuidados anticipatorios que puedan ser aconsejables en cada individuo en
particular.
Relacin del paciente con su problema
Adems de la identificacin del "ncleo del problema", dependiendo de la
importancia del mismo y su repercusin sobre el individuo, hemos de identificar
algunos cuestiones relativas a la relacin del paciente con el problema que le
afecta, explorando los siguientes aspectos:
- Creencias del paciente respecto a lo que le ocurre (qu piensa usted de lo que
le pasa, de sus molestias o sntomas?, qu conocimientos, tiene respecto a su
enfermedad?, a que cree que se debe su problema?, como piensa que puede
solucionarse?).
- Preocupaciones sobre lo que le puede pasar (qu le preocupa respecto a su
enfermedad, sintomatologa o problema?, qu temores o miedos tiene en
relacin al futuro?, qu dificultades va a tener para realizar sus actividades?,
qu proyectos se van a ver interrumpidos?). En general sern expresin del
temor al sufrimiento, al deterioro personal, a la prdida de autonoma y de
relaciones, a ser una carga para los dems, a la muerte. Este aspecto, que es
necesario abordar frecuentemente, es uno de los que en algunos pacientes, con el
tiempo, ms puede desesperar al mdico, especialmente en aquellas personas
que a lo largo de los aos no hacen ms que manifestar temores, habitualmente
conscientes de que la observacin y/o palpacin del paciente supone una forma
de aproximarnos a l, de tener un mayor contacto fsico, que normalmente es bien
valorado. Si hay algo que les siente mal a muchos de los que nos consultan es la
sensacin de que "ni se les ha mirado" (a pesar de que hayamos sido capaces de
hacer un buen diagnstico slo por la anamnesis y hayamos adoptado
correctamente las medidas oportunas).
Al final de esta fase, deben haberse explorado principalmente el ncleo del
problema, los factores asociados, las ideas del paciente, sus preocupaciones,
expectativas y repercusiones y si es posible aprovechar para atender otros
problemas que precisen de seguimiento, atender a los factores de riesgo y
favorecer la participacin del paciente en todo el proceso. Asimismo, si se puede,
es aconsejable interesarnos, en alguna medida, por otros problemas que le estn
afectando al individuo o sus allegados (d esde "cmo van las obras de su nueva
casa?" "qu tal est su nieto de la gastroenteritis"?) o por temas ms o menos
intrascendentes que muestran un inters por l y lo que le rodea. Muchos de
nosotros tenemos la percepcin positiva de que no slo es bueno interesarse por
otros aspectos de la vida de nuestros pacientes, sino que incluso en ocasiones es
bueno desviar la atencin hacia cuestiones no relacionadas con sus quejas y
padecimientos (el otro da fui a ver a una mujer muy quejosa a su casa, por
problemas osteoarticulares, y a partir de un comentario que hice sobre lo bonitos
que tena los tiestos, la visita se convirti en un encuentro agradable en el que
hablamos de cosas ms interesantes que sus interminables quejas, ya valoradas
en mltiples ocasiones).
Las fases relatadas anteriormente pueden desarrollarse en una sola visita o en
varias, dependiendo principalmente del problema, las caractersticas del paciente,
su posibilidad de que nos visitemos con ms o menos facilidad y las
caractersticas organizativas de la consulta. Frecuentemente se aborda el ncleo
del problema en la primera consulta y segn la importancia del mismo y su
evolucin se adentra uno en las vivencias, repercusiones, etc. en sucesivas
encuentros. En muchas de las consultas difcilmente podra entenderse por parte
de los profesionales ni de los pacientes que se abordaran en profundidad estos
ltimos aspectos (ej, en consultas menores por una conjuntivitis, un catarro de
vas altas, una alteracin digestiva pasajera, un dolor osteomuscular de corta
duracin, etc).A nuestras consultas no slo acude gente con problemas en busca
de soluciones, sino que a veces supone un entretenimiento. Lo observamos, por
ejemplo, cuando a un paciente que acude a por una receta le decimos que si le
hacemos ya otra que est tomando tambin y nos dice que no, que as viene
pasado maana y se da un paseo y se distrae... Todos tenemos pacientes a los
que parece que les gusta de forma especial acudir a la consulta o al centro de
salud, actividad que se ha convertido en un hbito para ellos, siendo
frecuentemente nico lugar en el que establecen relaciones directas con otras
personas.